32例晚期产后出血患者的治疗干预和病因分析fdjpkc.fudan.edu.cn/.../a63eb675-15d0-4d02-8d3a-06cf4e0fcfe0.pdf[6]...
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中国医药指南 2010 年 1 月第 8 卷 第 1 期 Guide of China Medicine, January 2010, Vol.8, No.1 临床研究 101
SAH,出血原因在新生儿期主要为缺氧和产伤所致 [2-4],其中有缺氧史
者 69 例(82.23%),同时合并新生儿缺氧缺血性脑病 44 例(51.16%);
显示 SAH 与新生儿窒息缺氧密切相关,说明窒息缺氧是引起新生儿
SAH 最主要的高危因素。有难产史者 46 例(53.49%),说明产伤是另
一个不可忽视的高危因素之一。早产者 31 例(36.05%),其发生新生
儿 SAH 除窒息缺氧及产伤因素外,还可能与凝血功能不良,血管弹力
纤维发育不完善有关 [5]。因此预防本病的关键,首先是加强产前检查及
保健,防止早产,分娩期加强胎儿监护,对异常胎位,胎儿宫内窘迫等
异常情况应适当放宽剖宫产指征,尽量减少产钳助产及分秒必争地抢救
新生儿窒息 [6]。
脑脊液置换能有效地清除血性脑脊液,减轻血液对脑膜的刺激,
清除血管活性物质,能够畅通脑脊液的回流,减轻对脑组织的压迫,
较快地恢复脑脊液的正常循环及蛛网膜颗粒的重吸收功能,从而减少
了蛛网膜下腔粘连、脑积水、继发性癫痫的发生,避免与减少了儿童
的伤残 [7]。近年来国内外大量的科学研究证实当中枢神经系统损伤后,
在损伤中心区的周围细胞并非死亡或凋亡,仅出现传导衰竭,形成半
暗区。半暗区神经细胞虽无功能,但处在可逆状态,经及时有效的治疗,
这部分细胞可以复活。一般来说康复干预越早,疗效越好。加上脑组
织在婴儿早期(0~6 个月),尤其是新生儿期,尚未发育成熟,还处在
迅速生长发育阶段,而脑损伤也处于初期阶段,异常姿势和运动还未
固定化,这一时期脑的可塑性大、代偿能力高、恢复能力强,所以进
行有目的、有计划的康复干预,大脑能以新生细胞重建神经系统受损
害部分或替代己经死亡的细胞,使脑在损伤部位的周围有效地实行改
组或重组,使脑功能得到良好的代偿,但脑组织一旦发育成熟就不可
能实现重组了 [7,8]。恢复期同时结合高压氧及时阻断神经细胞凋亡,恢
复神经细胞能量代谢,促使神经细胞的恢复与再生,再加上针对性的
功能训练调节肌张力,促进正常姿势出现,抑制异常姿势的形成 ;诸
法合用互相取长补短,争取部分坏死和凋亡细胞的治疗时机,尽快逆
转脑神经功能障碍,促进受损神经细胞功能恢复,阻断续发性脑损伤
的发病过程。以上结果说明,脑脊液置换综合治疗对促进新生儿 SAH
患儿智力发育,防治神经功能缺损有一定效果。
值得注意的是脑脊液置换疗效好、安全可靠、易掌握,是一种适
用性强的新生儿SAH治疗方法;熟练的操作和严格的无菌技术,变换
穿刺部位,可防止感染和脑脊液漏液的发生。新生儿第1周维生素K
依赖性凝血因子只有成人的60.25%,因此必须在应用维生素K 6h后检
测出凝血时间正常后,才能进行腰穿以免加重出血。前囱压力高的患
儿应先脱水后才能进行,操作过程中切忌放脑脊液速度过快,以防脑
疝的发生,但由于新生儿颅骨缝较宽,缓冲余地大,一般不会发生脑
疝。对于出血量大、深昏迷、瞳孔持续缩小或散大,呼吸不规则者,
效果欠佳,不易采用。
综上所述,应用本法治疗SAH神经症状恢复快,争取了部分坏死
细胞及凋亡细胞的治疗时机,同时解决了新生儿及低龄婴儿吃药难的
问题,治疗过程中未发现有明显的副作用,使用较为安全,是提高患
儿生活质量行之有效的方法,因此SAH患儿不能仅限于新生儿期的临
床治疗,必须在出院后进行系统的康复干预,抓住最好的脑发育关键
期,充分刺激脑细胞的发育,保证SAH患儿潜在能力最大程度的发
挥,这对改善预后,降低伤残率,提高我国人口素质具有重要意义。
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晚期产后出血是指分娩24h后阴道出血≥500mL,不仅严重影响产
妇的健康,而且是导致产妇死亡的主要原因之一,降低晚期产后出血
的发生率是保证产妇安全的重要措施之一,为探讨晚期产后出血的发
生原因,及时有效的进行治疗和护理,现将2004年4月至2008年10月 河南省商丘市第一人民医院(476100)
32例晚期产后出血患者的治疗干预和病因分析
周爱云
【摘要】目的 通过对 32 例晚期产后出血的原因分析,治疗护理,探讨对晚期产后出血的护理干预措施。方法 对 2004 年 4 月至 2008 年 10
月 32 例晚期产后出血的患者进行回顾性分析。结果 晚期产后出血的原因为胎盘胎膜残留,剖宫产子宫切口愈合不良,胎盘附着部位子宫
复旧不良,产道损伤,治疗方法主要是清宫止血、介入栓塞、切除子宫等。结论 对晚期产后出血患者在迅速找出原因,积极采取治疗同时,
要重视护理干预,加强护理措施。
【关键词】晚期产后出血;原因治疗护理;护理干预
中图分类号:R714.461 文献标识码:B 文章编号:1671-8194(2010)01-0101-02
32例晚期产后出血的临床资料综合分析,报道如下并讨论护理对策。
1 资料与方法
中国医药指南 2010 年 1 月第 8 卷 第 1 期 Guide of China Medicine, January 2010, Vol.8, No.1临床研究102
1.1 一般资料
32例患者中,阴道分娩17例,院外6例,剖宫产15例,院外10
例,初产妇24例,经产妇9例,年龄20~39岁,平均年龄29.5岁,出血
发生于产后1周内8例,1~2周19例,2~4周5例,4周以上1例。
诊断标准:分娩24h在产褥期内发生阴道大出血,一次或多次持续
或间断出血量≥500mL,32例中出血量在500mL者4例,500~1000mL者
16例,1000~2000mL 7例,2000mL以上者5例,11例血压明显下降,出
现休克症状。32例均有不同程序的贫血症状。
2 结 果
2.1 晚期产后出血的原因
入院后经B超查体诊刮病理等检查发现,晚期产后出血的原因为
胎盘胎膜残留、胎盘附着面子宫复旧不良、子宫切口愈合不良、阴道
切口血肿和切口裂开,见表1。
表1 晚期产后出血的原因
病因 阴道分娩 剖宫产 百分比%
胎盘胎膜残留 8 1 28
子宫复旧不良 4 3 21
剖腹产子宫切口感染 0 10 31
子宫内膜蜕膜炎 3 1 12
阴道切口血肿和切口裂开 2 0 6
2.2 晚期产后出血的治疗
对于晚期产后出血的治疗,除必要的抗感染止血、抗休克治疗
外,有以下几种紧急处理方法:①清宫术。对于阴道分娩,胎盘胎膜
残留大出血者,排除阴道裂伤后,抗感染抗休克的同时行清宫术,组
织送病检,术后加强抗炎和促进子宫收缩。对于剖宫产术后出血者行
清宫术应慎重,必须首先排除子宫切口感染愈合不良后可施术,最好
在B超监测下轻予操作,本组9例经清宫后达到治疗目的。②经皮髂内
动脉造影栓塞术。随着放射学的发展,盆腔动脉造影栓塞已成为治疗
妇产科急性大出血的有效方法,该方法可在不开腹的情况下选择性地
栓塞出血动脉,从而有效地控制出血,安全、可靠,损伤小、止血迅
速,本组有3例用此法达到止血目的。对于子宫切口愈合不良引起的
晚期产后出血在保守治疗无效可采用此法。本组有3例用此法达到止
血目的。③子宫切除术。子宫切除术也是一种有效的止血方法。目前
应用较少,在其他方法无效时行子宫全切或次全切术可以挽救患者的
生命,本组有3例行子宫全切术。④阴道裂伤修补术。对阴道裂伤血
肿或切口裂开出血者,在彻底清创血块和局部感染灶后,重新缝合达
到止血的目的。
2.3 晚期产后出血的护理措施
①晚期产后出血的抢救:晚期产后出血的患者发病急、病情变化
快,直接危及产妇的生命,抢救应争分夺秒,积极采取抢救措施。立
即进行抗休克处理,迅速建立静脉通道,必要时建立双路静脉输液、
输氧,密切观察患者的血压、脉搏、呼吸的变化及皮肤色泽、温度,
观察阴道出血情况及子宫复旧情况,发现异常时报告医师,备好急救
物品、药,做好急诊手术准备。②配合医师查明出血的原因,若是胎
盘膜部分残留,医护行刮宫术,严格执行无菌操作。若为子宫切口裂开,
要做术前准备,给予输血、补液、抗感染和促宫缩治疗。③做好心理
护理,向患者说明晚期产后出血的原因、治疗方法、抢救和手术的必
要性,以消除患者和家属的顾虑,同时鼓励、安慰患者,让患者增强
信心,使患者坦然地接受治疗。④做好基础护理,产后如无异常情况
应鼓励患者及早下床活动,有利于恶露的排出和子宫复旧,指导产妇
保持外阴清洁,观察恶露的颜色、量和气味,加强营养,进食高蛋白、
高热量、高维生素饮食,纠正贫血。⑤适时进行母乳喂。正确母乳喂
养婴儿对乳头的吸吮刺激可促进子宫收缩,有利于恶露排出,减少产
后出血。指导母乳喂养的方法。
3 讨 论
通过对 32 例晚期产后出血的病历分析得知,晚期产后出血原因
是胎盘胎膜残留、子宫内膜蜕膜皮、子宫复旧不全、剖宫产子宫切口
感染和阴道切口血肿和切口裂开。治疗方法主要是清宫、经皮髂内动
脉造影栓塞术、子宫切除术和阴道裂伤修补术。护理要重视,积极采
取抢救措施,配合医师做好各种治疗,做好心理护理,做好基础护理
和正确指导母乳喂养。尽早对产妇进行护理干预,可降低晚期产后出
血的发生率。护理干预措施 [1] :①加强孕前、孕期检查,强化健康意
识。医务人员对于孕产妇加强监护管理,特别是高危产妇、多次流产。
②加强心理疏导,产妇入院后的过度和焦虑使产妇大脑皮层功能紊乱,
引发子宫收缩乏力,产程延长导致产后出血。护士应认真评估,耐心
细致地做好入院宣教工作,告知分娩过程可能产生的疼痛,指导产妇
采取良好的应对措施,让产妇有充分的思想准备,缓解产妇的紧张和
焦虑情绪,使产妇增强自信和自控感。护理人员对产妇进行有关高危
妊娠因素及产前保健、住院分娩重要性的健康教育,宣讲孕期保健知
识,教会产妇自我监测技能(如胎动是否正常、产检时间、预产期等,
提高孕妇自我保健意识和技能。③作好分娩期的处理:第一产程要密
切注意观察产程、胎心、宫缩情况,定期肛查,了解宫口开张和胎头
下降情况,以免造成产后子宫收缩乏力,第二产程要注意胎心变化和
科学接生,注意保护会阴,防止软产道损伤 [2]。第三产程注意胎盘剥
离征象,避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带,正确协助胎盘娩出,仔
细胎盘胎膜是否完整,产道有否损伤,若有异常,应及时处理。④降
低剖宫产率,是当今妇产科医护人员共同关注的问题。剖宫产后的患
者除子宫出血外尚有伤口感染出血,发生产后出血的危险性更大,止
血困难,因此,必须掌握剖宫产适应证,做好剖宫产患者的术前、术中、
术后的观察与护理,严格无菌操作,观察伤口愈合情况,遵医嘱给予
抗生素预防感染,尽可能地降低剖宫产率,预防晚期产后出血的发生。
⑤积极治疗产后出血,对于出现的产后出血,协助医师边抢救边查明
原因,及时查找出血的原因,采取相应的治疗措施,以防晚期产后出
血的发生。⑥产褥期鼓励患者尽早下床活动,有利恶露的排出,坚持
母乳喂养,这些有利于降低晚期产后出血的发生率。
参考文献
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