3. fibromialgia, cayre marzo_de_2011
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Monique Chalem,
Internista. Reumatóloga
Fundación Santafe
Instituto de Reumatología
Bogotá. Colombia
Fibromialgia
Condición crónica caracterizada por
dolor generalizado y sensibilidad al
examen acompañado de síntomas de
sueño no reparador,
fatiga y alteraciones cognitivas
Fibromialgia. Preguntas frecuentes
Es una enfermedad real?
Puede diagnosticarse de manera
adecuada?
Es de origen físico o psicológico?
Existe algún tratamiento efectivo?
Quien debe tratarla?
Dolor crónico
generalizado: 5 a 15%
Prevalencia FM:
2 a 4%
• 30 a 60 años, mas
frecuente en mujeres
La Fibromialgia es la Enfermedad
con Dolor Crónico Difuso más Frecuente
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778-779; Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7-14;McNally et al. Chronic Dis Can 2006;27(1):9-16
Diagnósticos Médicos Concomitantes
N= 605 pacientesA. ColladoUnidad Fibromialgia Hospital Clínic Barcelona
Caso Clínico
• Mujer de 32 años, casada, comerciante
• Dolor crónico de 12 años de evolución, inicio
lumbar
• Cansancio
• Severas alteraciones en el patrón de sueño
• Colon irritable
• Cistitis
• Cefalea
• Reumatólogos, fisiatra, ortopedistas, neurólogo,
gastroenterólogo, urólogo
Síndromes Funcionales Somáticos
Reumatología: dolor crónico musculoesquelético
• Gastroenterología: desorden funcional GI, SII,
dispepsia no ulcerosa, dismotilidad esofágica
• Neurología: cefalea, dolor facial
• Urología: dolor pélvico y síntomas urinarios no
explicables (cistitis intersticial, vulvodinia)
• Odontología: desorden temporomandibular
Williams D et al. The Journal of Pain 2009; 10: 777-791
SINDROME DE SENSIBILIZACION CENTRAL
Fibromialgia
• 1904. Sir. William
Gowers: fibrositis
• Tensión muscular o
reumatismo psicógeno
• Fibromialgia: mediados
70
• Cuantificación: “tender
points”
• 1990. Criterios ACR
Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.
Criterios ACR 1990
• Historia de dolor generalizado
• Dolor en 11 de 18 puntos a la palpación
• La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg
• “Tender point” positivo: la palpación debe ser dolorosa
• Duración 3 meses
*P<0.001Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33;160-172
Dolor Difuso: Característica que define la
Fibromialgia
P<.001
FM: 293, control 265
Criterios ACR 1990 - 2010
Desarrollados con fines de investigación
Por que 11 puntos?
El criterio dolor solamente no capta la esencia
de la FM
Falta de asociación entre los puntos dolorosos y
la fisiopatología
No se tiene en cuenta la comorbilidad
Clauw DJ, Crofford LJ. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003, 17:685–701.
Nuevos criterios 2010
Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610
Criterios ACR 2010
Estudio multicéntrico
829 pacientes con diagnóstico previo de fibromialgia y controles
Objetivos: Desarrollo de nuevos criterios (simples, prácticos,
útiles para el médico de atención primaria y el especialista)
Desarrollar una escala de severidad de los síntomas (escala SS= symptom severity scale)
Examen físico, interrogatorio
Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610
Criterios ACR 2010
WPI (indice de dolor generalizado=widespread
pain index)
Número de regiones dolorosas
Variables diagnósticas mas importantes: WPI,
escalas categóricas para síntomas cognitivos,
sueño no reparador, fatiga y ciertos síntomas
somáticos
Propuesta de los autores: WPI >7 y SS >5 o WPI
3-6 y SS>9
Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610
Estos criterios clínicos clasificaron correctamente 88% de
los casos que cumplieron los criterios ACR.
No se requiere el examen de los tender points
La escala de SS permite la evaluación de la severidad de
los síntomas de fibromialgia y debe usarse en el
seguimiento de los pacientes.
25% de los pacientes no cumplieron los criterios ACR.
Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610
Fibromialgia. Clínica
Dolor difuso
crónico
Fatiga
Rigidez
matinal
Sensibilidad
Trastornos
del sueño
Procesamiento del dolor a nivel centralSistema nervioso autónomoEje hipotálamo-hipófisis
TRANSMISION MODULACION
PAG
Corteza
SS
Tálamo
Cerebro medio
Medula
RVM
Cuerda espinal
Tracto espinotalámico
Injuria Pro-Nocicepción Anti-Nocicepción
TRANSMISION DEL DOLOR
Russel IJ, Larson A. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 421-435
Segundo dolor
Primer
dolor
Primer dolor
Segundo dolor
Fibras A δ Fibra C
Sub
ject
ive
pai
n in
ten
sity
Dorsal
Horn
Tractos Inhibitorios Descendentesa
SerotoninaSustancia P+
Fibras A deltay C
Vías moduladoras del dolor
-
Sensibilización Central
El estimulo sensorial que
invocaría una respuesta
inocua resulta en dolor
Niveles incrementados de
neurotransmisores
exitatorios (glutamato,
sustancia P)
Estimulación repetitiva de
fibras C: amplificación del
dolor en las neuronas del
asta dorsal de la medula
Resonancia Magnética Funcional
El Sistema Nervioso Autónomo
Sistema regulador del organismo que se encarga de mantener las funciones esenciales involuntarias (signos vitales)
Rapidez e intensidad del inicio de su acción y disipación
Centros: medula espina, tallo, tálamo e hipotálamo
Recibe impulsos de la corteza límbica
Evaluación: variabilidad cardiaca, tilt test
SNA y Fibromialgia
• En pacientes con fibromialgia
se evidenció una marcada
disautonomía en los estudios
de variabilidad cardiaca y la
prueba tilt test
• Se puede decir que el SNA de
los pacientes con FM es
hipereactivo pero hiporeactivo
al estrés
Martinez-Lavin. Arthritis Research Ther 2007; 9: 216
Disautonomía y Fibromialgia
• La disfunción del Sistema Nervioso Autónomo puede
explicar diversas manifestaciones clínicas de la
Fibromialgia:
– Trastornos del sueño
– Ansiedad
– Pseudo fenómeno de Raynaud
– Sindrome sicca
– Irritabilidad intestinal
– Fatiga
– Rigidez matinal
Predisposición Genética
Buksila y Cols. 28% de los hijos de pacientes con
FM cumplían criterios ACR para FM
Familiares en primer grado de pacientes con FM el
riesgo aumenta 8 veces
Polimorfismos de los genes en los sistemas
serotoninérgico, dopaminérgico y
catecolaminérgico:
En el receptor serotoninérgico 5 hidroxitriptamina 2 A
Transportador de serotonina
Receptor de dopamina 4
Enzima catecolamina o-metil trans-ferasa
Herencia poligénicaBuskila D, et al. Semin Arthritis Rheum 1996, 26:605–611.
Buskila D, et al. J Rheumatol 1997, 24:941–944.
Arnold LM, et al. Arthritis Rheum 2004, 50:944–952.
Trastornos del afecto
En el momento del diagnóstico presentes en 30
a 50%
Mayor prevalencia e historia familiar de
trastornos del afecto en pacientes con FM vs AR
(OR=2)
Agregación familiar de FM y co-agregación con
trastornos del afecto
Trastornos Cognitivos
Disminución de la memoria, pérdida del
vocabulario y sensación de enlentecimiento
Valoración neuropsicológica: más
susceptibles a la distracción, alteraciones en
la memoria
No evidencia de deterioro intelectual
Leavitt F. J Clin Rheumatol 2002; 8: 77-84
Trastornos del Sueño
75% tienen trastornos del sueño Insomnio de conciliación
Despertares frecuentes
Insomnio terminal
Sueño no reparador
Moldofsky: interrupción del sueño profundoestadío 4 no REM en sujetos sanos: sueño no reparador, fatiga, dolor
Mas problemas de insomnio en pacientes con FM que con AR
Moldofsky et al. Psychosom Med 1975; 37: 341-51Belt et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 35-41
Evaluación del Paciente – FIQ
Bennett et al. Arthritis Res Ther 2009; 11: R120Correlación FIQ – FIQR: 0.88, P<0.01
Función
Impacto global
Síntomas
Fibromialgia Genética
Gatillos:
Infección
Trauma físico
Trauma emocional
Enfermedad concomitante
Mecanismo
Relación entre factores fisiológicos y psicológicos
Anormalidad en el procesamiento sensorial
Disfunción autonómica/neuroendocrina