3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

11
Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 277 Rev. Arg. Anest (2005), 63, 5: 277-287 Artículo de revisión Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefálico RESUMEN: Para el correcto manejo del trauma de cráneo debe monitorearse tanto la presión intracraneana (teniendo en cuenta la tendencia más allá de los valores absolutos), como el patrón de flujo sanguíneo cerebral (saturación yu- gular de O 2 ; DTC). La estrategia dirigida de Rosner y cols. basada en PPC se ela- boró bajo determinadas condiciones: cabecera a 0º, ausencia de sedación, priorización de drenaje de LCR a través de ventriculostomía y administración de drogas vasoactivas a dosis necesarias para obtener objetivos de TAM. Por lo tanto, tales condiciones deberían respetarse ante la propuesta de utilizar esta estrate- gia en el tratamiento de pacientes con TEC grave. Los resultados dependerán de la capacidad de racionalizar la estrategia terapéutica a instaurar, teniendo en cuenta la fisiopatología del TEC y el análisis de los datos obtenidos mediante la neuromonitorización. Neuromonitoring and treatment of craneo-encephalic trauma SUMMARY: For proper treatment of cranium trauma, both the intracranial pressure (taking into account the trend beyond absolute values) and the brain blood flow (jugular saturation O 2 ; DTC). The strategy of Rosner and cols. based on PPC was worked out on the basis of certain conditions: headrest at 0º, no sedation, priority given to CSF drainage via ventriculostomy and administration of vasoactive drugs at sufficient dosages to obtain the MBP objectives. Therefore, such conditions must be respected should this strategy be used in the treatment of patients with severe CET. Results will depend on the capability of rationalizing the therapeutic strategy to be implemented, taking into account the physiopathology of the CET and the analysis of the data obtained by neuromonitoring. Pneuro-monitorização e tratamento do traumatismo crânio-encefálico RESUMO: Para o correto manejo do traumatismo craniano é preciso monitorizar tanto a pressão intracraniana (considerando a tendência mais além dos valores absolutos), como o padrão do fluxo sanguíneo cerebral (saturação jugular de O 2 ; DTC). A estratégia dirigida de Rosner e cols. baseada na PPC foi desenhada sob determinadas condições: cabeceira a 0º, ausência de sedação, priorização da drenagem do LCR mediante ventriculostomia e administração de drogas vasoativas em doses necessárias para obter TAM adequada. Portanto, essas condições deveriam ser respeitadas quando se pretende usar a mencionada estratégia para o tratamento de pacientes com TEC grave. Os resultados irão depender da capacidade de racionalizar a estratégia terapêutica a ser instaurada, tendo em conta a fisiopatologia do TEC e a análise dos dados obtidos mediante a pneuro-monitorização. Dr. *Luis A. Camputaro Dra. **Silvana Lungarzo,MD *MD, FCCM, FAHA. Coordinador Área Neurointensivismo. Servicio de Terapia Intensiva de Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires. **Jefe de residentes. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Interzonal General de Agudos Evita (Lanús). Key words Cranial trauma Brain blood flow Intracranial pressure Monitoring Treatment s s s s s Palabras Clave Traumatismo de cráneo Flujo sanguíneo cerebral Presión intracraneana Monitoreo Tratamiento s s s s s Palavras-chave Traumatismo craniano Fluxo sanguíneo cerebral Pressão intracraniana Monitorização Tratamento s s s s s

Upload: others

Post on 18-Mar-2020

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

���������������������� ���������������������������

����������������� ��������������������������

�����������������������������������

������������ � ��

���������������������� ���������������������������

������������������������������� �������� ��������� ������������������������������������������������ ���������������� �������������� ������������������������������������� ����������������������������������������������� ������ !"�#�$����������� ����� �� ��%������������#����� �������"������������������ ������ ������ �������&������������'(����������� ���� ������������)������ �� ������� ��$"%������*�� ������������������� ����������� � ������������������� ������������������������������������� ��!+,#�������������������� �������� ���������������������������������� ������)������������������������������� ���������������!-"������#�$��������� ��� ���� ����� ���������� � � �����������)�������������������*���������������������� ��������������������������� ���!-"��������������� ������ ��������� ���� ������������������)�����#

���������������� �����������������������������������

�������.����������������������������������/�/������������������������0���������������/����� ������ ������������������� �/����������� ����1����������������������� !"�#�!/������������%�������� �����#����� �����"�1���1��0� �������/��������������������� �����&�/�� ������'(������ ����������������������"2.� ��������������������������� �� ���������������������� ����������������� ���������������/��,3�����������#!/������������/���� ������������������� ��/��� �/���������������� ���/������������������1�/��������"-!#�%������1���� ���� ����/����������������������)����/��/���������������������������� ���0��������������/���/������/���������/��"-!��� �/��������������/�� ��������� ����������������#

������������������������������ ����������������������������

���������������������������� �������������������*���������������)�������������4��������������������� ���� ������ 5�����������*� ����������������������������� �4�� �����6���������������������������74���������� ����� !"�#�+�����*���� ����� �� ��%������������#������ �������"����� ����/� ����� ������ ������ �78��&�������������'(�����5����� ���� �74���������)�74� �� ������� ��$"%�� ���������������������� ������74�� �� ����������������� ���������������������������!+,�� �9�� �#����������������� �78��� ������������������ ���9��� ���������� ���������������� �����*������������������ ��������������!-"������#���������� �����4� ���� ��� �������� � �� �����������)���������*��������5������������������ ���� ������������������������� ��!-"������������� ��� � ������ ���� �������������������)�74�#

�#�:$����+#�"������ ��#�::2�������$�����)��,

������������������� ��� ����������������������������������� �������������������� ��� ����������������������� ���������������� �!�� ������ ��������������� ���������������������������������"�����#������� ���$� ���%�����&'��(�)

������������������ �!����"��� �#��$%���&������'�����(��������)��� ���

��� ��������)�� ���� �� ��&*���+��,������������&��"��-���.������&������(�������)��� �����

������������)�� ���� ��&������+��/������������&��"��-���0������&������(������1�20�)��� ����

Page 2: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

������� ���������

������3��� ������4�56 ����

� ���������

-����������������������������!-"����������������� �������� � ������� ����������������������� �� ���������;����� *�� ��#�-��� ��������� ���������������6����������)� ���!+"����������������������� ������*�� ��� ��� ������ ��������������������������/�������� ��������������������������#<�������������������� ���������������������*���������

���� ������������������������� �����������������������!-"�����;������ �������� ��������� �������� � ����������������������������������������� �� ������6�� ����=>#'''��������� �� �����������?���,�6��,�0��)��������#��@AA@�#-��������� �����������������������������������������

�������� ������������������� ����/����������������������� ������ ��� ������������� ����������������������������������������������� ������ ������� �#2������������������������������������/����������� �

������������������������* ����������������� ������������������������������������� ���������������������������������9������� ���������!-"�� ���������� ������������* ������������������������*���������������� ������������������������������������ � � ���������������������������� � � ���� �#%���*���������;������?��������������� ���� ������������

����!-"�����������*������ ������#�$�����������/����� ��!-"��������������������������� ����� ����� ��� �?������� ������ �����?������������������ �������������������������������� ����������������������������������������?��#

��� ���� �������� ��������� ������

-������������������ �� ��������#�-�����������������������������������������������������*� �������������� ���������������������������������B�� �� �C� ��������������������!-"�������������/��� ���������������������*������� ������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������#-���������� ������� ������������������ ������������

������������������ �� ��������������������������#����������������������� �)������ ������������/���

������ ���������� �� ��$�������2����� ���� ���� ����������������#

������� ����������������������� �� ������ �� ��!"�#$�%��$&'#(

���������������� ��������

D� ���������&

� !� �������!-"�����E"2����������������F����������������!+"� ����������������#

� !-"���������!+"������������������������������������� ������� �����������������������������&�� � ������������G'�?������������� �� �����������������������������������!+,������ ��A'�H�#

� !-"�� ��� ������������������������������� ����������������������������IJ�������������� ����� �����)������� ������������ ������������������J�#

<������������ �������� ������������&���������*���� ������D"�������� ����������������������� �� ����� ����������� � ��������������������� ���� ��������������#2�������������D"��������������� ��/����I'�H����

��������� �� ��;���������� ��������� � ����������������9������ ��� ����� ����#�K��������������������I'�H������ ��� ��������� ��I'��������������� ���/�����������������������#$���������������� ��� ������� �� ���D"��IJL���������

�����������)�������� �� ������������������������� ��������������������� ������ ����@���I���=����G#�$���� ��@����� ������������������ ����������6��������������������������������9������� ������ ��������������������������������������������������� ��#"��� ������D"����������������� ���������������������

�� ���I������������ � ���������� ���=�������������������������@#�!� ����������������������������� ���������������������������� �� �� �#�2������D"������������� ��������� ��� �������������������������� ������������������������������������� ���9������������ ��������������I#���������� ������������� ������D"� ��������������� �� �����������������������������������#"��� �������������������������� � �������������������

��� ����������� ���D"������������������������������������������ ������������ ��� ��������������������������� ����������������������� ��� ����������������������#��������������������� ����� ���������� � ������������������� ��������������������� ������D"����������������� ���� �������������9���$�� �����������������&

���� ���+���������&��������������������� ��������������� ������D"�/���������)����������� ��J'�@''�H�������������������������������� ������J���I'�������������� ������ ������*���������� �)#

���������3���/'��&�&�.����������/���

Page 3: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

���������������������� ���������������������������

����������������� ��������������������������

2����������������������������������������������������������������������9��?���������� ������������ ��������������������� ������D"#2������������������������������������������� ����������

����������������������9�������������������������� ���������� ������ ���� ���#$������� ������ ���� ���������� ��������������� ������

����� �������"������������������������������� ����� ���������� �����!+,������������������������ �������� ��� ���������������������� ���.2"#�-�����������)�������������D"������������������������� ��������� �������"�����������������������������#�"��� ��������� �������������6�������������)�������������������� ��+�������������������������� ������"��/������� ����� ��/�������������������������*�������������� �������"���������� ���������� ����������������#$������� ������������������������������������� �

���9�����"���� ��������������������������������)� �������������������������������������������������������D"� ������� �������������� �������"����������������� ������������9����6����������������������������� ������� �������#

���� ���3&��������������������� ������D"��������������������� ������ � ��� ��'�J�IL��� ����������� �/����������������������� ��@'�='�H�#�2���������������������� ��� �����������������������������#� � ��9�������� ������������������������������������������������������9����������������������� ������������������������������������� ��������9��?��������������9�������� ������������������������9�������6������������������������� ������������������������� ������ �#�-��������������������������������%���������������� ������� ���3���������� ������� ���� ����� ��� �������� ����������� �� ���!+,#�-����������������� ������������ ���� ������������ ��������������������������� �� ��������������������������� �������������������������������������� ���������������������������������)��������� ����������#�-����������� ��������������������9��������������������� �����������)������ ������� ���+���3�����*������ ����������� ��"��/��������������������� ���������������������� ��� ��������9����� �������������������� ������������� ��������� �������"#�"��� ������D"� ������������ ���������� ������"��� ��������������������������� ������������������ ���������������������������������������������������"����������������������� �� ���D"#

���������3���/'��&�&�.����������/���

���������3���/'��&�&�.����������/���

������������&� ������ ����� ����� �'�� �� ��(��������7�&����8��#�)�� ��9::��;�3<������� �������������&��"���

������������&� ������&�����&������ �'�� �� ��(��������7�&����8�#�)�� ��9::���

Page 4: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

������� ���������

������3��� ������4�56 ����

�� �� ���"&������������������������� ������D"�� ������������� �������������� ��G�JL����9��������� �������� ���� ������������������������� ������������������������������� ������������� ������*����#�$�������������������� ���������� ����������#

<��&�-���������������� ��/��������*�������������������� ������D"�� ������ ��� ������������������� ����� �������������������������������������������������������� ������ ���/���6����/������������/���������������������������������������� ��������#��$��/������������ ����� ����������� ��������������������� ������������������������ ������D"#�$��������������� ��� ����������������� �������������������������� �������� ������D"����������� �������������������������� �� �� ���������6�����������)������ ��� ����������������������#�������� �������������������������������� �������������������������� ��� ���D"���������� �������������#

�������������� �����)���� �

!� ������������� ��������������������������������������� ������D"����� �������� ��� �#

������������������ �

-����������������� ���������� ������������������������������ �������*�������������������������������������������������������� ����� �����������6�����9������ �������������������� �������������������������#�-�����*� ���������������������������������������� ������D"�9��������� ���� ������$"%#���� ����������������������#�$�� ��������������������������������� ��������������������������������� ������ ������������������������������������������� ���� �����)� ��#������������������������������������/�������������������9�������9�����9������ ���������������������������������������������������������� �����#

�������������������������

-������������"��������������� ���������� ���������������������������� ���������������������������9����� �������������������)������� ���9��� ���� ��� ������������������*�� ����������������������� �����������6����9������������������������� �� ���������������������������*����#�$���������������� ��������������������������� ��������*�������������9�������������������������� ����#�-������������������9���������������� ������������������������������ �����������#�-������������������������������ ��������*���9������������ ������� ��$"%#�$���� �������� ������D"������ ���� ������ �������������� ���������)�#�<��/��������� ������������#�-������������������������������ �����*����������������������������������������������� �� ��������� ��������������� ���������� ���9����� ���#������ ������������������������ � � �� �?�� ������*�9�����������������/���������� �������������������#�$����������������� ��9��������#

��������������������������������������

-����� �����������"� ������������� ���������� ���9�������� �������� ����� ������������������������� ������������ ����������� ������������������������ ��������������9��� ���������������*���������������������� �� �����D"#�2����� ����������������������������������������� ���������*�����������������������9������������ ����#!����������������� �����������������������������9����������������#�$��� ����������� ���� ����� �������������� ��������)�������������������������#�$��������������������9�����������*��� ��������������������� ���� ������)����������������9������������ �������������������������������������������� ������� ��$"%#

�������������

"�*��������� ������������������� ��������������� ���������� ���������� ����� �����������6����������*�� ����� �#�-�� �����������������������������������������)���������� ������� �� ���D"���������������� ���������#�<������������������ �� �?�� ������*�9������������������ ��/�������������������9������#$������������ �����������������9������ �����*��

����������������/��������� ���������������������� �����$"%���6�������������� �� ���������� �����/�������� �����������*������ �����������#

�������������� ��

-����� ����������������������������������������������������������� ��������������*����������� ����#�-��������������������� ���������� �� ������������������������������������������������������������/����������#�<���6������������ �� �?�� ������*�9�������������������� ���� ����������������#

*�+,�-,.�K����6�����������������6�#

Page 5: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

���������������������� ���������������������������

����������������� ��������������������������

2����������������������� ��������������������������������� ���������������������������������������)�������� � ������D"���� ������$"%#�$����������������� ��9��������#

���������������� ���������������������� ������ ��������� ��� ������ ����� ��� �

�������!�"#�$���

2������������������� �������������������������������������2M���N�.2"L",%���#�2���������������������������� ��2M������������������ ����������������������������������������������������������������� ���6����������9������������������������� � ��������������������� ��/�������������6����������������� ���6����������6����� �� ������ �������������������������������������� ���� ����������������������������������������������������� � ����������������������� ���6�����#-�����!-"�����������������)������ �����2M�����������

�������������� �������������������� ��/�� ���������������������������� ���������������������� ���� �����������*������������������������� �����/������������������ ��� ������)�� ���#-�������������� �����2M���������������J'���>JO������� ��

��� ����9������.2"������������������������������� � ��������������������������� ����������� ��2M����������������J'O����� �� ��/�������������#�������������������6���/������������������������������ �����2M������������������ ��>JO#�!� ����������9���������������������� ������ �����������������/���� ����� ������2M�����������9���������������������������������#�"��� ����������������������6���������� �������/����������������������������� �������������� ���������������9����6��������������� ��� ����6����������������/���������������#�K�������� ��2M����������������A'O����������������������������� ���������������������������;����#-��",%��������������.2"�6��"����P�"������������ �������

������������.2"������",%�������������� ���������������������������� � ��9�������������������� � ��#�2��������9������������� ���6������������������������������������������������� ������ �����2M���������������������� �������� � ����������9�������������������������#$��*������/������� ������������� �������*�������������

��� ����������������������������������������������������������������� ���������������� ���������� ���/����� ������������ ����� ����������� ����������� ��������������� �� �����������)����������������������������/���������)�������*���������� ����������/���������)������������ �����������#� ����������������� �������������������������������������� �����*�������� �������������� ���������� �������������*���������������#2��������� ��9��������������� ������������������������

�������� ����/����������������������������������������� ���������������� �#$���������� ���������� ����������������������������

��������������������������������������#�#

$���������������������������������������� �����������������9������������������*����������9�������������� ����2M������������������������ ������ ��������� ������6����������������������������������������������9��������9���������������� ����������� ���� ����9��������� ������������������ ��)������������� ������ ��������������� �����������*��������������#�"�������*� ��������������������������������������������������#

�������������������� ��������������

2��������������6���� ����������� � � ������������������ ��������������������������� ������������� ������������� ����������� ������#��������������������������/�� ��������������������

������������������������ ������������������������������������� �� ���H!-������������ ������������������������������� � ���������#���������6���� �����������������������������������/��

���� ��������� ���� ��� ��� �������� )����� ����������������������� ����������������#�$���������������������������������������������������������������������������������#������������)��������������������������������������;��������� ������������������������������������� ������������������� ����������������� ���� ����������� �������#�$�����������9�������6������������� ����� �����������������&

� ��������������������&� +���������������� ��#� 3��������������������� ���������������������#� +����������������������#� +�����������������������#� !�������������� ����������������� ��������#

� ��������������������������&� +�������������#� 2���������� ��#

� ��������������������������&� +��������������� +�������������#

$��� ������������ ����������������������)����� ���������&

� $�������� � � � �������������)� �&�������������� ���������������������������� ������ ��������������#�2��� �����������#

� $�� ��������� ������������������������������� ����&��������������6����� ��������������������������9������������������ �������������������������������������������������� ����������� ������������������������������������9����������� ������ ������������������������������������� ����������� ������������#

Page 6: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

������� ���������

������3��� ������4�56 ����

� $�������������������� �������������������� �������� �������������&�������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��L��������������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������#

� $�������� � � ��������#� %����������������������� ������������������� ��#

H������������������������� ���!-"���������������������������������� ����������������������� ����9������������������������� � � � �������=J���JJ��������#$����?�������� ��������������������������������

������9��������� ��������� �� �����������������������������������������/�� � ���� ����������� �������������9���������� ���������������� �������������� �#�+�������������������������������� �������� � �������������������� � � ��������������������������� � �� ���9����������������� � ������ �� ��������#�+������� �� ��/������������������������������ ���� ����� �����������������������)� ���������� ���� ��������� � ����� ���� ��E��������D��N�K2�K LK,��9����6������������� �� ������������������������������������������� ��������������������������������"��� ��������������D"#

-������������� �� ���!-"��������� ���/�� ����������������������������&

� <����� � &������������������������������������ ���������;������Q'�R�@'��L���������D����������������@#�-��������������/���������������������������������"��������>'H�����D"������#

� H������������&������������)��������� �������� ������������ � �� �����������D��9��� ���� ���� �������������� ��D"�����"#�-������������ ��������������������IG�/�������������������������������� ��������������������� �������� �����������������������/����������������������������������/���������#�$����� �� ����������� � � ���������� �������������������� ������ ������� ��� �/�������������������������������������������� ������������������������#�2����������� ���� ��� �� ���������������� ������D"��� �������� �������"��������� �� ����������������������� ���������������������������������� � � ������������������#�2��������������������������������� !"��� ������������)������������������ ��������� ��#

� H����������#�����������&���������������������� ����������� � �� ��#

H�������

� +����� �������� � �������������������#� +�������� ��/�� � ���� �������������������#� 2M����������>'O#� D� ���� ��$�� ����� �������� � �� ��� �����+",L������� � �� ��� ����������������� ����������6���������������������#

K���������

� +����� �������� � ��������������������#� $�������� � �� ��� �����+",������������������������ ���������������� ��������#

� $�������� � �� ��� �����+",�����������@I'��L���#� 2M������������������J'O#� S� ���� ��$�� ����� �����������#� ���������� ��H2+#

�������������������������

-������������������;���� ������������������� �� �����D"������ �������������������� �������"#�-������������������������ ������������������ �����K,����� �������� ����K ������������������������������� ���D���������������������� �� �������"#�2����� ��������/�� ��������������������������������������������� ���������������������������� �������������� ���������������� �#�"��� �������������� ����"�����������������I'�H��������������� ��������� �������������������������������������������������9��� ����������������������� ������9�������?�����������"������ �����;����#

���������=�>�� ����'��&���'�� ������������������ �� �''������&�������������>�������'������������'������ �� � �&�.�� ���������&� � �������.��&��� ����.��&��7� � ��������&� �����#. ����'�����&*�&���� ����� �&�� ��'�������� � �

Page 7: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

���������������������� ���������������������������

����������������� ��������������������������

"��� ���������������������������������������� ������������������� ������� �������"� ����� ��� �����I'O�������� ����������������������� �������� �����K, ���������������������� ��#���������������������� ���������������������������� ������K,�����������������������������9��������� �)������������"#�-�������������������������������������������� ��������� �������9��������������9��������9������ ���������������������������� �� �������"���� ���� �������9������������������������������������������������������������ ��������������������� ������ ����������� ��������*����#

K����������� �

-����� ������������������������������ ����������� �� ��� ��"��� ��������� ������������ ���������� � ��������� ����������� � �� ��� �������#�"��� ����

������������ � ���������� ��������� �������� ������������������ ��������������6����#.������������/�� ����� ��������� � � ��� !"����

���������������������������������������������������������������������#�$���!-"�������������������������������������������� ��������������������6/���������������� � ������������9����9�������9������������ !"�������������������� ��/�������#

'������� ���������/������ ��� �� ����� �� �� ����'�#

���������������������� ����������

� ��������� ���������)����='(����������������/���)������������������������������������� ������*����������������� ��$"%������*�� ������������������������������������� ��� ����� ����������#

� +��������������)#� <��������� � ��9������/������������������",%��

����� �������� ������������������� ������������������������������#

� <���������#�<�������@G'���@J'#� �����T�>'�H�#� ����������������� ��� ��A'�@I'�H�#� H����������T�@'��L ��������9������ ����������� ����������� � � ���6������������������������������ ������������������� ��������������������#

� �������/����������� � ��=''�=@'���L��#� E�������U�@Q'��L ������������������ � � �������������� �������������������������#

� �������6��� ���������������������������������������������� ���������� ������������������������������������ ����",%���#

-��������������������� �����H!-��������;����������� ��� ��������/�� ����� ������6��������� ����� ��������)������ ������D"#��������� ��������� ������� ���D"����� ���������������������������������������� ��������!+"�� ������� ����������������� � � ��������)������ �����D"�9������ ����������������������������#�E������������������9����������� ���D"��������������I'�IJ�H�� ������������� ��#�-���������������������������������������� ������������@J�H�� ���D"���� �������������&����� ����/��������� �������������� ���������������� �����������������J��� �� �������� ���� ����������������������������������������������6������������������������������������������������ ��/���������������# ������� �� ���� ��������� ����� �� ���3����� !����

.��� ������3!.�������������� �����H!-� ����������������� ������D"���������� �������������������������������������������I'�H��������� �������"���� ���� ��������� ������������� ���D"����������������>'�H�#�+�������� ��� ������������������������������������� ����������

���������-�������&� '���"����&������ ����.���&�� ��'���&�&���������&��"������'��&�.�� �*���������������'��.�� ��#��,�����"��������'��.�� ����'��������.��&������� ��

Page 8: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

������� ���������

�����3��� ������4�56 ����

�����������)������������������������ ������������������������ ���D"��� ���+���3� ��$�� ����#$����������������������������������*����������������

������������������D"�������������������������������� ������������$�-���������� ������������������������ ������������� ��#������������������9��������������� ������D"�����6������ ������������ �������������������������!+"������ ���������������������� ������$�-���������� ������������9���;�����#�H���9����������������9������!+"���������������� ����������������)��������������������� �������� ���������� ����� �����������6�������������� ���������������������������#-6���� ��������� ������ ��� ������ � � �� �������� ���

/�������6���6���������� ������������ ��������������� �������������� �����)������� ������������ ��� ���� ��J�#$��������� ������������������ �������������� �������������

��������������6������ ������������������)���������������������������IJ����� ����� ��������������� ������� ���������������� ��������� �������������������������� ���������������������������/�����������������������������������������������* ������������#����������� ����������������� ��H!-����������������������* ������������� ��/������������������������������������������������� ����������������������6�����������������������������������#-�������������������9������ �������� �����������������

������������� ���� ���������������D"����*������� �� ������$"%#2����� �������������������� �������������9�����9�����

�����������9���;�������������������������������� � ��/���������������������������D"������������� � ������������������������������ �����!+,�#�2��*�����������������A'�@''H�������6��� �������������������������/���������������������"� ��Q'�����������������K"� ��@'�@I��H��#"��� ���������� ���������������������������������������������!+,�� ���� ����������"� ��>'�H��������������� ���������������������� ��������������������� �# ��������������������9�������������������� �����

%������������������"� ����� �����������������������������9������������������������������� ��������� ��������������������������������9����������������������/���)��������������9�������������������� ������������������������ � ��� ���������������������9�����������������6�������������� ��#V��9������� ������ ������D"���������� ������������������

���������������������������������������� ��������������2M���� !"����������������������)�������������#-���������� ��/�������������� �� ��/��������� ����

����������� ����������������������������������������������� ����L�������������������������������������� ����� ����������������������9�����;���������������� ������&�������� ��������/�� ��������9���������������� ������� ������������ � � ���������������������������������������������9���������������@J�I'�������� ���������������� �������� ������������� ��/� �������� �����*�9�������������#��������������� ��/� �����������

/��������������������� ���������������������/�����������*� � ���������������������������������� ������������������������� ������������ � � ��������#�2������������������� ����� ��'�IJ��L0�� �����������������������������������#�$��� ����������������� ����@�L0�� ������������ �������������� ������D"��6�������������������� ���������������������#�W��������������������������� ��������������<�����=���>�JO�������� ��@''�I''��������� ���������������� �����H!-�������������������������� ��/���������#-�������������� ���������� ��������������������/�������

��������������������������� ������������������ ����������������������������������������������������������2M��

�����������������������J'O������������� � ��������� !"�������������������#+���������������� ��/�������������� ��������������

������ ��� �������������� ���������� ��������������6� ������������� ��������������������������� �������)��������/�������������������9������/������������ ������ �������� ���.2"#������� �������� ������/������������������ ������������������� ���������� ������������!+"����.2"������������� !"������������� � ���� ���������� ��������2M�������T�>'�H�#"�������2M���T�>'�H����� ��������������/����

��������������������������� ��9���������������������� ����� ������������������������� �������������������9������� ������������� ����/�������������� ������������ ����?����������������������# #.#�X�����������#�����������������������������!-"��������

���������&�/������������/������������������������/������������/�����������������������������/�����������/������������� �����������������/��������������/������������������������#�2����������9���������������� �������������������������������������������������������������E�����1������������������������ � ���������������������������� �������������������������������/�������������������� ������ ��� ���������������������9��������;����������������������������������� � ������������ � ����������������������9����#"��� �����H!-������;������ ������������������������

��� �����������������;�������������� �������������&� "@�J��L0�� ����������='����� ,�@�Q��L0�� ������L/���������������&� "�@'��L0�� ����������='����� ,�@��L0�� ������L/�����9������������������������������������������������������� ���������� ���������������������������/�������� ���������6� ���������� ����� �� ������������ ��������������� ����6�����#�2��������� ���������������--E�������������� ����� ���������9������� ������������������6�������������������������������.2"������������������ �������������������--E#�-���������������� ��������������������������/������������������������������������������������������� ����� �������� � ������ ��������������������� �� � �����)� �������������������9���/����������� ����������� ��� ��/���������������������� � #�-��������� ��/��������������*������������������ ��������������������/�������������� ������/������������������������#

Page 9: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

���������������������� ���������������������������

����������������� �������������������������

������������9������������������� ������� �������������������� ���������������)� ����������������������9������������������ �������/���*���������������� �����������;�����#����� ������������������������ �������� ������D"����

���� ���*����� �����������������������������6����� ���� ��������� ������*�9��������������������������������� ��� ��������� �������� �������� ������� ���$"%#� � �9�������� ��������� ������������ ���� ������������������������ ��/� ����������/������������������������������������������ ���*������������ � �������� ������������������������� ��������������������������� ���������������/����������#$��/���������� �������",%�����������������*����� �

�����9������ �����������.2"�������D"��������������������������������� ���9������������� �������������6�����������������6���� ���������� ���������������������� ��� ������������������������������9������������������������#�

-������������� ������� ������� ��/��������� ��� ��=G�("� �����������������������9����������������������9���/���������� ������������� ����������������� �����������;��������� ���������#-��������������������� �����H!-���� ���������� ����

/����9�������D"����/����������)� ����������)������ ��������������IG�/��������������)������ ��������������� ���D"������������� �����*������ ��������!+"#�$��� � ��� �������������� ���������������� ������)��� ���������;�������� ��� �#

% ������� �����&���'������������������������������ ������������� �(%�������

-���������������9����������� ����������������������9������� � ��� ���J'O� ������!-"��������������������������������������������� ��������� �#

���������-���&���� ��?�� �

Page 10: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

������� ���������

������3��� ������4�56 ����

������������������������ ������������������������������������ �������������/� ��������9�������������������������������������� ����9�� �������9����������������� �������������������������� ���������������������������������� ��������*�������������������� ���B�1������C���������#�$������������������������������� ���������������������� �������� �������������/� ���������� �������� �������� �������������������������������������������������������������������������������������� ��������� � �������������#2������������������������������� �������������� �� �

���!+,��������β@���������������������������� �������������I��������������� ������������������������ �����������/�������������������������������������������������������/�������������������������������� �� �/� �������������������� ������������������������������/���������#�+������������� ����"� ������ � ��� ��J'�H�#2�������������� ������� � ������ ��������������

������������I'O���������������� �����������������F'O#+������������������������������������;���� ����������

��� ��� ��������/����?��#�+�������������� ���������� �������������� ��������������/������������������;���������������9����������������� ���������������� �� ��������� �������� ����������������#������������������/�� ����������������������������9������������������������������ ���B�1������C������������� ��������6�������������� ���6���������������������� ���������6����/�������������������������� ���.2"����������������������������������� ����������������������������#+ ������6�������/������ ������� ����9�������������

����������������������� ���!-"������������������������� ���������������� ��$�� #-���*� �������� ���������������9���;��������

��������������;��� ����������������������� ���� ��������� ������������������� �/� ��������������������� �����������������������������������������������.2"P����9��������������������������������/���������9�������������� � ��� ���>'O� �����������������������P����������������������������%�������9���������������������������������� ������ ��!-"�������������������� �������"������������������ �����!+,������������ �����#

� ������!"�

9� ���������!��@�� ��-A��5� ��� ��B�����$���C��'7��#'������� ��"������ � ��"��� ����C� � ��� 7&�'��&�'���#��"�������� �������������%�������������(� �9::D;����D����������

�� !������ @B�� %���&������ '������ ��������� ���&���-��&�'���������������� �&����=����� '��B��5�������&���� ���������&�������������&����E�� ��������-�����5�������F9::�;�������

�� !���� ���G=�7�+��F�8%��(���������&��"���� � ���� ����&������C7'����������5�������&������&��9::�;�9�����D�:���:�

D� �C�,��8��%���&������'������ �����������&C��>�����5�$B��1����9::�;����:��:�

�� ������(8��-��C�'C7������7��� � ����� �����#���&���� ����&������'�������=���� �$��!)�� ��5�������&��%��������������5�$���F��(&@�$�B�����9::�;����

�� �C�������(����� ��&���#�C7'����������&�� �����������>�������#���&&�#���������C�� ���,�7� ����� �����8�)�� ����''���9::�;�D�<D�

�� H�7�������H�&�7����������� 7���B�$����%���'���8�����!��"�A/� ��7I�J���!��K��#�%��������������� �= ����&7(� �&�����3��&����9::�;���9��D9�

�� +�� ���L����"���������(����������#�&��"���C� �� 7�� �&��$��C�,������"��"�&��C����������&������������&�9::�;�9���9����

:� (��������"�1���+��H� �����1���� *��8(��(�������� ����1��������� ����� '��8��(�M�1�<*�&C�1�(��)�� ���� ���&�#���&���������������*� �� �����������-�&I��(� ��%����������9:��;�9��99��99��

9�� !�&1�F�-��-� �&�����#�����&��������,�7����'��������$��C� �� C�� ���� �������= ����&7�(� �9::�;�������9����D�

99� H����!��!������)��K����K3��5�������K!��-�������&����������C��������������#�'��������$C��� ����B�� ���,�7��!�8�<��9::�;����:���:9�

9�� (�����5���C��&���1�������#�&��"���C� � 7�� �&�'C����#����$����������C�� ���� ���C7'�'�#�������C7'�� ������ �����'�� ��=���8��5���������3��� ������8��7��9::��

9�� H������+��K���7��B7'�� ���#����$������� ���&�"������,�7���������C�'��������&������C7'����������� ����&� ���=���8�5���������3��� ������5��� "���9::��

9D� (�&C����8������������"���'�#������'�������� ����� ���'���&����� �&����&�����������=���8��5���������3��� �����H�&� "���9::��

9�� �C��� KB�� H�� ��� 5(��(����� 8H�� )C�� �����#�&��&�� �#'����� ���&� ��&��������&��"���"��� �#��$�����&��7�������&������H�''����������� ���� 7��5�������7�9::�;����:������

#��$%���%������

� �C�������(��<��� ���+��<���&������� �����#�-������� ���&(����?��������)�� ���&�!����%�,�7��<�&&�.��%%��&�'�����'*���9�9����= �����H���� �G��(������= �������)C�� ���9:::�

� �C�����!G�����'��-���=/����/����B� ��� ������'����'*������9����5�������&���= ����&���������%��5<�-�"��&�������� ��N���C����'C��(�?�#������ ����9::D�

� L� F�����(��!�C �������B�������B=��H���1�B���� '��� �� ���'C7�&�������� �������������#��'��������$C����&�����" ����C�� ��� ����5�������7�9::�;��:�D�������9��

� ���'�8��<���,��!K��<7 ���?��)C��C�� ����&��"�����&C� ���)C����&C� �&�'��� "���<��F��9:�9;9����������

� )��� ����@(��@�C� �H%�������&��"������ ��'���&������ � �������� �#� �C�� �������� '�'�������� ����� ��,�7�5�������7�9::�;�D����������

� ���������������(��!��"��<��(����� �����#�C�� ���,�� '������������C��� ����&7� �'�� �������'�&��&���'���&���<���5�����9::�;�D������9��9:�

� L$� '#��)8��!�$��8��<��������%��(��������8��B�� ���,����� �����#�����&���� �"7����1����������'����C��C���F�#����� ���&����&������C� ��� ����8�5�������9::�;�������D�����

� <��������������<=��(� �����C�� ���,�7������� ������������ ����� �����8�5�������7�9::�;��������D�

Page 11: 3 ˜ ˘ˇ456 ˘ / 9 ˇ ˇ ˛ ˙9 ˘ 9 ˆ ˙ ˜˝ ˆ ˆ* b 1 ˆc ˛ #$ ˝ / ˛ ˝ ˝ ˘˝ # 2ˇ ˆ

���������������������� ���������������������������

����������������� ��������������������������

� @�'�� ������ ��� ����� ���� �� ��&*���� �����<�&�� � %�������� ��5���&�������)� ���@��!� "�����@��H��#������<��� ���+��-����������%��(� �&����%��������������9D��9::��

� �C�������(��(��C����?+��K���"��(����������)C�������#����&�� �7�"������,�7���� ��� ���������&� ��#� ������C�� ��,�7��8��� ��9::�;��D��9��

� B�7�F�H��3�� �F������+����'�������������&������ ���������.�&��"����=���3�� �F������= ������� �&�.�� ��'�N�� ����������.��&��"������ ������ � ���������������3�����%���� ���&����(&@�$�B�����9::9�

&��'$���(���49�4�� )������*+�'�$��(�H�?�������� '����,�-���(������&� '����OC��'�����������������

� +����� ������� �#�(�����<B�� �� �� � ��� � '��&�"��&������� �������#������������&���&������ ����� �����$��CC�� ���,�7����&� �������� ���C���?��&�������;�����9:����:��

� H������+��K���7�����"���"��� �#��$������'� �&����#����&� �#����$������� ���&�"������,�7��=���8��5���������3��� �����'����9::��

� ���"��'�� ���7������&������ ������C���''��&�������#���$��������#�'���������� ��/'����7�'�������%�������������(� ����;��9�������:��