“Centro Médico San Ángel”Camino a San Miguel S/N Col. Las Lagartijas Juchitepec Edo. Méx.

Tel:0445513689571

Historia Clínica

1.- Identificación

Unidad Medica:

--Fecha:

--Medico Tratante:

--Servicio:

--Turno:

--Nombre del Paciente:

--Tipo de Interrogatorio:

--

Nombre Interrogado:

--Parentesco:

-- Razón:

--

Fecha de Nacimiento:

--Originario:

--Edad:

--Género:

--Dirección:

--Teléfono Casa: --Teléfono Móvil: --Correo Electrónico: --

Escolaridad:

--Ocupación:

--Religión:

--

Estado Civil:

--

Hijos: (edad, sexo, enf. importantes)1.-2.-

Enfermedades Crónicas:

--Grupo Sanguíneo y RH:

--Donador de Órganos:

--

2.-Antecedentes Familiares

Padres

Nombre de la Madre:

--Nombre del Padre:

--Vive: (si, no razón, tiempo defunción)

--Vive: (si, no razón, tiempo defunción)

--Originaria:

--Originario:

--Edad Materna: --Edad Paterna: --

Edad Materna al Alumbramiento:

--Escolaridad

Madre: --Padre: --

Estado Civil Padres:(Casados, U. libre, Divorciados, madre Soltera)

--

Ocupación:

Madre: --Padre: --

Usos y Costumbres:(Tabaco Alcohol, Toxicomanías)

Madre: --Padre: --

Gestas Maternas

--

Partos Maternos

--

Cesáreas Maternos

--

Abortos Maternos (Fetal, Neonatal, Causas y método)

--

Producto del embarazo:

Grupo Sanguíneo y RH Materno

--Grupo Sanguíneo y RH Paterno

--

Abuelos

Maternos PaternosVive: (si edad, , no razón, tiempo defunción)

Abuela: --Abuelo: --

Vive: (si edddaaad , no razón, tiempo defunción)

Abuela: --Abuelo: --

Edad

Abuela: --Abuelo: --

Edad

Abuela: --Abuelo: --

Hermanos

Cantidad: -- Hombres: --Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: --

Tíos Maternos

Cantidad: -- Hombres: --Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: --

Primos Maternos

Cantidad: -- Hombres: --Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: --

Tíos Paternos

Cantidad: -- Hombres: --Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: --

Primos Paternos

Cantidad: -- Hombres: --Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: --

3.-Antecedentes Familiares Pato-Hereditarios

S Padecimiento Relación Genealógica

Hipertensión

Diabetes

Cáncer

Cardiopatías

Malformaciones Congénitas

Artritis

Estreñimiento

Alcoholismo

Tabaquismo

VIH

4.-Antecedentes Vivienda

Vivienda: -Propia -Renta -Trabajo

Material construcción: Techo: --Piso: --Paredes: --

No. de Dormitorios:

No. Baños: Ubicación:

Cocina Tipo: -Leña -Gas -Otro

Otros Cuartos: -Si -NoTipo:

Espacios Externos: -Si -NoDescripción:

Residentes

Reside con otras personas: -Si -No No. Personas con las que reside: --Parentesco: --

Determinación de Hacinamiento: -Positivo –Negativo

Razón x Recamara:

Residencia Anteriores:

Servicios

Agua Potable: -Si –No

Agua Corriente: -Si –No

No. Días que recibe el servicio:

Calentamiento de Agua: -Leña –Gas –Electricidad

Desechos: Drenaje -Fosa séptica -Ninguno

Basura: -Recolección –Quema -Ninguno

Pavimentación: -Si -No

Iluminación Pública: -Si -No

Zoonosis: -Si -No

En casa: --

Fuera de casa:

5.-Antecedentes de Usos y Costumbres

Higiénicos

Baño: /7

Cepillado Dental: /24

Limpieza de Oídos: /7

Corte de Uñas: Cambio de Ropa: /7

Recreativos

Actividades Tiempo de realizarlas

Sexuales y Reproductivos

(-Activo –

Inactivo): --Método Anticonceptivo: -- Hijos: -- Nietos: --

Nutricionales

No. Comidas X Día:

Tipo: -Desayuno –Almuerzo –Comida –Merienda –Cena

Agua Suficiente Para Lavar Alimentos:

Alimento Frecuencia

Historia LaboralContacto con toxicos

Empresa Puesto Fecha

6.-Antecedentes Médicos

Esquema de Vacunación

Vacuna Enfermedad Dosis Edad Fecha

BCG Tuberculosis Única Nacer

SABIN Poliomielitis Primera 2 meses

Segunda 4 meses

Tercera 6 meses

Adicionales

DPT+HB+HibPentavalente

Difteria, Tosferina, Tétanos, Hepatitis B, Infecciones Graves por H Influenzae

Primera 2 meses

Segunda 4 meses

Tercera 6 meses

DPT Difteria, tosferina Tétanos

Refuerzo 1 2 años

Refuerzo 2 4 años

Refuerzo 3 Cada 5 años

SRPTriple Viral

Sarampión Rubeola Parotiditis

Primera 1 año

Segunda 6 años

Adicionales

Antihepatitis Hepatitis Viral B Primera A partir de los 12 años

Segunda Al mes de la Primera

Desparasitación Parasitosis Refuerzo Cada 6 meses

Antecedentes Patológicos

Patologías -SI Edad ObservacionesRecientes

Sarampión

Rubéola

Escarlatina

Varicela

Infecciones Agudas

Infecciones Crónicas

Tuberculosis

Parasitosis

Pirosis

Acides

Ulceras

Diarrea

Meteorismo

Hepatitis

Hipertensión

Amigdalitis

Tos ferina

Urosépsis

Enf. Venéreas

Diabetes

Dermatologicas

Traumatismo Secuela

Epilepsia

Fiebre Reumática

Alergias

Transfusiones

Quirúrgicos

Tabaquismo

Alcoholismo

Marihuana

Cocaína

Otras Drogas

Otros Enf. Imp.

Diseñar por signos y síntomas Y patológico

8.-Resumen

1.-Identificacion

2.-Antecedentes Familiares

3.-Antecedentes Familiares Pato-Hereditarios

4.-Antecedentes Vivienda

5.-Antecedentes de Usos y Costumbres

6.-Antecedentes Médicos