31206851 pain thai guideline

แนวทางเวชปฏบต

การดแลรกษาความปวดจากมะเรง

สำนกพฒนาวชาการแพทย

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงISBN : 974-422-086-4

พมพครงท 1 : ตลาคม 2547

จำนวนพมพ : 4,000 เลม

พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำ

ผปวยมะเรงในประเทศทพฒนาแลวรอยละ 50 เปนผปวยมะเรงระยะสดทาย ในขณะทผปวยมะเรงระยะสดทายในประเทศกำลงพฒนามสงถงรอยละ 80 ผปวยมะเรงทมอาการของโรคลกลามหรอเปนมากขนแลวโดยมากไมสามารถรกษาใหหายขาดได การบำบดดแลสวนใหญตองเปนไปในรปแบบประคบประคอง (Palliative care) ซงเปนการดแลทงดานการแพทยและการพยาบาลรวมถงการใหความชวยเหลอดานจตใจ สงคม และจตวญญาณ ตามทผปวยและครอบครวตองการในชวงระยะเวลาทผปวยเจบปวย และการดแลในชวงเวลาโศกเศราแกผใกลชดหลงจากทผปวยเสยชวตแลวดวย ผปวยมะเรงจะมความทกขทรมานจากอาการปวดมาก หากมไดใหการรกษาตงแตระยะเรมแรกจะสงผลใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากลำบากเมอถงวาระสดทายของชวต ซงการดแลรกษาอาการปวดจากมะเรงจะชวยบรรเทาอาการปวดไดถงรอยละ 90 ของผปวย สามารถกระทำไดในสถานพยาบาลทกระดบตามศกยภาพของสถานพยาบาลแตละแหง มใชรกษาไดเฉพาะโรงพยาบาลทมการรกษามะเรงเทานนและมความสำคญภายใตหลกการของสทธมนษยชน ดงนน กรมการแพทยจงไดรวมกบคณะผเชยวชาญจากสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยตางๆ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา สถาบนมะเรงแหงชาต และศนยมะเรงตางๆ จดทำแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง เพอใหบรรลวตถประสงคในอนทจะเพมคณภาพชวตของผปวยมะเรง

ในโอกาสน กรมการแพทยขอขอบคณนายแพทยสถาพร ลลานนทกจ แพทยทปรกษาสถาบนมะเรงแหงชาต ประธานคณะทำงาน และคณะทำงานผทรงคณวฒทกทาน รวมทงผแทนจากโรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลชมชน ทไดกรณาเสยสละเวลาในการรวบรวมขอมล พจารณา และทบทวนเนอหาแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงจนสำเรจลลวงไปดวยด มความเหมาะสมทางดานวชาการและความเปนไปไดในทางปฏบต โดยหวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตเลมนจะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการใหบรการดานสขภาพทมประสทธภาพ และเกดประโยชนสงสดตอผรบ

(นายแพทยเสร ตจนดา) อธบดกรมการแพทย กนยายน 2547

คำนำ

จากสถตการปวยและเสยชวตดวยโรคมะเรงของประชากรไทยไดสงขนเปนลำดบ ซงไมแตกตางไปจากสถานการณทเกดขนทวโลก ถงแมวาคาของ Age-Standardized Incidence Rates (ASR)ของโรคมะเรงทเกดกบสวนตางๆ ของรางกายในชวงระหวางป พ.ศ. 2535-2537 จะพบในชายไทย 151.3และหญงไทย 123.8 ซงไมมความแตกตางกนอยางมนยสำคญ เมอเทยบกบในชวงระหวางป พ.ศ.2538-2540 ซงพบในชายไทย 149.2 และหญงไทย 125.0 แตจำนวนผปวยมะเรงรายใหมทมาพบแพทยในป พ.ศ. 2536 เปนเพศชาย 32,801 ราย และเพศหญง 30,940 ราย เพมเปนเพศชาย 35,539 รายและเพศหญง 38,467 ราย ในป พ.ศ. 2539 (Cancer in Thailand Vol. III, 1995-1997) จากสถตกระทรวงสาธารณสขจำนวนผเสยชวตจากโรคมะเรงไดเพมขนมาเปนอนดบหนงตงแตป พ.ศ. 2542โดยมจำนวน 36,091 ราย ในป พ.ศ. 2543 มจำนวน 39,480 ราย และในป พ.ศ. 2546 เพมขนเปน47,200 ราย และจากสถตขององคการอนามยโลกพบวา ผปวยรายใหมอยในกลมประเทศกำลงพฒนาถงรอยละ 80 ขนไป โดยผปวยทอยในระยะลกลามเกนกวาจะรกษาใหหายไดนนมความปวดรวมดวยรอยละ 60-90 และในจำนวนผปวยมะเรงทเสยชวตมากกวารอยละ 70 เสยชวตพรอมกบไดรบการบำบดความปวดทไมเพยงพอ และทเหลอไมเคยไดรบการบำบดความปวดเลย โดยความเปนจรงแลวความปวดจากโรคมะเรงหรอความปวดในผปวยมะเรงสามารถบำบดใหบรรเทาเบาบางลงในระดบทผปวยพงพอใจไดถงรอยละ 90 ขนไป โดยมมาตรการงายๆ คอ การใหยารบประทานตรงตามเวลารวมกบการเฝาดและใหการบำบดอาการตางๆ อยางตอเนองเทานน

จากการทำงานในดานการดแลผปวยมะเรงทมความปวด และการไปนเทศเรองการบำบดความปวดจากโรคมะเรง การดแลแบบประคบประคอง รวมกบชมรมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทยซงในปจจบนคอ สมาคมการศกษาเร องความปวดแหงประเทศไทย และสถาบนมะเรงแหงชาตมาเปนระยะเวลาประมาณ 18 ป พบวา การบำบดความปวดในผปวยมะเรงในประเทศไทยยงไมดเทาทควรเกดจากสาเหตตางๆ มากมาย ทสำคญคอการขาดความรความเขาใจในการบำบดความปวดในผปวยมะเรงทงนอาจเนองจากขาดการเรยนการสอนอยางเปนกจลกษณะ โดยในปจจบนมโรงเรยนแพทย 13 แหงแตมเพยง 6 แหงเทานน ทมการจดตงคลนกระงบปวด ทำใหแพทยทจบมาไมเคยปฏบตในการบำบดความปวดอยางเปนรปธรรม ซงการบำบดความปวดในผปวยกลมนยงคงกระทำในรปแบบความปวดชนดเฉยบพลน ไมมการประเมนผล ใหยาแกปวดตอเมอผปวยรองขอ ไมมการปรบขนาดยาเพมขนถาการบำบดไมดพอ ใชยาแกปวดกลมทออกฤทธเสพตดอยางไมเตมใจ พรอมกบความกลวในดานการตดยา และไมมการนำยากลม Adjuvants เขามารวมในการบำบด ปญหาตอมาคอการขาดแคลนยาแกปวดทมฤทธเสพตด อาทเชน มอรฟนชนดรบประทาน พบวาในปจจบนยงมโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลประจำจงหวดบางแหงทไมมยากลมนไวบรการแกผปวย ทำใหผปวยมความยากลำบากในการเดนทางไปรบยา ทงนเกดจากผบรหารกลววาจะมการนำยาแกปวดเหลานไปใชในทางทผดกฎหมาย เภสชกรไมอยากนำยากลมนเขามาไวบรการเนองจากไมตองการเพมภาระตางๆ ตงแตการจดซอจดหา

การเกบรกษา และการแจงยอดการใชไปยงสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ปญหาตอมาคอบคลากรทางการแพทยยงมความไมเขาใจในการบรหารยากลมนแกผปวย เนองจากกลวการตดยาผลขางเคยง และปญหาทายสดและสำคญคอผปวยและญาตขาดความรความเขาใจตอยาแกปวดกลมนโดยเฉพาะถารวาเปนมอรฟนจะกลวการตดยา กลววาการใชยากลมนแตเรมแรก เมอปวดมากขนจะไมมยาใชระงบปวด เปนตน

กระผมขอขอบคณแพทยหญงวราภรณ ภมสวสด และคณะทำงานจากกลมมาตรฐานคลนกบรการสำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทไดรเร มจดทำคมอแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง ซ งค มอน สำเรจไดกเกดจากการเสยสละเวลามารวมแบงปนความรความชำนาญของกลมแพทยททำงานดานน จากสถาบนทางดานการแพทยตางๆอาจารยดานเภสชวทยาจากมหาวทยาลยมหดล และผเชยวชาญจากสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา โดยเฉพาะจากสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย ในการใหความรวมมอตางๆจนทำใหค มอนสมบรณในชวงระยะเวลาทไมยาวนาน และคาดหวงวาคมอนจะมความเหมาะสมทงทางดานวชาการและสามารถนำไปใชปฏบตในการดแลผปวยมะเรงทมความปวดไดในระดบหนงโดยเฉพาะสำหรบแพทย พยาบาล และเภสชกรทปฏบตงานในสถาบนทางการแพทยทวประเทศทใหการดแลผปวยมะเรงทมความปวด

(นายแพทยสถาพร ลลานนทกจ) แพทยทปรกษาสถาบนมะเรงแหงชาต

กนยายน 2547

สารบญ

หนาบทนำ .................................................................................................................... 1วตถประสงค .......................................................................................................... 2กลมเปาหมาย ........................................................................................................ 2สาเหตของความปวดในผปวยมะเรง ........................................................................ 2การแบงชนดความปวดจากมะเรง ............................................................................ 4การประเมนความปวด ............................................................................................ 6หลกการระงบปวด .................................................................................................. 13หลกการใชยาแกปวด ............................................................................................. 14หลกการรกษาความปวดแบบ Nociceptive pain ...................................................... 15หลกการรกษาความปวดแบบ Neuropathic pain ..................................................... 15หลกการรกษาความปวดกระดก .............................................................................. 16การจายยาในกลม Opioids และการปรบขนาดยา .................................................... 16การแกไขอาการขางเคยงจากการใช Opioids ........................................................... 21การใช NSAIDs และ paracetamol .......................................................................... 24ขอควรระวงในการใช NSAIDs ................................................................................ 26การรกษาและปองกนความเปนพษจาก NSAIDs ..................................................... 26การใชยาเสรม ........................................................................................................ 27การประเมนเพอตดตามผลการรกษา ....................................................................... 29การดแลรกษาแบบประคบประคองในผปวยมะเรงทมความปวด ................................ 29การใหความรเรองการระงบปวดในผปวยมะเรง ........................................................ 31การดแลปญหาทางจตใจและสงคมของผปวย ........................................................... 31ภาคผนวก ............................................................................................................. 34

Brief Pain Inventory .................................................................................... 34บรรณานกรม ......................................................................................................... 38คณะทำงาน ........................................................................................................... 40

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 ลกษณะทแตกตางกนของ Nociceptive และ Neuropathic pain............. 8

ตารางท 2 ขนาดยาโดยประมาณทใหฤทธแกปวดเทากน และเภสชจลศาสตรทสำคญ 18

ตารางท 3 Equianalgesic Doses for Converting Morphine toTransdermal Fentanyl ....................................................................... 20

ตารางท 4 ตวอยาง NSAIDs ทมใชระงบปวดในประเทศไทย ขนาดยา ระยะเวลาใหยาและขนาดสงสดตอวน .......................................................................... 25

ตารางท 5 Adjuvants หรอ Coanalgesics ทใชบอย ............................................. 28-29

ตารางท 6 ยากลม opioids แบงตามความแรงของยา ทมา และลกษณะการออกฤทธ 37

สารบญแผนภม

หนา

แผนภมท 1 แสดงปฏกรยาทางจตใจผปวยเมอทราบวาตนปวยดวยโรคเปนมะเรงและความสมพนธของปฏกรยาแตละชนด ........................................... 4

แผนภมท 2 การประเมนผปวยปวดจากมะเรงในดานตางๆ .................................... 10

แผนภมท 3 การระงบปวดผปวยทมารบการรกษาครงแรก ..................................... 11

แผนภมท 4 การดแลรกษาผปวยปวดจากมะเรงตามขนตอน .................................. 12

แผนภมท 5 ปจจยทคาดวามผลตอความปวด ........................................................ 32-33

1แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง

แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมสขภาพและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใชวจารณญาณและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

บทนำในปจจบนปญหาสขภาพอนามยของคนไทยไดเปลยนแปลงรปแบบไปตามสภาพเศรษฐกจและ

สงคมทมความสลบซบซอนมากขน การเปลยนแปลงทเหนไดชดเจนในดานสขภาพอนามยกคอประชากรทตายเนองจากโรคไมตดตอมแนวโนมสงขน มะเรงเปนโรคไมตดตอทเปนสาเหตการตายของคนไทยเปนอนดบหนงมาตงแต พ.ศ. 2542 จากสถตสาธารณสข พ.ศ. 2546 พบวา ในป พ.ศ. 2544 มอตราการตายจากมะเรง 68.4 ตอประชากรแสนคน และในป พ.ศ. 2545 เพมเปน 73.3 ตอประชากรแสนคนจากรายงานสถตมะเรงของประเทศไทย (Cancer in Thailand Vol. III, 1995-1997) พบวาในป พ.ศ. 2533มผปวยมะเรงรายใหม 57,968 คน และในป พ.ศ. 2539 เพมเปน 74,000 คน เหนไดวาอตราการตายจากมะเรง และจำนวนผปวยมะเรงรายใหมเพมขน และมแนวโนมทจะเพมขนตอไปในอนาคต เพราะเมออาการของมะเรงลกลามหรอเปนมากขนแลว โดยมากไมสามารถรกษาใหหายขาดได การบำบดดแลสวนใหญตองเปนไปในรปแบบประคบประคอง (Palliative Care) ซงเปนการดแลทงดานการแพทยและการพยาบาลรวมถงการใหความชวยเหลอดานจตใจ สงคม และจตวญญาณ ตามทผปวยและครอบครวตองการในชวงเวลาทผปวยเจบปวยและหลงจากทผปวยเสยชวตแลว ผปวยมะเรงมกไดรบความทกขทรมานจากความปวดหากมไดใหการรกษาตงแตระยะเรมแรกจะสงผลใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากลำบากเมอถงวาระสดทายของชวต ความปวดจากมะเรงทไมไดรบการรกษาจะสงผลตอการเปลยนแปลงกระบวนการทางชวเคมในสมอง ทำใหผลการรกษาไมดและสงผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยและตอมะเรงการดแลรกษาความปวดจากมะเรงทดอาจชวยบรรเทาความปวดไดถงรอยละ 90 ของผปวย (UnitedStates Department of Health and Human Services, 1994) การรกษาเพอลดความปวดจากมะเรงจงมความสำคญภายใตหลกการของสทธมนษยชน (WHO, 1998 b) และสมควรกระทำไดในสถานพยาบาลทกระดบตามศกยภาพของสถานพยาบาลแตละแหง มใชรกษาไดเฉพาะในโรงพยาบาลทมการรกษามะเรงเทานน ดงนนการจดทำแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงจงเปนเครองมอทางวชาการในการสนบสนนใหบคลากรทางดานสาธารณสขมความรความสามารถ มแนวทางในการดแลรกษาความปวดจากมะเรงอยางถกตองเหมาะสม สามารถศกษาไดดวยตนเองและนำไปสการปฏบตทำใหผปวยมะเรงมโอกาสเขาถงบรการการรกษาไดมากขน ลดความแออดและระยะเวลารอคอยการรกษาผปวยสามารถไปรบบรการใกลบานได

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง2

วตถประสงค1. เพอเปนแนวทาง/รปแบบการบำบดรกษาความปวดจากมะเรง2. ทำใหบคลากรสาธารณสขมแนวทางการรกษาผปวยทมความปวดจากมะเรง3. เพอชวยผปวยมะเรงทมความปวดไดรบการบำบดดแลรกษาอยางมคณภาพ มประสทธภาพ

มความพงพอใจตอการรกษาในระยะทายของชวต และเพมคณภาพชวตของผปวย

กลมเปาหมาย♦ แพทย♦ เภสชกร♦ พยาบาล♦ บคลากรสาธารณสข

สาเหตของความปวดในผปวยมะเรงก. สาเหตทางกายของความปวดจากมะเรงทพบบอย

1. ปวดเนองจากกระบวนการดำเนนโรคมะเรง พบประมาณรอยละ 78 ของผปวยมะเรงทงหมด ตวอยางเชน

♦ มะเรงกระจายหรอลามมาทกระดกหรอเนองอกของกระดกเอง♦ มะเรงกดหรอแทรกเบยดเสนประสาท♦ มะเรงแทรกเขาสหลอดเลอดหรอหลอดนำเหลอง ทำใหเกด vasospasm, venous

thrombosis, tumor emboli หรอ lymphangitis♦ การอดตนอวยวะภายในทเปนชองกลวง เชน กระเพาะอาหาร ลำไส ทอนำด มดลก

และกระเพาะปสสาวะ♦ การอดตนของหลอดเลอดเนองจากมะเรงกดเบยด ทำใหมการคงของเลอดในอวยวะท

เลยงโดยหลอดเลอดเหลานน ทำใหอวยวะดงกลาวบวมตงและปวด♦ เนองอกขยายขนาดขนอยางรวดเรว ทำใหเบยดหรอดนเยอหมอวยวะตางๆ พบไดใน

มะเรงของตบ มาม ไต และกระดก♦ การตายของเนอเยอมะเรง การตดเชอ การอกเสบ และแผลในบรเวณเยอบชองตางๆ♦ ปวดจากกอนเนองอกของปลายประสาท

2. ปวดเนองจากผลแทรกซอนของการรกษาโรคมะเรง พบไดประมาณรอยละ 19 ของผปวยทปวดจากมะเรง ไดแก

♦ ปวดหลงผาตด เชน หลงผาตดเตานม ผาตดตอมนำเหลองทคอ ตดแขนขา เปนตน♦ ปวดจากการไดรบเคมบำบด เชน เจบแสบในปาก เนองจากเยอบในชองปากอกเสบ

(mucositis)


♦ ปวดขอหลงหยดยา steroid (steroid pseudorheumatism) หรอเปนภาวะแทรกซอนในรายทไดรบ steroid นานๆ หวกระดก femur หรอ humerus ตายจากการขาดเลอด

♦ ปวดจากไดรบรงสรกษา ผปวยอาจปวดทนทหรอในระยะตอมา เนองจากมพงผดไปรดกลมประสาท เชนท brachial plexus หรอ lumbosacral plexus หลงการฉายแสงรกษามะเรงบรเวณใกลเคยงกลมประสาทดงกลาว

♦ ปวดตามแนวเสนประสาทเนองจากงสวด ซงโรคงสวดเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยในผปวยมะเรงทมรางกายออนแอและมภมตานทานของรางกายตำ

♦ พยาธสภาพของไขสนหลงจากการฉายแสง (post radiation myelopathy) ทำใหผปวยปวด ชา หรอกลามเนอออนแรงในสวนทเลยงโดยประสาทไขสนหลงระดบนน

3. ปวดจากสาเหตอนทไมเกยวกบมะเรงโดยตรง พบประมาณรอยละ 3 ของผปวยทปวดจากมะเรง เชน migraine, tension headache ปวดขอ ปวดหลง เปนตน

ข. สาเหตทางจตใจททำใหผปวยทนตอความปวดลดลงปญหาดานจตใจททำใหผปวยทนตอความปวดไดนอยลง เกดจากจตใจทเศราหมอง ภาวะ

ซมเศรา หมดหวงในชวต วตกกงวลถงความเจบปวยของตนเอง กลววาจะถกทอดทงไมมผดแล บางรายกลวจะตายอยางทรมานจากความปวด ปจจยเหลานทำใหการระงบปวดไดผลแตกตางกนไป ผปวยบางรายแสดงความปวดมากกวาปกตเพอใหไดรบการดแลเปนพเศษ ตามปกตผปวยมะเรงจะมปฏกรยาทางจตใจสนองตอบเมอทราบวาตนเปนมะเรงได 6 ชนด ไดแก Shock, Denial, Anger, Bargain, Depressionและ Acceptance ปฏกรยาแตละชนดอาจไมไดเกดเรยงตามลำดบ สามารถเปลยนแปลงไดตามเวลาและการปรบตวของผปวย (แผนภมท 1) แพทยควรวเคราะหวาผปวยกำลงมสภาพจตใจอยในระยะใดและใหการดแลรกษาพรอมกนไปจะชวยใหการระงบปวดไดผลด นอกจากการให antidepressants แลวทมผรกษายงตองชวยประคบประคองจตใจผปวยโดยการทำจตบำบด (psychotherapy) ดวย อยางไรกดผปวยมะเรงมกปรบตวไดในเวลาไมนานนกถาไดรบการดแลดวยความเหนอกเหนใจ และความเขาใจจากคนรอบขางโดยเฉพาะสมาชกในครอบครว


การแบงชนดความปวดจากมะเรงความปวดจากมะเรงแบงไดเปน 2 วธ คอ การแบงตามพยาธกำเนดและระยะเวลาทปวด

การแบงชนดของความปวดจากมะเรงมประโยชนในการใชเปนตวชวยเลอกวธการรกษา และเลอกใชยาระงบปวด

1. การแบงตามพยาธกำเนด ความปวดแบงเปน 2 ชนด ไดแก1.1 Nociceptive pain เปนความปวดทเกดจากการบาดเจบ การอกเสบ หรอมการทำลาย

เนอเยอ เปนผลจากมะเรงหรอการแพรกระจายของมะเรง Nociceptive pain แบงเปน1.1.1 Somatic pain เปนความปวดของโครงสรางของรางกายทไมใชอวยวะภายใน

สามารถระบตำแหนงทปวดไดชดเจน เชน ความปวดทเกดจากมะเรงบรเวณผวหนง มะเรงในชองปากลน และ mucositis มะเรงบรเวณศรษะหรอลำคอ และมะเรงของกระดกหรอกระจายมาทกระดก เปนตน

1.1.2 Visceral pain เปนความปวดจากมะเรงของอวยวะภายในทกชนดหมายเหต ทง somatic และ visceral pain อาจพบความปวดกระจายหรอราว

ไปยงสวนอนๆ ของรางกายได เรยกความปวดชนดนวา “referred pain”1.2 Neuropathic หรอ Neurogenic pain เปนความปวดทเกดจากระบบประสาททำงาน

ผดปกตเนองจากสาเหตตางๆ เปนความปวดทรกษายาก ตอบสนองไมคอยดตอยาระงบปวดทวไปตองใชเวลาสำหรบปรบยานาน ตวอยางสาเหตของ neuropathic pain ไดแก

♦ มะเรงกดทบหรอแพรกระจายมายงเสนประสาท กลมประสาท หรอไขสนหลง♦ การรกษามะเรง เชน เคมบำบดทำใหเกด neuritis รงสรกษาทำใหเกด plexopathy

และการผาตดทำใหเกด post-surgical syndrome (post-mastectomy, post-amputation เปนตน)♦ งสวดและ postherpetic neuralgia

แผนภมท 1 แสดงปฏกรยาทางจตใจผปวยเมอทราบวาตนปวยดวยโรคมะเรงและความสมพนธของปฏกรยาแตละชนด

Shock

Acceptance Denial

Depression Anger

Bargain

Shock

Acceptance Denial

Depression Anger

Bargain


2. การแบงตามระยะเวลาของการเกดความปวด แบงไดเปน 2 ชนด คอ ปวดเฉยบพลน(acute pain) และปวดเรอรง (chronic pain) การทจำแนกความปวดในลกษณะ acute หรอ chronic painเชนนทำใหชวยในการรกษา ซงมหลกใหญๆ ทตางกนคอ acute pain นน หาสาเหตได และเมอแกสาเหตไดแลว ความปวดจะหายไปหรอทเลาลงแลวแตพยาธสภาพ แต chronic pain อาจไมสามารถหาสาเหตหรอแกสาเหตได และ chronic pain ยงมผลตออารมณและจตใจของผปวยดวย การรกษาตองผสมผสานกนหลายวธ ซงความปวดทงสองชนดในผปวยมะเรงยงแบงออกเปนดงน

2.1 ปวดเฉยบพลน (acute pain)2.1.1 Acute cancer - related pain เปนความปวดแบบเฉยบพลน มกพบในรายท

ยงไมเคยทราบวาเปนมะเรง แตมอาการแบบฉกเฉนรนแรง ทำใหตองมาพบแพทย ผปวยบางรายตองรบการผาตดอยางรบดวน และไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงในระยะตอมา เชน อาการปวดทองเนองจากลำไสอดตน กระเพาะอาหารทะล กระดกหกผานรอยโรค (pathological fracture) เปนตน

2.1.2 Acute pain associated with cancer therapy เปนความปวดเฉยบพลนทเกยวของกบการรกษาโรคมะเรง ความปวดจากรงสรกษา มทงทเกดขนทนทหลงไดรบรงสรกษาใหมๆหรอหลงจากไดรบรงสรกษาไปแลวระยะหนง อาการทพบบอยคอ ปวดแสบรอนผวหนงบรเวณทไดรบรงสทำใหผวหนงแดง แหง อกเสบ (radiation dermatitis), ความปวดจากการผาตดเอากอนมะเรงออกกเหมอนกบความปวดหลงผาตดทวๆ ไปคอ เจบแผลผาตดทงขณะอยนงและเคลอนไหว

2.2 ปวดเรอรง (chronic pain)2.2.1 Chronic pain caused by cancer progression พบเปนสาเหตททำใหม

ความปวดไดบอยทสดในผปวยมะเรง คอ ประมาณมากกวารอยละ 90 โดยเฉพาะในระยะทมการลกลามหรอแพรกระจายของโรค ความปวดทเรอรงรนแรงทำใหผปวยทกขทรมาน ซมเศรา ทอแท และสนหวง

2.2.2 Chronic pain associated with cancer therapy เปนความปวดเรอรงทเกดจากการรกษามะเรงโดยตรง ความปวดทพบบอยและรกษายากมาก คอ neuropathic pain ทเกดจากการรกษา เชน หลงผาตดเตานม หลงตดขาหรอแขน หลงผาตดเขาชองอก

2.2.3 Pre - existing chronic pain and cancer - related pain หมายถงผปวยมะเรงทมความปวดเรอรงบางชนดอยแลว เชน ปวดศรษะ ปวดหลง ปวดเสนประสาท (เชน trigeminalneuralgia)

2.2.4 Drug addiction and cancer - related pain หมายถงผปวยมะเรงทเคยมประวตตดยาเสพตดมากอนทจะพบวาเปนมะเรง ผปวยเหลานมกมแนวโนมทจะตดยาไดอก อนมสาเหตมาจากความเครยด ความปวด อาการซมเศราเสยใจ ปญหาเศรษฐกจ สงคม และครอบครว

2.2.5 Dying patient with pain ผปวยระยะสดทายของโรคมะเรง ผปวยมกจะมความปวดทรนแรง การดแลรกษาจะตางจากกลมอน เพราะสภาพรางกายททรดลงอยางรวดเรว


การประเมนความปวด (Pain Assessment)ความปวดในผปวยมะเรงมปจจยหลายอยางมาเกยวของ ทงจากภายในและภายนอกรางกาย ดงนน

ควรประเมนผปวยในทกๆ มตของความปวด ทงดานการรบร (sensory domain) อารมณ (affectivedomain) ความเขาใจและการแปลความหมาย (cognitive - evaluative domain) ในเบองตนนจะกลาวถงการประเมนดานการรบรเปนหลก โดยมวตถประสงคเพอตองการทราบสาเหต ลกษณะและระดบความรนแรงของความปวด ในการประเมนมขอพจารณาในการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการและภาพถายรงส ดงตอไปน

1. ประวต1.1 ความปวด

1.1.1 ระดบความรนแรง การประเมนสวนใหญเปนนามธรรม ตองอาศยผปวยบอกและผประเมนตองเชอ การประเมนระดบความรนแรงของความปวดมประโยชนในการดแนวโนมของผลการรกษา การประเมนทำไดหลายวธ ดงน

♦ Numerical rating scale (NRS) หรอ Verbal rating scale (VRS)ใหผปวยตอบคำถาม “คณมความปวดมากขนาดไหน ?” จาก 0 คอไมปวดเลย ถง 10 คอปวดมากทสดทคดได หรอเขยนตวเลข “ใหวงกลมตวเลขทบอกถงระดบความปวดของคณ”

0

ไมปวดเลย ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก0 1-3 4-6 7-10

♦ Visual analog scale (VAS) ใหผปวยกากบาทบนเสนตรงทยาว 10 ซ.ม.เพอบอกถงระดบความปวด การวดระดบความปวดของผปวยใหวดระยะจากจดเรมตนทไมปวดถงเครองหมายกากบาทเปนเซนตเมตร

ไมปวด ปวดมากทสดทคดได

♦ Categorical scale หรอ Verbal descriptive scale ใหผปวยอธบายเปนคำ“คณมความปวดมากขนาดไหน ?”

ไมปวด ปวดมากทสดทคดได1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


♦ Wong - Baker faces pain rating scale สเกลนเหมาะสำหรบประเมนความปวดในเดกอายตงแต 3 ปขนไปทยงไมสามารถใชวธอน เชน numerical rating scale ได วธการคอ ชใหเดกเลอกรปหนาทบอกถงระดบความปวด แลวบนทกตวเลขทความหมายตรงกนกบรปหนานน

0 2 4 6 8 10

ไมปวด รสกปวดมากขนเรอยๆ ปวดมากทสดทคดได

1.1.2 ตำแหนงทปวดและตำแหนงทปวดราว โดยใช Body chart ใหผปวยทำเครองหมายทกตำแหนงทมความปวด (ดรปในภาคผนวก)

1.1.3 ลกษณะของความปวด แบงเปน 3 กลม คอ♦ Somatic pain มลกษณะแบบปวดตอๆ (aching) ปวดเหมอนถกแทง

(stabbing) ปวดตบๆ (throbbing) หรอปวดแนนหรอตง (pressure) บอกตำแหนงไดคอนขางชดเจน♦ Visceral pain มลกษณะแบบปวดตอๆ ปวดเหมอนถกบบรด (cramping)

ปวดเหมอนถกแทะ (gnawing) ปวดเหมอนมดบาด (sharp) มกจะบอกตำแหนงทปวดไดไมชดเจน♦ Neuropathic pain มความปวดแบบหลายลกษณะ เชน ปวดแสบรอน

(burning) ปวดแปลบหรอเหมอนไฟชอต (electrical, shooting) ปวดชา (tingling) ปวดเหมอนเขมทม(pins and needles) ปวดบรเวณทชา ปวดบรเวณผวหนงทเสนประสาทมาเลยง (radiating pain หรอradicular pain) ปวดจากตวกระตนซงปกตไมทำใหปวด (allodynia) เชน ปวดเมอบรเวณทปวดสมผสกบเสอผาหรอลมพดผาน อาการอาจเกดขนเปนพกๆ (periodic) ไมแนนอน เนองจากการระงบปวดneuropathic pain แตกตางจาก nociceptive pain จงควรแยกใหไดวาความปวดนนเปนชนดใดแมวามกจะพบความปวดทงสองชนดนเกดรวมกนในผปวย


Nociceptive pain (somatic and visceral) Neuropathic pain

♦ constant and well localized ♦ may be constant, steady, and♦ vague in distribution and quality spontaneously maintained, intermittent♦ aching, throbbing, gnawing, ♦ shock-like, shooting, lancinating,

deep dull aching, dragging, squeezing, electrical, burning, tingling, numbing,pressure - like pressing, squeezing, itching, dysesthesia*,

hyperalgesia**, allodynia***,hyperesthesia****, hyperpathia*****

ตารางท 1 ลกษณะทแตกตางกนของ Nociceptive และ Neuropathic pain

* Dysesthesia หมายถง ความรสกผดปกตและไมสบายในสวนทเปน** Hyperalgesia หมายถง ปวดมากกวาปกตเมอไดรบสงกระตนทปกตทำใหเกดความปวด

*** Allodynia หมายถง ปวดเมอไดรบสงกระตนทปกตไมทำใหเกดความปวด**** Hyperesthesia หมายถง รสกไวตอการกระตนมากกวาปกต

***** Hyperpathia หมายถง ปวดมากผดปกตเมอเพมตวกระตนททำใหปวด

1.1.4 ประวตอนๆ เกยวกบความปวด ระยะเวลาทเรมปวด ปวดมานานแคไหนความถหางของความปวด รปแบบของความปวด เชน ปวดตอเนองตลอดเวลา หรอปวดเปนพกๆการดำเนนโรคของความปวด เชน คงทหรอปวดมากขนเรอยๆ ปจจยทมผลตอความปวดทงสงเสรมและบรรเทา และอาการอนๆ ทพบรวมกบความปวด เชน อาการชา กลามเนอออนแรงหรอลบ เปนตนนอกจากนระยะเวลาทผปวยปวดมความสำคญในการปรบชวงเวลาการรกษา ควรประเมนวาความปวดนนตอเนองหรอเปนพกๆ หรอปวดเพมขนมาอกแมวาไดรบยาแกปวดคงทแลว เรยกความปวดชนดนวาbreakthrough pain สวนความปวดทเกดจากมเหตการณเกดขนเพมจากปกต เชน การทำแผลการทำกายภาพบำบด การยายเตยง เรยกความปวดชนดนวา incident pain ทง breakthrough painและ incident pain ตองระงบดวยการเสรมยาแกปวดทออกฤทธเรว และใหผปวยไดเมอตองการ (prn)

1.1.5 ประวตทจะชนำสาเหตของความปวด♦ จากมะเรงโดยตรง♦ จากวธการหรอหตถการทใชรกษามะเรง♦ จากสาเหตอนรวมดวยหรอสาเหตทไมเกยวกบมะเรง

1.2 ประวตการรกษาทไดรบอย1.2.1 ยาทผปวยไดรบทกชนด ทงทแพทยสงและซอเอง หรอการรกษาทเปนทางเลอก1.2.2 ยารกษามะเรง1.2.3 การรกษาโรคอนๆ ทสำคญ และเกยวของ1.2.4 การตอบสนองตอการรกษา ทงทไดผลด มอาการแทรกซอนหรออาการแพ


1.3 ภาวะทางจตสงคม1.3.1 ระดบความวตกกงวลของผปวย1.3.2 การชวยเหลอของครอบครวและจากบคคลหรอหนวยงานอนๆ1.3.3 ประวตทางจตเวช รวมทงการตดยา1.3.4 เรองอนๆ ทเกยวของกบความปวด เชน ความหมาย ความเขาใจ และความเชอ

เรองความปวดของผปวยและครอบครว1.4 ปจจยทอาจทำใหการรกษาความปวดทำไดนอยกวาปกต เชน เดก คนชรา มปญหาเรอง

การสอสาร มประวตตดยาเสพตด ม neuropathic pain และผปวยทเปนชนกลมนอย ซงมวฒนธรรมแตกตางกน

2. การตรวจรางกาย การตรวจรางกายในเบองตนตองทำการตรวจทกระบบ ถงแมวาบางครงอาจไมพบสาเหตของความปวดทชดเจน แตอาจใชประกอบการตดตามผลการรกษาตอไปได การตรวจรางกายในผปวยโรคมะเรง ตองเนนในเรองของ pain behavior ดวย เชน ดสหนา ทาทาง นำเสยง และการแสดงออกตางๆ ของผปวย นอกจากนควรประเมนสภาพจตใจและสภาพทางสงคมของผปวยดวยโดยประเมนทงจากตวผ ปวยเองและจากครอบครววามภาวะผดปกตหรอไม เชน การนอนหลบความสามารถในการดำเนนชวตประจำวน อาชพการงาน ผลกระทบของความปวดตอผปวยและบคคลรอบขางทสำคญ ความสมพนธกบบคคลอนในครอบครวและสงคม ตลอดจนความคาดหวงตอการรกษาและพนฐานความร ความเขาใจเกยวกบการระงบปวดทผปวยมอยเดมรวมดวย

3. การตรวจทางหองปฏบตการและการถายภาพรงส ในผปวยบางราย การตรวจทางหองปฏบตการตางๆ อาจไมจำเปนสำหรบการวนจฉยหาสาเหตของความปวด แตอาจมประโยชนในแงการตดตามผลการรกษา ดงนนการตรวจทางหองปฏบตการจงควรทำเทาทจำเปนและเหมาะสมกบสภาพรางกายของผปวยเทานน ซงการตรวจอาจจำแนกไดเปน 3 ลกษณะ คอ

3.1 การสงตรวจเพอประกอบการคนหาสาเหตของความปวด เชน การถายภาพรงสวธตางๆ3.2 การตรวจเพอประเมนการทำงานของระบบประสาทและกลามเนอ เชน การตรวจ

electrodiagnostic หรอ neurophysiologic test ตางๆ3.3 การตรวจการทำงานของระบบตางๆ ของรางกาย เชน hematologic, biochemical,

metabolic และ endocrine โดยการสงตรวจ blood chemistries ตางๆ


Universal screening

ลกษณะของความปวด เวลาทปวด ตาแหนงทปวดทกแหง ปจจยเสรมความปวด ปจจยลดปวด การระงบปวดทไดมากอน สภาพรางกายและจตใจ อารมณ สงคม ครอบครว สงแวดลอม การปรบตว ทศนคตตอความปวด

สาเหตภาวะความปวด

ไมทราบ ทราบ

ชนดของความปวดNociceptiveNeuropathicSomaticVisceralRefered

แกสาเหตไมได แกสาเหตได

แกสาเหต

ระงบปวดดวยวธตางๆ

ก ข ค ง

ความรนแรงของความปวดนอย (VAS 1-3)ปานกลาง (VAS 4-6)รนแรง (VAS 7-10)

แผนภมท 2 การประเมนผปวยปวดจากมะเรงในดานตางๆ

การประเมนผปวยปวดจากมะเรงในดานตางๆ นำมาซงการวางแผนระงบปวดแตละกรณ♦ ระยะเวลาทปวดตอเนองกน ควรใหยาระงบปวดแบบตอเนอง และถามความปวดเพมเขามา

เปนครงคราว (breakthrough pain) ใหยาระงบปวดแบบ prn รวมดวย♦ ความรนแรงของความปวดบงชถงกลมยาระงบปวดทใช ถาปวดนอยใชยาระงบปวดทมฤทธ

ไมแรง ถาปวดมากใชยาฤทธแรง เปนไปตาม WHO Analgesic Ladder♦ ถาสามารถแกสาเหตของความปวดไดกใหแกสาเหต♦ ถาทราบชนดของความปวดวาเปน nociceptive หรอ neuropathic pain กเลอกใชยาท

เฉพาะในกลมนนๆ

ระงบปวดดวยวธตางๆ

ลกษณะของความปวดเวลาทปวดตำแหนงทปวดทกแหงปจจยเสรมความปวดปจจยลดปวดการระงบปวดทไดมากอนสภาพรางกายและจตใจอารมณ สงคม ครอบครวสงแวดลอม การปรบตวทศนคตตอความปวด

ความรนแรงของความปวด♦ นอย (VAS 1-3)♦ ปานกลาง (VAS 4-6)♦ รนแรง (VAS 7-10)

สาเหตภาวะความปวด

ไมทราบ ทราบ

แกสาเหตไมได แกสาเหตได

แกสาเหต

ชนดของความปวด♦ Nociceptive♦ Nouropathic♦ Somatic♦ Visceral♦ Refered

Universal screening


การระงบปวดชวงแรก

ความรนแรงของความปวด

ปวด 1-3 ปวด 4-6 ปวด 7-10

ถาผปวยไมไดรบยาแกปวดอยใหยา paracetamol หรอ NSAIDs หรอถาเคยไดรบยา opioids อยแลวใหปรบขนาด/ชนดของยาใหยาแกทองผกใหยาปองกนอาเจยนใหความรแกผปวยและญาตประคบประคองจตใจ

ปรบขนาด/ชนดยา opioids*ใหยาแกทองผกใหยาปองกนอาเจยนใหความรแกผปวยและญาตประคบประคองจตใจ

ปรบขนาด/ชนด และวธบรหารยา opioidsใหยาแกทองผกใหยาปองกนอาเจยนประคบประคองจตใจ

ประเมนใหมภายใน 24-72 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24-48 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24 ชวโมง

การระงบปวดชวงระยะเวลาตอไป

* ยา opioids ทใชในการปรบขนาด ควรเปน immediate release form ชนดเดยวกน ยกเวนกรณทไมมใหใช morphine แทน

แผนภมท 3 การระงบปวดผปวยทมารบการรกษาครงแรก ใหการระงบปวดตาม WHO AnalgesicLadder ตามระดบความรนแรงของความปวด ตอจากนนใหการดแลรกษาตามขนตอน และประเมนซำเพอปรบการรกษาตามสาเหตและความเหมาะสม

♦

♦

♦♦♦♦

♦♦

♦♦

♦

การระงบปวดชวงระยะเวลาตอไป

♦

♦♦♦

การระงบปวดชวงแรก

ปวด 1-3 ปวด 4-6 ปวด 7-10

ความรนแรงของความปวด

ประเมนใหมภายใน 24-72 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24-48 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24 ชวโมง


ผปวยโรคมะเรงทมความปวด

การประเมนความปวด P 6

ความปวดเนองจากมะเรง P 2

ใหยาแกปวดตามคาแนะนาขององคการอนามยโลก P 14

การรกษาอนๆ รวมดวยเมอมขอบงช

รงสรกษาNerve blocksผาตด หตถการพเศษเคมบาบดCoanalgesicจตใจสงคม

ประเมนความปวดใหม

ไมทเลาปวด

ทเลาปวด รกษาตอตามตองการและประเมนตดตามผลการรกษาตอไป

นกถงสาเหตอนและรกษาสาเหตนนๆ

ทนผลขางเคยงจากการรกษาไมได เปลยนยาหรอวธบรหารยารกษาผลขางเคยง

- Coanalgesic - Cognitive & behavioral modalities

ปวดกระดก P 16

ปรบขนาด NSAIDs และ opioidsBisphosphonatesรงสรกษาเคมบาบดNerve blockปรกษาศลยแพทยกระดก

ปวดเมอขยบผาตดยดกระดกหรอ

เครองรดดดพยงNerve blockNeuroablative surgeryหรอ Neurolytic

Mucositisอมบวนปากกลวคอ

ดวยนายาบวนปาก หรอยาชาเฉพาะท

Opioids ทางTransdermal หรอ IVยาปฏชวนะCorticosteroids

ประเมนความปวดซา

รกษาตามสาเหต

ความปวดทไมเกยวกบมะเรง P 3 เชนปวดไมเกรนปวดจากการตดเชอผลแทรกซอนจากการรกษามะเรง

- ปวดหลงผาตด - ปวดหลงเคมบาบด

ความปวดทเกดจากจตใจ

Neuropathc painAntidepressant/AnticonvulsantยาชาเฉพาะทNerve blockการผาตดNerve stimulationNeurolytic procedures

หมายเหต P = หนา

แผนภมท 4 การดแลรกษาผปวยปวดจากมะเรงตามขนตอน

ผปวยมะเรงทมความปวด

การประเมนความปวดP6

ความปวดเนองจากมะเรงP2ความปวดทไมเกยวกบมะเรงP3 เชน♦♦♦

♦

ทนผลขางเคยงจากการรกษาไมได♦♦♦♦♦♦

Neuropathic pain♦♦♦♦♦

Mucositis♦ อมบวนปากกลวคอ

ดวยนำยาบวนปากหรอยาชาเฉพาะท

♦ Opioids ทางTransdermal หรอ IV

♦ ยาปฏชวนะ♦ Corticosteroids

♦ เปลยนยาหรอวธบรหารยา♦ รกษาผลขางเคยง

- Coanalgesic- Cognitive & behavioral modalities

♦ ปรบขนาด NSAIDs และ opioids♦ Bisphosphonates♦ รงสรกษา♦ เคมบำบด♦ Nerve block♦ ปรกษาศลยแพทยกระดก

ปวดกระดกP16ปวดเมอขยบ

การรกษาอนๆ รวมดวยเมอมขอบงช♦ รงสรกษา♦ Nerve blocks♦ ผาตด หตถการพเศษ♦ เคมบำบด♦ Coanalgesic♦ จตใจสงคม

ทเลาปวด รกษาตอตามตองการและประเมนตดตามผลการรกษาตอไป

P14

ไมทเลาปวด


หลกการระงบปวดจดมงหมายของการระงบปวดในผปวยมะเรงคอ ผปวยหายปวดหรอทเลาลงจนกระทงดำรง

คณภาพชวตทด ทำกจกรรมไดตามสมควรและเปนทยอมรบได สามารถทนตอการทำหตถการตางๆเพอการวนจฉยและการรกษามะเรงได และทายทสดคอเมอถงคราเสยชวตกจากไปโดยปราศจากความทกขทรมานจากความปวด ในขณะเดยวกนผปวยจะตองสามารถเลอกวธระงบปวดไดดวยตนเองและปลอดจากภาวะแทรกซอนตางๆ ไมวาจากยาหรอหตถการใดๆ

หลกการระงบปวดมะเรง มดงน1. อธบายใหผปวยทราบอยางตรงไปตรงมาวาอะไรเปนสาเหตททำใหปวด2. การใชยาแกปวดเปนวธหลกในการระงบปวด โดยอาศยคำแนะนำขององคการอนามยโลก

ในการเลอกใชยาตามระดบความรนแรงของความปวด “WHO Analgesic Ladder” (รปท 1)3. การบรหารยาจะตองเปนลกษณะตอเนองตลอดเวลา ไมควรบรหารยาเมอมความปวดเทานน

ทงนเพอใหระดบยาในรางกายคงท และสามารถควบคมความปวดไดด นอกจากนจะตองมยาขนานสำหรบเพมเตมในชวงทผปวยปวดระหวางเวลาไดรบยาเดมดวย เพอเปนการระงบ breakthrough pain

4. ใชยาทสามญทสดหรอวธทเรยบงายและปลอดภยทสดกอนเทาทจะทำได5. พจารณาให Co-analgesic รวมดวยเสมอ ยาทแนะนำใหเลอกใชในแตละกลมไดแก

5.1 Antidepressant : amitriptyline, nortriptyline5.2 Antianxiety : lorazepam5.3 Anticonvulsant : carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine

6. ผปวยแตละรายและมะเรงแตละชนดตอบสนองตอยาแกปวดแตกตางกน ความปวดบางชนดไดผลดโดยใช opioids รวมกบ non-opioids บางชนดไดผลโดยใช corticosteroids รวมกบ opioidsเปนตน

7. ใหการรกษาความปวดอยางมประสทธภาพทกครงทผปวยปวด8. Neuropathic pain ไดผลดเมอใช tricyclic antidepressants หรอ anticonvulsants แต

ตอบสนองตอยาแกปวดกลม opioids หรอ non-opioids นอยหรอไมไดผล ไมควรเพมขนาด opioidsโดยไมจำเปน เพอลดปวดจาก neuropathic pain ทรนแรงหรอตอบสนองตอการรกษาไมด

9. ใชหลกการรกษาหลายวธรวมกน โดยรกษามะเรงดวยการฉายรงส การผาตด หรอเคมบำบดไปพรอมๆ กบการใหยาแกปวด ปรบยาแกปวดใหเหมาะสมทสดดวยชนดและขนาดยาทนอยทสดเทาทระงบปวดไดด และปราศจากภาวะแทรกซอนทรนแรง หรอหากมภาวะแทรกซอนกสามารถยอมรบไดพจารณาการรกษาวธอนๆ เมอมขอบงช และตระหนกถงภาวะแทรกซอนของวธตางๆ

10. ผปวยทมอาการวตกกงวลและซมเศราตองใหการรกษาทางจตเวช โดยการใชยาทเหมาะสมควบคกบยาแกปวด

11. ตระหนกถงความคมคาและประหยดคาใชจายในการรกษาผปวย ไมวาจะเปนการเลอกใชยาหรอวธอนๆ

12. คำนงถงระยะเวลาทคาดวาผปวยจะมชวตอยไดอยางมคณภาพ13. ควรพจารณาใหยาเพอปองกน/บรรเทาภาวะแทรกซอนจากการรกษาและยาทใชแกปวดดวย


Painpersistingor increasing

Non-opioid+ Adjuvant*

ParacetamolAspirinNSAIDs

Weak opioid+ Non-opioid+ Adjuvant*

CodeineTramadol

Strong opioid+ Non-opioid+ Adjuvant*

MorphineFentanylMethadone

SEVERE PAIN

MILD PAIN

MODERATE PAIN

* ดตารางหนา 28-29รปท 1 WHO Analgesic Ladder สำหรบผปวยปวดมะเรง

หลกการใชยาแกปวด1. ใชตามคำแนะนำขององคการอนามยโลก ไดแก บนได 3 ขน (WHO Analgesic Ladder)

ดงนขนท 1 สำหรบความปวดไมมาก ใชยากลม non-opioids ไดแก paracetamol, aspirin และ

NSAIDsขนท 2 เมอความปวดยงคงอยหรอปวดรนแรงขน ใชยากลม weak opioids ไดแก codeine

และ tramadolขนท 3 เมอผปวยปวดมากขน และไมสามารถระงบปวดไดดวย weak opioids ในขนาด

ทเหมาะสมแลว ใหเปลยนมาใช strong opioids ไดแก morphine, fentanyl หรอ methadone2. ใชยาในขนท 1 รวมกบขนท 2 หรอ 3 เพอชวยเพมประสทธภาพในการระงบปวดและลด

ภาวะแทรกซอนทจะเกดจากยาแตละกลมลง แตไมใชยา weak opioids รวมกบ strong opioids3. NSAIDs มประโยชนมากสำหรบในภาวะปวดกระดก และ nociceptive pain อนๆ การใช

conventional NSAIDs ควรระวงอาการขางเคยงตอระบบทางเดนอาหาร และการยบยงการจบกลมของเกลดเลอด พษตอไต เปนตน ควรปองกนการเกดอาการขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารตอการใชยานโดยใชยา H2 blockers, misoprostol, หรอ omeprazole การใช selective COX-2 inhibitors และ coxibsจะเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารนอยกวา

Painpersistingor increasing

SEVERE PAIN

MODERATE PAINStrong opioids± Non-opioids± Adjuvants*♦ Morphine♦ Fentanyl♦ Methadone

Weak opioids± Non-opioids± Adjuvants*♦ Codeine♦ Tramadol

Non-opioids± Adjuvants*♦ Paracetamol♦ Aspirin♦ NSAIDs

MILD PAIN


4. การใชยา opioids ตองตระหนกถงฤทธขางเคยงของยา เชน วงเวยน คลนไส อาเจยน งวงซมทองผก คน กระตก ถายปสสาวะลำบาก กดการหายใจ ฯลฯ โดยใหการปองกนและรกษารวมไปดวย

5. ใชยาเสรมซงเรยกวา Coanalgesics หรอ Adjuvants ไดแก5.1 Antidepressants ยาในกลมนไดแก amitriptyline, imipramine, desipramine และ

nortriptyline ยาแตละตวมประสทธภาพในการระงบปวดไมตางกน และใชขนาดยานอยกวาทใชรกษาอาการซมเศรา

5.2 Anticonvulsants ยาในกลมนไดแก carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin,sodium valproate และ gabapentin เปนตน

5.3 Steroids ใชในภาวะตางๆ ไดแก ไขสนหลงถกกดทบโดยมะเรง ความดนในกระโหลกศรษะสง ปวดกระดกอยางรนแรง และเนอเยอบวมหรออกเสบจากการแทรกเบยดของมะเรง

6. วธการทใชรกษามะเรงจะมผลชวยระงบปวดดวย ไดแก เคมบำบด ฮอรโมนสำหรบมะเรงทตอบสนองตอฮอรโมน และรงสรกษา ดงนนในการระงบปวดตองระลกถงวธการเหลานควบคไปดวยในทำนองเดยวกนขณะทรกษาดวยวธเหลานกจำเปนตองใหยาแกปวดรวมดวย

หลกการรกษาความปวดแบบ Nociceptive pain1. ใหยาแกปวดรบประทานเปนหลก ตามหลกการขององคการอนามยโลก (WHO)2. รกษาสาเหตททำใหปวด เชน แผลอกเสบตดเชอ เปนตน

หลกการรกษาความปวดแบบ Neuropathic pain1. Primary shooting pain ปวดแบบเจบเสยวแปลบราว (radiating) ปวดเหมอนเขมทมแทง

ปวดเหมอนไฟชอต การรกษาคอใหยากลมระงบชก โดยเรมจากขนาดนอยๆ และเพมขนาดขนทก 3-5วน เมอผปวยปรบตวได งวงนอยลง ยาทใชในทางคลนกมหลายชนด เชน carbamazepine, gabapentin,oxcarbazepine และ phenytoin

2. Primary burning pain ปวดแบบแสบรอนเหมอนถกนำรอนลวก หรอเสยวสะดงเมอสมผสเพยงเบาๆ เชน เมอเอามอลบ หรอเมอถกตองกบเสอผาทสวมใส เรยกวา “touch allodynia” ซงเปนอาการ dysesthesia คอทำใหผปวยไมสบาย นอกจากนอาจมอาการชา (paresthesia) รวมดวย การรกษาทำไดโดยใหยากลม Antidepressants ไดผลดแมใชยาขนาดตำ โดยไมขนกบฤทธลดอาการซมเศราแตอยางใด เรมจากการใหยานอยๆ กอน และเพมขนาดขนทก 3-5 วน เมอผปวยเรมปรบตวไดและงวงนอยลง โดยมเปาหมายเพอลดปวดใหไดมากทสด และมผลขางเคยงนอยทสด ยาทนยมใชคอamitriptyline, nortriptyline, doxepin, desipramine และ venlafaxine

3. Topical agents อาจพจารณาใชยาทาลดปวดเฉพาะท (topical agents) บางชนด เชนยาชาเฉพาะทชนดทาภายนอก (lidocaine jelly / cream / EMLA ) และ capsaicin cream (เจลพรก)เปนตน


4. ถาการรกษาดงกลาวขางตนไดผลไมเปนทนาพอใจ หลงจากทใหยาขนาดเตมทแลว 2-3สปดาห ควรพจารณาสงตอผปวยไปรบการรกษายงคลนกระงบปวด หรอสงปรกษาวสญญแพทยหรอศลยแพทยประสาท เพอใหการรกษาโดยใชหตถการแบบ invasive procedure

หลกการรกษาความปวดกระดก (bone pain)1. ใชยา NSAIDs และ/หรอ ยาแกปวดกลม opioids2. ถาปวดเฉพาะทเพยงจดเดยวหรอ 2-3 จด ใหพจารณาใชรงสรกษาเฉพาะท หรอฉดยาชา

เฉพาะท การทำ nerve blocks มประโยชนในผปวยทมความปวดกระดกซโครง3. ความปวดกระดกทวๆ ไปหลายแหง อาจลดปวดอยางไดผล โดยพจารณาใหการรกษาดงน

3.1 ยา bisphosphonates เชน pamidronate, alendronate, zoledronic acid, disodiumclodronate เปนตน ใชเสรมยาแกปวด โดยมขอบงชคอ ในผปวย multiple myeloma และมะเรงเตานมทแพรกระจายไปยงกระดก ทงยงใชในมะเรงชนดอนๆ ทแพรกระจายไปกระดกทยาแกปวด และ/หรอรงสรกษาไมสามารถระงบปวดได

3.2 ยากลม systemic anticancer เชน antiandrogen (flutamide), antiestrogen (tamoxifen)เปนตน ใชยากลมนในมะเรงบางชนดทแพรกระจายมายงกระดก

3.3 Calcitonin เชน Miacalcicา ใชรกษาระดบแคลเซยมสงในผปวยโรคมะเรง อาศยกลไกยบยงการสลายกระดกโดย osteoclast ชวยลดความปวดในผปวยมะเรงทแพรกระจายไปกระดก

3.4 ร งส ร กษาชวยลดปวดท กระด ก โดยลดและจำกดขนาดของมะเร งให เล กลงสารกมมนตรงส radioactive substance ทใช เชน Strontium89, Samarium153 หรอ glucocorticoidsและ/หรอ radioisotopes131

3.5 การรกษาฟนฟสมรรถภาพและการเคลอนไหวของผปวยทมความผดปกตของกระดก4. ในรายทความปวดยงรนแรงหรอไมลดนอยลง ใหปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาการรกษา

พเศษตอไป เชน4.1 Invasive anesthetic technique เชน nerve blocks การฉดยาชาเฉพาะทหรอฉดยา

opioids เขา epidural space4.2 การผาตดเพอยดหรอดามกระดก โดยสามารถกระทำกอนหรอหลงจากกระดกหก ทงน

ขนกบลกษณะรอยโรค รวมถงการผาตดเอาอณฑะออกเพอลดฮอรโมนแอนโดรเจนในผปวยมะเรงตอมลกหมาก และการตดรงไขทงในผปวยมะเรงเตานม

การใชยาในกลม opioids และการปรบขนาดยาหลกการทวไป1. ขนาดยาทเหมาะสมในผปวยมะเรงแตละคน คอ ขนาดยาทสามารถลดความปวดของผปวย

ไดตลอดชวงเวลาทยาออกฤทธ โดยไมทำใหเกดอาการขางเคยงทรนแรงจนแกไขหรอผปวยทนไมได


2. การเลอกชนดและขนาดยาเรมตนขนกบสภาวะของผปวยแตละคน โดยดจากความรนแรงของความปวดเปนหลกรวมกบสภาวะอนๆ ของผปวย เชน การทำงานของตบและไต รวมถงโรคอนทเปนรวม เชน โรคหด เปนตน

♦ ผปวยทไมเคยไดรบยาในกลม opioids มากอน และมระดบความรนแรงของความปวดปานกลาง (หรอใชยาแกปวดในกลม NSAIDs ไมไดผล) ใหเรมใชยาในกลม weak opioids เชน codeineหรอ tramadol

♦ ผปวยทไมเคยไดรบยาในกลม opioids มากอน และมความปวดรนแรง ใหเรมดวย strongopioids โดยเรมดวย morphine ชนดรบประทานแบบ immediate release ขนาด 5-10 มลลกรมทก4 ชวโมง

♦ ผปวยทเคยไดรบยาในกลม weak opioids หรอ strong opioids มากอนแลว แตไมสามารถควบคมความปวดได ใหคำนวณขนาดยา weak opioids หรอ strong opioids เดมทไดรบใน 1 วนแลวนำมาเทยบเปน equianalgesic dose ของ morphine หรอ fentanyl โดยใชตารางท 2 และตารางท 3 แลวปรบขนาดใหเพมขนอกรอยละ 25

3. การใช opioids ในผปวยมะเรงทมความปวดเรอรง ควรเรมดวยการใหยา opioids ชนดimmediate release โดยใชยาตามระยะเวลาการออกฤทธตอเนองทงวน (around the clock) ในกรณทผปวยม breakthrough pain และ incident pain สามารถใหยา opioids ชนด immediate releaseในขนาดรอยละ 25-50 ของ regular dose (ทใหทก 4-6 ชวโมง) ในแบบ prn

4. เมอเรมใหยาดวยขนาดยาแรกเรม (codeine 15-30 มลลกรม ทก 4 ชวโมง, tramadol50-100 มลลกรม ทก 6-8 ชวโมง หรอ morphine 5-10 มลลกรม ทก 4 ชวโมง) แลว ถายงไมสามารถคมความปวดไดดพอ สามารถปรบขนาดยาเพมขนไดตามความรนแรงของความปวดดงตวอยางเชน

♦ ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ใหพจารณาเพมขนาดยาขนรอยละ 25-50♦ ปวดรนแรง (pain score 7-10) ใหพจารณาเพมขนาดยาขนรอยละ 50-100

5. เมอสามารถคมความปวดไดดโดยการใช opioids ชนด immediate release แลว ใหคำนวณขนาดยา opioids (รวมขนาดยาทใหแบบ around the clock และขนาดยา prn) ทใชใน 24 ชวโมง แลวเปลยนเปน opioids ในรปแบบ sustained release แทน เพอใหสะดวกแกผปวยและเพมการยอมปฏบตตาม

6. ในระหวางทผปวยไดรบ sustained release morphine ตองจดยาขนานสำหรบเปน rescueanalgesic ถาผปวยม breakthrough pain ดวยเสมอ ควรใชยาทออกฤทธเรว เชน immediate releasemorphine สำหรบ incident pain ซงเปนความปวดทเพมขนเมอผปวยมกจกรรม ผปวยควรไดรบ res-cue analgesic กอนทจะทำกจกรรมเหลานน ขนาดของ rescue analgesic เปนประมาณ 1/8-1/6ของขนาดยาท ตองการในแตละวน โดยสามารถใหไดทก 4 ช วโมง หรอตามท ผ ปวยรองขอแตควรทงชวงหางของยาแตละขนานประมาณ 1 ชวโมง ถาวนหนงผปวยตองการยา rescue analgesicมากกวา 3 ครง ควรพจารณาปรบขนาด regular dose


* analgesic duration ของ sustained release morphine ยาวกวา immediate release ในตารางน

9. Opioids ทไมแนะนำใหใชสำหรบบรรเทาความปวดใน cancer pain หรอ chronic non-cancer pain ไดแก

9.1 Pethidine (meperidine) เนองจากม half-life สน ม toxic metabolite ไดแก norpethidineผปวยทม renal insufficiency ถาใช pethidine ไปนานๆ อาจม norpethidine คงในรางกายไดสารนมฤทธกระตนระบบประสาทอาจถงชกได

9.2 ยาในกลม mixed agonist-antagonists เชน♦ nalbuphine เพราะขนาดยาทใหฤทธแกปวดมชวงแคบ คอม ceiling effect♦ pentazocine เพราะขนาดยาทใหฤทธแกปวดมชวงแคบ คอม ceiling effect รวมทง

pentazocine ยงมฤทธเปน sigma receptor agonist อาจมผลทำใหเกด dysphoria และ confusion ได9.3 ยาในกลม partial agonist เชน buprenorphine เพราะขนาดยาทใหฤทธแกปวดมชวงแคบ

คอม ceiling effect เชนเดยวกบยาในกลม mixed agonist-antagonist

หลกการใชยา opioids ใน maintenance therapy1. ควรใชยา opioids ทอยในรป sustained release ในการควบคม chronic persistent pain

เมอทราบขนาดยา opioids แบบ immediate release ทคมความปวดไดดใน 24 ชวโมงแลว ตวอยางของopioids ชนด sustained released ทมจำหนายในประเทศไทย (ขอมล ณ วนท 1 มนาคม 2547) ไดแก

7. ในกรณทใชยาแบบผสมในเมดเดยวกน เชน codeine รวมกบ paracetamol หรอ tramadolรวมกบ paracetamol มขอจำกดคอ การปรบขนาดของยาแตละตวทำไดยากใหระวงความเปนพษตอตบจาก paracetamol และใหเปลยนมาใชยาเดยวจะเหมาะสมกวา ถาขนาดยา paracetamol มากกวา 4 กรม/วน

8. ถาผปวยมอาการขางเคยงทรนแรงและระดบความปวดอยในขนปานกลาง ใหลดขนาดยาลงประมาณรอยละ 25 และใหประเมนความปวดอกครง

ตารางท 2 ขนาดยาโดยประมาณทใหฤทธแกปวดเทากนและเภสชจลนศาสตรทสำคญ

Morphine 10 (IM, IV, SC) 30 2 10-20 3-5Methadone - 20 15-30 10-20 4-8Codeine - 240 2-3 10-20 4-6Tramadol 100 100 6-7 < 60 4-6

ชอยาEquianalgesic dose

(mg)half-life

(h)Analgesic onset

(oral)(min)

Analgesic duration*

(h)Parenteral Oral


1.1 MST ขนาด 10, 30, 60 มลลกรม onset ประมาณ 1-11/2 ชวโมง มระยะเวลาการออกฤทธ 12 ชวโมง หามหก บด หรอเคยวยาโดยเดดขาด เพราะจะทำใหเสยคณสมบตในการเปนsustained release ระยะเวลาการออกฤทธของยา MST อาจสนกวาทกำหนด เนองจากเภสชจลนศาสตรของยาในผปวยแตละคนอาจแตกตางกนไป เชน ในผปวยบางคนอาจมระยะเวลาการออกฤทธของ MST

ประมาณ 8-9 ชวโมง และจะเรมมความปวดกลบมาทชวโมงท 10 ในกรณน อาจให MST ไดทก 8-10ชวโมง เปนตน

1.2 Kapanol ขนาด 20, 50, 100 มลลกรม onset ประมาณ 2-4 ชวโมง มระยะเวลาการออกฤทธ 24 ชวโมง

1.3 Durogesic (Fentanyl TTS) ขนาด 2.5, 5.0 และ 10 มลลกรม เมอปะแผนยาทหนาอกหนาทอง หรอหนาขา จะทำใหยาถกดดซมเขากระแสเลอด 25, 50 และ 100 ไมโครกรม/ชวโมงยาออกฤทธเตมทหลงจากปะแผนยาไปแลว 17-24 ชวโมง ดงนนผปวยควรไดรบยา opioids ทไดรบอยเดมในชวงระยะ 24 ชวโมงแรก ยานมระยะเวลาการออกฤทธ 48-72 ชวโมง

2. การสงยาสำหรบ opioids ชนด sustained release ใหเขยนโดยกำหนดเวลา เชน MST

10 มลลกรม วนละ 2 ครง เวลา 8.00 น. และ 20.00 น. ไมแนะนำใหใช order b.i.d. เพราะจะทำใหผปวยไดรบยาไมสอดคลองกบระยะเวลาทยาออกฤทธ

3. ใหเตรยม rescue dose ของ opioids (ใชแบบ immediate release) สำหรบ breakthroughpain และ incident pain รวมทงความปวดขณะทกำลงใกลหมดฤทธยาหรอกอนทยาจะออกฤทธ

3.1 ควรเลอกใช opioids immediate release ชนดเดยวกนกบ sustained release เชนrescue opioids สำหรบ MST หรอ Kapanol ควรเปน morphine oral solution หรอ morphineinjection แตเนองจากในประเทศไทยยงไมมการจดทะเบยนยา oral transmucosal fentanyl citrateซงใชเปน rescue dose สำหรบ Durogesic จงอนโลมใหใช morphine oral solution หรอ morphineinjection เปน rescue opioid ได

3.2 ขนาดยาของ rescue dose ประมาณรอยละ 25-50 ของ regular dose (ทใหทก 4-6ชวโมง) ในแบบ prn

4. ใหพจารณาเพมขนาดของ sustained release ขน ถาผปวยตองการ rescue dose มากกวาวนละ 3 ครง หรอเมอขนาดยาของ sustained release ไมเพยงพอทจะคมความปวดในขณะทระดบยาในเลอดสงสด หรอขณะทยาใกลหมดฤทธ


ตวอยางการใชตาราง Equianalgesic doseตวอยางท 1 นาง ก. เปนมะเรงลำไสใหญและมอาการปวดทอง สามารถคมความปวดไดดโดยการใชoral morphine tablet ขนาด 30 มลลกรมทก 12 ชวโมง และไดรบ oral morphine solution 15 มลลกรมสำหรบ breakthrough pain ตอมาแพทยสงใหทำการเตรยมลางลำไสเพอทำหตถการ ซงจำเปนตองงดนำและอาหารตลอด 48 ชวโมง จงตองเปลยน morphine ชนดรบประทานมาเปนชนดฉด

วธการคำนวณโดยใชตาราง Equianalgesic dose (ตารางท 2)1. คำนวณขนาดยา oral morphine tablet ใน 24 ชวโมง ทนาง ก. ไดรบ คอ

morphine 30 มลลกรม × 2 dose/วน = 60 mg+ oral morphine solution = 15 mg

รวม = 75 mg

ตารางท 3 Equianalgesic Doses for Converting Morphine to Transdermal Fentanyl

Oral 24 hour IM 24 hour TransdermalMorphine (mg/day) Morphine (mg/day) Fentanyl (mg/h)

8-2223-3738-5253-6768-8283-9798-112113-127128-142143-157158-172173-187

255075100125150175200225250275300

45-134135-224225-314315-404405-494495-584585-674675-764765-854855-944945-10341035-1124

คา ratio ของ IM morphine : oral morphine = 1 : 6 ซงในบางครงการปรบจาก morphineชนดรบประทานมาเปน fentanyl TTS อาจมขนาดยานอยเกนไป หรอปรบจาก morphine ชนดฉดอาจมากเกนไป จงตองใหการดแลผปวยถงการเกดผลขางเคยงอยางใกลชด


2. ดงนนนาง ก. ไดรบ morphine โดยการรบประทาน = 75 mg/24 ชวโมงหาขนาดยา morphine ทจะใหโดยการฉด โดยด equianalgesic dose จากตารางท 2จากตารางท 2 morphine 30 mg PO = morphine 10 mg IM/IV

\ morphine 75 mg PO = morphine 25 mg IM/IV ปกตการให morphine โดยการฉดจะใหทก 4 ชวโมง (ตองให ~ 6 ครง) ดงนน นาง ก. จะไดรบ

morphine ฉดในขนาด 25 mg ÷ 6 ≈ 4 mg ทก 4 ชวโมง ในกรณนถาจะให rescue analgesic สำหรบbreakthrough pain ให morphine 1-2 mg

ตวอยางท 2 นาง ข. เปนมะเรงท nasopharynx คมความปวดไดดดวย morphine IM 10 mg ทก 4 ชวโมงขณะอยในโรงพยาบาล ตอมานาง ข. มอาการคงท แพทยใหกลบบาน จงสงจายยา fentanyl transdermalเพอใหผปวยสะดวกเนองจากไมตองฉดยาวธการคำนวณโดยใชตาราง Equianalgesic dose (ตารางท 3)

1. คำนวณขนาดยา IM morphine ใน 24 ชวโมง ทนาง ข. ไดรบ คอ morphine IM 10 mg × 6 dose/วน = 60 mg2. จากตารางพบวา morphine 60 mg/day (อยในชวง 53-67 mg/day) ในรปแบบ IM ม equiva-

lent เทากบ fentanyl transdermal patch ในขนาด 100 µg/hเนองจาก fentanyl transdermal patch เปนยาทม onset of action ชา เพราะจะคอยๆ

ปลดปลอยตวยาออกมา จงควรให immediate release morphine ฉดเชนเดมไปกอนในชวง 12 ชวโมงแรกภายหลงจากเรมใช transdermal ในกรณน ในทางปฏบตอาจใหเปน fentanyl TTS ปะผวหนงในขนาด50 µg/h กอน แลวคอยปรบขนาดยาเพมตอไป (ดตามใตตารางท 3)

การแกไขอาการขางเคยงจากการใช Opioidsอาการขางเคยงจากการใช opioids เกดจากผลของยาในการกระตน opiate receptors (µ, δ

และ κ) ทอวยวะตางๆ ของรางกาย อาการขางเคยงเหลานอาจแตกตางกนไป ขนกบความสามารถของยาในกลม opioids แตละชนดในการกระตน opiate receptors รวมถงความแตกตางในเภสชจลนศาสตรของยาแตละชนดดวย ซงอาการขางเคยงทพบไดบอยจากการใชยาแกปวดในกลม opioids ไดแก

1. Sedation ประเมนโดยใช Sedation score ดงน0 = none1 = mild, occasionally drowsy, easy to rouse2 = moderate, constantly or frequently drowsy, easy to rouse3 = severe, somnolent, difficult to rouseS = normal asleep


วธการปองกน Sedation1. ใหเรมดวยขนาดยาของ opioids ขนาดตำสดทสามารถควบคมความปวดได โดยเฉพาะ

ในผปวยสงอาย และผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง2. ในกรณทตองเพมขนาดยา opioids ใหเพมขนทละนอย ประมาณรอยละ 25-50 ของ

ขนาดยาเดม โดยทวไปผปวยมกจะปรบตวกบอาการ sedation ไดเมอเรมใช opioids ไปแลวประมาณ1-2 สปดาห และในกรณทผปวยยงมอาการ sedation อยภายหลงจากเรมใช opioids ไปแลวประมาณ1-2 สปดาห แนะนำให

♦ ประเมนเพอหาสาเหตอนของการเกด sedation เชน พยาธสภาพอนของระบบประสาทสวนกลาง, ยาอนทใหรวมทมฤทธทำให sedation, ภาวะแคลเซยมในเลอดสง และ sepsis,electrolyte imbalance, ภาวะพรองนำ (dehydration) เปนตน

♦ พจารณาเพมยาในกลม NSAIDs และ/หรอ co-analgesics เชน anti-depressant,ยากนชก รวมไปกบการใชยาในกลม opioids โดยลดขนาดยาในกลม opioids ลง

♦ ลดขนาดยาของ opioids ลง ใหอยในขนาดตำสดทสามารถควบคมความปวดได♦ พจารณาเปลยนยา opioids ไปเปนอกตวหนง เชน จาก morphine ไปเปน fentanyl

เปนตนถา sedation score = 3 และอตราการหายใจนอยกวา 10 ครง/นาท ควรใหการรกษาและ

ดแลผปวยอยางใกลชด เนองจากมโอกาสเกดการกดการหายใจจากการใช opioids ได การรกษาคอ1. ให oxygen และดแลการหายใจ2. ใหยาตานฤทธ naloxone ทางหลอดเลอดดำ โดย titrate dose ครงละ 0.1 มลลกรม

ทก 5-10 นาท จนผปวยรสกตว ตอจากนนตองเฝาระวงอาการ และอาจตองให naloxone ซำอกทก1 ชวโมง เพราะ naloxone มระยะเวลาการออกฤทธเพยง 1 ชวโมง

3. แกสาเหต2. ทองผก เกดจากการกระตน m receptors ทงทระบบประสาทสวนกลางและททางเดนอาหาร

ทำใหลด peristalsis ของทางเดนอาหาร และเพมการดดนำกลบททางเดนอาหารอกดวย อาการทองผกทเกดจากการใช opioids จะคงอยตลอดเวลาทใชยา ดงนนจงควรใหยาระบายรวมไปดวยเสมอ และควรเพมขนาดยาระบายเมอเพมขนาดยา opioids ขน

คำแนะนำเพอปองกนอาการทองผก ดงน1. เพม fluid intake ใหไดอยางนอยวนละ 2-2.5 ลตร แตตองระวงในภาวะบางอยาง เชน

ภาวะหวใจลมเหลว, ภาวะไตทำงานบกพรอง2. เพมการรบประทานอาหารทมกาก3. เพมการออกกำลงและการเคลอนไหวในรายทสามารถทำได4. ยาระบายทใชควรเปนชนด stimulant laxatives เชน bisacodyl, sennoside เปนตน

หรออาจเปนยาในกล ม stool softeners เชน docusate เปนตน และไมควรใชยาระบายชนดbulk forming เชน methylcellulose เพราะจะทำใหเกดปญหาเรอง GI obstruction มากขน


ถาผปวยยงคงมอาการทองผกอยแมวาจะไดทำการแกไขแลว ใหประเมนสาเหตและความรนแรงของอาการทองผกอกครง และพจารณาใหการรกษาเพมเตมดงน

♦ เพมขนาดยาระบายขนจนเปนขนาดสงสด เชน senna รวมกบ docusate 4 เมด วนละ2 ครง

♦ ใชยาในกล ม coanalgesic รวมดวย เพ อใหสามารถลดขนาดยา opioids ลงได(coanalgesics ในกลม tricyclic antidepressants เชน amitriptyline มอาการขางเคยงทองผก)

♦ ตรวจหา fecal impaction ถามใหทำ evacuation♦ เพมยาระบายชนดอนรวมดวย เชน

- magnesium hydroxide (MOM) ขนาด 30-60 มลลลตร (หามใช magnesiumhydroxide ในผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง)

- bisacodyl 2-3 เมด วนละ 1 ครง กอนนอน- lactulose 30-60 มลลลตร วนละครง- sorbitol 30 มลลลตร ทก 2 ชวโมง วนละ 3 ครง แลวตามดวย prn หรออาจใหยา

เหนบทวารหนกครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง♦ ให fleet saline หรอ water enema♦ ให prokinetic agent เชน metoclopramide 10-20 มลลกรม วนละ 4 ครง

3. อาการคลนไส เกดจากการกระตน µ receptors, chemoreceptor trigger zone (CTZ)โดยทวไปอาการคลนไสจากยา opioids มกจะคงอยไมนานเกน 2 สปดาห ควรใหยาปองกนอาการคลนไสรวมไปกบยา opioids เสมอ ไมควรหยดยา opioids ถาผปวยยงมความปวดอย

การปองกนและรกษาอาการคลนไสอาเจยน ไดแก1. ประเมนหาสาเหตอนททำใหเกดอาการคลนไส เชน ทางเดนอาหารอดตน ทองผก

ภาวะแคลเซยมในเลอดสง มพยาธสภาพของระบบประสาทสวนกลาง การไดรบยาเคมบำบด การฉายแสง2. ใหยาตานอาการอาเจยน เชน

♦ ondansetron 8 มลลกรม โดยการรบประทานวนละ 3 ครง หรอฉด IV ในขนาดเดยวกนทก 8 ชวโมง หรอฉด IV granisetron ขนาด 2 มลลกรม วนละครง

♦ haloperidol 0.5-1.0 มลลกรม โดยรบประทาน ทก 6-8 ชวโมง♦ metoclopromide 5-10 มลลกรม IV, IM ทก 6 ชวโมง หรอขนาด 10 มลลกรม

รบประทานทก 6 ชวโมง♦ domperidone 10-20 มลลกรม ทก 6 ชวโมง หรอเมอมอาการ (prn)

ควรระวงอาการขางเคยง extrapyramidal side effect จากการใช haloperidol และmetoclopramide

3. ถาอาการคลนไสคงอยนานเกนกวา 1 สปดาห ให♦ ประเมนสาเหตและความรนแรงของอาการคลนไส โดยอาจพจารณาเปลยนชนดของ

opioids


♦ พจารณาใหยาแกปวดในกลม coanalgesics รวมดวย เพอทำใหสามารถลดขนาดของยา opioids ลงได

♦ พจารณาใชยาตานอาการคลนไสอาเจยนในกลม 5-HT3 antagonist เชน ondansetron8 มลลกรม วนละ 3 ครง หรอ granisetron 2 มลลกรม วนละครง โดยการรบประทาน

4. ถาอาการคลนไสยงคงอยแมวาจะเปลยนชนดของ opioids หรอไดปฏบตตามทกลาวมาขางตน ใหประเมนสาเหตและความรนแรงของอาการคลนไสอกครง อาจพจารณาให opioids ทางintrathecal หรอ epidural route

4. Delirium เมอไดรบยา opioids ไปนานๆ ผปวยอาจม cognitive failure คอมอาการ มนงงสบสน ความจำเสอม สมองไมแจมใส สตปญญาถดถอย เชองชา เพอ ฝนเฟอง ฯลฯ

การรกษา ไดแก1. ประเมนหาสาเหตอนของ delirium เชน ภาวะแคลเซยมในเลอดสง, CNS metastases,

ยาทางจตประสาทชนดอนทใหรวม โดยเฉพาะยาทมฤทธ anticholinergic effects2. เปลยนชนดของ opioids3. ใหยาแกปวดชนด coanalgesics รวมดวย เพอลดขนาดยา opioids ลง4. ให haloperidol โดยการรบประทาน 0.5-2 มลลกรม ทก 4-6 ชวโมง หรออาจพจารณา

ใหยา neuroleptic drugs ตวอนๆ กได แตควรระวงอาการขางเคยง extrapyramidal side effectsจากการใชยาในกลมน

5. จดการสงแวดลอมของผปวยใหปราศจากอนตราย แกสาเหต และอาจใหยา sedativesหรอ tranquilizers

5. Myoclonus มกเกดในผปวยทไดรบ opioids มาเปนเวลานานพอสมควร และมกพบวาจะเกดกบการใช morphine ชนดรบประทานมากกวาชนดฉด จงคาดวา myoclonus อาจเกดจากผลของmorphine metabolite ทอาจมปรมาณสงจนทำใหเกด myoclonus ขนได ยาทใชลดอาการ myoclonusไดแก baclofen, diazepam, clonazepam, midazolam และ sodium valproate ในกรณทมอาการรนแรงมาก ควรเปลยนยา opioids

6. อาการขางเคยงทพบไดไมบอย ไดแก คน กดการหายใจ

การใช NSAIDs และ paracetamolการใช NSAIDs และ paracetamol ใหเลอกใชยา NSAIDs ตวใดกไดทผปวยเคยใชแลวไดผล

และสามารถทนตออาการขางเคยงได หากผปวยไมเคยไดรบยาในกลมนมากอน ใหพจารณาเลอกใชยาNSAIDs ตวใดกได (ไดทงชนดฉดเขาหลอดเลอดดำหรอชนดรบประทาน) ในขนาดทใหฤทธแกปวดเทากบ ibuprofen ในขนาดยาสงสด


ยาแกปวดในกลม Non-opioid analgesicsparacetamol เปนยาทปลอดภย ภาวะแทรกซอนนอย แมเคยมรายงานวามพษตอตบเมอผปวย

ไดรบเกนขนาดมากๆ ขนาดยา 500 มลลกรม ทก 4 ชวโมง หรอ 1 กรม ทก 6 ชวโมง ขนาดยาสงสดไมควรเกน 4 กรมตอวน เมอรบประทานยาจะถกดดซมไดดมาก ระดบยาในเลอดขนสงสดภายใน30-60 นาท ปจจบนม paracetamol ในสตรยาหลายรปแบบ รวมทงยาเมดทออกฤทธยาวถง 8 ชวโมง(Extended release) และยาเมดทผสมกบ codeine หรอ tramadol ดวย

NSAIDs ยา NSAIDs ทนยมใชระงบปวดในประเทศไทย รวมทงขนาดยาและระยะเวลาทออกฤทธแสดงตามตารางท 4

ตารางท 4 ตวอยาง NSAIDs ทมใชระงบปวดในประเทศไทย ขนาดยา ระยะเวลาใหยา และขนาดสงสดตอวน

ชอยา ขนาดยา(มลลกรม)

ระยะเวลา(ชวโมง)

ขนาดสงสดตอวน(มลลกรม)

หมายเหต

Selective COX-2 inhibitorMeloxicamNimesulide

7.5-15100-200

Classical NSAIDsAspirinIbuprofenNaproxen sodium

Indomethacin

Diclofenac potassiumPiroxicamTenoxicam

300-600200-400

275

50-100

25-5010-2010-20

4-66-812

6-12

82424

360016001100

200

1502020

2412

15400

Specific COX-2 inhibitorCelecoxibValdecoxibEtoricoxib

100-20020-4060-120

122424

400ยงไมมขอมลในผปวยมะเรง

- ยงไมมขอมลในผปวยมะเรงแตมแนวโนมวาอาจใชไดดในอนาคต

- มในรป sustainedrelease เรมดวย 500 มก.

- พบภาวะแทรกซอนไดบอย


ขอควรระวงในการใช NSAIDs1. ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดความเปนพษตอไต ไดแก ผปวยทมอายมากกวา 60 ป,

compromised fluid states, interstitial nephritis, papillary necrosis, การไดรบยา NSAIDsรวมกบยาอนทอาจทำใหเกดความเปนพษตอตบ (เชน cyclosporin, cisplatin, aminoglycosides,amphotericin B เปนตน) หรอไดรบยาเคมบำบดทขบออกทางไตในรปทยงคงมฤทธ

2. ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดความเปนพษตอระบบทางเดนอาหาร ไดแก ผปวยทมอายมากกวา 60 ป, มประวตเปนแผลในทางเดนอาหารมากอนหรอมประวตดมแอลกอฮอลในปรมาณมาก,major organ dysfunction, ไดรบยา NSAIDs ในขนาดสงเปนเวลานาน, การใช NSAIDs รวมกบการใชยา corticosteroids

3. ผปวยทมความเสยงตอเลอดออกงาย และเกลดเลอดตำหรอเกลดเลอดทำงานไมไดเปนปกตโดยเฉพาะอยางยงหากใชยา aspirin, ibuprofen เปนตน

4. ภาวะแทรกซอนทางผวหนง อาจเกดภาวะผวหนงอกเสบ ผวหนงไวตอแสง (photosensitive)โดยเฉพาะเมอใชยากลม coxibs และ indomethacin

การตดตามความเปนพษจาก NSAIDs♦ วดคาความดนเลอด, BUN, creatinine, CBC และ platelet count กอนเรมใชยา รวมทง

ตรวจดเมดเลอดในอจจาระ♦ ตรวจซำคาดงกลาวขางตนทก 3 เดอน เพอใหมนใจ หรอเมอผปวยมอาการแสดงผดปกตท

สอวาอาจเกดภาวะแทรกซอนนน

การรกษาและปองกนความเปนพษจาก NSAIDs1. ในกรณเกดความเปนพษตอไต ใหหยดใช NSAIDs ถาคา BUN หรอ creatinine เพมขนเปน

2 เทา หรอพบวาความดนโลหตสงขนผดปกต2. ในกรณเกดความเปนพษตอระบบทางเดนอาหาร ใหหยดใช NSAIDs แลวเปลยนไปใช

selective COX-2 inhibitor หรอ Coxibs3. เพอปองกนการเกดเปนพษตอระบบทางเดนอาหารจาก NSAIDs ใหพจารณาจายยาในกลม

H2 receptor antagonist (เชน ranitidine, famotidine), Proton pump inhibitors (เชน omeprazole,lansoprazole) รวมไปกบการใช classical NSAIDs เสมอ โดยเฉพาะเมอใชในผปวยทมอายมากกวา 60 ป

การพจารณาตดสนใจใชยา NSAIDs ถาทดลองใช NSAIDs มาแลว 2 ชนด อยางนอยชนดละ1-2 สปดาห หรอใช glucocorticoids มาแลวไมไดผลลดความปวด ใหเปลยนไปใชวธการระงบปวดชนดอนแทน หรอถาใช NSAIDs แลวไดผล แตเกดอาการขางเคยงทไมรนแรง ใหพจารณาเปลยนไปใชNSAIDs ตวอน


การใชยาเสรม (Coanalgesics)ยากลมนไมไดเปนยาแกปวด แตเปนประโยชนในการระงบปวดบางภาวะ เชน neuropathic pain

ปวดศรษะเนองจากมะเรงทำใหความดนในกระโหลกศรษะสง ปวดเมอยกลามเนอ เปนตนAntidepressants ทสำคญไดแก ยากลม tricyclic antidepressants เชน amitriptyline,

imipramine, desipramine, doxepin และ nortriptyline ยาเหลานใชไดผลดใน neuropathic painขนาดยาทใชนอยกวาทใชรกษาโรคซมเศรา และยากลมนยงชวยใหผปวยมอารมณดขนและนอนหลบไดดดวย

Anticonvulsants ไดแก carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, sodium valproate,clonazepam, gabapentin และ lamotrigine ใชยากลมนในผปวยทมความปวดชนด sharp, shootingหรอ lancinating sensation ใน neuropathic pain

Steroids ใชระงบปวดในรายทเกดจาก malignant spinal cord compression, intracranialpressure สงจากมะเรงในสมอง, severe bone pain, ปวดเนองจาก soft tissue swelling หรอ infiltra-tion ยาทใชไดแก dexamethasone และ prednisolone ขนาดของยาและระยะเวลาทใชขนกบผลการรกษา

สำหรบ neuropathic pain ยงมการนำเอายาบางกลมมาใชบำบด ไดแก กลม antiarrythmic drugs(lidocaine ทางหลอดเลอดดำ และ mexiletine รบประทาน), baclofen, clonidine, calcitonin และtopical capsaicin

สำหรบ bone pain ม bisphosphonates, calcitonin, radiopharmaceuticals (Strontium 95),สำหรบปวดเมอยกลามเนอใช muscle relaxants เชน orphenadrine, methocarbamol เปนตน สำหรบปวดทองชนด colicky ใช scopolamine นอกจากนยาในกลม sedative และ tranquillizers ซงมผลชวยใหผปวยลดความวตกกงวล นอนหลบได และสงบ


กลมยา ขนาดยาในผใหญ(มลลกรม)

ทางบรหารยา ขอบงช

ตารางท 5 Adjuvants หรอ Coanalgesics ทใชบอย

AnticonvulsantsGabapentinPhenytoinCarbamazepineOxcarbazepineClonazepam

Antidepressants Amitriptyline Nortriptyline Imipramine Desipramine TrazadoneCorticosteroids Dexamethasone Prednisolone

Antihistamines HydroxyzineMuscle relaxants Orphenadrine Toperizone Methocarbamol Chlorzoxazone

300-3600300-500200-1600300-2400

1-8

POPOPOPOPO

Neuropathic pain,particularly lancinatingor paroxysmal pain

10-15010-10020-10025-30050-225

POPOPOPOPO

Neuropathic pain

16-9040-100

PO or IVPO

Tumor invasion of neuraltissue, elevated intracranialpressure, spinal cordcompression, additionaleffects (mood elevation,antiemetics, appetitestimulation)

75-450 PO or IM Coanalgesic, antiemetic

75-20050

4000-60001500-3000

POPOPOPO

Occasionally useful formusculoskeletal pain


การประเมนเพอตดตามผลการรกษาเพอประโยชนในการเปรยบเทยบผลการระงบปวดทผปวยไดรบ และดวาโรคมการลกลามไปยง

สวนอนของรางกายหรอไม โดยเฉพาะอวยวะทสำคญ เชน ปอด ตบ และกระดก ซงจะทำใหความตองการยาระงบปวดเพมขนได เครองมอสำหรบประเมนความปวดมกใชแบบเดยวกบทใชประเมนในระยะเรมใหการรกษา ผลการประเมนอาจใหผปวยจดบนทกไวทกวนในรปแบบของ Pain Diary กได นอกจากนยงสามารถประเมนระดบความปวดและผลกระทบของความปวดตอคณภาพชวตของผปวยไดดวยเครองมอหลายชนด ตวอยางเชน Brief Pain Inventory (BPI) เปนตน (ดในภาคผนวก)

การดแลรกษาแบบประคบประคองในผปวยมะเรงทมความปวดการดแลรกษาแบบประคบประคองมใชการรกษาทตวโรค แตเปนการบำบดเพอลดความทกขทรมาน

และอาการปวดของผปวย ทงนยงหมายถงการไมเหนยวรงหรอเรงรดความตาย มงเนนใหผปวยมความสขสบายทงรางกาย จตใจ โดยครอบคลมดานสงคมและจตวญญาณ ใหการดแลทงผ ปวยและครอบครวซงหมายถงการดแลตอเนองทงในระยะทผปวยยงมชวตอยและเสยชวตแลว การดแลแบบประคบประคองตองกระทำควบคไปกบการดแลรกษาความปวดโดยการใหยาและการรกษาอนๆ เนองจากผปวยมะเรงสวนหนงเมอทราบวาตนเปนมะเรงจะมความวตกกงวล ซมเศรา และนำไปสการรบรความปวดทมากขนหรอเมอควบคมความปวดไมดกนำไปสความกลว ความวตกกงวล หรอซมเศราไดเชนกน

20-1200.1-0.6

-

POPO-

กลมยา ขนาดยาในผใหญ(มลลกรม)

ทางบรหารยา ขอบงช

ตารางท 5 Adjuvants หรอ Coanalgesics ทใชบอย (ตอ)

Other drugs for neuropathic pain Baclofen Clonidine CapsaicinAnticholinergics Hyoscine

Psychostimulants Caffeine Methylphenidate

2-6 PO Visceral pain due topartial bowel obstruction

50-100010-15

POPO

Decrease sedationresulting from opioids

Neuropathic pain


แนวทางปฏบตของบคลากรทางการแพทยตอผปวยมะเรง มดงตอไปน1. ตระหนกถงความสำคญของการดแลรกษาความปวด ซงจะบงถงคณภาพชวตของผปวย

มการรวมปรกษาหรอสงตอการดแลดานความปวดระหวางแพทยหรอบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลทดแลรวมกน ทงนใหรวมถงการจดการในเรองวธการลดความปวดโดยการใชยาชนดตางๆ และวธการจดซอจดหา ซงรวมถงแหลงของการไดมาของยาหรอการรกษาพเศษอนๆ

2. ตองเขาใจถงสภาพจตใจหรออารมณของผปวยมะเรงทมความปวด โดยใชหลกการสอสารทดตอบคำถามกบผปวยและญาตโดยไมปดบงตามความเหมาะสมและสถานการณ แสดงใหทงผปวยและครอบครวไดตระหนกถงความหวงใยของบคลากรทางการแพทย เพอชวยสนบสนนหรอปลอบโยนผปวยและครอบครว โดยจำเปนตองใหขอมลวธการดแลรกษา การวางแผนการรกษาในระยะเวลาตางๆตลอดจนใหความเชอมนกบผปวยและครอบครวถงการดแลความปวดหรออาการอนๆ ทบคลากรทางการแพทยสามารถกระทำใหได

3. สงเสรมการเผชญปญหา การควบคมสถานการณได สนบสนนพฤตกรรมการแกไขปญหาของผปวยและครอบครวทจะนำมาสการปรบสภาพจตใจ และสนบสนนใหปรบการตอบสนองดานอารมณเพอใหผปวยมคณภาพชวตทด

4. ฝกใหผปวยเผชญปญหาความปวดทเกดฉบพลนดวยการฝกการหายใจ เชน การฝกการหายใจเพอคลายเครยด การเบยงเบนความสนใจไปในเรองอนๆ การปรบแนวคดตอความปวด และการฝกสมาธ

5. ฝกพฤตกรรมการผอนคลาย การจนตนาการ การสะกดจต โดยการดแลของผเชยวชาญ เพอใหผปวยสามารถจดการกบการรบรความปวด

6. ใหความรกบผปวยและครอบครวเรองความปวด ความทกขทรมานจากความปวดสามารถควบคมไดดวยการใหยารบประทานหรอวธอนๆ การใชวธการรกษาทงทไมไชยาและวธอนๆ และเรองความเขาใจผดในการไดรบยากลม opioids เพอบรรเทาปวด การตดยา การดอยา

7. อธบายใหผปวยและครอบครวตระหนกถงความสำคญของการรายงานเกยวกบความรนแรงของความปวด ปญหาทเกดจากการใชยาและผลขางเคยงตางๆ เพอนำไปสการปรบยาใหเหมาะสมและผลการบรรเทาปวดทดขน

8. อธบายเกยวกบยาตางๆ ทผปวยไดรบ โดยยาแตละชนดควรเขยนเปนชอและบงถงเหตผลของการใชยา วธการใชยาทถกตองทงจำนวนและเวลาทใช ผลขางเคยงทพบและการดแลแกไขหรอปองกนอธบายถงการรายงานเมอผ ปวยมปญหาความปวดทเกดขนใหม ลกษณะความปวดทเปลยนไปอาการคลนไส อาเจยน ทองผก งวงซมหรอสบสน ควรใหหมายเลขโทรศพทหรอสถานททตดตอไดสะดวกรวมถงการวางแผนการนดตรวจเปนประจำ


การใหความรเรองการระงบปวดในผปวยมะเรงแพทยและทมผดแลผปวยมะเรงนอกจากจะบำบดรกษาความปวดแลว ควรเนนเรองการใหความร

ท ถกตองแกท งผ ปวยและญาต โดยการพบปะ จดอบรม และสอน ทงน เพ อใหการบำบดรกษาความปวดมะเรงไดผลเตมท ควรเปดโอกาสใหผปวยและญาตสอบถามขอของใจและรบคำแนะนำในการดแลผปวยไดตลอดเวลา ทงโดยวธพดคยโดยตรง และการรบขอมลจากเอกสารแผนพบ เปนตนสมาชกในครอบครวของผปวยมะเรงซงเกยวของโดยตรงและมความสมพนธใกลชดผปวย ควรรและเขาใจกลไกคราวๆ ท เปนสาเหตของความปวดของผ ปวย รวมท งวธจดการกบความปวดน นในระดบพนฐานทสามารถปฏบตไดจรง เชน ความรเกยวกบยาแกปวดทผปวยไดรบ อาการดอยาและภาวะตดยา เปนตน

การดแลปญหาทางจตใจและสงคมของผปวยทมแพทยควรประเมนสภาพจตใจและสงคมของผปวยมะเรงและครอบครวของผปวยดวย

เสมอ ผปวยสวนใหญมกมความเครยด วตกกงวล และซมเศรา อกทงอาจมความเชอทไมถกตองเกยวกบความปวดทเกดกบตนเอง แพทยตองใหความร ปรบพฤตกรรมและความเขาใจของผปวยดวยนอกจากนวฒนธรรมทองถน ความเชอ ภาษา และเชอชาตของผปวยกเปนปจจยทมอทธพลตอผปวยอยางมาก ทงลกษณะการตอบสนองตอความปวด และผลการระงบปวดของผปวย การรกษาผปวยเหลานนอกจากจะใชวธการใหยาควบคมความปวดแลว ควรเนนใหผปวยดแลลดความปวดดวยวธทไมใชยาตามทไดกลาวมาขางตนดวย


เอกสาร ระบบบรการสาธารณสข

ไมมหนวยเฉพาะประเมนและ/หรอบาบดรกษาความปวด

เจาหนาทไมมเวลากรอกเอกสารใหสมบรณ

ไมมการกาหนดระดบความปวดในหนวยงาน

ละเลยเรองการบาบดรกษาความปวดกงวลวาถาบาบดรกษาความปวดจะทาใหตองเสยคาใชจาย เพมขน

การเรยกเกบเงนคนจะไดในกรณการรกษาทใชเทคโนโลยสง

นโยบายการจายเงนคนไมแนนอนยาแกปวดหลกเรยกเกบเงนคนไมได

ขาดความชดเจนเรองหนาท/มาตรฐาน/ความคาดหวง

ฝายเภสชกรรมมไดใหมการสารอง opioids

การดแลแบบแยกสวนไมมความตอเนองขาดการประสาน

ระหวางหนวยสาธารณสข

ขาดความชดเจนในบทบาทของบคลากร

ขาดการเขาถงหนวยบรการทมศกยภาพ ครบวงจร

กลวถกลงโทษทางระเบยบวนย

ขาดเอกสารระบเรองความสาคญของประโยชนในการควบคมยา

ผออกกฎระเบยบสบสนเรองบทบาทของการใช opioidsในการบาบดรกษาความปวด

สบสน เรองความหมายของการเสพตดและการตดทางกายภาพ

ขอจากดเรองขนาดของยา

การเรยกรองสาหรบเอกสาร/แบบฟอรมการสงยาพเศษ

ขาดการใหขอมลบคลากรในการดแล/ตดตามการรกษา

“just say no” และโครงการสารเสพตดอนๆ

มความเชอวาปวดแลวด(บางวฒนธรรม)

การบาบดรกษาความปวดและเสพตด

ความวตกกงวลทผดเรองฤทธขางเคยงของ opioids

Re : การเสพตด/การตดทางกายภาพ

ขาดความรเรองผลขางเคยงของการปวด

กฎ/ระเบยบขอบงคบ สงคม

แผนภมท 5 ปจจยทคาดวามผลตอความปวด (I)

เอกสาร ระบบบรการสาธารณสข

ไมมหนวยเฉพาะ กงวลวาถาบำบดรกษาความปวดจะทำใหตองเสยคาใชจายเพมขน ละเลยเรองการบำบดรกษาความปวด

นโยบายการจายเงนคนไมแนนอน

ขาดการประสานระหวางหนวยสาธารณสข

ขาดความชดเจนในบทบาทของบคลากร

ฝายเภสชกรรมมไดใหมการสำรอง opioids

การดแลแบบแยกสวนไมมความตอเนอง

ขาดการเขาถงหนวยบรการทมศกยภาพครบวงจร

ขาดความชดเจนเรองหนาท/มาตรฐาน/ความคาดหวง

ขอจำกดเรองขนาดของยา

การเรยกรองสำหรบเอกสาร/แบบฟอรมการสงยาพเศษ

ขาดการใหขอมลบคลากรในการดแล/ตดตามการรกษา

สงคมกฎ/ระเบยบขอบงคบ

ขาดความรเรองผลขางเคยงของการปวด

Re : การเสพตด/การตดทางกายภาพ

ความวตกกงวลทผดเรองฤทธขางเคยงของ opioids

กลวถกลงโทษทางระเบยบวนย

ขาดเอกสารระบเรองความสำคญของประโยชนในการควบคมยา

ผออกกฎระเบยบสบสนเรองบทบาทของการใช opioidsในการบำบดรกษาความปวด

ไมมการกำหนดระดบความปวดในหนวยงาน

เจาหนาทไมมเวลากรอกเอกสารใหสมบรณ

ไมมหนวยเฉพาะประเมนและ/หรอบำบดรกษาความปวด

ยาแกปวดหลกเรยกเกบเงนคนไมได

สบสนเรองความหมายของการเสพตดและการตดทางกายภาพ

“just say no” และโครงการสารเสพตดอนๆ

การบำบดรกษาความปวดและเสพตด


บคลากรสาธารณสข

ของกระบวนการชวยและสนบสนนการรกษาขดแยงเรองการใช opioidsในการบาบดรกษาปวดเรอรงทไมใชมะเรง

เชอวาผปวยไมมหนาทยงเรองปวดขาดบทบาทตนแบบทางเวชปฏบต

กลมพยาธสรระของความปวด (เฉยบพลน, เรอรง, neuropathic)ขาดความร

เภสชวทยา

กลวถกตรวจสอบ

ขาดความชดเจนเรองทกษะ/เหตผล

ไมใหความสาคญใช pain scaleไมสมาเสมอขาดความเขาใจและความถ

ในการประเมนซาเรองสถานภาพของความปวด ขาดการประเมนเรองปวด เสยเวลามาก

ขาดความรดานพนฐาน และวชาการปจจบน

เรองฤทธขางเคยง

เรองกดการหายใจเรองการเสพตด, การดอยา, การตดทางกายภาพ

กงวลเกนเหตและมความเชอผดๆ

การบาบดรกษาความปวดทไมเพยงพอ

ขาดความเชยวชาญในการประเมนการรกษาความปวด

ความคาดหวงตาไมมประกน

คาใชจายทางการแพทยไมไดทางานปญหาการเงน

ควรทาตว “ด” ไมบน

ถาคมเรองปวดไดอายจะสนลง

“ปวด” = ตาย + โรคทรดฤทธขางเคยงเสพตด

กลว

ประสบการณในอดตเรองการปวดและการจดการเรองความปวด

ผปวยและครอบครว

ความหมายของปวด

ไดรบขอมลไมถกตองขาดความรความเขาใจ

จากบคลากรสาธารณสขจากแหลงขอมลอนๆ

ตองการ “สงวน” ยาแรง ๆไวใชในอนาคตความเชอทผดๆ

การรายงานเรองปวดจะหนเหความสนใจจากการรกษาโรคทปวยอยไดยาปวดแลวจะงวงนอน

ความแตกตางเรองอายและเพศความแตกตางทางวฒนธรรม

ความเชอทางจตวญญาณ

แผนภมท 5 ปจจยทคาดวามผลตอความปวด (II)

บคลากรสาธารณสข

ผปวยและครอบครว

กลวเสพตด ฤทธขางเคยง

“ปวด” = ตาย + โรคทรด

ประสบการณในอดตเรองการปวดและการจดการเรองความปวด

ถาคมเรองปวดไดอายจะสนลง

ควรทำตว “ด” ไมบน

ปญหาการเงนไมไดทำงาน คาใชจายทางการแพทย

ไมมประกนความคาดหวงตำ

ขดแยงเรองการใช opioidsในการบำบดรกษาปวดเรอรงทไมใชมะเรง

เชอวาผปวยไมมหนาทยงเรองปวดขาดบทบาทตนแบบทางเวชปฏบต

กลวถกตรวจสอบ

ขาดความชดเจนเรองทกษะ/เหตผล

ใช pain scaleไมสมำเสมอ ไมใหความสำคญ

ขาดการประเมนเรองปวด เสยเวลามาก

ขาดความเชยวชาญในการประเมนการรกษาความปวด

ความเชอทางจตวญญาณ

ความแตกตางทางวฒนธรรม

ความแตกตางเรองอายและเพศ

ไดยาปวดแลวจะงวงนอน

การรายงานเรองปวดจะหนเหความสนใจจากการรกษาโรคทปวยอยความเชอทผดๆ

ตองการ “สงวน” ยาแรงๆ ไวใชในอนาคต

จากบคลากรสาธารณสขจากแหลงขอมลอนๆ

ไดรบขอมลไมถกตองขาดความรความเขาใจ

ความหมายของปวด

การบำบดรกษาความปวดทไมเพยงพอ

เรองกดการหายใจเรองการเสพตด, การดอยา, การตดทางกายภาพ

กงวลเกนเหตและมความเชอผดๆเรองฤทธขางเคยง

ขาดความรดานพนฐานและวชาการปจจบน

เภสชวทยาขาดความร

กลมพยาธสรระของความปวด (เฉยบพลน, เรอรง, neuropathic)

ของกระบวนการชวยและสนบสนนการรกษา

ขาดความเขาใจและความถในการประเมนซำเรองสถานภาพของความปวด

การบำบดรกษาความปวดทไมเพยงพอ


ภาคผนวกBrief Pain Inventory (BPI)

1) ในชวตทผานมา ทานคงจะเคยมประสบการณของความปวดในลกษณะตางๆ มาบางแลวเชน ปวดศรษะ ปวดฟน หรออาการปวดเคลดขดยอก ในขณะนทานมความปวดในลกษณะอนๆทพเศษนอกเหนอไปจากความปวดโดยทวไปทไดกลาวถงนหรอไม ?

1. ม 2. ไมม

2) Body chart ตามรปตอไปน กรณาระบตำแหนงบนรางกายททานรสกปวด โดยใชเครองหมายกากบาท (x)

3) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกวารนแรงมากทสด ในระยะเวลา 24 ชวโมงทผานมา

ไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด4) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกวารนแรงนอยทสด ในระยะ

เวลา 24 ชวโมงทผานมาไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด

5) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกอยขณะน ไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด6) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานคดวายอมรบได ไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด


7) ขณะนทานไดรบการบำบดรกษาความปวดดวยวธใด กรณาระบวธการรกษา ชอยา และขนาดทใชยาหรอวธการรกษา วตถประสงค ปรมาณ วธการทไดรบอยในขณะน (Indication) (Dose) (Route)

8) ใน 24 ชวโมงทผานมา วธการททานใชบำบดความปวดชวยทำใหทานรสกบรรเทาความปวดไดมากนอยเพยงใด กรณาประเมนและเลอกวงกลมลงบนตวเลข

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมชวยบรรเทาอาการเลย บำบดความปวดไดอยาง

มประสทธภาพทสด9) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนวาใน 24 ชวโมงทผานมา ความปวดนนไดรบกวน

การดำเนนชวตประจำวนของทานในดานตางๆ มากนอยแคไหนA. กจกรรมโดยทวไป

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด

B. อารมณ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสดC. ความสามารถในการเดน


D. งานประจำวน (ทงงานประจำนอกบานและงานบาน)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสดE. ความสมพนธกบผอน


F. การนอนหลบ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด

วน/เดอน/ป ทเรมใช


G. ความสขในชวตประจำวน0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด

10) อาการตางๆ ตอไปน ททานกำลงประสบมสภาวะอยางไรA. งวงซม

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมอาการ มอาการรนแรงมากทสด

B. คลนไส/อาเจยน0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมมอาการ มอาการรนแรงมากทสดC. ทองผก

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมอาการ มอาการรนแรงมากทสด


ตารางท 6 ยากลม opioids แบงตามความแรงของยา ทมา และลกษณะการออกฤทธ (ยาบางตวไมมใชในประเทศไทยแตเพอประโยชนในการดแลผปวยตอเนองเมอผปวยไดรบยามาจากประเทศอน)

Strength Derivatives ActionWeak Codeine Dextropropoxyphene TramadolStrong Buprenorphine Butorphanol Diamorphine (heroin) Fentanyl Hydromorphone Levophanol Methadone Morphine Nalbuphine Naloxone Oxycodone Pentazocine Pethidine

Natural alkaloid Codeine MorphineSemisynthetic Buprenorphine Diamorphine Dihydrocodeine Hydromorphone OxycodoneSynthetic Butorphanol Dextromoramide Dextropropoxyphene Fentanyl Levorphanol Methadone Nalbuphine Pentazocine Pethidine Tramadol

AgonistCodeine

Diamorphine Dextromoramide Dextropropoxyphene Dihydrocodeine Fentanyl Hydromorphine Levorphanol Methadone

MorphineOxycodone

Pethidine TramadolPartial agonist BuprenorphineMixed agonist-antagonist Butorphanol Nalbuphine PentazocineAntagonist Naloxone Naltrexone


บรรณานกรม1. American Society of Anesthesiologists task force on pain management, cancer pain

section. Practice guidelines for cancer pain management. Anesthesiology 1996;84(5) :1243-57.

2. Bonica JJ. Cancer pain. In : Bonica JJ, ed. The Management of pain, 2nd ed. Philadelphia:Lea & Febiger, 1990 : 400-55.

3. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Psychiatric aspects of palliative care. In : Doyle D,Hanks GWC, McDonald N, ed. Oxford text book of palliative medicine, 2nd ed. Oxford :Oxford university press, 1998 : 933-54.

4. Bruera E. Assessment of cancer pain. In : Giamberardino MA, ed. Pain 2002 an updatereview : IASP refresher course syllabus. Seattle : IASP Press,2002 : 15-17.

5. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee. WHO, Geneva1990.

6. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment : global use of the Brief Pain Inventory. Ann AcadMed Singapore 1994; 23 : 129-38.

7. de Ridder D, Schreurs K. Developing interventions for chronically ill patients : Is coping ahelpful concept?. Clinical Psychology Review 2001, 21 : 205-40.

8. de Wit R, van Dam F, Zandbelt L, et al. A pain education program for chronic cancer painpatients : follow-up results from a randomized controlled trial. Pain 1997; 73 : 55-69.

9. Ferrell BR, Juarez G. Cancer Pain Education for Patients and the Public. J Pain SymptomManage 2002; 23 : 329-36.

10. Foley KM. Assessment of pain in patients with cancer. In : Swerdlow M, Ventafridda V, ed.Cancer pain. Lancaster : MTP Press, 1987 : 37-44.

11. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In : Swerdlow M, Ventafridda V, ed.Cancer pain. Lancaster : MTP Press, 1987 : 45-56.

12. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Assessment of cancer pain : a prospectiveevaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1966; 64 : 107-14.

13. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces PainScale-Revised : toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001 Aug;93 (2) : 173-83.

14. Hobbs GJ, Hodgkinson V. Assessment, measurement, history and examination. In :Rowbotham DJ, Macintyre PE, ed. Clinical pain management : acute pain. London : Arnold,2003 : 93-112.


15. Hough SW, Portenoy RK. Medical management of cancer pain. In : Warfield CA, Bajwa ZH,eds. Principles & practice of Pain Medicine. 2nd ed. New York : McGraw-Hill, 2004 : 465-76.

16. Macintyre PE, Ready LB. Acute pain management : a practice guide. Toronto : W.B.Saunders;1996. p.17.

17. Olt GJ. Managing pain and psychological issues in palliative care. Best Practice &Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2001; 15 : 235-51.

18. Rosenquist R. Evaluation of the pain patient : history, physical exam and diagnostic testing.54th ASA Annual Refresher course lectures. 2003;172 : 1-6.

19. Smith HS. Drugs for pain. Philadelphia : Henley & Belfus, 2003.20. Sykes N, Fallon MT, Patt R. Clinical pain management : Cancer pain. London : Arnold,

2003.21. Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and

cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment : a controlled clinicaltrial. Pain 1995; 63 : 189-98.

22. Twycross R. Cancer pain syndrome. In : Sykes N, Fallon MT, Patt RB, ed. Clinical painmanagement : cancer pain. London : Arnold, 2003 : 3-19.

23. WHO. Cancer pain relief. Geneva, 1986.


คณะทำงาน

1. นพ.สถาพร ลลานนทกจ ประธานคณะทำงานแพทยทปรกษาสถาบนมะเรงแหงชาต

2. รศ.พญ.วราภรณ ไวคกล รองประธานคณะทำงานนายกสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย

3. ผศ.พญ.เพญแข เกตมาน รองประธานคณะทำงานคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

4. รศ.นพ.สมบรณ เทยนทอง คณะทำงานคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

5. รศ.ดร.ภญ.จฑามณ สทธสสงข คณะทำงานคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล

6. ผศ.พญ.ลกษม ชาญเวชช คณะทำงานคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

7. พญ.ภาภค วงศพพธ คณะทำงานศนยมะเรงชลบร

8. พญ.ครองแกว พมพนนท คณะทำงานศนยมะเรงอบลราชธาน

9. ภก.มานตย อรณากร คณะทำงานสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

10. ภญ.ชรลวลย ไพรพสทธ คณะทำงานสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

11. พญ.วราภรณ ภมสวสด คณะทำงานและเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย

12. นพ.อรรถสทธ ศรสบต คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย

13. นางกฤษณา ตรยมณรตน คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย

14. นางบปผา ปาแดง คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย

15. นางสรพร คนละเอยด คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย

31206851 pain thai guideline

Documents

clinical pain management

cancer pain relief

chronic pain

acute pain

mtp press

converting morphine

pain inventory

related pain