1

MotricitéMotricité

2

Déficit moteur :Déficit moteur :circonstances de découvertecirconstances de découverte

• ParalysieParalysie exprimée-constatée par le patient exprimée-constatée par le patient – Atteinte aigue (récente +/- brutale)Atteinte aigue (récente +/- brutale)– Atteinte chronique (souvent progressive)Atteinte chronique (souvent progressive)

• Difficultés àDifficultés à – A la marcheA la marche– Gestuelles, soulever une chargeGestuelles, soulever une charge

• Fatigabilité musculaireFatigabilité musculaire• ParfoisParfois paralysie découverteparalysie découverte

– par le médecin : par le médecin : comacoma signe de localisation signe de localisation– Par l’entouragePar l’entourage sd. hémisphère mineur sd. hémisphère mineur

3

Faisceau Faisceau corticospinalcorticospinal

1er

motoneurone

2è motoneurone

Système Système nerveuxnerveux

périphériquepériphériqueRacines

Plexus Troncs

Voies de la Voies de la MotricitéMotricité

volontairevolontaire

SNCSNC

JonctionJonctionNeuromusculaiNeuromusculai

rere

Muscle

4

Déficit moteur : Déficit moteur : quelle en est l’origine ?quelle en est l’origine ?• Lésion du faisceau pyramidalLésion du faisceau pyramidal : topographie ? : topographie ?

• Maladie de la corne antérieureMaladie de la corne antérieure

• Atteinte du système nerveux périphériqueAtteinte du système nerveux périphérique

• Atteinte jonction neuromusculaireAtteinte jonction neuromusculaire

• Atteinte musculaireAtteinte musculaire

5

FaisceauFaisceaucortico-spinalcortico-spinal

1er motoneurone

2è motoneurone

6

Face externe de hémisphère cérébral gaucheFace externe de l ’hémisphère cérébral gauche

Scissure de RolandoAire Motrice

7

Représentation corticale Représentation corticale motricemotrice

Déficit Déficit BrachioBrachiofacialfacial

Déficit Déficit CruralCrural

8

Syndrome pyramidalSyndrome pyramidal

• Déficit moteurDéficit moteur– Distribution particulière aux membres et à la faceDistribution particulière aux membres et à la face

• Réflexes modifiésRéflexes modifiés

• Tonus modifiéTonus modifié

• Selon le stade :Selon le stade :– Phase aiguë (récente) : Phase aiguë (récente) : paralysie paralysie flasqueflasque– Phase chroniquePhase chronique (+ ancienne) : paralysie (+ ancienne) : paralysie spastiquespastique

9

• Terminologie Terminologie ::– Déficit complet : Déficit complet : - - plégieplégie– Déficit Incomplet : Déficit Incomplet : - - parésieparésie

• Exemples : Exemples : – HémiHémiplégie : paralysie complète d’un hémicorps (gauche ou plégie : paralysie complète d’un hémicorps (gauche ou

droit)droit)– ParaParaplégie : paralysie complète des membres inférieursplégie : paralysie complète des membres inférieurs– TétraTétraparésieparésie : paralysie incomplète des quatre membres: paralysie incomplète des quatre membres

Syndrome pyramidal : Syndrome pyramidal : 1) déficit moteur1) déficit moteur

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• DistributionDistribution particulière particulière (prédomine sur des (prédomine sur des groupes musculaires)groupes musculaires)

• Membre supérieur : Membre supérieur : musclesmuscles extenseursextenseurs• Interosseux, extenseurs de doigts, poignet, coudeInterosseux, extenseurs de doigts, poignet, coude

• Membre inférieur :Membre inférieur :musclesmuscles raccourcisseursraccourcisseurs• Psoas, Ischiojambiers, releveurs de piedPsoas, Ischiojambiers, releveurs de pied

• Face :Face : - territoire inférieur - territoire inférieur - - pas de signe de Charles Bellpas de signe de Charles Bell - dissociation automatico-volontaire- dissociation automatico-volontaire

Syndrome pyramidal : 1) déficit moteurSyndrome pyramidal : 1) déficit moteur

11

Rechercher un déficit moteur :Rechercher un déficit moteur :ManoeuvresManoeuvres

• Manœuvre bras tendus (de Barré) Manœuvre bras tendus (de Barré)

• Manœuvre de MingazziniManœuvre de Mingazzini

Main creuse ?Main creuse ?

12

Syndrome pyramidal Syndrome pyramidal 2) Réflexes modifiés2) Réflexes modifiés • Rappel : reflexe osteotendineux « normal »Rappel : reflexe osteotendineux « normal »

• Atteinte chroniqueAtteinte chronique (progressive ou ancienne) (progressive ou ancienne) – Réflexes ostéotendineuxRéflexes ostéotendineux

• Présents, vifsPrésents, vifs• Diffusés Diffusés zone réflexogènezone réflexogène• PolycinétiquesPolycinétiques

• Atteinte aigüe Atteinte aigüe (très récente)(très récente)– Réflexes ostéotendineux abolisRéflexes ostéotendineux abolis

• Réflexes cutanésRéflexes cutanés– Plantaire : extension (Signe de Babinski)Plantaire : extension (Signe de Babinski)– Abdominaux : abolisAbdominaux : abolis

13

Syndrome pyramidal : Syndrome pyramidal : 3) modification du tonus3) modification du tonus • Rappel du tonus normalRappel du tonus normal• Atteinte chronique (progressive) :Atteinte chronique (progressive) :

– Hypertonie spastique Hypertonie spastique (Elastique)(Elastique)– TopographieTopographie inverse du déficit moteurinverse du déficit moteur

• Prédomine sur fléchisseurs (MS) : doigts, poignet, coudePrédomine sur fléchisseurs (MS) : doigts, poignet, coude

• ‘’ ‘’ sur allongeurs (MI) : quadriceps, grand sur allongeurs (MI) : quadriceps, grand fessier, triceps suralfessier, triceps sural

• Atteinte aigüe (brutale)Atteinte aigüe (brutale) : : FlasqueFlasque– Hypotonie ; exemples : Hypotonie ; exemples :

• Section médullaire, Accident Vasculaire Cérébral récent.Section médullaire, Accident Vasculaire Cérébral récent.

14

Syndrome pyramidalSyndrome pyramidal

• Atteinte aigüeRéflexes abolistendineux

Tonus Hypotonie

• Atteinte chronique vifs diffusés polycinétiques zone réflexogène

Hypertonie spastique

Examen neurologiqueExamen neurologique• Force musculaireForce musculaire

– GlobaleGlobale– SegmentaireSegmentaire

• ReflexesReflexes– OstéotendineuxOstéotendineux– Cutanés plantairesCutanés plantaires

• Tonus musculaireTonus musculaire• MarcheMarche

Sémio analytique• Syndrome pyramidalSyndrome pyramidal• Déficit Brachofacial• Anomalies R. OT• Signe Babinski• Marche spastique

15

16

Signes permettant de localiser la Signes permettant de localiser la lésion causalelésion causale

17

Signes permettant de localiser la Signes permettant de localiser la lésion causalelésion causale

• HémiplégieHémiplégie Au dessus du bulbe Au dessus du bulbe 3 étages3 étages Controlatéral Controlatéral

• ParaplégieParaplégie Moelle épinière Moelle épinière Dorsale ou cervicale basseDorsale ou cervicale basse Niveau lésionnelNiveau lésionnel, sensitif sous , sensitif sous

lésionnellésionnel Cérébral parasagittal (- - -)Cérébral parasagittal (- - -)

• TétraplégieTétraplégie Moelle épinière cervicale Moelle épinière cervicale ou Tronc cérébral ou Tronc cérébral (nerf crânien)(nerf crânien)

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HémiplégieHémiplégieAtteinte cérébrale controlatérale (+++)Atteinte cérébrale controlatérale (+++)• Atteinte superficielleAtteinte superficielle (cortico sous-corticale)(cortico sous-corticale)

– Hémiplégie à prédominanceHémiplégie à prédominance brachiofaciale ou crurale brachiofaciale ou crurale– Hémisphère majeur :Hémisphère majeur : + aphasie+ aphasie– Hémisphère mineur : Hémisphère mineur : syndrome d ’Anton-Babinskisyndrome d ’Anton-Babinski

• Atteinte profonde (sous corticale) Atteinte profonde (sous corticale) (ex : capsule interne)(ex : capsule interne)– Déficit proportionnelDéficit proportionnel : Face+ Membre Sup+ Membre Inf. : Face+ Membre Sup+ Membre Inf.– Pas d ’aphasie Pas d ’aphasie – Peu ou pas de troubles sensitifsPeu ou pas de troubles sensitifs

• Atteinte du tronc cérébralAtteinte du tronc cérébral– Syndrome alterneSyndrome alterne– Atteinte de nerfs crâniens du côté opposéAtteinte de nerfs crâniens du côté opposé à l’hémiplégieà l’hémiplégie

• Exemple : Protubérance : syndrome de Millard -GublerExemple : Protubérance : syndrome de Millard -Gubler

19

Syndrome de l’hémisphère mineurSyndrome de l’hémisphère mineur

• Anosognosie de l ’hémiplégieAnosognosie de l ’hémiplégie– attitude psychologique déconcertante du patient attitude psychologique déconcertante du patient

qui refuse d ’admettre l ’existence d ’un trouble qui refuse d ’admettre l ’existence d ’un trouble quand on le lui fait constaterquand on le lui fait constater

• HémiasomatognosieHémiasomatognosie– refus de connaître comme sien l’hémicorps refus de connaître comme sien l’hémicorps

paralyséparalysé

20

Atteinte médullaireAtteinte médullaire

• Syndrome sous lésionnelSyndrome sous lésionnelSouffrance des voies motrice et sensitiveSouffrance des voies motrice et sensitivePyramidal :Pyramidal : - - paraplégieparaplégie

- - tétraplégietétraplégieSensitif :Sensitif : - - niveau sensitif superficielniveau sensitif superficiel (localisateur)(localisateur) Tr. sensitifs profondsTr. sensitifs profonds

Syndrome lésionnelSyndrome lésionnel (localisateur)(localisateur)– Souffrance radiculaire (névralgie, …)Souffrance radiculaire (névralgie, …)

+/- Syndrome rachidien+/- Syndrome rachidien

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Atteinte médullaireAtteinte médullaire• Syndrome sous lésionnelSyndrome sous lésionnel

Pyramidal :Pyramidal : Le plus souvent bilatéralLe plus souvent bilatéral

Paraplégie ? Tétraplégie ?Paraplégie ? Tétraplégie ?

Sensitif :Sensitif : Niveau sensitif superficiel Niveau sensitif superficiel Tr. sensitifs profondsTr. sensitifs profonds

22

Syndrome lésionnelSyndrome lésionnelSouffrance radiculaireSouffrance radiculaire

Syndrome sous-lésionnelSyndrome sous-lésionnelSouffrance des voies longuesSouffrance des voies longues

23

Syndrome de Brown séquardSyndrome de Brown séquard• «Tableau d ’hémisection de moëlle»«Tableau d ’hémisection de moëlle»

• Du côté de la lésionDu côté de la lésion– Syndrome sous-lésionnel

• Déficit moteur pyramidal • Cordonnal postérieur

– Niveau sensitif médullaire « tactile » – Tr sensitifs profondsTr sensitifs profonds

– Syndrome lésionnel

• Du côté opposé à la lésion– Syndrome sous-lésionnel

• Niveau sensitif médullaire algique et thermique

24

Hypoesthésie Hypoesthésie tactiletactile

Hypoesthésie Hypoesthésie algiquealgiquethermiquethermique

Syndrome de Brown-Séquard

Lésion hémi-moëlledorsale droite

Erreurs S.P.G.O. Dt

Syndrome pyramidalMembre InférieurDroit

25

26

Déficit moteur par atteinte Déficit moteur par atteinte système nerveux périphériquesystème nerveux périphérique

27

Déficit moteur par atteinte système Déficit moteur par atteinte système nerveux périphériquenerveux périphérique

• DistributionDistribution – Non « centrale »Non « centrale »

• Tr. sensitifs subjectifs Et/ou objectifsTr. sensitifs subjectifs Et/ou objectifs– De topographie non centraleDe topographie non centrale

• RéflexesRéflexes diminués ou abolis diminués ou abolis

28

Déficit moteur : neuropathies Déficit moteur : neuropathies périphériquespériphériques

• PolynévritePolynévrite– Déficit moteur exceptionnelDéficit moteur exceptionnel Troubles sensitifs (+++) Troubles sensitifs (+++)– Distal symétrique Membres Inf > Mb SupDistal symétrique Membres Inf > Mb Sup

• MononévriteMononévrite– Déficit moteur et sensitif selon un territoire tronculaireDéficit moteur et sensitif selon un territoire tronculaire

• MultinévriteMultinévrite– Déficits sensitivomoteurs asymétriques plusieurs territoires Déficits sensitivomoteurs asymétriques plusieurs territoires

tronculairestronculaires• PolyradiculonévritePolyradiculonévrite

– Prédominance motricePrédominance motrice– Atteinte proximale et distaleAtteinte proximale et distale– Areflexie diffuseAreflexie diffuse

29

Déficit moteur : neuropathies Déficit moteur : neuropathies périphériquespériphériques

Tr sensitifsTr sensitifs Tr moteursTr moteurs Réflexes Réflexes abolisabolis

POLYNEVRITEPOLYNEVRITE ChaussettesChaussetteset Gantset Gants

Très raresTrès raresDistal Distal

symétriquesymétrique

AchilléensAchilléens

MONONEVRITEMONONEVRITE TerritoireTerritoiretronculairetronculaire

TerritoireTerritoiretronculairetronculaire

1 ?1 ?

MULTINEVRITEMULTINEVRITE TerritoiresTerritoiresTronculairesTronculaires

TerritoiresTerritoiresTronculairesTronculaires

PlusieursPlusieurs

POLYRADICULOPOLYRADICULONEVRITENEVRITE

ProprioceptifsProprioceptifsTact finTact fin

ProximalProximalEt DistalEt Distal

Tous ?Tous ?

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PARALYSIE RADIALEPARALYSIE RADIALE

• Atteinte motriceAtteinte motrice Attitude Attitude : main en col de cygne: main en col de cygneParalysieParalysie : : triceps brachial, long supinateur triceps brachial, long supinateur * *

radiaux, extenseurs première phalange des doigtsradiaux, extenseurs première phalange des doigtsextension et abduction du pouceextension et abduction du pouceInterosseux, flechisseurs : RASInterosseux, flechisseurs : RAS

• Troubles sensitifsTroubles sensitifsMoitié externe du dos de la mainMoitié externe du dos de la main

• Atteinte reflexe Atteinte reflexe :: tricipital, styloradial *tricipital, styloradial *

* sauf si au niveau du col du radius* sauf si au niveau du col du radius

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Atteinte du médianAtteinte du médian• Nerf de la préhensionNerf de la préhension• Amyotrophie éminence thénarAmyotrophie éminence thénar• Atteinte motriceAtteinte motrice

Atteinte palmaire, pronateur de la mainAtteinte palmaire, pronateur de la mainFlechisseurs de doigtsFlechisseurs de doigtsPerte pince pouce-indexPerte pince pouce-index

• Troubles sensitifsTroubles sensitifsPartie externe de la main : 3 doigts et demi (paume)Partie externe de la main : 3 doigts et demi (paume)

• Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien

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PARALYSIE CUBITALEPARALYSIE CUBITALE

• Atteinte motriceAtteinte motrice Griffe cubitaleGriffe cubitale Amyotrophie éminence hypothénar et interosseuxAmyotrophie éminence hypothénar et interosseuxPerte de Perte de l’opposition du pouce - V è doigtl’opposition du pouce - V è doigtParalysie des interosseuxParalysie des interosseux

• Troubles sensitifsTroubles sensitifsBord interne de la mainBord interne de la mainProblèmes diagnostics différentiels atteinte C8-D1Problèmes diagnostics différentiels atteinte C8-D1

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Sciatique Poplité ExterneSciatique Poplité Externe

Atteinte au col du péroné :Atteinte au col du péroné :- Pied tombant, marche impossible sur talon- Pied tombant, marche impossible sur talon

- Déficit moteur loge Antéro-externe- Déficit moteur loge Antéro-externeJambier antérieurJambier antérieur

Péroniers latérauxPéroniers latéraux Extenseurs des orteilsExtenseurs des orteils Distinction atteinte racine L5 : moyen fessier RASDistinction atteinte racine L5 : moyen fessier RAS

-Anesthésie dos du pied-Anesthésie dos du pied -Réflexes tendineux non modifiés-Réflexes tendineux non modifiés

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Sciatique Poplité InterneSciatique Poplité Interne

• Marche sur la pointe du pied impossibleMarche sur la pointe du pied impossible• Anesthésie de plante du pied et bord Anesthésie de plante du pied et bord

externeexterne• Reflexe achilléen aboli.Reflexe achilléen aboli.

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NERF CRURALNERF CRURAL

• Déficit moteur :– extension jambe sur cuisse– flexion cuisse sur bassin

• Hypoesthésie – face antérieure de cuisse, – antérointerne de jambe

• Atteinte radiculaire L3-L4?

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Déficit moteur myogèneDéficit moteur myogène

37

Déficit moteur myogèneDéficit moteur myogène• Déficit par atteinte musculaire• Possibilité de douleurs musculaires• Déficit moteur proximal symétrique• Se révèle par des difficultés à :

– se relever position assise accroupie– monter les escaliers– soulever les bras en hauteur, une charge

• Reflexes tendineux préservés• Sensibilités : RAS

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COTER UN DEFICIT MOTEURCOTER UN DEFICIT MOTEUR• Origine Périphérique : Origine Périphérique : • Coter chaque muscle paralyséCoter chaque muscle paralysé

– 0 : complet 0 : complet contraction musculairecontraction musculaire 00– 1: contraction musculaire 1: contraction musculaire ++– 2 : déplacement segmentaire plan horizontal2 : déplacement segmentaire plan horizontal– 3 : déplacement segmentaire 3 : déplacement segmentaire contre la pesanteurcontre la pesanteur– 4 : déficit contre résistance (examinateur)4 : déficit contre résistance (examinateur)– 5 : force normale, contre résistance 5 : force normale, contre résistance

• Origine Centrale : Origine Centrale : – Complet : -plégieComplet : -plégie– incomplet : -parésieincomplet : -parésie

• coter le déficit en proximal et distalcoter le déficit en proximal et distal– frustre : main creusefrustre : main creuse

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Faisceau Faisceau corticospinal.corticospinal.