3 supplemento st-raordinario al n....

AnnoXXV-N. 66 Spedizione in abbonamento postale

GI

MILANO - VENERDf, 24 MARZO 1995

3” SUPPLEMENTO ST-RAORDINARIO AL N. 12

SOMMARIO Pa%

Progetto-obiettivo MTutella socio-sanitaria dei malati di mente - triennio 19931997~ - (Delibe- razione del consiglio regionale della Lombardia del 30 gennaio 1995 - n. Vll329) . . . . 2

Bollettìno Uficiale delta Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Progetto-obiettivo aTutela ti*s&tia dei di mente - trhnio 1995/199?t3 - (DeMmazdo~e CE consiglio regionale d+a I.ombda del 30 gemmio 1995 - lb Vf1329)

(esecutiva con prowedimento della CCAR n. spec. 2131 00%I6I del 9 febbraio 1995)

Presidenza del presidente Zaccaria Omissis ~

IL CONSIGLIO RBGIQNALE DELLA LOMBARDIA Vista la proposta della giunta regionale dei cui alla

d.g.r. n. 51014 del 7 aprile 1994; Vista la legge 833178 artt. 33, 34, 35 e 64; Vista la 1.r. 67/84 aprowedimenti per la tutela socio-

sanitaria dei malati di mente»; Vista la d.c.r. IW254 del 29 aprile 1986 che approva il

progetto-obiettivo regionale «Tutela socio-sanitaria dei malati di mente» (II edizione):

Visto il progetto-obiettivo nazionale «Tutela della salute mentalen ap zetta Wfficiale del P

t-ovato con d.p.r. 7 aprile 1994 (Gaz- a Repubblica italiana n. 93 del 22 apri-

le 1994 - serie generale); Ritenuto di approvare l’allegato progetto-obiettivo

«Tutela socio-sanitaria dei malati di mente», in armonia con quello nazionale, e tenuto conto della specificità del- l’organizzazione dei servizi psichiatrici in Lombardia;

Vista la 1.r. 28193 uRidefinizione degli ambiti territoriali delle USSL»;

Udita la relazione della 111 commissione consiliare «Sicurezza socialeu

Delibera 1) di approvare l’aggiornamento del progetto-obiettivo

regionale uTTutela socio-sanitaria dei malati di mente» parte integrante e sostanziale del presente atto;

2) di autorizzare le aziende USSL all’istituzione dei posti necessari per Iattivazione di nuovi presidi, secondo la tabella allegata, sub. 5 al progetto obiettivo di cui al punto 1;

3) di determinare che la giunta regionale adotti tutti gli atti necessari per la sua piena attuazione, ivi comprese le necessarie modiche alla tabella allegata sub 4.

Il presidente: Prancesco Zaccaria 11 segretario del consiglio: Giovanni Buratti

1 consiglieri segretari: Camillo Piazza Massimo Colombo

2

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Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

11 Progetto-obiettivo nazionale per la tutela della salute mentale 1994-96

Stato di attu&one del Progetto-obiettivo della psichiatria lombarda

Progetto-obiettivo regionale per il triennio 19951997:

3. Pinalità *

2. Obiettivi di salute

3. Indiriti programmatici

4. Dipartimento di salute mentale

5. Unita Operativa di Psichiatria (U.O.P.): aspetti generali d

1 . . Presidi della U.0.P..

5.1.1. Il Centro Psico-Sociale (CPS) v

5.1.2. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)

5.1.3. Il Day Hospital

5.1.4. Il Centro Diurno (C.D.)

5.1.5, Il Centro Residenziale Terapeutico-Riabilitativo’

e GR’V

5.1.6. Presidio di Comunità Protetta (C.P.)

5.1.7. E’organizzazlone degli interventi di emergenza psi-

chiatrica

5.2. Personale

5.3. Superamento dei residui manicomiali

5.4. Il’ospedale psichiatrico giudiziario e il carcere

5.5. Programmi sperimentali regionah

5

Bollettino Uficìale della Regìone Lmnbatdìa 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

6.

7.

8.

9.

10.

11.

l2.

13.

14.

15.

16.

1%.

PS.

Rapporti con i servizi sociali

Ruolo delle strutture universitarie Ib /

Istituti convenzionati per la riabilitazione psichiatrica e psico-organica

Case di cura convenzionate ‘1

Ricoveri in altre strutture extra convexlonate

Associaxionistno, volontariato e privato sociale

Pormazione ed aggiornamento del personale

Osservatorio epidemiologico e sistema informativo *

La ricerca scientifica

Educazione ed informazione sanitaria

Il progetto per la città di Milano

La Consulta regionale per la salute mentale

Modalità di attuazione

18.1 Personale

18.2 Strutture

18.3 Finanziamenti

18.4 Procedure

18.5 Verifiche ed indicatori

- ALLEGATO 1 - Area lavoro

- ALLEGATO 2 - Procedure per gli accertamenti e trattamenti sanitari

obbligatori di psichiatria

- ALLEGATO 3 - Le attività di psicologia clinica: psicoterapie 8’

- ALLEGATO 4 - Presidi dei D.S.M. e cartine

- ALLEGATO 5 - Istituzione nuovi posti

- ALLEGATO 6 - Norme sull’impiego delle rivalse negli ex Ospedali

Psichiatrici

Bollettino Ufhciale &lla Regione Lomba&a 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 ‘-.

PREMESSA

IL PRQGrnQ QBIE~IVQ ~~IQ~~~

TUTELA DELLA SALUTE MENTALE

1994-96

Con DPR 7 aprile 1994 è stato approvabo il pr6g&o-obiettivo nazionale “tutela della

salute men-le 1994-96”.

Ai sensi dell’art. 2 della legge 595/1985, i progetti-obiettivo si definiscono come

“impegni operativi idonei a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici delle,

strutture sanitarie, integrate da servizi socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela

socio-sanitaria dei soggetti destinati al progetto”.

Il progetto-obiettivo tutela della salute mentale 1994-96 parte dalla constatazione che,

a piU di 15 anni dai varo della riforma psichiatrica (legge n. 180 del 1978), i risultati

complessivi si manifestano come ancora insoddisfacenti, mettendo in evidenza situazioni

alquanto differenziate fra le varie regioni italiane.

Quattro sono le grandi questioni che si pongono nel tentativo di elevare ed omogeneiz-

zare la qualiti dell’intervento:

a) la costruzione in tutte le USL di una rete di strutture territoriali psichkkriche,

strutture residenziali e semiresidenziali; P

b) l’aumento e la diversificazione delle competenze professionali degli operatori;

c) lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentale del lavoro, per favorire il fun-

zionamento’ integrato e continuativo dei servizi;

d) il definioivo superamento dell’ospedale psichiatrico.

L’insieme di questi problemi non risolti ha prodotto inevitabilmente un sovraccarico

funzionale della famiglia, che ha portato a diffusi fenomeni di rigetto della stessa

filosofia della legge 180; la necessità del progetto-obiettivo si colloca esattamente nella

necessità di imprimere una svolta decisiva al processo di realizzazione e di adeguamento

Bollettino Ufiìale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

di una moderna politica sanitaria nel campo della psichiatria e della tutela della salute

mentale.

Il nuovo governo del settore psichiatrico si riassume nei seguenti interventi: I m il varo di un programma nazionale (costituito dal progetto-obiettivo) per indicare le

priorità di sviluppo del sistema e sollecitare l’attivazione anche a livello regionale di

un analogo strumento di pianificazione; .

D la dotazione del settore di un quantitativo adeguato di risorse finanziarie deciso

autonomamente dalle regioni;

- l’attivazione di meccanismi di controllo, anche attraverso la valutazione tecnica di una

apposita commissione nazionale.

Il modello organizzativo 6eP settore ,si basa innanzitutto sull’azione congiunta e il

coordinamento dei servizi psichiatrici che insistono sullo stesso territorio, nonchè sul

coordinamento delle attivita svolte dai servizi psichiatrici e da altri servizi socio-sanitari

rilevanti per la tutela della salute mentale.

A tale modello organizzativo viene assegnata la denominazione di Dipartimento di

salute mentale, che appartiene all’azienda USL, garantisce l’unitarietà della program-

mazione e della gestione in psichiatria, e aI quale fanno capo tutte le attività territoriali, .

ospedaliere e riabilitative.

Il Dipartimento deve avere un bacino di utenza definito, garantire anche l’urgenza,

avere un organico pluriprofessionaie unico e una direzione unica, al fine di assicurare

tutte le attività di prevenziome, cura, riabilitazione e reinserimento sociale ad un bacino

di utenza ottimale di IOO-BS0.000 abitanti.

Le strutture del Dipartimento sono:. m entro di salute ile, struttura territoriale e sede organizzativa ,del dipartimen-

to con attivita ambulatoriali e domiciliari; \,

ni 10.000 abitanti;

iale (centro diurno e ospitai) con un posto

- le strutture per zntt&4@ resi ziale con un posto di residenza ogni 10.000 abitanti; m un organico di psichiatri, psicologi, infermieri professionali, assistenti sociali,

educatori, ausiliari o CITA e personale amministrativo complessivamente di un.

ni 1.500 abitanti (pari a 67 ogni lOO.OOfI abitanti).

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3O Suppl. Straodnario al n. 12 - 24 marzo 1995

I.I centro di y&te mentAe (o Centro Psico-kciale, come definito in Lombardia)

svolge attivita ambulatoriale e domiciliare e garantisce un servizio specifico di iiafor-

mazione e di assistenza alle famiglie dei pazienti; è aperto almeno 12 ore al giorno per

6 giorni a settimana. Il centro collabora con gli altri servizi distrettuali di base, sociali

e sanitari, garantisce l’intervento sulla crisi psichiatrica, attua la ricerca programmata

di inserimenti formativi ed occupazionali per fasce d’utenza giovani ed adulte, attua .

attivitb di filtro ai ricoveri e controllo della degenza nelle case di cura e istituzioni

private, svolge attività di consulenza agli ospedali non dotati di servizio psichiatrico di

diagnosi e cura, organizza programmi socializzanti quali vacanze, soggiorni, escursioni,

prowede all’assistenza economica tramite sussidi.

a servizio psichiatrico di diagnosi e cura prowede alla cura dei pazienti che

necessitino di trattamenti medici con ricovero ospedaliero, accogliendo trattamenti

sanitari volontari ed obbligatori, prowedendo all’emergenza in collegamento con il

Pronto soccorso;’ il S.P.D.C. è collocato presso ospedali generali pubblici, è parte .

integrante del Dipartimento di salute mentale ed e strutturalmente collegato agli antri

suoi presidi anche quando l’ospedale presso il quale è ubicato sia amministrativamente

autonomo dalle UISK, di competenza. Il fabbisogno di posti letto del S.P.D.C. deve

essere dimensionato sul parametro di un letto ogni LO.000 abitanti; la dislocazione degli

S.P.D.C. 5 demandata alla ,programmazione sanitaria regionale. ,

E.42 strutture ~~i~side~zi~~~ di tempia e ~~c~~~~~~~~~e (day ‘hsspita9 e centro

diurno) sono destinati ad ospitare soggetti che necessitano durante il giorno di interventi

terapeutici’ e di risociah~one. 1% day hosp4 1 in particolare si configura come una

iresidentia~e. in cui vengono $ttuati pr~g~~rn~ ter eutici e riabilitativi a

breve e medio termine; 6 aperto almeno 8 ore d giorno ed è utilizzato da quei pazienti

che necessitano interventi farmacoterapici e ~s~cotera~e~tici-~abilitativi. Ha Ba

funzione di evitare i ricoveri a tempo pieno e deve prevedere momenti di medicahz-

ZBZ&XI~ del~‘i~te~ent~~ 11 centro diurno 6 anch’esso una struttura semiresidenziale con

funzioni t~rapeutico~~abilitat~ve tese a prevenire e a contenere iI ricovero, ma si

caratterizza per la sua prioritaria attività di ~~cia~i~~~ne di gruppo, tramite amche

programmi occu~~o~~~i~ è aperto almeno 8 ore al giorno e la sua utenza è prevalen-

Bollettino Ufficiale dklh Regione Lcmbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

‘temente composta ti soggetti carattekkzati da disagi gravi nello stabilire rapporti

interpersonali e sociali.

rativa nelle strutture semiresidenziali e di un posto ogni BO.000 abitanti.

BLe strutture ~~si~e~~~~~ sono deputate a dare soddisfazione ai bisogni di lungo-

assistenza e di residenzialità protetta e asilo, sia per il superamento da parte di alcuni

soggetti della lungodegenza manicomiale, sia in relazione a quei soggetti 6he si -

collocano nell’area della cosiddetta “nuova cronicità”. L’accoglienza è attuata in piccole

strutture con non piti di 20 posti; i programmi terapeutici e riabilitativi sono personaliz-

zati. 11 servizio si deve dotare di strutture comunitarie; si dovrà anche prevedere la

costituzione di gruppi-appartamento con pazienti giunti ad una fase avanzata del loro

reinserimento sociale. 1 presidi potranno essere garantiti sia direttamente dal Servizio

pubblico, sia dalla partecipazione del privato sociale, del privato e di associazioni di

volontariato familiare attraverso un rapporto di convenzione con il SSN.

1 bisogni di lungo-assistenza e la domanda di residenzialità protetta e semiprotejta sono

da leggere in rapporto sia al rallentamento delle attività di superamento del residuo

manicomiale che al moltiplicarsi dei bisogni assistenziali, terapeutici e riabilitativi della

cosiddetta “nuova cronicità”.

Si possono al riguardo identificare almeno tre diverse situazioni: I a) 1 casi per i quali non sussiste di norma alcuna competenza specialistica psichiatrica

(ad esempio ~9handicap adulto) e i Cui programmi assistenziali e di socializzazione

dovrebbero essere gestiti da servizi non psichiatrici; .

b) i casi con pro rammi assistenziali gestiti da servizi non psichiatrici, ma con Ia

consulenza garantita dd M (ad esempio anziani con patologia neuropsichiatrica,

, tossico~pe~denti con ~roble atiche psic~at~che~ pazienti DS terminali, ecc.);

c) i casi @ esclusiva com~cten~ pisichiatrica.

uesta ~ist~~~~~e perette di definire bis0 ni e titolarità di interventi sia

“muova” che per la “vecchia” croniciti.

Va d’aditi che le strutture ed i servizi di assistenza psichiatrica non devono nè possomo

farsi carico della domanda di residenzialitàb e di asilo riferibile alle situazioni a) e b).

t~~e~t~ nel tdennio 199496 senno identificati sostan~~~~ncnte

~e~~9amb~to del tratta~~e~to deBla cwnicitàc; non c’é dubbio ~~f~tti~ ~~rn~~o da un

&&%ttino Ujj?ciale della &giome Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

di vista stret~mente empirico, che l’ambito della cronicità è quello che va ad assorbire

pi& rilevante dell”attiviaà di un Dipartimento psichiatrico. Inoltre MXI e da

~~ov.~u~re lSesistenza in Italia di 30.000 degenti nei residui psichiatrici, che si

inserkcono a pieno titolo nell’area della cronicità; la cronicitàr in psichiatria va gestita

con interventi a rete, costituiti dall’insieme coordinato di tutti i presidi del Dipartimen-

; il perno del trattamento $ owiamente costituito daWarea residenziale, con comunità .

che ospitino non pi6 di 20 persone, Gli interventi prioritari da compiere sono quindi la

zione; la c~suitu~~one

i tes;apia e ~~~i~i~~~~~~ progetti di s~~~~rn~~t~ mawisomia-

Ie.

.

Per quanto riguarda il modello organizzativo lombardo esso attua quello nazionale come

segue:

1) il D.S.M. è il luogo in cui si programmano e si coordinano le attività per la tutela

della salute mentale, alle quali concorrono le unità operative di psichiatria, le unità

operative di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 1 servizi di assistenza

geriatrica, i servizi per i portatoti di handicap, i servizi per le tossicodipendenze e

le alcoldipendenze, i serviti materno-infantili, i servizi sociali, l’associazionismo;

2) leunità operativa di psichiatria in Lombardia esercita le funzioni che nel progetto

obiettivo nazionale sono esercitate dal fI.S.M.;

3) le strutture residenziali si articolano in due tipologie:

a) ill CRT. (centro residenziale terapeutico-riabilitativo) con progetti a termine ed

elevata protezione;

b) i presidi di comunità protetta, con progetti di durata non predeterminabile e con .

diversi gradi di protezione.

Il parametro camplessivo delle strutture residenziali è di un posto ogni 4.000 abitanti. L

11

Bollettino Uficiale deh Regio? Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n.. 12 - 24 marzo 1995

La Lombardia si è impegnata ne11’attuazione della legge %80/78 e 833/78 per i servizi

di tutela della salute mentale, approvando 3 leggi di settore, 2 prpgetti-obiettivo, 1

piano straordinario triennale di investimenti aggiornato con 8 piani-ponte. Comples- I sivamente negli ultimi 12 anni sono stati investiti oltre 280 miliardi, a fronte di *

contributi statali finalizzati per soli 9 miliardi.

La spesa corrente annua per la psichiatria è stimata nel 1993 in circa 617 miliardi, così

suddivisibili: 308 per il personale dipendente (3.439 operatori nel triennio e l.683 negli

ex ospedali psichiatrici), 114 per i beni e servizi, 5 per riabilitazione territoriale, 134,

per gli istituti convenxionat~ di ,riabilitazione psichiatrica e per disabili psichici, 27 per

.

. ricoveri vari extraconvenZione, 29 per le case di cura private convenzionatey Comples-

sivamente, circa 2/3 delle risorse (367 miliardi) sono assorbite dal servizio pubblico e

1/3 (190 miliardi) da privati convenzionati.

La spesa per la psichiatria è circa il 4,5% dell’intera spesa sanitaria in’ Lombardia.

Ih S’I’ATO DI AdUG?XlNE DEL ~~?~E~~-~~IE~~Q REGIQNALE

Nel momento in cui si sta discutendo la terza edizione dei progetto-obiettivo “Tutela

socio-sanitaria dei malati di mente” è necessario fare una valutazione dello stato di

attuazione della stesso. In termini quantitativi:

1) i centri ~si~~~~~ia~i attivati sono 115 su 116 previsti pari al 99%; i GPS sono

aperti mediamente 44 ore settimanali (contro le 48 previste) ed hanno in carico

66.763 pazienti (dati dl’l. 1.94).

2) i sevizi psichiatrici di dia nosi e cura sono 50 con 703 letti, contro i 761 previsti

dall’hrdice O,O85/LOOO abitanti. Hanno un tasso di saturazione eccessivo (91%) e

-nel 1993 hanno ricoverato oltre 11.972 pazienti con 21.348 ricoveri, di cui il 13’7%

in trattamento sanitario obbligatorio;

3) i centri ~es~~e~~i~~~ di terapie. psichiatriche e di risocialkzazione realizzati a

tutt’oggi sono 31 sui 58 previsti, per 543 posti su 1.012 previsti. Dei 31 CRT

attivati, 27 accolgono la residenzialità completa, mentre gli altri esplicano solo

13

Bollettino Uficiak della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

attivita diurna, per carenza di personale. Comunque sono gia in costruzione Il

strutture. IUel 1993 sono stati curati 4 pazienti, con 752 accoglimenti.

4) le ccmwaait& protette, awiate sperimentalmente negli anni ‘80, sono state, nel 1993,

21 con 194 posti letto e con 148 pazienti (presenti al1’1.1.94). Nel corso del 1993,

furono accolti 48 nuovi pazienti;

5) le strutture intermedie non residenziali, quali centri diurni, ateliers e simili erano .

23, con 918 utenti in carico;

6) nei 12 ex ospedali psichiatrici in fase di riconversione’ all’l. 1.94 erano ospitati

2.729 pazienti con 1.019.622 giornate. Solo 18 comunità terapeutiche e 6 socio-

’ sanitarie sperimentali sulle 56 previste sono state attivate nella “fascia psichiatrica”

in 8 ex C.P.. Continua la lenta riduzione nei numero di nspiti’ prevalentemente per

cause naturali (n. IO7 nel 1993);

7) erano 167 le iniziative speaimentdi finanziate dalla Regione con circa 28 miliardi.

E’ stato pubblicato nel 1993 il rapporto sullo stato di attuazione curato dal1’I.Re.R.

(Istituto Regionale di Ricerca).

Le iniziative riguardavano centri diurni (19), attività di riabilitazione e risocializ-

zazione (37)’ inserimenti lavorativi (16), interventi sulle famiglie (13), interventi

terapeutici particolari (8)’ comunità protette (32)’ gli interventi negli ex ospedali

psichiatrici (16)’ le comunità socio-sanitarie sperimentali ex C.P. (4)’ ed altre 8 . classificabili in vario modo;

.

8) ‘le giornate di degenza effettuate presso le strutture a carattere residenziale delle

UOP (SPDC-CRT-CP, 12%) e gli ex ospedali psichiatrici (42%) rappresentano

soltanto una parte (54%) del ricovero psichiatrico in Lombardia (dato a11’1.1.93).

rivate convenzionate e non, infatti accolgono ogni anno quote

considerevoli di utenti (46% delle giornate di degenza), in parte pazienti in carico

alle UOP che necessitano di proseguire il trattamento in regime degenxiale, in parte

utenti che evitano il servizio pubblico,-rivolgendosi direttamente al privato.

L’offerta complessiva data dalle strutture private convenzionate nel 1993 è pari a

1.379 posti letto per ricoveri psichiatrici (di cui 362 presso le case di cura

’

,

convenzionate e 1.017 presso gli istituti di riabilitazione psichiatrica).

Per quanto riguarda il numero di ospiti, i dati a disposizione non sono omogenei.

Viene infatti rilevato il numero di ricoveri effettuati presso le case di cura private

14

Bollettino Ufjicùde della Regione Imnbardìa 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 -- -

convenzionate (4.631 ricoveri nell’anno 1993) e 11 numero di ospiti presenti al

i istituti di riabilitazione psichiatrica’ pari a 1.257.

Per quanto riguarda le strutture private non conven~onate, con questo termine si fa

riferimento alle strutture, psichiatriche e non, che non abbiado ra~p~~~ di

convenzione con la Regione mbardia o con Be USSL. Piu precisamente sono

inclusi in questa categoria:

a) i posti non convenzionati in strutture convenzionate;

b) le strutture regionali non convenzionate;

6) le strutture extra regionali non’conv~~onate~

Nel corso del 1993 vengono se malati dalle USSL invianti 1129 ricoveri con una

spesa di 27 miliardi e 365 milioni;

Il fenomeno, peraltro limitato ad alcune aree metro litane specifiche’ si & rivelato

nella p.ratica della azione quotidiana delle USSL senza alcun riferimento normativo

alle indicazioni regionali per la psichiatria.

riva@ sociale e Ie associ~~~on~ di v~~~n~~~~t~, neEle varie forme giuridiche che ’

esse assumono per operare ne% campo della salute mentale (associazioni di familiari

e di utenti’ organizzazioni Bel volontariato, privato-sociale senza fimi di lucro’

cooperative sociali, ecc..) sono strutturate per lavorare sul territorio, fornendo

servizi corn~~~rnenta~ a quelli della U P, in merito all’ime razione lavorativa, Ba

e, la so~ida~~t~’ l’auto-aiuto’ l’~~entamento alle famiglie, la

ne de~~90~~n~one pubblica e delle istituzioni.

Nel c~rn~~ess~’ si può affermare che EH ~ro~etEo~o~iettivo è stato attuato in modo

disomog~ne~’ ma che il modello organi tivo dell’unith operativa intra ed ext~aos~ed~~

Iiera si è rilevato vdido nel suo insieme.

itati-w’ i dati a nostra dis sizione non ci ~~rrn~~tono di trarre

efinitive. Ancora molta strada resta da percorrere soprattutto per quanto

conccme ill t~~ttarn~nto della cronicità e le attività di ~abilita~Qn~~

Un sistema informativo in rado di valutare 1 risultati & un obiettivo da costruire con .

$,a co~lab~r~~ne di tutte Ie unita operative, molte dehe quali già attivate nella rete

inf~~a~ca ‘dell’osse~atori~ epidemiologico’ che annualmente dal 1983 produce un

liato sulle strutturi’ il personale’ le attività.

Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

PROGETTO OBIETTIVO “TUTELA SOCK.I-SANTA DEI MALATlI DI

MENTE”

Il presente progetto-obiettivo si propone di concorrere a salvaguardare la salute mentale.

nell’età adulta, per mezzo di interventi coerenti con i principi stabiliti dalla legislazione

dello Stato ed attuati nell’ambito del piano sanitario nazionale del progetto-obiettivo

nazionale “tutela della salute mentale” e della programmazione sanitaria della Regione

@mibardia.

Gli strumenti legislativi cui il presente progetto-obiettivo si riferisce sono la legge n.

188 del 13 maggio 1978, gli artt. 33, 34, $5 e 64 della legge n. 833 del 23 dicembre

1978 e il D. Lgs. 502/92, come integrato dal D. Lgs. 517/93.

2. OBI~TTIW DI SALUTE

Vengono individuati i seguenti obiettivi di salute- che presuppongono l’integrazione

strutturale della psichiatria dell’adulto con la neuropsichiatria dell’età evolutiva e con

le altre componenti sanitarie e sociali delle aziende-USSL:

a) prevenzione primaria dei disturbi mentali dell’età adulta, da realizzarsi nell’ambito

del dipartimento di sal,ute mentale, sia attraverso una efficace e capillare educazione

sanitaria, sia attraverso interventi rivolti alla eliminazione delle cause che generano

condizioni di rischio;

b) prevenzione secondaria dei disturbi mentali dell’età adulta attraverso la individuazio-

ne della patologia emergente, ed i conseguenti trattamenti terapeutici e riabilitativi,

anche con interventi volti ad incidere sui fattori concausali all’evento patologico;

c) prevenzione e riduzione delle conseguenze delle malattie mentali dell’adulto con

interventi volti al mantenimento ed al recupero delle abilità sociali del paziente;

d) tutela e risocializzazione dei malati tuttora degenti in ekxpedali psichiatrici o in

istituti assistenziali favorendone la deistituzionalizzazione;

e) riduzione del ricorso al ricovero sia ospedaliero, in particolare coatto, sia in istituti

assistenziali, tramite ‘il potenziamento qualitativo e quantitativo dell’attività

territoriale ambulatoriale, domiciliare, di centri diurni e residenziali;

Bollettino UficiaZe della Regione Lombardia 3” Suppl. Stradinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --

e rei~s~~me~to nella vita familiare, sociale e lavorativa del%e Bersone

turbi psichici attraverso intervent% di sup

i organismi sindaca%%, cooperativistico ed irn~~e~di~o~a%% e di attivazàone del

~~vat~~soc~a%e e del vo%ontar~at~~

) ~a%vag~ar~a della salute mentale e Pa ualieà della vita de% nuc%eo familiare de%

ente con interventi volti ad affrontare i problemi sti dalla convivenza con il _

obiettivo defimisce iI programma di i~t~~e~t~ su%%a base dei seguenti

indkzzi:

a) istituire, orgxkzare e potentiare Be unità operative di psichiatria dotandole de%

personale e delle strutture indispensabili per gl% interventi di prevenzione, cura e

r%abi%itaz%one dei disturbi psichici dell’età adulta, ne% contesto di uno stretto rapporto

con il terr%tor%o e ne% rispetto della continuità terapeutico-~abilitativa;

b) sviluppare con i dipartimenti di salute mentale le attività di prevenzione primaria dei

disturbi psichici, di educatione a%%a salute mentale, di coordinamento degli interventi

che ~c~ied~~o il concorso di piu e diversi soggetti e l’integrtione tra prestazioni

socio-sanitarie e socio-assistenziali;

c) promuovere la formazione e l’aggiornamento degli o~erat~~~

d) sviluppare B’osservatorio epidemiologico ed il sistema informativo per l’area della

salute menta%e e potenziarne %‘attività di ricerca, anche ai fini della valutazione

dell’efficacia ed efficienza de%%e unita operative.

E SAL AEE

1% gradimento di salute menta%e b la struttura organizzativa integrata ed interdi-

sciplinare, che programma e coordina, li interventi inerenti al%a tutela della sa%ute

mentde che richiedono il concorso di piu e diverd soggetti, in particolare le aziende

USSL, le aziende ospedaliere, gli enti %ocali.

Il dipartimento di salute mentale esercita le seguenti funtion%:

a) programma le iniziative di educazione alla salute e di prevenzione inerenti a%%‘area

della salute mentale;

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Smppl. Straordinario al n. 1.2 - 24 marzo 1995 - 1_-

) ~$~~rne motivate vdu oni su%la c~rnpa~~i%~t~ dei p

~~rn~~a~rne~te i aspetti inere la sdutte menta%e, 8 de%%e unitA o~cra~ve di

tile, che farmo capo al di~a~~e~to stesso, in

iapporto de ir@cazioni ione e delle ~~~de~~~~~;

c) verifica ~e~~~carnc~te lo stato

eventude ridefitidoae.

d) i~~vid~a ne% t~r~to~~ di 60 che attraverso ri%ev mi e~idemio%~

no che ~~cess~ta~~ di interven.ti congiunti dei presidi afferenti LI%

~~artime~to~

e) promuove9 ~e%%‘a~~bito de i obiettivi della sahte mentale l’i~tegr~~~e delle

prestazioni sanitarie e sodio-~siste~a%i e indica gli strumenti e Be msdallith di

lavoro occorrenti;

famma le attività di psicolo ia c%inica di 2” %ive%%o.

Il dipartimento di salute mentale comprende e collega ne% proprio ambito territoriale:

a) le unità operative di ~sic~iat~a~

b) le unità operative di ~e~ro~s%c~iat~a per I’infanzia e %‘adolesc,enza;

c) le strutture convenzionate er la psichiatria.

~l%abora~~ con il dipa~~~~e~to di salute menta%e ~e%l’ambito delle proprie uniti

operativi e, Iaddove revisti, dai propri di~a~ime~~ti~ %imitata~~ente agli aspetti inerenti

alla salute mentale e secondo moda%ità definite:

a) i servizi di assistenza sanitaria di base ed i servizi di assistenza sociale;

b) i servizi preposti i interventi socio-samitari per gli anziani;

c) i servizi prepsti agli interventi socio-sanitari per i disabili;

d) i servizi creasti agli interventi socio-sanitari nell’area materno infantile;

e) i servizi creasti a%%a cura ed alla ~abi%it~~~e de i stati di tossicod~~e~~de~ e

f) le es~re$sio~ territoria%i de%%~~s~c~~o~smo e de% volontariato operante nel%‘area

della preve~~o~e, riabi%itazione e reinserimento socia%e de%%e persone affette da o

con esiti di patolo

La Giunta Regiona%e adotta un reg~%ame~to~ti per i% funzionamento de% dipartimento

di salute mentale.


5. UNITA9 0 KA’KRIA @JOE’): ASPEmI[

La U.O.P. appartiene all’azienda-USSL.

La UOP costituisce lo strumento per concorrere all’attuazione nel territorio degli

interventi di prevenzione, cura e riabilitaz%one riguardanti le malattie mentalii nell’adul-

to. /

Il bacino di utenza di ogni U.Q.P. è, di. norma, di 150,OQO abitanti e comunque-non

deve superare i. 250.000. Le competenze territoriali di ogni U.O.P. sono defimite nel-

I’allegato 4 del presente progetto-obiettivo.

ualora i presidi ospedalieri de%%a U.O.P. siano stati 3ndividuati presso ospeda%i-aziende

o istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, %e az%ende-USSL titolari de%%e UOP

ed i suddetti Enti devono stipulare apposite convenzioni secondo le indicazioni nazionali

e regionali.

La Giunta Regionale approva uno schema-tip di convenzione che deve prevedere una

regolamentazione anche dei rapporti operativi tra la struttura convenz%onata e la UOP.

L’UOP 6 diretta da un medico psichiatra in posiz%one funz%ona%e apicale.

Il personale della UOP è a%le dipendenze funzionaIi del primario responsabiIe e, su

disposizione di quest’ultimo, è tenuto ad operare in tutti i presidi de%%a~UOP.

Ogni azienda-USSL è tenuta ad assicurare alla UOP la capacità di svolgere tutte le

funzioni amministrative di competenza. ’

$4 fine di perseguire g%i obiettivi de% progetto-obaettivo, le UOP agiscono sulIa base di

programmi che implicano %a responsabilità dell’équipe curante nella presa in carico del

paziente e delle sue esigenze e nel rispetto de% cr%terio della continuità terapeutico-

riabilitativa.

Per 19attuaz%one del programma le UQP si avvalgono di presidi che consentono

l’intervento ambulatoria%e e di altre che consentono l’accoglimento, in regime ospedalie-

ro (totale o parziale) o in regime ‘comunitar%o (residenz%a%e Q semi-residenz%a%e) con

. differenti livel%i di protezione.

La diversifkxzione in vari presidi non comporta una formale e rigida ripartiz%one de%%é

funzioni, ma ne.ammette invece la flessibilità d’esercizio e la polivaienza dettate dalle

esigenze locali.

1 programmi fondamentali che devono caratterizzare il lavoro delle UOP sono:

Bollettino Uf%ciale della Regione Lombardia - , 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

a) programmi terapeutici: essi comprendono %e attività ambuiatoriah psichiatriche e le

psicoterapie, sia individuali che di gruppo e de$la famigEa; le attivita domiciliari e

g%i interventi su%la crisi; gli inte~ent~ rivo%t% all’u enza ed alla cronicità.

b) programmi riabilitativi e risocializzanti: essi sono rivo%ti a migliorare Ie condizioni

del paziente stimolando e valorizzando le sue capacità, con interventi di natura

ita, sia socio-assistenziali9 $i form one e inse~m~nt~ Iavorativo, anche .

in forma di cooperative e di sostegno a%%a fami

c) programmi socio-sanitari: essi sono volti a rea%izz.are condition% minime di base per

vivere nella comunhà de% territorio e si attuano in concorso con le competenze

scio-assisten~al% delle aziende-USSL, con quelle a titolar%età dei Comuni, con

B’associazionismo e il vo%ontariato e con altre agenzie del territorio. Essi compren-

1) di forn%re.una abitaz%one personale o un alloggio in apposite comunità;

2) di erogare i sussidi economici e strumentali;

3) di garantire i necessari interventi sanita& medici e chirurgici;

programmi sociali: essi in aggiunta a’ quelli terapeutici e riabi%itativi sono rivolti al

miglioramento della qualità della vita e consistono hn attività ludico-ricreative, da

realizzarsi sia nelle strutture proprie della UOP sia utilizzando rkorse del territorio.

L’UBI in coerenza con la finalità dei programmi, è dotata di competenze professionali

diverse e, come si 5 visto, di una rete di servizi destinate a bisogni di assistenza sia

limitati che protratti ne% temp. L’UCP puo altresi uti%izzare strutture convenzionate per

la riabi%%t~~ne psichiatrica.

L’UOP, a fronte delle suddette diversificazioni, deve necessariamente praticare una

‘one del lavoro che coordini tra loro strutture, attività e competenze, favoren-

do 9% criterio del Iavoro in équipe e. Ba ~ollab~~a~one tra le équipes. L’attività del%a

u comporta inoltre Ba co%%abora~one sistematica con 81% operatori sanitari e sociali

presso le sedi dei distretti ed in ~artico%are con %% me ito di base. I% coinvo%gEmento de%

medico di base avviene attraverso %‘in~o~a~one sugli eventi significativi che

riguardano il paziente ed, in ~art~colare~ sulle motivazioni cliniche concernenti le

proposte di terapia, di presa in carico specialistica e di cessazione della stessa, di

rkovero ospedaliero e di dimissione.

Bolletth Uficiale della Wegr’one Lombardia 3” Suppl. Straordimwio al p1. 12 - 24 marzo 1995

La col%abora~one tra gli operatori della IJOP ed il ersonale de% distretto socio-s ‘SI dovrh essere pn3gsammata in modo nrealizzare una s%rate a comune rispetto ai

biss de% paziente, pur s~vaguard~do le rispettive com

Al fine di garantire la necessaria tutela della sahte mentale dei soggetti nei quali Ia

a mentale correttamente diagnosticata si associa ~19ims~fficie~ mentale ed alla

disabilità ne~ropsic~ica~ o alla condizione anziana, od a ella di t~s~i~Q~~enden~e 4s

~cooldipendente~ o a.%%‘AIDS, ecc., si precisa che:

1) sono destiti direttamente dalle UOP i inte~en~ ordinati alla cura e ~abilit~one

dei pazienti psichiatrici, siano o meno anziani, to~icodi~endenti~ disabilii, affetti da

AHX ecce9 nell’ambito dei C.P.S., S. .D.C., CR.%. e Centri Diurni;

2) gli interventi ordinati a soddisfare bisogni di lungoassisterrza, di r,esidenzialità

i%o in soggetti affetti da patologa psichiatrica sono effethati in,struUure

residenziali gestite direttamente o in convenzione con ke U.O.P., o da strutture che

hanno quale riferimento i servizi preposti ad altre aree di bisogno, in quanto

prevalente (anziani, disabili neuropsichjci ed insufficienti menta%i, tossico~i~endeuti

e/o ~coo%~pendenti, affetti da AIDS, ecc.). In quest’ultimo caso le U.OJ.

collaborano al fine di fornire la necessaria consulenza specialistica;

articolare necessità l’Azienda-USSL, valutate Xe risorse d@onibi%i, può

convenzionarsi con Enti pubblici e privati per finire l’assistenza specialistica

psichiatrfca per le persone ricoverate.

La Giunta reghale vaiuta le necessità ed il conseguente potenziamento di personale

.P. per assicurare i servizi di cui sopra.

b) Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC)

c) Centro diurno (C.D.)

d) Centro ~esid~n~al~ di terapia (

e) Presidio di comunità protette (CP.)

La giunti egiona%e individua le cara~e~stic~e strutturaEi dei suddetti preskk

2%

Bollettino Ujjtciale della Reg’one Lombardia - -- 3” Smppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

~ci~~~ta~o t~r~to~~e in cui si rea%izra la presa in carko de%

paziente ~sic~at~co. Esso opera interagendo con le enzie ksoc%ali del terr%tor%o, in

rekizione ai bisogni socio-sanitari inerenti alla salute mentale.

S è la sede in cui ve no formu%ati i programmi terape~~co-~abi%ita~~ e di

risociali one del singolo paziente. 1% CPS real% e coordina %e attivith a.mbu%ato~~i .

~~ic~at~c~e~ le attività psicoterap%che indkiduali, di grup 8 e per la Frisia; %e

attivita ~ab~l.ìtative e di risoci izzazione; le attività domici%ia~ e gli interventi sulle

situazioni ,di crisi.

deve-essere dotata di almeno un CPS; nel caso di U.8.P. con un numero

i abitanti superiore a 150.000 o con particolari caratteristiche territoriali, la Regione

puo autork-zare CR3 supp%ementa~,

1 CPS devono essere situati ne% contesto di insediamenti abitativi serviti da trasporti

pubblici.

Il CPS k, in funzione almeno se% giorni la settimana, per non meno di 48 ore settimanali

e con I’obiettivo di ra giungere le 72 ore settimanali, con una articolazione dell’orario

arantisca una accessibilità rispondente alle esigenze degli utenti.

5.1.2. IL SE KM

L’UQP dispone di un SP C co%l~~cato ne%%‘ambito di un ospedale generale del territorio

di competenza.

L’indice complessivo di posti-%etto re ionali per la degenza ospedaliera viene stabilito

in O,P per 1.005 abitanti; i% numero dei Ietti di ciascun S.P.D.C. non può essere

infer%ore 8 7.

C possono essere ero ate prestazioni in regime di day-hospital. La

funzione di day-hospital pub essere attuata anche presso altri servizi. \

5.1.3. Y M

Il day hospital è una fundone di tipo semiresidenzia%e, in, cui vengono attuati

~rogr~mi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine programmati dal%‘unità

operativa d% psichiatria.

23

Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 _ 24 marzo 1995

E’ aperto almeno otto apre al giorno con accesso diretto secondo i programmi delle UOP

ed è utilizzato da pazienti con psicopatologia sub-acuta aventi necessità di intervento

farmacoterapico e psicoterapeutico-riabilitativo. Ha la funzione di evitare ricoveri a

tempo pieno durante le situazioni di scompenso, nonchè di limitame la durata quando

questi si rendano in~spensabili. La sua configurazione strutturaie dovrà percib

prevedere momenti di medicalizzazione dell’intervento e’ garantire la presenza di locali _

idonei ad accogliere pazienti che necessitino di terapie infusive e sedative.

La funzione di day-hospitd può essere collocata ne% SPDC, nel CPS, nel CRT.

Nel day-hospital pcxs~no essere ottimizzate procedure di osservazione di. pazienti

psichiatrici con finalità diagnostiche sia in senso descrittivo che in senso psicologico-

clinico. Ciò può determinarsi attraverso un’attività ‘psicodiagnostica e sistemàtiche

procedure protocollate di valutazione delle risorse psichiche delle difettualità in ordine

alla messa a punb di pro ramini terapeutico-riabilitativi. ‘j

5el.4. IL CEITIXO

1% Centro Diurno è la sede dove si attuano per almeno 8 ore al giorno e 5 giorni la

settimana in regime semiresidenziale e comunitario i programmi terapeutico-riabilitativi

e le attività di risocia%izzazione intese al recupero e allo sviluppo delle abilità sociali del

paziente. Per tali attività dovrà essere perseguita I’integrazione con le risorse della

comunità del territorio.

Ogni UOP dispone di almeno un C.D.; nel caso di UOP con un numero di abitanti

superiore a 150.000 o con particolari caratteristiche territoria%i, la Regione può

autorizzare C.D. supplementari.

La sede del Centro ,Diumo può essere collocata in una sede autonoma o contigua ad un

CPS.

e1.5. IL CE ITE

Il CRT è un presidio organizzato secondo il modello della comunità terapeutica e

deputato a realizzare i programmi terapeutico-riabilitativi a,termine e che richiedono la

temporanea residenzia%ità del paziente in tima struttura di tipo abitativo assistita 24 ore

su 240, Il CRT è un presidio sanitario, ma non ospedaliero.

24

Bollettino’ Uffìciale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Il numero dei posti-letto del CWT dovrà essere compreso tra il minimo di .%2 ed il

massimo di 20 ed essere computato nell’ambito del totale dei sti di CRT e di

Comunità protette derivante, per ogni UOP, da%l’app%icazione de% rapporto complessivo,

per entrambe le strutture, di un posto-letto per circa 4.OQO abitanti.

Un secondo CRT puo essere istituito in caso di marcata dispersione del territorio di

competenza.

Gli interventi medici non psichiatrici per i pazienti residenti nel CRT sono effettuati di

norma dal medico di base, Ne% c di interventi d’urgenza, si fa ricorso al servizio di

guardia medica notturna o festiva o al pronto soccorso ospeda%iero.

5.X. ‘I’E’ITE (CB.)

Le Comunità Protette sono strutture finalizzate alle esigenze sanitarie e socio-sanitarie

dei pazienti psichiatrici che necessitano di trattamenti terapeutico-riabilitativi intesi a

sostenere e sviluppare le residue capacità di autonomia e da attuarsi in condizioni di

residenzialità protetta, senza %imiti di tempo predeterminabili.

Le Comuniita Protette di ciascuna UOP costituiscono una unica entità denominata

“Presidio di Comunità protetta”.

Il Presidio di C.P. si articda in modo da prevedere livelli diversi di protezione: da una

assistenza continuativa nelle 24 ore per gli ospiti con marcata destrutturazione della

personalità, ad una assistenza limitata per g%i ospiti con parzia%e autonomia personale.

I diversi livelli di protezione possono coesistere a%%‘intemo di ‘una singo%a struttura Q

essere. realizzati in strutture diverse.

L’accoglimento dell’ospite nelle CP è subordinato al%a presenza sia di uno stato di

” malattia psichica perdurante e stabilizzato con ~d~~one del grado di autonomia, sia di

una sfavorevole condizione socio-ambienta%e, circostanze ambedue che non consentono

nè la ~e~anen~ del paziente al proprio domici%io, nè il suo inserimento in strutture

~ci~-~siste~l~~i. Tali circostanze ~icbiedon~ percio sia. la continuità del trattamento

terapeutico~~abi%it~tiv~, che una soluzione abitativa protetta.

Le persone nelle quali prevale invece il biso no di carattere sociale, anche se in

resenza di sintomi psichiatrici non dete~inanti ai fini della autonomia personale,

Bollettino Ufficiale della figione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

rutture dQvrannQ essere attrezzate ad accogliere q~~e~ta radicolare tipologia di

egno da parte de11’U.O. . di co%laborare ai fini della

revenzione e cura della patologia e i sintomi psichiatrici evidenziati aziente.

~~in~e~mento di un paziente nel Presidio di C.P. ~re~~~~n~ la fo~~~~~one d% un

progetto terapeutico-~abi%ita~v~ che, mediante una costante atte one aIle relltioti

intercorrenti nella vita comunità, romuova la massima autonomia pos@bi%e

dell’ospite, ne% rispetto della sua identita persona%e, I

1% paziente deve pertan%o disporre nelle C.P. di quei comuni beni reali e simbolici,

come la casa, %a privacy, le proprie suppel%e%ti%i, g%i indumenti personali e tutta quella

%ibertà di iniziativa compatibile con %a vita, della comunita.

Una partico%are attenzione deve essere inoltre rivolta alla r%acquisizione de%%‘uso de%

denaro a% fine,di consentire all’ospite una capacità di autonomia per le abituali necessità

de% vivere quotidiano.

.

Per quanto attiene alla necessità di interventi medici, ordinari e urgenti, che può

verificarsi nelle C ono le indicazioni di cui al punto 5.1.5. (C.W.T.).

1% numero dei posti del presidio di CP per ogni U.Q.P., deriva dall’applicazione del

rapporto complessivo, comprendente i posti letto del C.R.T., di un posto ogni 4.000 .

abitanti.

Nella progettazione di un presidio di C.P., articolato su piti sedi, il numero e Ba

~$%oc~one territoriale delle strutture che lo compongono dovrà tenere conto,‘ ne%

li operatori necessari al loro funzionamento, de%l’assegnazione globale di

personale a%%a U.0.P.

A%%o scopo di conseguire una compiuta organizzazione dei servizi della WOP, %a

ione può autorizzare nel rispetto dei paGametri sopra descritti l’affidamento in

convenzione di comunità protette ad un Ente ausi%iar%o iscritto nell’elenco (di cui a%

successivo punto 1%) per la parte socio-assistenziale, ferma restando la competenza della

per la parte sanitaria.

La Giunta regiona%e approva uno schema-tipo di convenajone che deve prevedere una

rego%amen~~one anche dei rapporti operativi ed economici tra la struttura conven-

zionata e la UOP.

Bollettino Uficide della Regione Lombardia. 3” Suppl. $traOrdintio al n. 12 I 24 marzo 1995

azioni di emergenza aI dQm~ci~io del paziente,

S, i CRT, B ~~~s~~ di i&nità, i Generali e pressQ

. i ~i~a~rnent~ di emerge~ e i ProntQ -Soccorso Os ‘.

h modo pr~v~ent~ e in specie negli orari dal%e 8.86 a.l%e 20.08, Ia UoP ~nt~~~eRe fuQti .

le struttmre ospe iere, mentre ne%%e Qre ~~ottume, p~~va%ent~ ivenfa ~‘~nt%~ent~

presso i ~~pa~rnen~ di emergyx5a e i ~~Q~to~~occor~

1% regol~e~tQ per l’esecuzione del trattamento sanitario obb%igato~o .), al%egato

2, debosce i casm rtamenti corretti da adottarsi da parte degli operatori. I

.

L’~sti~~Qn~ del ” 1 UV, numera telefgnico di emergenza p&hiatrica, fa cadere la

nece~ità e %,op rtunith di una organizzazione separata e autonoma degli interventi di

emerge in p~ic~~at~a, che uindi vanno ricondotti alla organi~one del ” 118” e

NeE periodo di validità de%. presente rQ~etto-obiettivo, & opportuno dvilegiare i sfxvizi

di r~p~~b%%it~ su que%%i di Guardia medica atti-v& in co~side~~one della necessità di

~o~ta~a~~~~t~ le risorse ec(~n5micbe e di personale per i% completamento e

%a sviluppo delle attiVit& di %u~goass%ste~~ e ~abi%it~o~~e t~~~tQ~a%~ e h con-

s%dera~o~e della scarsith delte risorse stesse.

erviti di guardia di 24 ore con ~ersona%e medics e infermieristico ~e%%9~~~ per

s%c~~at~ca inserita ne%19attivi~ de% ~ipa~ime~to di eme

ssono essere attivati solo per I’area ~~etro~%itar~a milanese (v. pro

e-per %e ‘ende o~pe~iere in cui siano ubicati almeno 2 SPDC. Servizi di ugua%e

natura potranno essere attivati con deliberazione della Giunta regionale per altre aree

~o~emente urbaniste, solo quando le UOP abbiano raggiunti g%i standard di strutture

e attico sIs%e di cui d presenti rQge~o~Qb~ettivo.

.2. PE E

1% p~~s~~~e corn~l~~~v~ente necessario per un modulo-base di UQP che dispone di

un CPS, ìm SPDC, un CI e un presidio di C.P., per un territorio di

l5Q.(BOO abitanti è di 100 operatori, cosi suddivisi:

18 medici psichiatri, inclw-3 il primaricd;

46 infermieri professionali (di cui almeno 4 cosrdinatori);

27

Bollettino Oficìuk della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

16 operato~ tecnici addetti alilll’assiste (O.T.A.);

310 educatori professionali (di cui alla D.C.R. n. IV/l269 del 28.2.89) ovyero tecnici

deila riabili one psichiatrica e psicosociale; il numero è compledsivo, la scelta

$ locale secondo necessità;

4 assistenti sociali, di cui uno cgordinatore;

2 ~er~~a~e amm~~istrativo~

II personde psico~~cio-educativo deve essere assegnato alle UOP a tem

continuità di rapporto. 11 personale della UOP è diretto da un medico psichiatra in

posizione apicale.

11 personale del modulo-base viene attribasito dal Primario della LJOP ai presidi della

stessa sulla base della tìpol~gia deglii utenti, de li obiettivi e dei programmi individuati.

Tale -att~b~~o~e pub essere modificata secondo criteri di flessibili& delle strutture e

mobilità del personale, in relazione al variare delle esigenze assistenziali delle UOP.

Per quanto ~~~ce~e il SP C l’attribuzione del personale di akistenza (infermieri k

O.T.A.) deve garantire la presenza in servizio di almeno 3 unità per turno di cui

ieri ~r~~essio~a~i.

1% persontie del rn~d~~~~~~e puh essere aumentato dalia Regione per i presidi aggiuntivi

previsti dalla ~r~~~arnrn owe regionale e per i servizi di guardia psichiatrica di cui aI

punto %.%.7., oppure diminuito per U ~~~~~~~ abitqnti in reiazione alie

effettive necèssità del territorio.

Per quanto concerne l’applicazione degli artt. 4’7 e 116 del 384/90 si individuano

per le uaitk operative i psichiatria del territorio i seguenti “moduli”:

1 - assistenza ~sic~~at~ca ambulatoriale e domiciliare, sistema informativo,

ito-sociale, lunga assistenza;

3 0 assistenza e consulenza psichiatrica ospedaliere.

kentuuali ah-i moduli per il presidio psichiatrico - area ex 0. P. sono individuati negli

specifici programmi di ‘riconversione.

28

Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n.’ 12 - 24 marzo ,199s

II processo di superamento necessita di nuove indicazioni programmatiche che, tenendo

conto di cib che è stato realizzato in applicazione dei contenuti delle precedenti edizioni

del progetto-obiettivo, portino al definitivo superamento degli stessi secondo le seguenti

mQddit&.

Va innanzitutto ribadito il dettato legislativo che vieta l’accoglfenza di nuovi pazienti

nell’area dell’ex O.P., che assume per la durata del presente progetto-obiettivo Ia

denominazione di psesidis psichiakico - area ex Q.P. ’

gni presidio psichiatrico - area ex CAP., derivante dalla riconversione dell’ex Q.P. in

una o pii’r fasce (assistenziale, medico-riabilitativa e psichiatrica), si trasforma secondo

il suo specifico programma di superamento, approvato con atto della Giunta regionale

e aggiornato con periodicità annuale.

11 competente servizio psichiatria della Giunta regionale attua ik monitoraggio

dell’evolversi di questi programmi dal punto di vista strutturale, organizzativo, della

qualità della assistenza e della vita degli ospiti. 1 Ea suddivisione per fasce della pQpolaziQne delle aree ex O.P. > ha comportato in alcune

situazioni rigidità e separatezza nella gestione delle aree di intervento:

1) area psichiatrica (già chiamata fascia psichiatrica), per gli ospiti con patologie

psichiatriche attive;

2) area ge~~t~co~~sisten~ale (già chiamata fascia medico-riabilitativa) per gli ospiti

can patologie psichiatriche residuali e prQblemi di salute legati all’età Q agli anni di

istituzionali

3) area assistenziale (già chiamata fascia assistenziale) per gli ospiti con patologie

psichiatriche spente o residuali.

Nel tempo validità di questo Progetto-obiettivo regionale, ci si propone di favorire

ili superamento di tali rigidità per affermare:

a) l’integrazione fra prestazioni socio-sanitarie, sòcio-assistenziali e rieducative nei

progetti di riabilitazione psico-sociale;

b) Ia gestione deglni interventi di riabilitazione fuori dagli spazi di residenza, in spazi

di soggiorno, di lavoro, di ricreazione o di incontro, a dimensione domestico-

’ familiare, utilizzabili nelle aree derivanti dalla riconversione delle strutture e con

particolare attenzione agli ospiti di età piU giovane.

2?

Bollettino Uficiale della Regione Lombardìa 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --

11 p~ogr~ma s~~$~arnent~ stabilisce:

a) il MlMtXQ di cmm.9

b) il numero di ospiti (di norma non s~pe~ore a 20 persone per comunità);

c) gli spazi destinati alla vita ciale;

d) gli standard di personale, a~~co~at~ per fi

e) le risorse eco~omicbe destinate alle attivitA ~ab~~~t~one e r-ksociali ome, -ivi

comprese quelle formazione e lavoro svolte in forma cooperativa;

f) i p~ogr~mi sp~~mentali di acca imento degli ospiti in situ oni pmtette esterne,

ferma restando la ssibilità di rientro nel presidio ~sic~at~co - area ex

espressa v~lon d~i~‘~s~stito e in qualunque momento~

de i ospiti e dei familiari ‘al controho del

~roces~ di superamento e ~~o~vers~~ne~

rammi di formazione e di ag~o~amento del personale, dei volontari, dei

farGliari e degli ospiti;

f) il diverso utilizzo degli spazi9 delle strutture, del per,sonale e dei beni non piti

d~st~~~t~ alla assistenza psichiatrica del presidio psichiatrico - area ex CLP. 9

compresa la vendita o la permuta di beni CQ~ vìncolo di destinazione al fine di

attivare strut~re psic~at~cbe esterne al ~res~d~~~ qu i centri d.iurni, gruppi-

pa~t~rn~~to~ comunità allloggio, c~rnu~t~. protette, la~o~to~~ ateher e simili.

1) natia e straordinaria degli immobib, nonche il rmnovo

li% arredi e dehe ~ttr~~t~re necessarie per il m~gi~~ramento delle condizhmi .di

Ea Giunta regionalie nomina un Comitato tecnico-scientifico ~nte~~~iplinare

amente per il coor namento, il rn~~tor Q e la verifica dei processi di

~co~vers~o~~ degli ex ospe

E ,>I

& n. 21 (ex USSL 46) della Regione Lombardia gestisce con prasptio

e in regime di convenzione con il Ministero di Grazia e CTiustizia 19~siste~

sanktria e sociale dei pazienti accolti nelle sezioni femminile e tnaschilì dd-

1’O.P.C. di Castighone delle Stiviere.

30

Bollettino Ufficiale della Regiotie L4wnbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --

a e Oiu8titia, f6rme di trat adeanti ed i piede

Lombardi ricoverati paeue sezioni ime d/S.

1.n pa~i~~~a~e si trait di:

resa in earics del p rei~~e~~e~~

deh wimra di sicurezzza;

y favQ~r~ la revQca ~~~~i~ipata della misura di si@urema;

- ~pe~~e~tare arduità t~att~~e~~to alternative al ricovero in 0.P.G.

batta ~~~~t~ si puh reakzare ~tem~ando il raccor fra O.P.G. e -le u.

~e~de~~~~~ di provenknza dei pazienti, secondo progetti terapeutici, ~ab~~itat~~ e

~$i~te~~a~~ accettati anche dalla ~a~i~t~a~~a di Sorvegliama.

Per quanto riguarda le carceri, Ia egione Lombardia intende potenziare I’attività di

gonsulenza psichiatrica da parte delle U.O.P. per la prevetione e il trattamento delle

piU gravi forme di ~ffere~~ psichica nella polakione carCeraria, mediante le

~o~v~~~o~i previste dal protocollo d’intesa fra Regione e Ministero di Grazia e

Giustizia.

1 soggetti affetti da patologia psichiatrica sotto sti a misure restrittive o privative della

libertà persmale in fmma non detentiva accedano, non- diversamente dagli altri

Ii interventi di prevenzione, cura, riabilit me e reinserimento saeiale

~~~a~t~t~ dal sistema regionale dei servizi er Be persone in condizioni di nialattia

~e~~~~e. Per tali interventi dovranno, tuttavia, svilupparsi quelle intese con la

~a~i~t~a~~a sorveglianza ed i Servizi Sociali del Ministero di Grazia e Giustizia in

grado di raccordare le esigenze te~a~~~ti~~e con l.e esigenze proprie dell’esecuzione

penale.

EI

1 pro mi ~~e~~e~~t~i costituiscono lo strumento per la individuazione e I’applica-

zione ~~e~~~e~ta~e di risposte operative ad istanze di assistenza psichiatrica che aI

trovano soddisfazione nell’ambito delle abituali attività delle

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia e 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

1 programmi sperimentali regionali devono assumere finalità coerenti con i principi ed

i contenuti tecnici del Progetto-obiettivo.

E’ opportuno che gli obiettivi siano realmente innovativi, non sostituitivi di attivita

previste per i presidi di cui le U.O.P. gi& dispongono e realisticamente commisurati con

le possibilità locali di effettiva realizzazione.

Si pone una particolare attenzione ai problemi della assistenza psichiatrica transculturale

a cittadini extracomunitari delle diverse etnie.

H programmi sperimentali saranno promossi direttamente dalla Regione.

III progetto dovrà; essere corredato di tutti gli elementi necessati ad una esauriente

vah&xzione in ordine soprattutto agli obiettivi, alla metodologia, alle risorse finanziarie’

necessarie ed al rapporto costi-benefici prevedibile e dovrà inoltre recare l’indicazione

del responsabile tecnico dei programmi.

La Regione istituisce un gruppo tecnico (nucleo di valutazione) che esamina i progetti

di sperimentazione, il loro sviluppo, i risultati attesi e definisce preventivamente, in

accordo con i responsabili, modalità di verifica da adottare nel corso ed alla conclusione

delle stesse. Infine valuta i risultati della sperimentazione.

La Giunta regionale stabilisce criteri, modalità e temi delle sperimentazioni, e il loro

finanziamento da porsi a carico di un capitolo destinato ad iniziative dirette dalla

Regione per la tutela della salute menta-le.

L’area della salute mentale comporta, oltre agli interventi terapeutico-riabilitativi, anche

interventi socio-assistenziali, i primi di competenza dell’U. .P., i secondi delle unità

operative e dei servizi di assistenza sociale deh, enda USSL e dei Comuni.

L’esigenza di una effettiva inte razione degli interventi sanitari e socio-assistenziali a

fronte dei biso ni espressi nell’area della salute mentale esige una chiara definizione

delle competenze che entrano in campo e lo sviluppo di modalità di iavsrs in CQmune

fondate sulla professionisti, responsabilità, comunicazione in termini di reciprocita.

ripetono aR’U.0.P. gli interventi ordinati alla cura, riabilitazione e reinserimento

sociale dei so tti affetti da patologia p&Aiatrica erogati dal Centro ~s~co-~o~iale~ dal

§ewizAo Psichiatrico di Diagnosi e Cura, dal Centro Diurno,. dal Centro R~siden~~e

32

Bollettino Uficìale della Regione Lomburdia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo t99S

terapeutic0. e dal Presidio di comuniti protette, gestiti direttamente con proprio

rsonale. Tali interventi cadono sul fondo sanitario regionale.

L9U.0.P. nei limiti delle capacità operative e solo per gli aspetti collegati alla patologia

‘mentale, collabora agli interventi ordinati alla presa in carico, promozione e tutela dei

soggetti affetti da patologia psichiatrica in fase di reinserimento sociale e con esiti di

patologia psichiatrica accolti nelle strutture residenziali socio-sanitarie (disabili, _

insufficienti mentali e neuropsichici, anziani, tossicodipendenti, affetti da AJDS, ecc.).

Gli interventi ordinati a soddisfare bisogni di natura culturale, ricreativa, espressiva e

di tempo libero, di natura economica, abitativa e professionale, monche di risocialia-

zazione, lavorativa e di reintegrazione sociale, ove gli stessi non siano parte integrante ,.

del programma terapeutico e riabilitativo, rientrano nelle competenze e sono gestiti in

via diretta dai servizi sociali, in collaborazione con la corrispondente U.O.P.

Tali interventi ricadono sul fondo socio-assistenziale, a gravare secondo competenza sul

fondo regionale socio-assistenziale e sui comuni.

11 Piano Regionale Socio-Assistenziale, il Progetto-Obiettivo Anziani ed il Progetto

Obiettivo Handicap, in coerenza con il presente Progetto Obiettivo Tutela della Salute

IMentale, forniscono gli indirizzi e definiscono le modalità operative che consentono la

piena integrazione degli interventi sanitari, socio-assistenziali e socio-assistenziali di

rilievo sanitario a favore delle persone in condizione di patologia mentale ai vari stadi.

In tali ambiti dovrà prevedersi per gli aspetti di competenza, la partecipazione della

U.G.P. alle Unità di Valutazione Geriatrice ed I-Iandicap previste in ogni Azienda

USSL. e

La Regione, nell’ambito della convenzione con l’università, con il consenso dell’azien-

da-USSL competente, può attribuire al Direttore della Clinica Psichiatrica Universitaria,

la direzione di una U.O.P., con il relativo bacino d’utenza e con almeno tre dei relativi

presidi di cui al capitolo 5.1.

Per questa U.Q.P. valgono le stesse norme previste per le altre. L’U.0.P. a direzione

universitaria è anche sede di attività didattiche e di ricerca.

HI direttore della Clinica Psichiatrica Universitaria convenzionata con l’azienda-USSL

risponde al direttore generale dell’azienda-USSL per le attività di assistenza psichiatrica.

, 33

Bollettino Ufficiale della Regiovw Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

11 ruolo degli istituti ~onve~onat~ per la riabilitazione p3i~biat~~a 6 definito nelle

convenziQnl stipulate, sulla base di indicazioni regionali, tra il singolo istituto e la

tieR&-USSL Re1 CUi territoriQ eS3Q e CQllQCatQ. convenzioni dovranno tener conto

del fatto che i suddetti istituti sono da ritenersi complementari ed integrati nei progetti

riabilitativi delle U

Gli ambiti del~‘~nte~ent~ csnvenzionato vengQnQ individuati dalla Giunta regionale

nell’assistenza sanitaria di persone affette da forme stabilizzate di malattie mentali e

psicorganiche, e nella spe~ment~one ed attuazione, anche in concomo con i servizi

psichiatrici pubblici, di specifiche metodologie e servizi riabilitativi da attuarsi in

regime sia residenziale che diurno.

I ricoveri negli istituti convenzionati avvengono su propa>sta delle U.0.P. Queste ultime

devono mantenere stretti contatti con gli operatori di tali istituti onde favorire il

reinserimento aociale dei pazienti.

In considerazione del fatto che nei suddetti istituti convenzionati le strutture possono

differenziarsi tra loro per i bisogni assistenziali e le metodologie riabilitative, è

consentito che gli organici del personale - ferma restando l’obbligatorietà per gli istituti

rispettare gli standards assistenziali fissati dalla gione - possano, tenendo conto

delle differenti necessità, diversificar3i in ordine al numero degli operatori previsti per

ciascuna qualifica. ^_

0 9. CASE NVE

La situazione delle case di cura convenzionate con la Regione per degenze di natura

psichiatrica è oggetto di verifiche periodiche in relazione al criterio della loro

integr~one con le strutture p~bb~i~he~

~ell’~t~al~~ si ricorre frequentemente a ricoveri a lungo termine in strutture esterne

alla UOP, convenzionate e non ~onven~onate~ specifiche per la psichiatria o no, in

regione o fuori regione.

IB P.G. si propone lo scopo di non far piu ricorso a tali strutture, 3e inadatte ai malati

di mente, tranne che per i ricoveri in atto, previa verifica della patologia e ferma

34


restando lia tutela dei disabili neuropsichici ed in&ficienti mentali, anziani, tQS-

sicodipendenti e/o ~~oo~~penden~~

.O. si propone nel triennio di ricondurre all’assistenza negli abituali Bus

residenza, almeno il 10% dei circa 1.100 pazienti ricoverati in tali strutture.

A tale stop si individuano le seguenti direttive:

%- il fondo sanitario garantisce 1730% delle rette per ricoveri socio-assistenziali a

rilevanza samtaria, con un limite massimo a carico del fondo sanitario pari alla

retta individuata dalla Regione per gli istituti di riabilitazione psichiatrica e a

parità di standard organizzativi;

2- i ricoveri sono disposti dal primario responsabile della UOP competente per

territorio per un periodo non superiore a 4 mesi, rinnovabili se perdurano le

condizioni cliniche;

a- le-aziende-U%SL rendicontano alla Regione, entro il 30 gennaio di ogni anno le

spese per ricoveti extraconvenzione relative all,anno precedente, unitamente alla

previsione per l’anno successivo.

Copia di tutti gli atti di impegno, corredati dalla documentazione a firma del

primario psichiatra, sono trasmesse alla Giunta Regionale. *

Le somme assegnate dalla Regione per far fronte a tali ricoveri, qualora non siano

utikzate a tale scopo, devono pero essere impiegate per incrementare gli interventi

di riabilitazione psichiatrica territoriale.

11, ASS EP

‘Le associazioni di volontariato, le associazioni di familiari e utenti, e gli enti ausiliari

del privato sociale concorrono alla realkzazione del Progetto-obiettivo, nel rispetto delle

norme vigenti nazionali e regionali.

L e i presidi ospedalieri promuovono e facilitano il coinvolgimento degli

Enti sopracitati, nel campo della tutela della salute mentale, alle attività di: prevenzione,

educazione alfa sahtte, riabihtazione residenziale e non, risocialkzazione,‘addestramento

e ~nse~mento lavorativo, informazione e tutela dei diritti degli utenti, auto-aiuto, ricerca

di soluzioni abitative e lavorative, supporto agli interventi nelle fasi di crisi ed

emergenza, affido eterofamiliare 8 valenza terapeutica 8 risociali22ante. ,

35


Nell’ambito del registro regionale del volontariato vengono evidenziati gli enti e le

associazioni che svolgono attività ne119area della salute mentale.

Viene istituito un elenco regionale degli Enti AusiRari nell’area della salute mentale, -. allo scopo di riconoscere e %zlassificare le unità d’offerta che concorrono in regime di

convenzione con le aziende-USL alia attuazione del progetto-obiettivo.

La Giunta Regionale determina i requisiti per l’iscrizione all’elenco, le modali@ di

vigilanza da parte delle aziende-USSL, le tipologie e gli standard per le unità d’offerta,

riconducibili alle seguenti categorie:

1 - segretariato sociale e auto-aiuto;

2 - attività occupazionali e riabilitative non residenziali;

3 - presidi di comunità residenziali;

4 - attività finakzate all’inserimento lavorativo.

Le aziende-USSL sono autorizzate a stipulare convenzioni con gli enti ed associazioni

iscritte all’elenco degli enti ausiliari, sulla base della convenzione-tipo deliberata dalla

Giunta Regionale, che impegna gli stessi a collaborare in modo complementare ed

integrato con il servizio pubblico, mediante protocolli di intesa sottoscritti.

H finarkiamenti per le convenzioni sono annualmente disposti dalla Giunta Regionale

nell’ambito della assegnazione del fondo sanitario Q del fondo sociale della azienda-

USSL e sono soggetti a controllo di, gestione e rendiconttione.

Il dipartimento di salute mentale coordina le modalità di collaborazione con gli enti

convenzionati del volontariato e del privato-sociale.

12. FORMAZHONE EI9 AGGIOl?.NAME~O DEL PEMONALE

Il modello di UOR delineato dal progetto-obiettivo comporta alcune specificità che

riguardano in modo particolare:

a) l’elevato coinvolgimento emotivo degli operatori nella presa in carico e nella

relazione interpersonale e ia costante attenzione all’ambiente di vita de! paziente;

b) la presenza di.,5bisogni complessi che rende necessario un organico collegamento e

l’integrazione nel lavoro di équipe tra interventi sanitari, socio-assistenziali di rilievo

sanitario, socio-assistenziali, riabilitativi;

36

Bollettino Ufficiale del& Regione Lombardia 6.

3” Suppi. Straordinario d n. 12 - 24 mdrzo 1995 -

c) la comple33ità 0 anizzativa determinata dalla rno~tep~i~i

luoghi di intervento nel territorio per cui si rende necessario un adeguato livello di

coordinamento;

d) l’introduzione di nuove tipologie di pre3idi e modelli di inte~ento che necessitano

di un continuo aggiornamento finalizzato al. loro corretto u3o e di una costante

verifica della loro ri ndenza ai bisogni.

Bullo n;copo di colmare il divario esistente tra ~~ofession~i~ di base e professionalità.

specificamente richiesta, è necessario prevedere interventi finakzati:

1) all’aggiornamento sui problemi di tratt~ento del disagio ~3i~hiat~~o rivolto a quegli

operatori (infermieri, assistenti sociali, educatori professionali, terapisti della

,-riabilitazione, ecc.) il cui curriculum formativo di base non prevede una formazione

nell’area specifica,

2) all’acquisizione di tecniche di psichiatria e psicologia sociale e comunitaria, di

psicoterapia (individuale, familiare e di gruppo), di riabibtazione, di sostegno e

terapia della famiglia; ,

3) alla formazione in ordine alla gestione ed alle dinamiche della relazione interper-

sonale;

4) all’aggiornamento in materia di farmacoterapie, diagnostica-strumentale, epidemiolo-

gia; 5) a favorire lo scambio di esperienze tra le diverse unità operative, finakzato alla

elaborazione e valutazione di esperienze innovative;

6) a favorire la collaborazione tra operatori pubblici e privati nella costruzione della

rete dei servizi.

L’individuazione delle priorità e la programmazione locale si realizzano nell’ambito del

Dipartimento di Salute Mentale.

gìone nel triennio promuove direttamente, o tramite Be aziende-tUSSL iniziative

di formazione ed aggiornamento nell’area apecifiea, centrate:

a) sugli aspetti di direzione organizzativa, pianificazione per obiettivi, gestione delle

risorse;

b) su epidemiologia e sistema informativo di area;

c) sulle tecniche riabilitative;

37

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 ---

d) su temi specifici quali ad esempio quelli concernenti I’organizzazione e la

VdU one dei presidi, d i interventi, delle prestazioni, owero su mitiative

significative a carattere locale, anche con riferimento all’assistenza psichiatrica’agb

extracomunitari.

L’azienda-USSL è impegnata a favorire la partecipéazione i operatori a corsi e

iniziative di aggiornamento ri uardanti le tematiche connesse con Pattivita delle U.OP

e attuate dalla Regione, da altre aziende-USSL o aziende ospedaliere, da società

~ien~~che, Istituti pubblici o privati di ricerca e formazione.

Per realizzare i ecsmpiti sopra descritti la Giunta approva un programma specifico di

formazione e aggiornamento del personale dei servizi per la salute mentale, già

f”manziatQ con le disponibilità assegnate dallo Stato ed impegnate con la convenzione

F di cui allia B.G.R. n. 16661 del 10.12.91.

L’Osservatorio Epidemiologico delle malattie mentali è stato istituito ‘con la deliberazio-

ne del CIonsigliQ Re ionale n. IV/254 del 29 aprile 1986.

L’operatività dell’Osservatorio si articola, da un lato, nella gestione del sistema

informativo della psichiatria e, dall’altrQ, in iniziative di valutazione quantitativa e

qualitativa inerenti all’attività delle U.O.P.

L’Osservatorio ha inoltre lo scopo di promuovere ali’interno delle U.O.F. la diffusione

di una “cultura della valutazione” e di strutturare, attraverso l’utilizzazione di

metodologie VahttatiVe, una riffessione costante e scientifica sull’agire psich.iatrico.

11 Sistema Informativo è uno strumento essenziale per una migliore gestiione dei servizi

sia sotto il profila delle loro attività, sia sQtto quello amministrativo ed organizzativo,

fornendo informazioni sia a livello centrale che periferico, di governo quanto di

esercizio.

Qne fornisce alle U.O.P. strumenti di registrazione sia di tipo cartaceo (cartelle

cliniche’ registri di attività e schede relative ai pazienti) che informatico, utilizzati obbli-

gatori ente dai servizi per una rilevazione QmQgenea dei dati. Si impegna inoltre a

fornire an&e.le indicazioni e l’assistenza necessaria per l’uso corretto degli strumenti

sopracitati. 1% Sistema InfQrmativo regionale per la psichiatria, awiato nel 1982

mediante strumenti di r istrazione e raccolta dei dati comuni a tutte le UOP, ba fornito

38

Bollettino Uffìciale della Regione Lombardia -7 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo ,1995

QRi Utili aha VahJ one delle risorse presenti (5trtUture e personale) e degli

interVenti erogati.

‘PUttaVia’ aho scspo di incrementare Pefficienza del sistema informativo, attravemo Una

migliore utilizzazione in chiave epidemiologica dei dati attualmente raccolti’ di favorire

la vahrtazione a livello locale e di aVViare Un coerente 3istema informativo anche per *

i ex ospedali psichiatrici, il progetto obiettivo promuove I’inforrnatizzxaxione dei dati

raccolti attravemo un apposito software prodotto dal Setizio

.

onale alla Sanità e Igiene.

Tale software, che rappresenta lo standard regionale per la raccolta dei dati sia a livelio

periferico che centrale, attiva all’interno delle UOP dei “registri di servizio” incentrati

3~1 paziente. uesto permette da un lato una descriroione piia puntuale dell’utenza e degli

interventi erogati in relazione ad essa, dall’altro & elaborare indicatori di tipo

epidemiologico re1atiV-i alla prevalenza, ah’incidenza ed ai pattern d.i Utilizzo all’interno

dei servizii’ II dati raccolti potranno essere eleborati a livello periferico, anche su

indicazioni della Regione che attuerà valtrtazioni epidemiologiche periodiche sull’attività

dei servizi.

Obiettivo finale del sistema informativo è di pervenire a rilevazioni periodiche, almeno

per i pazienti con patolo ia psicotica, degli esiti clinici e sociali, finalizzati a valutazioni

sia di efficacia de li interventi che del rapporto costi/benefici.

AI fine di permettere Un adeguato monitoraggio e valutazione della attività psichiatrica Y

convenzionata, all’atto di stipulare convenzioni con strutture private di ricovero, la

Regione impegna la struttnra privata ad utilizzare gli 3trumenti, cartacei e informatici,

del Sistema informativo Psichiatdco e a trasmettere i dati così raccolti d Servizio

regionale.

arda le strtnture private non convenzionate (regionali ed extra regionali)

la Regione predispone strumenti riBevazione dei ricoveri psichiatrici al fine di quan-

tificare l’entiita del fenomeno e la sua incidenza sullà spesa globale.

L’Qsservatorio Epidemiologico 6 anche impegnato nel campo della vahttazione e

revi3~Qne della qualita della cura (VRQ) in psichiatria con l’obiettivo fondamentale di

migliorare in modo continuativo la qualità media delle prestazioni e degli esiti dei

pazienti attraversa> specifici progetti di IRQ.

39

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Sqppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

In ordine alle attività di ~mdag~ne e.

F~~~ta~~

0 vengQno in~~dua~ i seguenti temi

1) anali3i e~idemiolo~che sulla ~tili~one dei servizi;

2) ~n~~du~one di in catori di struttura, proceiàss ed esito collegati alla qualità delle

prestioni;

3) studi di fo,lEow up, con partic,olare riferimento ai pazienti cronici ed ai loro bisogni; _

4) studi intesi a valutare l’efficacia dei diversi modelli operativi e delle tecniche

terapeutiche e riabilitative;

5) verifiche del livells i soddisfazione della utenza.

L’Osservatorio Epidemiologico si avvale per lo svolgimento delle attività di ricerca

della collaborazione di Istituti di ricerca e della Università.

L’Osservatorio Epidemiologico favorisce l’attuazione di progetti di ricerca multicentrici

sia ia campo epidemiologico che valutativo, promuovendo la costitkione di gruppi di

1avQro tra operatori di diverse UO e fornendo il supporto scientifico e l’assistenti

necessaria.

Le attività de%l’~sservatorio Epidemiologico e del Sistema Informativo per la psichiatria

sono finanziate nell’ambito de! presente Progetto-obiettivo.

Le U.O.P, svolgono attività di’ ricerca scientifica nell’ambito clinico, epidemiologico

e valutativo. .,

La ricerca potrà essere attuata sulla base di progetti specificatamente finanziati dalle

aziende-USSL Q dalla gione, anche in collaborazione con gli Istituti di ricerca .e

1’Università.

B’importante svihrppare delle metodologie di valutazione cQn particolare attenzione per

quelle patologie a frequente esito cronico ‘ed alti costi sociali che richiedono un

coordinamento complesso di interventi socio-assistenziali.

40

Bollettiszo Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straorclirx4rìo al n. 12 - 24 marzo 1995 - - --

bax delle indiictioti dei ~~a~irne~ti di salute mentale, azioni volte ad informark e

sens~bi~i~r~ Ba comunità in ordine alla ~r~rn~~~n~ e tutela della salute mentale.

Tali azioni sono rivolte, in ~a~i~~lare a:

a) awiare in co8labor one con le équipes dei costrutti ~~iQ-3anita~ di base misure

atte a ~rorn~~v~re I’educ one a%lla salute ed a tutelare i%l b~~~sse~~ ~~i~~~~~ e sseia-

le del cittadino;

romuovere e favorire imitative di ~a~~~re ~u~~ra~e’ volte a modificare l’imm

tradi~Qna~e della malattia mentale ed a prevenire fenomeni di ~rnar~ina~~ne~

sulle altre risorse

3llatione psichiatrica,

iatrki, suB loro f~~~narnent~, sulle modalità di accesso e

r~n~u~vere ~ni~at~ve di v~~~nta~at~ e di sol.idatietà nei confronti dei malati di

no del loro ins$~~~~ntQ sociale;

e) faVorire %a tutela dei diritti el malato di mente.

ani~~Qne sociale della grande metro li, con le sue esigenze, Be sue

~aratt~~s~~~~, le sue ~~~~F~~ ~~rtarn~~t~ pne ~a~~~~~~a~ ~r~~~ern~ a~~‘att~~Qne di un

Q~~a$~i~~ e ~Qrn~iut~, i~~te~~en~Q ~3i~~bi%Fri~~. ~~~~~a~~ Si vz da temjo ~refi~~ra~d~ in

.RlQki aqJe%%i della ~~~~~~~~~~~n~~ “i n 3%nitUi% e 3Q&h, Ca;iRE ~~kQn~eRt~~ SPeCifiCQ e

re& ~rretr~te~~ de~~~~nte~e~t~ ~~~~~a~~~~~ ssella citFà di F&lqo s~~~~~r~~~e uno

GE, che v1mOe SQlO ~i~~~ifi~%re la

~~~~~~~ar~‘att~~~~~e ~se,~ata a ~~~~~~ per s’aerare lo scarto ~e~at~v~ nei confronti

delle %lrre realitA IQml~%E~e.

La separ one sostavate fra gli inte~ent~ in fase acuLa e in regime di ricovero

di reale ~~~3t~~~~~ne delle unità QFer%t~~e di ~s~~~~~~t~~ de! territwio.

~~~f~tti~ reea 1,992, iI tasso di att~~~t~ dQrn~~~~~a~~ 8 ella -età inferire a

~~ellQ ~~rnbar~~ (60 ~nte~enti per a~~t~~~t~ a bimani, rispetto ai l3Iz in

Bollettino Uficiale della Begione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

~rnbar~a~~ 1% 40% delle Qre di attivioà delle WQP milanesi era erogato in CPS (in

a il 42%)’ mentre nel SPDC era il 52% 8 ilmQ, tiS@tQ al 40% in

a Milano era 5’7 per IO.000 abitanti, rispetto al 3’8 della ~rnbar~a~

i ricoveri ospedalieri in TS eranQ il 24% a Milano’ rispetto al 15% in Lombardia.

~~Qb~mente, le UOP milanesi sembrano differenziarsi da quelle lombarde sia per le

minori risorse di cui d.ispQngono (in termini i strutture)’ sia per una attività

caratterizzata dalla erogazisne di un piU elevato numers di interventi, da una minQre

rilevanza del lavoro territoriale e, in particolare, di quello dQmiciliare e, infine’ da un

pi6 frequente ricorso al ricovero in regime T.S.O.

ilano è rilevante il prQblema della cronicità e della hrngodegenza’ come stimato dai

primi dati della ricerca PSLCRO.

- g.80Q alti utilizzatori dei- servizi;

- ILo& ricoverati in strutture convenzionate per la lungodegenza;

- 500 ricoverati in strutture non convenzionate; s 500 senzatettQ e senza fissa dimora con problemi psichici, sui circa 1.500 ccamples-

sivamente 3tim~ti in Milano.

%noltre, circa il 13% dei ricoveri in SPDC supera impropriamente i 60 gi0t’TI.i e il 2%

dei ricoveri in SPDC è dovuto a per ne che hanno avuto piu di S ticoveri in un anno.

L’offerta pubblica dei posti-1ettQ in Milano, in fase post acuta, si Himita a 3 comunità

protetti cQn 29 po3ti, cui si aggiun con 20 letti già operante in regime

diurno.

IB ~r~~etto*obiettivo prevede c~mp~e3sivamente di realizzare nel t~en~Q per

città (piti le ex USSL 74 e 76) un90ffe~a di 413 po3t.i in 11 CRT (cQn 208

~1~enQ 16 con~un~tà ~~~tett~ (con 205 sti), con un indice di 1 pQ3tQ 0

~~~~~~~i ~s~p~~ore 6% q~~~l~ ~e~~ona~e ito ogni 4.000 ab~~nti~.

C ne@% os~~e~~~ cittadini 6 ~~ffic~ent~ per i bisogni attuali della cit%&’

ma nQn per le ~ende~U~$L che vi saranno aggregate (ex USSL 74 e 76). Le strutture

a operanti o in via di appront~ento sono decorose, tranne poche eccezioni in via di

rkoluzione.

Per completare gli ~nte~enti strutturali e f~n~ona~i concernenti Iiacuzie si deve

~reve(~~re l’inserimento della psichiatra nei Dipartimento di Emergenza.

Bollettino Uficiak deh Reg’one Lombardia 3O Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995’

Si possono realisticamente prevedere tre poli ospedalieri di guardia psichiatrica attiva

(Ospedale M re, Niguarda, S. Paolo) dotati di assistenza sita nel pronto 3occorw’

integrai da un polo per l’emergenza “territoriale” (convalida T.S,O. e interventi urgenti

8 domi+0 notturni e festivi).

I CPS, nati con Milano divisa in 2Q aziende-USSL e distribuiti per zone decentra-

mento, hanno spesso una situazione strutturale precaria, con 3pazi inferiori ai parametri

regionali e presenze di personale sottodimensionato. Si propone con l’attuale Progetto-

obiettivo di indirizzare e finalizzare i finanziamenti e le risorse umane disponibili per

permettere alle aziende-U§SL cittadine la realizzazione almeno di un CPS per ciascuna

delle UOP, nel ,rispetto dei parametri strutturali e operativi dettati dalla Regione. In

particolare si richiama la necessità di garantire nei CPS l’orario di apertura al pubblico

di almeno 48 ore settimanali, distribuite su sei giorni.

Sara garantita, altre& all’UOP la dotazione di un centro diurno e di tutto quanto

necessita per attuare l’attività domiciliare e gli interventi idonei ad affrontare la situatio-

ne di crisi.

Per quanto attiene la riabilitazione, la cronicità (vecchia e nuova) e la lungodegenza,

il fenomeno è certamente pi6 sentito nella grande città e le risorse per affrontarlo fino

ad oggi 3ono state modeste e contradditorie.

Si vuole mettere in evidenza che anche nella città è in atto una rinnovata spinta culturale

e propositiva che comincia ad esprimersi attraverso varie iniziative. Da un lato il P.

Pini assume I’impegno di punto di riferimento culturale e propositivo per l’intera

problematica, con il sostegno dell’università e delle associazioni. Dall’altro canto si

Vanno investendo sul problema risorse umane e culturali impoqanti, quali, ad esempio,

la ricerca PSLCRO. le iniziative intraprese dalle associazioni del volontariato e del

privato-sociale, l’ipote3i dl un centro 3tud, la reakzzazione di corsi di formazione e di

i tutto questo ventaglio di interventi si ritiene di dover mettere in particolare evidenza

la proposta ~orga~~one dell’ex ospedale P. Pini’ secondo il progetto’ da

approvarsi da parte della Giunta Regionale.

La Regione ha in~vid~~to inoltre due tipologie di strutture residenziali territoriali: i

CR’P e le Comunità Protette.

43


I. ,

La Regione ha proweduto a finanziare 8 CRT, con ]I’obiettivo pero di fornire almeno

una 3truttura per UGP. Rimangono da finanziare con l’attuale erigevo-obiet~vo 2 CRT,

e da aggiornare i cisti dei progetti già approvati con le relative integrazioni di

finanziamento.

Si propone di realizzare, nel triennio, almeno una comunità protetta per ciascuna

U.8.P. tenendo conto della seguente strategia. Le indicazioni de1 Progetto-obiettivo _

revedono la reakzazione di comunità protette che abbiano diversi livelli di protezione

e che nel loro insieme costituiscano, in ogni UOP, il “Presidio di C.P.,‘.

Si indica la necessità di promuovete C.P. ad assistenza parziale, tipo “Gruppo

appartamento,‘, gestibili a livello diurno dal CPS con una integrazione di personale e

non necessitanti di fatto d,i a3sistenza notturna permanente, se non eventualmente su

reperibilità.

Tali C.P. hanno una marcata valenza terapeutico-riabilitativa e preiedono la presenza

di soggetti che possano awalersi di una esperienza comunitaria abitativa.

Per la iQr0 realizzazione si suggerisce l’utilizzo del patrimonio edilizio degli Enti

Pubblici, in particolare del Comune e delle aziende-USSL, oltre al pkimonio

immobiliare privato.

Si ritiene altresì di evidenziare alcuni punti pregnanti che hanno significative

conseguenze sull’assistenza psichiatrica cittadina e che devono essere affrontati con

particolare impe no e con ~~hti~ni adeguate nello specifico progetto-obiettivo per * Milano:

l- rapporto pubblico-privato;

2-7 rapporto col privato-sociale, le cooperative sociali, il volontariato;

3- rapporto con l’Università;

4-7 convenzioni aziende-USSL, Aziende ospedaliere, Universid, Ministero di Grazia

e Giustizia;

5- inserimento di ‘nuove risorse di carattere sociale per le esigenze dell’utenza

straniera;

6- tutela e amministrazione prowisoria del patrimonio dei pazienti mentali.

Infine è indispensabile che i servizi di assistenza sociale del Comune e delle aziende-

USSL stabiliscano momenti di confronto e di coordinamento, perchè su tutto il territorio

Bollettino U,ciale della deutone Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

l’intervento pubblico sia il più possibile omogeneo e collegato, mediante protocolli

operativi che definiscono con precisione le competenze.

Per quanto concerné l’individuazione dei D.S.M., delle UOP e dei Presidi si fa

riferimento alla tabella, allegato 4.

17. CONSULTA IWGIOFdALE PER LA SALUTE MEmALE

La Giunta regionale istituisce per il triennio di validità del progetto-obiettivo la consulta

regionale per la salute mentale composta da esperti, operatori dei serh5 pubblici e

prhati, rappresentanti delle aziende sanitarie, rappresenetanti delle associazioni di tutela

dei malati.

‘_ La consulta esprime pareri, poposte e suggerimenti su:

1) - lo stato di attutione del progetto-obiettivo;

2) - i prowediemnti attuativi dello stesso;

3) - i programmi e le attività di ricerca e sperimentazione in materia;

4) - i problemi della qualità della vita dei malati e delle famiglie, del lavoro, della casa

e della tutela sociale.

La Giunta regionale, nel prowedimknto istitutivo della consulta, disciplina altresì le

modalità del suo funzionamento.

PS.3 MQ ’ DI A’ITUAZIONE

Il Progetto-obiettivo si colloca in una fase di grande trasformazione del sistema sanitario

in cui le risorse per lo sviluppo sono *sai limitate.

Il primo anno sarà dedicato al riassetto territoriale delle unità operative per adeguare

l’azzontiento ai nuovi confini stabiliti dalla legge regionale n. 28/93. 5’ una fase

delicata sia per la continuità terapeutica dei pazienti, sia per la mobilità del personale,

sia per gli assetti apicali e per l’awio di nuovi presidi.

Vengonc9 esaminati di seguito gli aspetti relativi a Ijersonale, strutture, finanziamenti,

procedure e verifiche.

45 ,.

BoU~ttìno Uficìale dt& Regione Lombardia 3"SuppLStraordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

e~o~do l’indice del P.O. nazionale (1 operatore 0 ~.56)0 abitanti) sarebbero

necessari in Lombardia 5.903 operatori per i servizi territoriali di tutela della salute

mentale in età adulta (vedi tabella 1). I ELLA 1

Fabbisogno di personale per Pe UOP del territorio

.

infermieri

educ. prof./tereg. * + *

assistenti sociali

personale arnrnini- strativo

+

**

pari a-1:1.500 abitanti;

calcolato su 8.856.074 abitanti.

*** educatori professionali (DCR 28.@39 n. IV/1269) o tecnici della riabilitazione

psichiatrica e psicosociale, secondo necessità

4 per i serviti territoriali erano in servizio 3.439 operatori.

La carenza da colmare sarebbe quindi di 2.464 operatori, sempre che nel 1994 non

siano intervenute differenze significative.

46

Bollettino Vficiale della Regìone Lombardia 3” Suppl. Straordinario ai n. 12 _ 24 marzo 6995 -

E>organico socio-s tari0 in servizio .P. (1.680 ~~~rato~~ & da considerare

“ad ~~~~~~~~t~“~ essendo ~~~legat~ ospiti in carico (2.729) e quim trebbe

essere nibile solo come turn-over di posti, piuttosto che come

persone fisiche.

infermieri.

educami

altro

~~ob~ettiv~ finale per i servizi territoriali (5.903 qxratsri) verrà raggiunto

~~~d~a!~~~t~, e cm ~if~~~~~~~ ~~~9~tt~~~~~~ dei presidi previsti da% ~r~ge~~~~b~ett~v~~

si ritieme realistico peasare che nel triennio 95-97 ~5~~g~~~~ si possa am

ahemo del. 30%, con urna spesa a~~j~rntjv~ di circa 60 ~~~~a~d~~ ~~~d~~~~~~t~ ripartita

me1 trieramb comé segue: 1995, IO ~j~ja~dj~ 6, 20 miliardi; 199(, 30 mXardi.

47

Bollettino Uficiale della Regione ìhmbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Complessivamente le strutture da attivare sono identificate nella tabella seguente:

TJJUHXJA 2 - Previsione delle strutture per la tutela della salute mentale

Centri Diurni

% pl.1,: 4.000 abitanti complessivo (=X214)

+ di cui 21 derivanti dalla ~~~~ve~~~~~e di altri presidi

‘Be di cui 3 esi$teati in altie sedi (Salò, Leno, Cernusco s/N.)

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 inarzo 1995

priorità di att ivazione nel triennio sono riferibili ai presidi gia finmAati e iraxxxso

di ~~ti~~o~e secondo Ia tabella seguente:

II 2

3.

USTO A.

4 -

6

6 , ~A~~~l --

IS ~,~~~~

-b.--a 8

~~~A~~ -~.~

RIO

-~-~..~-.~

~~fA~~ -“-,--

*

BOSSIBlU Al-Tl

C.P. Varesa 1 “.P. Varese g %.P.D.CA Gallarate

C.D. comò ---l^_lg_ C.P. 8 C.D. Marrano

Cantu’ (nuova sede) --.---

----

@RT. ~~r~~a~Q L. ~I_~-II_- ~--

-~-.^l--_.l--..--“~ ----

Il-w-----

--.--o-e---.-

49

Bollettìvzo Wficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario’al n. 12 - 24 marzo 1995

----- m---M

.


AMBITQ ‘ERRITORIALE

33 RHO 34

LEGNANO

36 MAGENTA

36 MILANO-I

37 MILANO -Il

33 MILANO-Ill

39 MlL+NO-IV

40 MILANO-V

41 MILANO-VI

42 PAVIA

43 VIUEVANQ

44 VOGHERA

V

C.P.,S. Settima M. C.R.T. Rho C.D. Parabiago C.D. Lfitgnans C.R.T. Legnano

C.P. Tawerna

CRT. - Via Bitteri C.P. - Cascina 63iblioteca CRT. - Via Ravenna C.P. Fhxzans C.P. Zibido S.U. CRT. - Via Assietta CRT. Byccinasco

C.P. - Via Procaccini C.P. - Via Aldini CRT. - do Sacca C.P. Pavia

CRT. Casteggio

TOTALE PRESlDl di cui: Centri Psico Sociali Centri Residenziali Terapeutici’ C&rmunitd Protette Centri Diurni

Tali previsioni sQrm QggettQ di verifica e di aggio~~~e~tQ annuali da parte della Giunta

Regisnale Can propriQ provvedimento.

51

Bollettino Ufficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

.3 Finamiamenti

11 bilancio regionale di parte corrente individua per l’anno 1994 solo il CapitQlQ

2.%7.1./3605 con dotazione di 34 miliardi, destinati alla riabilitazione territoriale ed

ai ricoveri in strutture non convenzionate.

Va attivata una contabilità per centro di costo, tale da evidentia~e sia nel bilancio delle

aziende-USSL che in quello regionale, il complesso della spesa per la psichiatria che,

come detto in premessa, è stimato in circa 617 miliardi/anno (costi 1993):

servizi pubblici: ’ personale

beni e servizi

riabilitazione territoriale

308

114

5

Totale

servizi conventionati:

- istituti di riabilitazione ex art. 26

- ricoveri extraconvekisne w case di cura private

134

27

29

Totde 190

In tal modo sarà. possibile rendere trasparente per ciascuna azienda-USSL l’assegnazione

sia per il comparto pubblico che per quello privato.

La formazione è già finanziata per Lire 3.405 milioni di provenienza statale.

52

Bollettino Wficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

-_

La stima di fabbisogno cotiplessiva per investimenti jn ca&ale è la seguente:

N. COSTO MEDIO TOTALE (milioni) (milioni)

CI% l 9 500 f 4.500

C.D. 36 600’ 21.600

SPDC 9 2.000 18,000

CRT 7 1.800 12.600

C.P. 74 800 59.200

EXOP 12 1.600 19.200 WsJ

totale 135.100

I+a disponibilità nel bilancio 1994 è di 20 miliardi, già impegnati. Il quadro, dei

possibili investinienti, nel thennio 95/97, è il seguente:

INVESTIMENTI IN MILIARDI ” -

53

Bollettino Ufficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario a.I n. 12 - 24 marzo 1995

aziende-U%SL, ~e~~‘ambit~ del piarm pluriennale, devono prevedere un progetto

attuativo triennale locale secondo le indicazioni del presente rogetto obiettivo.

irettori generali, nel piarm programmatico d’esercizio, in~viduer~nQ le priorità

ddl’anmo di riferimentc9. .

Per la città di Milano il progetto attuativo è adottato congiuntamente dalle 6 aziende-

LJSSL e dalle aziende ospedaliere, sentito il Comune.

18.5 Verifiche ed in

La Giunta regionale predispone un rapporto armuale sull’attuazione del Prsgetto-

obiettivo, contemporaneamente alla relazione sullo stato dei servizi, in base alle notizie

fornite obbligatoriamente dalle aziende-USSL.

L’esigenza di valutazione della spesa sanitaria in campo psichiatrico ha acquisito una

rilevanzacrescente. Da questo è derivata la necessità di monitorare la gestione della

spesa ovvero misurarne l’entità, valutarla in rekione alle risorse e ai risulta?i,

consentire raffronti tra realtà diverse.

Devono pertanto essere individuati indicatori di economicità (che mettano in relazione

i costi con le risorse), di produttività (che mettano in relazione le risorse utilizzate con

i servizi prodotti) e di qualità (che mettarm in relazione i serviti prodotti con i risultati

raggiunti).

L’elaborazione di indicatori quali quelli sopra citati non. puQ prescindere dalla

attivazione di stabili flussi informativi sia nel campo del monitoraggio dei servizi che

in quello relativo alle risorse finanziarie e alla spesa.

11. sistema informativo psichiatrico lombardo consente allo stato attuale di monitorare

le risorse allocate e i servizi prodotti, mentre appare necessario implementare flussi

informativi relativi sia ai costi che ai risultati, tenendo presente che in entrambi i casi

requisito necessaria, all’acquisizione di queste i~ormazisni è l’introduzione di elementi

i~~v~tivi nella attività dei servizi: il monitoraggio dei costi infatti prevede che sia

sante un articolato sistema di contabilità analitica (centri di ksto), mentre la

vahttazione dei risultati richiede una rilevazione periodica degli esiti dei paziemti.

La Giunta regionale determina le modalità di imp~erne~t~~~e del sistema i~~~rn~t~v~

psichiatrico e individua gli indicatori di economicità, di produttivita e di qualità.

Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3O Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

L’obiettivo della piena autonomia del malato di mente richiede un impegno della UOP

volto a s~l~ppar~ gradualmente le capaciti individuali e a collpgarle con le ~ssib~~i~

di ~~se~rne~to lavorativo che l’ambiente offre.

1 possibili interventi si possono s~dd~~dere in tre ambiti:

1) detenenti con funzione prevalentemente riabilitativa (tirocinio risocializzante);

2) interventi a carattere ‘~fo~ativo-professi~n~i~nte~~ (tirocinio formativo o stage);

3) interventi finalizzati alla effettiva collocazione nel mercato del lavoro.

Pus non definendo un “percorso-tipo’“, an quanto si deve valutare la specificità ‘delle

persone e della loro storia, possiamo schematizzare i diversi interventi come segue:

obiettivo:

durata:

luogo:

estione:

cmeri:

.~er~male~

di abilità e capacità ‘di base” per un’attività lavorativa e di

capacità di relazione e di collaborazione;

a tem ~ndete~inato~

a~~b~e~te “protetto” > qualle centro diurno ~~e~dan~~ L), atelier-bot-

tega, ~abo~ato~o ~l~v~ente arti e mestieri;

diretta deha

sanitario, in quanto attività a vdenza terapeutica;

educatori, terapisti della riabilit

~i~atQ~ (- ssessmi di te~%~jcl~e di st.i~o~a~o~e creativa) con la

e della UOB, pi6 un con

varia o ~n~ato~ sociali.

~bi~tt~vo~

durata:

lUOgC2:

~d~~~~~~ al lavoro e/o acquisizione di una specifica ~rof~ssiona~~t~~

da 6 mesi a 2 armi;

agenda “ospitef’ p

Bollettino Uficialc delfa Regione Lombardia Y’ Suppl. Straordinario ai n. 12 - 24 marzo 1995

accordo fra UQP e aziende;

w meiale (CI Fondo

- definizione di ~onve~o~e con I’azienda “ospite” comprese Be

coperture assicurative necessarie;

- personale “di sostegmo” a carattere ~rofes~io~~i~te~ .

educatore di $ostegr%o UO part-time di medkzione, uqeratori spe-

cifici S

s~~~rne~t~re un inserimento lavorativo in ambiente normale per un

periodo di prova, finalizzato a~~‘~~~~~e definitiva;

~~ra~~

ht3gC9:

gestione:

da 6 mesi, ~n~~vabi~~ entro i% ~irn~te di 2 armi;

enda;

accordo formali to tra impresa e azienda-USSL (Servizio Inserimen-

ti Lavorativi S.1.L e U

owe1-ì : ‘me e~o~~rni~a al lavoratore se~~r~do l’impegno orario;

-’ copertura oneri ~~~~~rat~~i~

Tutto a carico del fonda sociale;

ersonale:

obie~vo~

durataa:

~~~~~~

~est~~~e~

oneri :

iunge lo status di ~~v~~at~~e ad ogni e~f~~~~ giuridico e contrat- ’

tuale;

c~~%t~attQ tra azienda e i~te~essat~~ con 19j~te~g~to del SLL. CQrn.C

i~~~~~v~ di soste 0, qualk ~o~~t~~~~~o~e agli oneri sociaHi, iti-

t~~~a~~~i ~~a~a~i, ~o~t~b~t~ Yma ta~t~rn” ;

sociale;

Bollettino Ufficiai% della Regione Lombardia 3” Suppl. Str?ordinario al n. 12 p 24 marzo 11995

E TRATI’A

L’emanazione della Legge 833/78 ha sancito l’ingresso nel Servizio sanitario nazionale

della Psichiatria, sottraendola alla precedente disciplina speciale e restituendole dignità

di branca medica, con compiti eminentemente terapeutici.

Se questo da un lato ha rappresentato la doverosa rottura con una strategia d’intervento

che vedeva nella pericolosità il presupposto dell’agire psichiatrico e nel ricovero una

misura di polizia, dall’,ahro non, ha risolto la questione della delega impropria alla /

‘Psichiatria di compiti, ruoli e mansioni che sanitari non sono, anche se iscritti

all’interno di provvedimenti con finalità terapeutiche.

1 labili confini fra competenze sanitarie e Competenze di ordine pubblico, le interazioni

fra area psichiatrica, giuridico-legislativa e medico-legale hanno determinato

l’instaurarsi, a liveho regionale, di diversicate procedure nell’esecuzione delle ordinanze

per interventi sanitari obbligatori, accomunate tuttavia dalla tendenza a confondere

l’organi ‘one delle funzioni terapeutiche proprie della Psichiatria con la gestione

‘diretta dei provvedimenti obbligatori.

La presente direttiva si prefigge pertanto ili raggiungimento dei seguenti obiettivi:

- analizzare le condizioni per l’attivazione dei provvedimenti di accertamento e

trattamento sanitario obbligatorio 0-TSO) a malati di mente;

- specificare e definire le funzioni e i compiti dei diversi referenti istituzionali;

- delineare un modello operativo per la corretta e omogenea esecuzione delle procedure

su tutto il territorio regionale.

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia -- 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995

tore costituzionale (art. 32) nell’affermare ebe la tutela della salute 9: un diritto

dell’individuo, riconosce altresi l’interesse della collettività alla stessa ed ispirandosi a

tale principio induce ia ssibilità di trattamenti sanitari obbligatori.

essere imposto al singolo nel suo esclusivo interesse, ma solo quando

ricorre, oltre dli’interesse del singolo, un riconosciuto interesse della collettività che

verrebbe compromesso dal rifiuto a curarsi. Mentre per talune patologie, come ad

esempio le malattie infettive, appare chiaro il fondamento che sta alla base della

obbligatorieta alla cura, ovvero il rispetto de% duplice interesse - benessere soggettivo

e collettivo - in psichiatria l’obbligatorietà 5 da ricercarsi non nell’esigenza di difesa

sociale nei confronti del folle pericoloso, ma nell’interesse precipuo della collettività a

recuperare, tramite un intervento sanitario, un proprio consociato affetto da grave

patologia psichica, ed incapace, in virtu di tale patologia di autodeterminarsi

liberamente.

Lo psichiatra cioè sostituisce la volontà del singolo, inconsapevole delia propria

malattia, con Ia volontà della comunità di implementare la salute collettiva tramite il

’ ristabilimento di’ un suo membro ammalato,

La dizione “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici”

contenuta. nell’art. 34 della Legge $33/X$ non è da intendersi nel significato di

alterazioni in cui si manifesta ,una concreta pericolosità del malato, in quanto il concetto

di “pericolosità” non puo essere assunto quale ispiratore di un ~ro~edimenEo

terapeutico ancorchè obbligatorio. Prova ne è che il TS0 nei malati di mente noni

presuppone necessariamente l’esistenza di detto stato di pericolosità.

Bollettitino Uficiale della ~egiorte bwthardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

I

~‘inte~ento sanitario $ retto e~l~iv~~~te alla cura della patologia. Puh verificarsi

tuttavia che 1’0 ratore santario si trovi in presenza di com rtammti dhociali e di

gven~~~ risbi & pericolosib.

In detto caso si ritiene che, anche se la gestione di tali aspetti esula dalla competenza

a correre il rischis della deres~usabili~one, rispetto a tali

campo enti, attraverso la negazione del problema, ma va sempre valutata -

nità di segnalare la sussistenza di rischi specifici di particolare pericolosità

connessi al preciso contesto sociale in cui si trova il sofferente psichico, agli organi

reposti istitu&nalmente alla prevenzione ed alla repressione di fatti-reati (forze

dell’ordine, magistratura).

Si rammenta al proposito che il reato commesso da persona sofferente di disturbi

psichici non è diverso, per quanto riguarda l’aspetto preventivo e repressivo, dal reato

commesso da qualsiasi altro cittadino.

Come previsto dagli artt. 33 e seguenti della Legge 833/X$ gli accertamenti e

trattamenti sanitari obbligatori sono disposti eom prowedimento del Sindaco, nella sua

veste dj autorità sanitaria.

Il prowedimento che dispone il TS0 rientra nella competenza dell’ente Coqune, sia

sotto il profilo della autorità che Io emana sia sotto il profilo dell’organo chiamato a

dargli attuazione. L.

L’ordinano del Sindaco ha carattere di prowedimento amministrativa diretto alla

generale tutela, sotto il profilo sanitario, dell’interesse della collettività alla salute.

Nella fase di attuazione di un’ordinanza di MO o di TS0 ii Comune conserva uno

specifico interesse alla corretta esecuzione della medesima e quindi un ,potere-dovere

di vigilanza da attuarsi attraverso il proprio personale, nella fattispecie il Corpo di

Bollettino U#iciale deh Regione Lombardia 3.” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Polizia municipale, in quanto i’impostazione forzata che ne discende, riveste, come per

tutte le ordinanze, il carattere di una operazione Bp “polizia amministrativa” diretta

daH9~sservanza di regolamenti e di prowedimenti dell’autorità, quali i trattamenti

sanitari obbligatori.

La notifica e l’esecuzione di una ordinanza non si configurano, sul piano giuridico,

come atti sanitari e pertanto,, il personale di cui il Sindaco si deve awalere per dare

esecutività d proprio prowedimento, non puo essere individuato in via prioritaria od

esclusiva fra il personale sanitario,

2.2. molo dei personale sanitario

$1 ruolo del Servizio psichiatrko territoriale non deve essere inteso come consulenza

all’atto coercitivo, ma come adempimento di,quei doveri sanitari che non vengono meno

anche durante l’esecuzione di una ordinanza.

La presenza di personale di detto Servizio durante la durata della procedura trova il

proprio fondamento nell’ambito piU generale dell’assistenza ad un malato.

2.3. Interazione delle competetize

Le competenze e le responsabilità di ,ordine sanitario possono essere sospese o surrogate

dall’intervento della Polizia municipale; durante 19esecuzione di una ordinanza il per-

sonale sanitario continua ad essere titolare di un ruolo tecnico finalitito alla tutela

della salute del paziente sottoposto al. prowedimento, all’adozione delle modalità pi6

idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonchè al recupero di un eventuale

consenso.

Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda ,.

necessario l’uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal

paziente, subentra la specifica competenza della Polizia municipale. istitutionalmente

chiamata a prowedere alla esecuzione del prowedi,mento.

Bollettino Ufièiale dalla Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

L’intervento della polizia municipale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello

del personale sanitario bensì contestuale e tale contestualità deve esplicarsi atkwerso

la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento.

Sono da ritenersi del tutto inammissibili procedure dove l’intervento della polizia

municipale avviene esclusivamente in via subordinata ad una certificazione medica che

attesta la presunzione di pericoBosit2 del paziente da sottoporre a TSO.

Esistono condizioni, che pur presentandosi urgenti e complesse, non, richiedono

l’attivazione delle procedure per interventi sanitari obbligatori.

Dette condiziotii si ravvisano nei seguenti casi:

3.1. Esistema dello stato di necessiti

11 mediio, in presenza di situazioni nelle quali si riconosca un grave e attuale pericolo

per 1’inFolumith del paziente o altrui, non solo puah, ma deve intervenire (direttamente),

PI+ limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i presupposti, pu8 fare ticorsa

all’intervento delle forze dell’ordine.

L’art. 54 deli Codice penale prevede infatti che non è punibile chiunque compie azioni

che altrimenti si configurerebbero come reati, nella nkessità di salvare sè od altri da

pericolo attuaie di danno grave alla persona non ovviabile. Al riguardo pare opportuno

sottolinear$ che l’avvio delle procedure di TS0 non presuppone necessariamente

l’esistenza di stato di necessità.

i coscienza gravemente aiterato

La presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato D la cui

origine puh essere piU o meno nota o verificabile clinicamente o con esami di

laboratorio - può determinare, da parte del paziente, l’iticapa& di esprimersi nei

confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario.

Bolleteino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995

In questo caso si assiste, piuttosto che alla mancamra di un consenso, alla impossibilita

di esprimere un valido dissenso.

IB medico è pertanto tenuto a mettere in atto tutti i interventi ritenuti necessari, senza

dover ricorrere alla formalkzzazione di un EXI. r

occorre tuttavia precisare che, per quanto siano di frequente chiamati per i! trattamento

di simili pazienti, a causa delle .grandi BifficoltA e complessità di gestione che essi

comportano, questo tipo di intervento è di pi6 specifica competenza dei medici di base

.

ervizio di assistenza ospedaliera.

al medico psichiatra di t~t~rn~~t~ sarrpitari obbligatki per patologie

rmm psichiatriche

Hl medico psichiatra interpellato da altro medico allo scopo di legittimare l’impostazione

dei trattamenti sanitari per patologie non psichiatriche, sulla base dell’art. 33 della

e 833/78 ‘non 6 tenuto ad intervenire.

Qualsiasi intervento sanitario è praticabile in forma obbligatoria solo quando le finalità

e le modalità operative sono previste da uno specifico strumento normativo oppure

quando è in atto una minaccia alla salute e alla incolumità della collettività.

L’art. 33 non può pertanto essere utilizzato come strumento di contrasto contro

un’opposizione del singolo ad interventi medici volti al trattamento di affezioni morbose

produttive di nocumento, anche estremo, alla sola salute individuale.

E’ lecito infatti sostenere che il cittadino è titolare di un diritto inalienabile alla libera

a~todete~in~one anche nei confronti della “aggressione medica” ai fini diagnostici

e terapeutici: egli ha cioè diritto a rimanere ammalato.

@oDettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

4-9 ENTI S LI I

4. ~~~~i~~~~

k!.i fini di una corretta applicazione delle procedure9 appare opportuno richiamare e

anakzare alcuni aspetti delle condizioni, nelle quali è! possibile effettuare trattamenti

sanitari obbligatori a malati di mente. c

Secondo il dettato legislativo di cui all’art. 34, dette condiizioni si verificano nei casi in

cui:

8) «...esistano aIterazioni psichiche tah da richiedere u enti interventi terapeutici.. .».

La formulazione di detto enunciato aff!da la valutazione di questa prima condizione -

per la natura stessa dei concetti di “alterazione psichica” ed “urgenza” - esclusiva-

mente alla responsabilità professionale del medico;

b) gli interventi terapeutici «.. . non vengono accettati dall’infermo. o .».

Premesso che bisogna prestare particolare attenzione a non interpretare il conflitto

che spesso insorge fra medico e paziente nel corso di un rapporto terapeutico come

la mancanza di consenso alle cune, che darebbe luogo ad un provvedimento

obbligatorio a valenza fortemente punitiva, in presenti di questa seconda condizione

il medico deve mettere in atto ogni ‘utile tentativo finalizzato a favorire il consenso

del paziente. Detto consenso deve essere valutato analizzando concretamente la

possibilità di accordo su un progetto realistico e verificabile, al fine. di evitare un

consenso apparente usato in maniera strumentale, aljo scopo di sottrarsi al TSO;

cl «. . .non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive

e idonee misure sanitarie extraospedaliere.. .».

Lo spirito della riforma vede nella natura del TS0 in regime ospedaliero una

significativa limit ‘one della libertà personale, tanto che il legislatore ne prevede

particolari misure di tutela giurisdizionale, quali la convalida della proposta da parte

di un secondo medico appartenente al Servizio sanitario nazionale, nonche la

convalida dell’ordinanza da parte del giudice tutelare.

Bo&$tino Ufficiale della Regione kvnbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Qualora si renda necessario questo tipo di intervento, si prevede altres che il

an...ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in speciali servizi

psichiatrici di diagnosi e cura...».

Si individua pertanto in modo inequivocabile l’unica sede possibile in cui effettuare

il TS0 in regime di degenza ospedaliera e cioè: il Servizio psichiatrico di diagnosi

e cura.

4.$ Awert+menti sanitati obbligatori

L’accertamento sanitario obbligatorio (ASO), istituto di carattere eccezionale, si

configura come strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione altrimenti

inavvicinabile e per Ba quale, sia pure in via presuntiva, si ha il fondato sospetto della

presenza della prima condizione dl legge prevista per poter intervenire in forma

obbligatoria vale a dire l’esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere

urgenti interventi terapeutici.

Ai fini della emissione dell’ordinano di MO, occorre ia sola certificazione medica di

proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.

Nell’ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’&O

(ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente

una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).

L’accertamento sanitario obbligatorio per le malattie mentali non può essere effettuato

in regime di degenza ospedaliera.

La normativa relativa agli interventi obbligatori per malattie psichiatriche in regime di

degenza ospedaliera prevede infatti quelle particolari misure di tutela giurisdizionale che

per l’A.SO non sono previste.

Il superamento di dette garanzie, previste espressamente dalla legge per il regime di

degenza, potrebbe Fendere I’ASO, in determinate situazioni d’urgenza, un surrogato piti

snello e facilmente percorribile del’TS0, diventando di fatto un “fermo di psichiatria”.

Bollettino Vficiale della Regione kmbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

b

4.3. Tw ents sasraitario obbligatorio ~~t~~~~~d~ie~o

E’ ssibile ricorrere al TS0 extra OSpdabQ quando si verificano le prime due

condizioni previste dalla legge per poter intervenire in forma obbligatoria (gravi -

alterazioni psichiche e non consenso alla cura) e quando esistano le condizioni e

circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospeda-

liere.

ti fini dell’emissione dell’ordinanza occorre una singola certificazione medica di

proposta, ampiamente motivata e dettagliata in ordine all’esistenza delle suddette con-

dizioni, la cui valutazione è affidata alla discrezionalità professionale del medico.

La durata di un’ordinanza di TS0 edraospedaliero è fissata, in analogia a quanto

previsto per il procedimento di degenza, in 7 giorni, eventualmente rinnovabili o

revocabili.

4,4. Trattamento sa&a=io o~~lig~to~o in @me di dege~~.~§~~da~~e~

Hl TS0 in regime di degenza ospedaliera si può attuare solo in presenza delle tre

condizioni di legge sopra richiamate.

Si ribadisce che lo stesso può essere attuato esclusivamente presso il Servizio

~sic~at~co ospedaliero di diagnosi e cura.

Non’è pertanto ammissibile l’ipotesi .di poter effettuare trattamenti sanitari obbligatori

ospedalieri se pure al fine di evitare provvedimenti in degenza ospedaliera - presso

strutture intermedie di tipo residenziale e semiresidenziale, come TS0 ospedalieri ed

utili ndo le relative

Tali ~soluzioni, infatti, rischiano di realizzare restrizioni della libertà in~vid~a~e~

zione per la quale si rendono indispensabili le procedure e le garanzie previste agli

artt. 34 e 35, Leg

at~~~ mei rn~mo~

Per quanto concerne i trattamenti sanitari obbligatori nei confronti dei minori, si

~cbiama~o le indicazioni generali contenute nellia presente direttiva.

65

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --

minori no tatavia vwi carsi particolari situazioni, che di s

- minore bisognoso cure urgenti, consenziente ad esse, ma genitori contrari

~19i~te~ento pro sto dal batalo; .a-..

P Minore biso cute, gettai favorevoli dl’intervento.

lm detti casi il TSO va sempre formali 9 s~eci~c~do in modo

rn~t~v~one9 al. fine di rendere sempre mento del Giudice ~tel~re

rispetto al ~ro~e~mento che’ per la sua natura eccezionale, prevede un duplice livello

‘a: sia rispetto all’obbligo in $3, sia rispetto al fatto che tale obbligo si esplica

nei confronti di un minore’ o comunque del suo coutesto familiare.

. J.n ~~~~~~~~zio~i

remesso che b solo l’ordinanza de% Sindacgcs che fa scattare il provvedimento di

intervento obbligatorio e che tale‘ordinanza non 2. una conseguenza burocratica delle

certificazioni mediche, ma un atto responsabile sul quale il Sindaco è chiamato a

ronmnciarsi, si ritiene indispemsabile, al fine di una procedura corretta e rispettosa del

dettato legislativo, la creazione di un effettivo coinvolgimento del Sndaco affinchè

scaturisca dalla sua autorità di referente istituzionale per la sanità, la responsabilità ( ultima di tutte le procedure inerenti le proprie ordinanze, fermo restando che in nessun

modo ssono essere demandate alla UOP le competenze burocratico-amministrative

~esem~io ia stesura dell’ordinanza ecc,) propri dell’Autorità sanitaria locale.

In tal senso appare auspicabile ~‘attiv~o~~ ,da parte di o ni Comune uua reperibilità

del Sindaco o degli Assessori da lui delegati alla firma, al fine di rendere esecutiva in

tempi e modi corretti l’ordinano.

11 medico, a cui sia giunta se nalazione delll’esiste di urna persona affetta da

~~~~~0~~ psichiche tali da ~ch~ede~e urgenti interventi terapeutici e per la quale si

richiede un TSO, prima di redi re ik certificato di proposta, deve verificare

Bollettino Ufjiciale della Regione Iombardia -- 3” Suppl. Straordinario al n. 12 I 24 marzo 1995

dire ale non pu43 essere assolu ente

~~~n~ notizie, anche de iste, fornite da parte di terzi,

ficazione reMiva al1.a

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Nella cQrn~i1~~~~ ddle certific arte del sani 0, va semole

~S~ttatQ il comce%t~ di s’pro sta rno~vata~~ nella quale devono essere contenute in

iato le ,notitie c~i~cbe relative al p

rendono necessario ill / Si ritiene t-tanto necessario non uti~i~~e moduli ~rest~~ati’ recanti ~ene~came~te

zioni previste dalla legge; l’inc~m~lete~ della certificazione medica puo infatti

ttimo i% ~~o~edirnent~ con cui il sindaco dispone il T

addetto ~r~b~erna della d~~~i~ cerificazione, prevista per i%. TS0 in regime di

dege os~ed~iera9 si ritiene op rtuno che 1~s convahda avvenga a~ravers~ il

coinvolgimento di un servizio specialistico quale b l’UOP,

Nelle fascie orarie in cui i Servizi ter~t~~a~i cessano Ile proprie attività si precisa che

i medici del Servizio di Guardia medica sono ~~nsid~r~t~ a tutti gli effetti serenate

edico de~~9~~nit~ sanitaria locale e ~ssono pertanto effet~ar~ Ba co~~valida della

proposta di t~~ttamen%o sanitario obbli

67

Bollettino Uficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

DI PSiCOLOGIA - PSICOLOCiIA CLBW?.A - SICOTE

La competenza psicologica nel DSM garantisce:

a) gli interventi la cui precoce realizz.a&one costituisca prevenzione rispetto ad una

possibile evoluzione in una psicopatologia conclamata, cronicizzazione, disabilità,

devianza.

Tali interventi SORO condotti secondo le’discipline e le tecniche:

- della psicologia sociale (gruppi per tipologie di popolazione, per fasce d’età, con .< istituzioni e reti comunitarie ecc.);

- della psicologia dell’età evolutiva;

- della psicologia clinica (osservazione, psicodiagnosi, counselmg e trattamenti del

disagio individuale e relazionale, familiare e di coppia);

- della psicoterapia individuale, di ruppe, di coppia e familiare.

b) gli interventi di consulenza. ad altri operatori sanitari e sociali.

legge 56/89 stabilisce che sono abilitati all’esercizio della psicoterapia sia i laureati

in edicina e chirurgia, sia i laureati in psicologia, che abbiano consegui%o i %,i%oh

~chiesti dall’art. 3 della leg e o abbiano in dero l’art. 3, i requisiti richiesti dah’a

35 della medesima legge.

SQ~IQ impegnati dunque nell’esercizio della psiconerapia due ~r~fess~ona~ità,

medica e quella ~sico~ogica,‘~e cui competenze sono distinte’ ma non separa%e.

Le attività di psicologia clinica, comprese le psicoterapie sono una funzione del D

69

Wlettitio UfCab? della wygism Lombardia 3” Suppl. Straordinauio al n. 12 - 24 marzo %995 --

siceste le

i u%enti alle prestazioni ~sic~te~ap~~~c~e

con riferimento, sia ai livelli unifo assistenza, sia alle prev~si~~ di cui al

s. 502/92, in materia abith ~i~ero~~rofe~i~~ale dei ~~~~d~~ti del

P one de~19ì~~i~e~ reitativa di tale ~~est~o~e sul com~le~ del~,attivi

ersi settori di i~te~e~t~.

sito si f~~~~~~~ alcune i~dic~o~~ formulate con ~f~~~~~t~

o~e~tarn~n~ espressi in materia dal inistero della Sani%à, amche al fine ,$i sperimen-

one sul piano oper~t~v~*

~~dic~o~i operative.

. 1) La ~u~~o~e ~s~co%era~~~%ica rappresenta una risorsa i~te~er~~a~e rehzionale

crU&Sle, cui deve essere aranti%a Ia fruizione in tu%te le eade-USSL;

2) nel sistema dei serviti socio-saltai l’attività ~sico%era~eutica pub costi%uire gna

&lfe fasi (0 degli atti) di un intervenbo complesso ed articolato, ovvero, l’eapressio-

ne di osa ~Q~~~t~ tectico s~~~i~~~~~

iveasi settori di i~t~~e~to, essa va resa di~~~~~i~e a due livelli ~corn~at~~~l~

mente cesn le ~~~~e ~ual~~ica%e dis~~ib~li e con il modello or~~~%ivo

timo livello (piil diffqso suI terribrio di corn~ete~~~ devono essere assicurate

~rc~~~~~i~ ~s~co~a~nostic~~e e di analisi del ~is~~n~ (o ella domanda): di

V mi ~si~~tera~eu~c~~ di trattamento \ ~ico%era~eu~ico co~co~~~ te ad altri a%ti com nenti un inte~e~to corn~l~ss~ e

a~ic~lat~~ di one 13 tratta~~en~i psicoterapeutici non erogabili a h3~lo

di&SQ;

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Sh-aordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 -----.

s ~md~ Bivel%o, preve ilmente mnde, mo c~~lQ~ate Be pres

t%diCh~ ~$F~~~t~ C~~Q~~mC~~~ ?l mQ ~mte~emtQ dotai s~ec~~~cità9 cui

si a~ced~ in base ~~9i~~C~Qne fQrmdata

261/92) abilitati ah funzieione psicoterapeutica e ~~e~~t~

4) il ~arat%er~ tr~ver$~e (per aree e livelli) delle fu~~o~ ~sic~tera~eutic~e espletate

nell’ na adeguata ~~tegr~o~e fra i operatori abilitati;

reali ksi at%~aver~ 8 o~arne~~to e s~~e~isio~e c~~tinuativ~, ~rogFammata

in sede locale. *.

La fu~~o~e psic~%era~eutica per i i pazienti in carico ad una UOP 6 assolvibile in un

SM con una BdOP dotata di CPs aperlo a%menQ 8 OFC al giorno per 6 giorni %a

settimana, dotata di strutture intermedie, capace di ospitali%& diurna e no%turna e con

imprese sociali ‘operanti.

Bollettino Vficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995

ALLEGA

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Bollettino Ufjìci& deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

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Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

ALLEGATO 6

E SLJLLp IEGO DELLE RIVALSE NEGLI EX OSI’EIMLI PSH-

CHIATIWI

1. Le somme acquisite a titolo di rivalsa negli ex ospedali psichiatrici, in base alle 1

norme vigenti, sono iscritte al bilancio delle az+iende USSL ai sensi dell’art. 69,

primo comma, lettera e) della legge 23 dicembre 78 n. 833.

2. Le somme introitate ai sensi del precedente punto, devono essere utilizzate

esclusivamente per il miglioramento dei servizi per la tutela della salute mentale,

a.i sensi e per le finalità di cui al DPR 7 aprile 94 “Approvazione del progetto

obiettivo tutela della salute metale 1994-1996” e del presente progetto-obiettivo

regionale.

3. Per le finalità di cui sopra, vengono iscritti nel bilancio sanitario delle aziende

USSL appositi capitoli di entrata e di uscita, sottoposti a verifica e controllo di

gestione da parte della Regione.

4. E’ fatto divieto alle aziende USSL di chiedere a titolo di rivalsa rette o somme per

i servizi sanitari di cura e riabilitazione delle persone assistite o ricoverate nelle

strutture delle aziende USSL o con esse convenzionate.

E’ possibile concordare con il Comitato di partecipazione dei servizi di salute

mentale attività o servizi particolari che possono essere posti a carico degli utenti,,

organizzati anche in forma cooperativa.

5. L’azienda USSL, in relazione a quanto previsto dall’art. 13 della legge 833/78,

dall’art. 14 del D. Lgs. 5W92 integrato dal D. Lgs. 517/93, dall’art. 3 della legge

regionale n, 48/88, istituisce il Comitato di Partecipazione degli utenti e

operatori dei serviti di salute mentale (Comitato per la salute mentale), quale parte

mitato di partecipazione dell’azienda-WSSL. Il comitato per la salute mentale

Bollettino Vffìciale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

i! costituito per un terzo dai rappresentanti dei sofferenti psichici, delle loro fami

e/o dalle loro associtioti, per un terzo dai r~pp~ese~t~~ eletti dagli operatori dei

6.

7.

presidi psichiatrici e per un terzx9 da rappresentanti dell’amministrazione.

Il Comitato di partecipazìone per la salute mentale deve essere iufo

atti relativi alla gestione e aI funzionamento di tutti i presidi psichiatrici del%‘WSSL,

verifica é controlla il buon andamento dei serviti e vigila sulhtilizzo’ di tutte le

somme erogate, in particolare quelle di cui al punto 1 e formula agli 0

amministrativi proposte di modificazione e miglioramento dei servizi per la salute

mentale.

La Giunta regionale determina entro 90 giorni dall’entrata in vigore del Progetto-

Obiettivo, le norme attuative della presente disposizione.

Bollettino Uffìciale aWa Regione +ombardia 3” Suppl. Straordinario d n. 12 - 24 marzo 1995

e di i~te~e~tog destinabri, ma

L’area della salute mentale comprende gli interventi di prevenzione, cura e

riabilitazione psico-sociale in tutte Ie età. In particolare, il progetto-obiettivo per la

‘Yutela socio-san&aria dei malati di mente” si riferisce all’eti adulta ed alla

a psichiatrica in senso stretto, escludendo pertanto l’area della disabiliti

psichica, della psico-organiciti e della psicogeriatria, del materno-infantile, della

tosskodipendenza e dell’alcooldipendenza. Per tali aree, che pure ai fini della tutela

della salute mentale rivestono carattere rilevante, si rinvia a quanto nel merito

previsto dai rispettivi Progetti Obiettivo Anziani, ‘I’ossicodipendenze, Akooldipen-

deve, Materno Infantile, Handicap, ferma restando la collaborazione della U.O.P.

per gli aspetti di competenza, nell’ambito dei relativi e specifici dipartimenti.

I maggiori problemi da affrontare riguardano la prevenzione e il trattamento della

cronicità (istituzionale e non) e la riabilitazione.

B) Gli obiettivi principali e le strategie per reaIiarii

Gli obiettivi di fondo e prioritari sono coerenti con il Progetto-obiettivo nazionale

“tutela della salute mentale”.

1) il comp~et~ento del modello organizzativo, realizzando in modo omogeneo le

unità operative i psichiatRa e dotandole di tutti i presidi necessari a dare una

risposta a tutti i bisogni psichiatrici di ogni territorio, corrispondente alle nuove

ende-USSL;

‘2) la continuazione dei progetti specifici di superamento degli ex ospedali

psichiatrici;

3) 19irnp~~rn~~ one del sistema informativo con particolare riferimento al

della spe dell”assistenza psichiatrica, finalizzato anche alla

costituzione dei centri di costo e tila valutazione delle prestazioni;

Bollettino Ufj%zle della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

7)

8)

l’individuazione di un sistema di indicatori di qualiti dell’assistenza psichiatrica

coerente con quello in dase di definizione a livello nazionale;

un programma articolato di progetti di formazione e aggiornamento del

personale operante a qualunque titolo nell’ambito dei servizi;

il coinvolgimento attivo del volontariato, dell’associazionismo e del privato-

sociale nella promozione e tutela della salute mentale;

1”integrazione fra aspetti socio-sanitari e socio-assistenziali con precisa

imputazione degli oneri al comparto sanitario owero al comparto socio-

assistenziale.

un progetto particolare per la città di Iblilano che tenga conto della sua

specificità metropolitana e dei bisogni pregressi, nonchè della necessità di

integrazione fre le azien,de-USSL e i servizi socio-assistenziali comunali.

C) Interconnessioni esistenti o da garantire con alti settori

Il modello organizzativo deve essere coerente con quello generale di organizzazione

delle aziende-USSL degli ospedali-azienda, nonchè COR gli azzonamenti territoriali

delle nuove aziende-USSL (L.R. W93).

Le aree di intervento normate da altri prowedimenti sono:

- area socio-assistenziale (vedi Piano Socio-Assistenziale);

- area dell’handicap (vedi Progetto-obiettivo handicap);

- area del materno infantile (vedi Progetto-obiettivo materno-infantile);

- area delha geriatria (vedi PrQ~etto-obiettivQ anziani); , - area delle tossicodipendenze e ~cool~penden~e (vedi relativi Progetti-obiettivi);

- area del volontariato (L.

= area della cooperazione sociale (L.R. 16/93).

IB co~~eg~e,nto con altri settori deve realizzarsi:

- a livello regionale con il settore assistenza e sicurezza sociale e con il settore

. istruzione, formazione professionale, lavoro e occupazione;

B&!ettino Uficiale aWa Regione Lombardia 3” Suppl. Stràordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

w a livello locale, mediante rapporti convenzionali tra aziende-USSL, aziende-

ospedaliere, università, enti ausiliari, istituti di riabilitazione e case dl cura

private;

e a livello di azienda-USSL fra tutte le unita operative facenti parte,del dipartimento

di salute mentale.

D) Interventi da realizzare e Isro fasi

L’attuazione’degli interventi è! demandata alle aziende-USSL, titolari dei dipartimen-

! ti di salute mentale e delle unità operative di psichiatria, mediante appositi progetti

attuativi locali inseriti nell’ambito dei piani pluriennali e dei piani programmatici

di esercizio.

1 Direttori generali devono pertanto:

1) reperire le strutture previste dal piano (allegato 4) e adeguarle agli standard

strutturali. In particolare sono da attivare, a regime:

: 10.000 abitanti

* di cui 21 derivanti dalla riconversione di altri presidi *+ di cui 3 esistenti in altre ‘sedi (Salò, Leno, Cernusco s/N.)

$6

Bollettino Ufficiale della Regiorze Lombardia 3” ciuppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 -.

Nel triennio 95-97 l’obiettivo è di realizzare i seguenti nuovi presidi:

ntri Residenzia

2) attivare effettivamente i presidi con il personale necessario reperito tramite

riorganizzazione delle piante organiche, mobilità, nuovi posti owero conven-

zionamenti con il privato sociale, per quanto concerne i centri diurni e i presidi

di comunità;

3) realizzare il modello di intervento, ,organizzando il dipartimento di salute

mentale e le unità operative secondo il nuovo azzonamento ed attribuendo le

relative responsabilità direzionali, anche a livello di “moduli“ e

E) Risorse e mezzi per reabzare gli interventi

Le risorse statali aggiuntive non sono state ancora identificate e assegnate. Per

quanto concerne gli investimenti le necessità si possono così quantificare:

N. COSTO MEDIO TOTALE

CP§

C.D.’

SPDC

CRT

C.P.

EX OP Weg.)

9

36

9 7

74

12

(milioni) L)

500

600

2.000 1.800

800

1.600

totale

(milioni)

4.500

21.600 ’

18.000

12.600

59.200 .19.200

135.100

Bollettino Uficiale aèlla Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Le fonti di fina.r&mento possibili sons’ le seguenti:

1) i presidi reakzati alll’interno di ospedali per acuti 0 ospec@li da riconve@irti

fanno capo all’apposito fondo relativa alla riorganizzazione della rete ospedalie-

ra; 6 ipotizzabile nel triennio l’utilizzo di 36 miliardi per riconvertire 20

strutture .in comunid protette;

2) i presidi realizzati sul territorio Q negli ex O.P. sono finanziati da fondi

autonomi regionali (nel bilancio 1984: 20 miliardi) 0 da alienazioni;

3) SOC& disponibili 8 miliardi ex DM321/89 per le opere minori psichiatriche.

In sintesi il quadro degli investimenti è il seguente:

P

INVESTIMENTI IN MILIARDI

,

hllettino Uficiale deila Regione Lombardia, , 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

Per la spesa Corrente occorre riconvertire la spesa ricon&ciuta nella quota capitaria. Le

ne&ssità oggettive rispetto aile risorse 1992 sono:

1) incremento di personale:

medici psichiatri

infermieri

OThVausiliari

educ. prof./terap.***

assistenti sociali

personale ammini-

+ pari a k1.500 abitanti;

** calcolato su 8.856.074 abitanti .i

*** educatori professionali (DC5 n. IV/1269 del 28.2.1989) ovvero tecnici della

riabilita+one psichiatrica e psicosociale a discrezione della UOP: il numero è

complessivo, la scelta è locale secondo necessità

92

Bollettino Ufficiale delh Regione Lombardia 3” Suppi. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995

2) spesa globale m (stima irrmiliardi) per la psichiatria:

BENI E SERVIZI

ISTIT. RIAB. DISABILI PSIC.

CASE DI CURA PRIVATE

VARIAZIOM A$S. TOTALE m -4 -7

16 28 40

1 1 1 1 1 1

-1 -1 -1

VARIAZ. 96 94197

16 281 40 84 13%

All’interno della spesa va evidenziata quella degli ex ospedali psichiatrici, stimata in

190 miliardi/anno nel 1993, con 2.729 pazienti, 1.683 operatori (di cui 1.680 socio-

sanitari), con 1.019.622 giornate di degenza e costo medio di 186.692 lire per giornata

di degenza. La morta@ annua è di circa 100 persone. La riduzione di speda del 7%

è collegata ai programmi di superamento del residuo manicomiale.

Pertanto, nel triennio 94/97, le variazioni-obiettivo di spesa corrente sono: s Servi& Pubblici territoriali: + 97 miliardi (-t-38%)

- Servizi Pubblici ex 0.P.:. - 13 miliardi (-7%)

- Servizi Privati convenzionati di ricovero: nessun aumento di spesa

Totale incremento spesa corrente: + 84 miliardi

A tale incremento di spesa si fa fronte mediante una riconversione della spesa corrente

sanitaria.

F) Attivifa di verificò

Tramite il sistema informativo si produce annualmente dal 1982 una relazione sullo

stato dei servizi psichiatrici in termini di strutture, personale e attività. Ogni

93

i . .

Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppi. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995

dipartimento di salute mentale dovrà fare altrettanto, monitorando gliindicatori che

saranna stabiliti a livello regionale in coerenza con’quelli in corso di identificazione

a liveho nazionale.

In estrema sintesi saranno individuati:

- indicatori di economicità (costi/risorse); z \

m indicatori di efficacia (risorse utilizxate/servixi prodotti); m indicatori di produttività (servizi prodotti/risultati raggiunti);

Inoltre verranno definite le sogli di accettabilità/bontàeccellenza sulla base dei dati

gi& disponibili del “rapporto 1992” in relazione alle previsioni di piano, allo

standard minimo accettabile, ai costi e alla qualità delle prestazioni.

In particolare per gli ex ospedali psichiatrici è in fase di avvio una indagine

approfondita sulle strutture, l’orgaCzaxione, la qualità .dell’assistenza allo scopo

di fornire indicazioni precise sui processi’ di riconversione.

C) Direttive di attuazione

L’attuazione del P.Q. awiene anche con atti di programmazione di competenza

della Giunta Regionale o delle istituzioni delegate per legge (Assessorati, Servizi)

al fine di definire:

1) il regolamento-tipo per il funzionamento del dipartimento di salute mentale;

2) lo schema-tipo di convenzioni fra azienda-USSL, aziende ospedaliere, IRCCS,

per regolamentare i rapporti operativi con le UOP; .

3) la convenzione-tipo fra aziende-USSL e enti del privato sociale per la gestione

integrata di presidi di comunità e per attività riabilitative;

4) le caratteristiche tecniche e strutturali dei presidi dell’UOP;

5) i singoli programmi di riconversione degli ex Q.P.;

6) i criteri, modalita e temi delle iniziative sperimentali;

7) l’elenco regionale degli enti ausiliari (requisiti, tipologie, standard, per le unità

d’offerta);

8) il programma di formazione e aggiornamento del personale;

9) gli strumenti ‘per potenziare l’osservatorio epidemiologico e il sistema

informativo psichiatrico;

94

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BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LOMBARDIA

Direzione e Redazione presso la Giunta Regionale - Via Fabio Filzi, 22 - Milano - Tel. 02/6765!407 1

Il Bollettino Ufficiale si pubblica in Milano nei seguenti fascicoli separati: - Serie Ordiuaria che esce il lunedi e riporta gli atti ufficiali degli organi regionali e statali; - Supplementi Ordinari nei quali sono pubblicate le Leggi ed i Regolamenti regionali; - Supplementi Straordinari in cui sono riportati gli atti amministrativi di particolare rilevanza; - Serie Speciale che pubblica atti non normativi di consistenza e caratteristiche particolari; ’

Supplementi ordinari, straordinari e la serie speciale escono ogni volta sia necessario e portano il numero interno del Bollettino - serie ordinaria della settimana.

- Serie. Inserzioni, che esce il mercoledi in cui sono riportati i provvedimenti, gli avvisi ed i bandi di concorso la cui pubblicazione sia dovuta per Legge o sia comunque richiesta da Enti e Aziende anche regionali, o da privati per atti ufficiali diretti a perseguire un fine di pubblica utilità. Per maggior completezza di informazione vedere la Deliberazione della Giunta Regionale n: 1386’7 del 4-11-1986 pubblicata nel B.U.R. n. 50 - 2O Suppl. Straordiuario aellO-12-1986 e la Deliberazione della Giunta Regionale u. 52079 del 2 1 febbraio 1990 pubblicata nel B.U.R. n. 5 1 Se.0. del 1 T-12-1990.

.

CONDIZIONI DI ABBONAMENTO PER IL 1995

Vendita e abbonamenti presso La Tipografica Varese - Via Tonde, 49 - Varese - Tel. 03321332160, a mezzo di assegno bancario o di versamentd sul c.c.p. n. 12089213. Le condizioni di abbonamento sono le seguenti: - Abbonamento tipo A (per anno solare)

Serie ordinaria, supplementi ordinari, supplementi straordinari, serie speciale L. 500.000. - .Abbqmamento tipo B (per anno solare)

Serie ordinaria, supplementi ordinari, supplementi straordinari L. 400.000 - Abbonamento tipo C (per anno solare)

Serie inserzioni L. 200.000 Prezzo fascicolo della serie ordinaria: L. 1.000. Per gli altri fascicoli tale prezzo è rapportato per ogni sedicesimo o frazione di esso - arretrati il doppio.

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Orario d’Ufficio g-12/14-18. Servizio di Segreteria Telefonica oltre tale orario.

MODALITÀ E TARIFFE INSERZIONI

Gli annunci da pubblicare devono essere inviati con tempestivita all’Ufficio Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia presso la Giunta Regionale - Via F. Filzi, 22 - Milano. Gli awisi possono anche essere consegnati a mano presso l’Ufficio Bollettino Ufficiale solo nei seguenti orari: da Iunedi a mercoledi dalle 9,30 alle 12 e dalle l4,30 alle 66,30; il giovedì dalle 9,3Q alle BZ; il venerdi non si accettauo bandi consegnati a mano. Tutti gli annunci ricevuti fino al giovedì alle ore 12 vengono di regola pubblicati nel Bollettino del mercoledì successivo. Il testo degli annunci deve essere redatto in duplice copia di cui una in carta legale, fatte salve le esenzioni di legge. Unitamente al testo deve essere inviata anche l’attestazione del versamento sul c.c.p. n. 12085213 intestato a La Tipognafica Varese (Bollettitio Ufficiale della Regione Lombardia) dell’importo della inserzione (mod. ch. 8 quater a doppia ricevuta) indicando ragione sociale e partita IVA. Il costo delle inserzioni è il seguente: 7 L. 35.OOONVA 19% per ogni facciata di ctia uso bollo (25 righe di 60 battute ciasc~naj o frazione di essa.

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3 supplemento st-raordinario al n....

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