ADHDNormal

Metodiche atraumatiche Neurofisiologia “P.E.T.”

Metodiche atraumatiche Neurofisiologia “P.E.T.”

Test di Stroop negli adult i con ADHD

ADHDNormale

Bush et al 1999

Attivazione di ret i Neuronali diverse

Neurofisiologia – Potenziale evento-correlato (stimolo visivo)

Area di att ivazione dopo la presentazione

della lettera A in Continous Performance Task A-X (P300)

Localizzazione della fonte

Localizzazione della fonte

Riduzione del sistema attentivo posteriore

Brandeis et al 2003

With medicationWithout medication

Neurofisiologia – P300 auditivo

La terapia farmacologica porta alla normalizzazione del “focusing neuronale”

Con farmaciSenza farmaci

Kuperman et al 1990

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Le ipotesi sull ’eziologia dell ’ADHD si Le ipotesi sull ’eziologia dell ’ADHD si estendono in vari campi :estendono in vari campi :

Fattori biologici acquisit iFattori biologici acquisit i Genetica comportamentaleGenetica comportamentale Genetica molecolareGenetica molecolare NeuroanatomiaNeuroanatomia NeurochimicaNeurochimica NeurofisiologiaNeurofisiologia NeuropsicologiaNeuropsicologia Aspetti psicosocialiAspetti psicosociali

ATTENZIONE INTENSIVAATTENZIONE INTENSIVA

ATTENZIONE SELETTIVAATTENZIONE SELETTIVA

ATTENZIONE SOSTENUTAATTENZIONE SOSTENUTA

Attenzione

• Attenzione intensiva:Attenzione intensiva: capacità di mantenersi in allerta con capacità di mantenersi in allerta con un’adeguata facoltà di recezione ed elaborazione degli un’adeguata facoltà di recezione ed elaborazione degli stimoli in ingresso.stimoli in ingresso.

• Attenzione selett iva:Attenzione selett iva: processo che seleziona gl i stimoli processo che seleziona gl i stimoli esterni che entrano nella nostra coscienza.esterni che entrano nella nostra coscienza.

• Attenzione sostenutaAttenzione sostenuta ( in cui ha un ruolo fondamentale la ( in cui ha un ruolo fondamentale la “working memory”): si fa r iferimento al sistema funzionale “working memory”): si fa r iferimento al sistema funzionale cerebrale che permette la manipolazione dell ’ informazione cerebrale che permette la manipolazione dell ’ informazione necessaria per compiti cognitivi complessi.necessaria per compiti cognitivi complessi.

Attenzione

Attenzione

Fase 1: riconoscere lo

stimolo nelle sue

componenti fondamentali

(forme, spazio, parole,

significato, movimenti, etc.)

Fase 2: fissare l’attenzione

su tale fonte di stimolo

Fase 3: controllo

dell’attenzione con inibizione

degli stimoli estranei

Orientamento visivo

Funzioni visive

Spaziale

Verbale

Giro del cingoloAttenzione esecutiva

Memoria di lavoro

Sistema Attentivo anteriore

Lobo parietale posterioreDISATTIVA

Coll icolo superioreSPOSTA

PulvinarPOTENZIA

Sistema attentivo posteriore

I nuclei della base sono una stazione d’incrocio in cui l’informazione senso-motoria si relaziona con l’informazione emotiva, che proviene dall’amigdala e questi neuroni a trasmissione dopaminergica determinano rinforzo dell’ attenzione e degli apprendimenti

Graybiel et al. , SCIENCE, 1994; 265:1286

•PutamenCaudatoGlobus pallidus

FUNZIONI ESECUTIVE e

CIRCUITO FRONTO-STRIATALE

Pianif icazione motoria

Sequenziamento

Coordinazione

Apprendimento

I nuclei della base sono organizzati per elaborare l ’ informazione in molteplici circuiti processativi, nei quali l ’ informazione che viene dalla corteccia viene nuovamente riproiettata in corteccia e così via.

Atto MO T O R I O

La flessibi l i tà cognit iva

e i l control lo

delle interferenze permettono

la correzione degli errori

SVILUPPO DEL “PROBLEM SOLVING”

FASE DELLA RAPPRESENTAZIONE DEI PROBLEMI(Attenzione, Linguaggio,Working Memory, etc)

FASE DELLA PIANIFICAZIONE

FASE ESECUTIVA(Intenzione, uso delle regole)

FASE VALUTATIVA(Individuazione dell ’errore-aggiustamento)

“The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional

networks” Fox et al., 2005 – PNAS

Compromissione di tutte le fasi

Poca flessibilità del sistema

Bassa interiorizzazio-ne delle regole sociali

Comportamento dirompente

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Le ipotesi sull ’eziologia dell ’ADHD si Le ipotesi sull ’eziologia dell ’ADHD si estendono in vari campi :estendono in vari campi :

Fattori biologici acquisit iFattori biologici acquisit i Genetica comportamentaleGenetica comportamentale Genetica molecolareGenetica molecolare NeuroanatomiaNeuroanatomia NeurochimicaNeurochimica NeurofisiologiaNeurofisiologia NeuropsicologiaNeuropsicologia Aspetti psicosocialiAspetti psicosociali

Grave instabil i tà familiare e confl it t i tra i genitori,

Patologia Psichiatrica dei genitori, Inadeguatezza delle capacità

educative , Relazioni negative genitore-figl io, Basso l ivello socioeconomico (?)

Fattori Psicosociali Fattori modulanti i l quadro clinicoFattori modulanti i l quadro clinico

FATTORI PSICOSOCIALI

e ADHD

“… certamente accanto ai fattori organici ci sono aspetti relazionali per cui l ’ ADHD riconosce una genesi multifattoriale determinata da un’associazione precoce di fattori microorganici e circostanze ambientali sfavorevoli”

(Levi, 1990; 1991; 2004)

Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale

BambinoBambino

FamigliaFamiglia

ScuolaScuola

CoetaneiCoetanei

Problemi genitorial i , mancanza di controllo, problemi relazionaliProblemi genitorial i , mancanza di controllo, problemi relazionali

Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitoriCarico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori

Deficit funzionaleDeficit funzionale

Disturbi associatiDisturbi associati

ImpulsivitàImpulsivitàIperattivitàIperattività

InattenzioneInattenzione

Diff icoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoDif f icoltà di apprendimento e insuccesso scolastico

Rapporto negativo insegnante-studenteRapporto negativo insegnante-studente

Relazioni interpersonali negative con i coetaneiRelazioni interpersonali negative con i coetanei

Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento

Interventi

Sul minoreSul minore

Sui genitoriSui genitori

Sulla scuolaSulla scuola

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaTerapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

PsicoeducazionePsicoeducazione

PsicoeducazionePsicoeducazione

Interventi comportamental iInterventi comportamentali

Parent trainingParent training

PsicoeducazionePsicoeducazione

TERAPIA dell ’ADHD

INTERVENTI TERAPEUTICI NON

FARMACOLOGICI

TERAPIA FARMACOLOGICA

Approccio Psico-educativo:Approccio Psico-educativo:• Strategie funzionali di r inforzo e Strategie funzionali di r inforzo e

modellamento:modellamento:– Problem solving,Problem solving,– Autoistruzioni,Autoistruzioni,– Autoattr ibuzioni,Autoattr ibuzioni,– ““ Rinforzo posit ivo”,Rinforzo posit ivo”,– ““ Costo della risposta”.Costo della risposta”.

• Consulenza/”addestramento” per genitori ed Consulenza/”addestramento” per genitori ed insegnantiinsegnanti– Counseling parentale,Counseling parentale,– Istruzioni agli insegnanti.Istruzioni agli insegnanti.

TERAPIA non farmacologica

Intervento psicoeducativo

Eventuali apprendimenti di comportamenti, funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito i l ragazzo, possono verif icarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico-educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e i l ragazzo.

Approccio Psicoterapico e Terapie Approccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali:Comportamentali:

• Psicoterapia cognit iva• Psicoterapia comportamentale• Psicoterapia familiare:

– Problem solving– Auto-monitoraggio– Mediazione verbale

TERAPIA non farmacologica

Scopi e obiettivi del trattamento

– Ridurre i sintomi dell ’ADHD,Ridurre i sintomi dell ’ADHD,– Ridurre i sintomi in comorbidità,Ridurre i sintomi in comorbidità,– Ridurre i l rischio di ulteriori Ridurre i l rischio di ulteriori

complicazioni,complicazioni,– Educare i l minore e l’ambiente nei Educare i l minore e l’ambiente nei

confronti del disturbo,confronti del disturbo,– Adattare l ’ambiente ai bisogni del Adattare l ’ambiente ai bisogni del

paziente,paziente,– Migliorare le capacità di adattamento del Migliorare le capacità di adattamento del

minore, genitori, insegnanti minore, genitori, insegnanti et al,et al,– CambiareCambiare l ’atteggiamento negativo.l ’atteggiamento negativo.Più attenzione che terapia

farmacologica !! !!

• La terapia per l ’ADHD si basa su un approccio mult imodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche.

(Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002).

• I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino

devono sempre essere coinvolt i nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identif icabil i nel singolo bambino.

ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e non

PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA

Principi base per l ‘al leanza terapeutica

PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA

Principi base per l ‘alleanza terapeutica•Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzionepossibile soluzione

– Informare Informare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati, associati,

– RiferireRiferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento,– SviluppareSviluppare insieme un piano di trattamento, insieme un piano di trattamento,– IndicareIndicare a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita

quotidiana,quotidiana,– PresentarePresentare materiale di auto-aiuto, materiale di auto-aiuto,– SviluppareSviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo con possibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo con

i bambini più grandi/adolescenti.i bambini più grandi/adolescenti.

“Outcomes” desiderati nei vari trattamenti

– Migliorare le relazioni con i familiari, Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei;insegnanti e coetanei;

– Ridurre i comportamenti distrutt ivi,Ridurre i comportamenti distrutt ivi,– Migliorare i l rendimento scolastico e/o Migliorare i l rendimento scolastico e/o

lavorativo,lavorativo,– Aumentare l’ indipendenza nelle att ività Aumentare l’ indipendenza nelle att ività

appropriate per l ’età;appropriate per l ’età;– Migliorare l ’autostima,Migliorare l ’autostima,– Aumentare i comportamenti sicuri (es. Aumentare i comportamenti sicuri (es.

attraversare strada, stare seduto con attraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.).adulto nei luoghi pubblici, etc.).

Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000;

Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004

Trattamenti

– Affrontare la sindrome ADHD come una Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione;cronica condizione;

– Stabil ire le finalità da raggiungere in Stabil ire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gli accordo con il minore, i genitori e gli insegnanti,insegnanti,

– Terapia comportamentale per i minori e Terapia comportamentale per i minori e parent training,parent training,

– Farmaci stimolanti in monoterapia.Farmaci stimolanti in monoterapia.

Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000;

Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004

TERAPIA dell ’ADHD

“… c’è consenso medico che pur con tutte le dif f icoltà diagnostiche, l ’ADHD non soltanto esiste, ma rappresenta una Disabil i tà (handicap) seria, che può permanere nel corso della vita e r ichiede una valutazione mult idisciplinare ed un trattamento mult imodale che comprende quello farmacologico”.

““Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003

Miti sull’ADHDMiti sull’ADHD

““Giù le mani dai bambini…. Scienthology….”Giù le mani dai bambini…. Scienthology….”

L’ADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato

sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico,

L’ADHD è un disturbo che regredisce con la

crescita,

L’ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto

a scadente capacità educativa dei genitori e a

mancanza di disciplina,

L’ADHD è un disturbo causato da troppo zucchero,

conservanti e altri additivi presenti nei cibi.

I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al

metabolismo dei bambini e li tengono calmi,metabolismo dei bambini e li tengono calmi,

Gli stimolanti impediscono la crescita,Gli stimolanti impediscono la crescita,

Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è

evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per

l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di

desipramina),desipramina),

Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le

cause dell’ADHDcause dell’ADHD..

Miti e realtà sul trattamento farmacologico

Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato

ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacentiad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti

Miti e realtà sul trattamento farmacologico

147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anniBarkley e Fischer, Pediatrics, 2003

“...Non c’è evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante l’adolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nell’adolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe…”.

“Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento ad

un paziente che soffre”; è altrettanto valida l ’affermazione,

part icolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è

”tutt ’altra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia l ’unico

trattamento possibile dell ’ADHD”. Oliver Sacks, 1992

Profi lo ott imale di un farmaco eff icace nel trattare l ’ADHD

– Riduce i disturbi in tutt i gli aspetti della Riduce i disturbi in tutt i gli aspetti della vita del ragazzo,vita del ragazzo,

– E’ ben tollerato,E’ ben tollerato,– Ha una durata d’azione ottimale per i l Ha una durata d’azione ottimale per i l

trattamento,trattamento,– Non causa oscil lazioni d’umore,Non causa oscil lazioni d’umore,– Non peggiora le condizioni in comorbili tà,Non peggiora le condizioni in comorbili tà,– Non comporta rischi di dipendenza,Non comporta rischi di dipendenza,– Agisce selett ivamente sui sistemi Agisce selett ivamente sui sistemi

neurotrasmettitoriali implicati nell ’ADHD.neurotrasmettitoriali implicati nell ’ADHD.

PSICOFARMACOTERAPIASinapsi noradrenaliniche e dopaminiche

NEURONE DOPAMINERGICO

Fessura sinaptica

Presinapsi Postsinapsi

DADA

DA

DA

DA

DOPADOPA

decarbossilasi

HVA

DAT

RR

DOPA DA NA

NA

NANA

NA

Trasportatore di NA

R RDopamina-bidrossilasi

MHPG

DOPAdecarbossilasi

NEURONE NORADRENERGICO

MAO

MAO

Recettori

Acido omovanillicoHVA

Trasportatore di dopamina3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHP

G

MonoaminoossidasiMAO

3,4-diidrossifenilalaninaDOPA

DopaminaNoradrenalinaNA

DA

DAT

HVA

“Le basi farmacologiche della terapia”

Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2004

Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il

metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a

trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina

nelle sinapsi un aumento della Dopamina più

velocemente di quanto i drivers naturali farebbero (es.

l’assunzione di cibo).

Il metilfenidato agisce mediante il blocco del trasportatore “DAT”, e determina un aumento della

Dopamina presente nella sinapsi. La cocaina agisce oltre che sukko striato anche sul

Nucleo accumbens, determinando la dipendenza, e

porta a morte il neurone.

MESENCEFALO

PONTE

MIDOLLONuclei del rafe(serotonina)

Sostanza Sostanza nera nera TegmentoTegmento(dopamina)(dopamina)

Locus ceruleus(noradrenalina)

al cervelletto

Al midollo spinale

Al diencefalo e al cervelloSistemi neurotrasmetti toriali e Farmaci

DOPAMINERGICO

Metilfenidato (Centri Autorizzat i)

D-amfetamina (non in commercio)

Pemolina (non in commercio)

~200 Studi*

>5500 Pazient i

NORADRENERGICO

Atomoxetina (centri autorizzati)

Desipramina (Off Label In I tal ia)

Clonidina (Off Label in Ital ia)

~40 Studi*

>4000 Pazient i

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti collaterali più comuniPSICOFARMACOTERAPIA

Effetti collaterali più comuni

Stretta supervisione medica

NORADRENERGICI

• Diminuzione dell ’appetito

• Dispepsia

• Vert igini

• Dermatit i

• (anomalie nell ’ECG con

desipramina)

STIMOLANTI

• Diminuzione

dell ’appetito

• Cefalea

• Mal di stomaco

• Insonnia

• Capogiri

EFFICACIA DEGLI INTERVENTIEFFICACIA DEGLI INTERVENTI• Psicofarmacoterapia

– Efficacia a breve termine e a lungo termine documentata.

• Parent training– Efficacia a breve termine dimostrata– Efficacia a breve e lungo termine in bambini

con disturbo oppositivo-provocatorio

N.B. Gli interventi elencati sono citati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo l’applicazione nella pratica clinica.

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI EFFICACIA DEGLI INTERVENTI

• Interventi sul comportamento a scuola– Efficacia a breve termine dimostrata

• Psicoterapia con i l paziente– Utile un training per l’autogestione e per le

capacità sociali – Meno efficace un training per l’autoistruzione

(problemi di generalizzazione)– Non sono state valutate ad oggi terapie non

centrate sul comportamento

EFFICACIA DEGLI INTERVENTITassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTAEFFICACIA DEGLI INTERVENTI

Tassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTA

2534

56

68

01020304050607080

Perc

entu

ale

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

597 minori, seguiti per 24 mesi597 minori, seguiti per 24 mesi

Pediatrics, 2004; 113:754-761Pediatrics, 2004; 113:754-761

P < 0,05

2534

56

68

01020304050607080

Perc

entu

ale

EFFICACIA DEGLI INTERVENTIStudio di Colonia (COMIS):

Tassi di normalizzazione per problemi individuali

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perc

entu

ale

CBT Stimolanti + CBT

Genitori Insegnanti Genitori Insegnanti

PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia degli stimolanti

Tasso di risposta (%) 75-90 Metilfenidato 75 Amfetamina 70

Tasso di normalizzazione (%) 50-60Miglioramento dei sintomi (%)

Scale comportamentale 30-50Effect size

Comportamento 0.9 alto Attenzione 0.7 medio test IQ/Prestazioni 0.3 basso

1) È necessaria una titolazione graduale e individualizzata delle dosi sotto control lo medico !

2) CENTRI REGIONALI G.U. 27-4-2007

Triptani

PSICOFARMACOTERAPIANoradrenergici

PSICOFARMACOTERAPIANoradrenergici

∼0.70.6Sconosciuto

AtomoxetinaClonidina

ComportamentoComportamentoIQ/Test di prestazione

7070Sconosciuto

AtomoxetinaDesipramina (DMI)Clonidina

Tasso di risposta (%)

Effect size

PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici

PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici

Effetti uguali su Maschi e FemmineGli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i 18 anni

dopo 1-2 settimaneEsordio dell’efficacia clinica

∼12 oreDurata dell’effettosecondo il farmaco

Dosi

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti su comportamento associato e funzionamento

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti su comportamento associato e funzionamento

Risultati dello studio: + = posit ivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Risultati dello studio: + = posit ivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , 11 con un trattamento anticonvulsivante eff icace con un trattamento anticonvulsivante eff icace

?+Disgrafia?ØBasso IQ

+/-ØCrisi epilettiche1++/-Tic++/-Depressione++/-Ansia++Aggressività++Comportamento dirompente

NoradrenergiciStimolantiSintomi

PsicoeducazionePsicoeducazione

ALGORITMO DEL TRATTAMENTOScolari e adolescenti

ALGORITMO DEL TRATTAMENTOScolari e adolescenti

sì

sì

sì

sì

no

no

no

no

sì

Problemi di comorbidità?

Sintomi gravi,pervasivi e inabil i tanti?

Problema soprattutto a scuola?

Problema soprattutto a casa?

I l problema persiste dopo i l t rattamento comportamentale?

Farmaci

Consulenza scolastica/autoistruzione

Parent training/intervento sulla famiglia

Trattamento combinato farmacologico e

comportamentale

Trattamento specif ico (per es. farmacologico,

comportamentale)

– Un programma di trattamento mult imodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ott imizzato,

– La psicoeducazione abbinata con altr i interventi costi tuisce la base di tutt i i trattamenti del l ’ADHD,

– Interventi eff icaci comprendono la terapia, comportamentale per i l paziente e la sua famigl ia, a scuola come a casa,

– In casi selezionati, i l trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale

CONCLUSIONI TERAPEUTICHECONCLUSIONI TERAPEUTICHE

L‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine !!!!