パート先や市町村が実施する健康診断を受けている方へ

奥様にお声掛けを

約４割の被扶養配偶者（主に奥様）が健康診断を受診されておりません。健康診断は自覚症状が現れる前に健康状態をチェックできる良い機会です。自分では気づいていない病気を早期発見できれば、病気の進行を食い止め、治療によって治すことも可能です。今まで難病とされてきた「がん」も、現在は早期発見、早期治療によって治るケースが増えています。そのためには毎年１回健康診断を受けることが重要です。是非、奥様にもお声掛けをお願いいたします。

　感染を心配し健康診断を控える方もいらっしゃると思いますが、各健診機関では安全を最優先に感染予防対策を講じております。どうしても心配な方は健診機関に電話をかけ、どのような感染予防対策を講じているのか確認してみてはいかがでしょうか。　健康診断を控えることにより他の病気の発見が遅れる可能性もあります。年に1度は健康診断を受け、いつまでも元気に過ごすために信金健保の人間ドックをぜひご利用ください。

　当組合では、毎年、健診受診率を国へ報告する義務があるため、受診率の向上（特に被扶養配偶者）ならびに健診結果データの収集を強化する必要があります。ご面倒とは思いますが、パート先等で受診された【健診結果票のコピーと２ページ左下の問診票】をご記入いただき、事業所担当課または、当組合へご送付くださるようご協力をお願いいたします。

35歳以上の被保険者・被扶養配偶者の皆さまへ

申 込 書

令和3年度 人間ドック

多くの方ががんの早期発見をされています！！令和元年度に受診され、その後精密検査等で「がん」が発見された方

肺がん ３人 大腸がん 3人 胃がん ２人

腎臓がん ５人乳がん 2人 子宮がん 3人 前立腺がん ２人 膵臓がん 6人

定期健診より詳しい検査が受けられる

病気を早期に発見でき、早期に治療ができる

健康状態を数値ではっきり把握できる

コロナが心配？

1

キ

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ト

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✂キリトリ

「申込書」を提出する

「利用決定通知書」が届く

人間ドックを受診する

●希望する病院は「人間ドック契約機関および料金表」から選び、第３希望日までご記入ください。希望日は、当組合のホームページに健診機関別のカレンダーを掲載しておりますのでご確認ください。

● 「人間ドック契約機関および料金表」には、主なオプション検査を掲載しており、お得な組み合わせもありますので、積極的にご利用ください。また、他のオプション検査もあります。詳しくは当組合のホームページをご覧ください。

受診日が決まり次第、事業所担当課経由で「利用決定通知書」が届きます。

「利用決定通知書」等を窓口に提出してください。 自己負担額を窓口でお支払いください。念のため「保険証」をご持参ください。

http://ai-kenpo.or.jp/詳細は健保組合のホームページをご覧ください

オプション検査なしで受診（健診料金 36,300円）１

3 脳ドック・肺ドック・PSA（男性）をオプションで受診（健診料金62,040円）

2 婦人科検診をオプションで受診（健診料金 44,000円）

36,300円×２割＝ 7,260円

36,300円×４割＝ 14,520円

44,000円×２割＝ 8,800円

44,000円×４割＝ 17,600円

62,040円－50,000円50,000円× ４割　

62,040円－50,000円50,000円×　２割　

❶ ＋ ❷＝ 22,040円

❶ ＋ ❷＝ 32,040円

人間ドック実施要領

＊昭和62年4月1日以前に生まれた方＊

（任意継続被保険者を含む）令和3年度末において35歳以上の被保険者 令和3年度末において35歳以上の被扶養配偶者

＊

被扶養配偶者

被 保 険 者

被扶養配偶者

被 保 険 者

被扶養配偶者

被 保 険 者❶❷

❶❷

12,040円10,000円

==

==12,040円20,000円

Ｐ３・４の「申込書」に必要事項を記入し、各事業所の締切日までに提出してください。※締め切り後の申し込みは希望日に受診していただくことが難しくなります。

●資格を喪失予定、または受診をキャンセルされる方は、事業所担当課に連絡してください。●受診日等の変更は、直接病院に連絡してください。

事業所担当課に連絡直接病院に連絡

（任意継続被保険者の方は令和3年3月31日（水）までに直接当組合に送付してください）

● 健診料金総額が５万円を超える場合５万円の２割負担　　　　　　 、４割負担　　　　　　 と併せ、５万円を超えた額も全額負担

被扶養配偶者

被 保 険 者

● 健診料金総額が５万円までの場合

被扶養配偶者

被 保 険 者 健診料金総額の２割健診料金総額の４割

自己負担額

対 象 者

オリエンタルクリニックで受診した場合例

申込みから受診までの流れ

問 診 票

① 血圧を下げる薬をのんでいますか？

② インスリン注射または血糖を下げる薬をのんでいますか？

③ 脂質（中性脂肪・コレステロールなど）を下げる薬をのんでいますか？

④ 現在、たばこを習慣的に吸っていますか？　（今まで100本以上、または６ヵ月以上吸ったことがあり、最近１ヵ月以上も吸っている）

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

パート先や市町村が実施する健康診断を受けている方は、お手数ですが、パート先等で受診された健診結果票のコピーと下記問診票にご記入いただき、事業所担当課または当組合へご送付くださるようお願いいたします。

キ

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ト

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2

※決定

事 業 所 名

氏 　 名

生 年 月 日

現 住 所

勤　務　先

希望する病院

昭和　　　年　　　月　　　日 （　　 歳）

令和　　　　年　　　　月　　　　日

性 別フリガ ナ

フリガ ナ

（部課店名）

第1希望

受診日

令和 　 　 年 　 　 月　 　 日 令和 　 　 年 　 　 月　 　 日 令和 　 　 年 　 　 月　 　 日

男 ・ 女

第2希望 第3希望

（役職名）

〒　 　　　‒

（記入日）　令和　　　年　　　月　　　日

被保険者氏名

保険証記号・番号

連絡先電話番号 電話 （　　　 　）　　 　　　‒ （　自宅　・　勤務先　・　携帯　）＊日中に連絡がとれる番号をご記入願います

胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻）肺ドック

オプション検査

（希望する項目に○を記してください。その他のオプションを希望する方はその他の欄にご記入ください）

この欄は記入しないでください。

希望する日（4/1～1/31の間）

PSA（前立腺）

その他のオプション

脳ドック

令和3年度 愛知県信用金庫健康保険組合

人間ドック利用申込書【35歳以上（　　　）】昭和62年4月1日以前に生まれた方

（同意書）　人間ドックの結果は健診機関から事業所および健保組合に通知され、事業所は労働安全衛生法に定めた医師による意見聴取に利用します。また健保組合は医師や保健師による各種保健指導や委託先へ情報を提供し統計分析を行うなど、皆さまの健康を守るための保健事業に利用します。　上記について同意のうえ、下記に署名（自署）をお願いします。同意がない場合は人間ドックを受診できません。

夫婦で同じ日・同じ病院で申し込む方は、希望する番号に○を記してください。

夫婦で同じ日・同じ病院で申し込み、必ず一緒に受けたい夫婦で同じ日・同じ病院で申し込むが、やむを得ない場合は別の日でもよい

1.2.

＊締め切り後の申し込みは希望日に受診していただくことが難しくなります。

土曜日を希望される方は平日を1日入れてくださるようご協力お願いします。

乳がん（マンモ）乳がん（エコー） 子宮がん健診機関によっては受診できない曜日があります。

被 保 険 者 用

1. 2.どちらかに○を打ってください。

胃カメラ検査がご希望日に沿えない場合

胃カメラ検査の詳細について

日中連絡が繋がるように上記「連絡先電話番号」を今一度ご確認ください。連絡のとれない場合健診機関で日程を設定することがありますので後日送付する決定通知書の日程が都合に合わない場合は直接健診機関と調整をお願いします。

1. 健診希望日を変更する

2. 胃カメラ検査をキャンセルするバリウム検査となります。

1. 各病院ごとに曜日指定があります。2. 豊田厚生病院は経鼻のみ、和合セントラルクリニックと中野胃腸病院、刈谷豊田総合病院、豊橋市民病院は経口のみです。

キ

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リ

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リ

ト

リ（夫婦一緒に受けたい方は切り取らないでください）

3

希望する日（4/1～1/31の間）

土曜日を希望される方は平日を1日入れてくださるようご協力お願いします。

＊締め切り後の申し込みは希望日に受診していただくことが難しくなります。

令和3年度 愛知県信用金庫健康保険組合

人間ドック利用申込書【35歳以上（　　　）】昭和62年4月1日以前に生まれた方

夫婦で同じ日・同じ病院で申し込む方は、希望する番号に○を記してください。

夫婦で同じ日・同じ病院で申し込み、必ず一緒に受けたい夫婦で同じ日・同じ病院で申し込むが、やむを得ない場合は別の日でもよい

1.2.

※決定

事 業 所 名

氏 　 名

生 年 月 日

現 住 所

被保険者の勤務先

希望する病院

昭和　　　年　　　月　　　日 （　　 歳）

令和　　　　年　　　　月　　　　日

性 別フリガ ナ

フリガ ナ

（部課店名）

第1希望

受診日

令和 　 　 年 　 　 月　 　 日 令和 　 　 年 　 　 月　 　 日 令和 　 　 年 　 　 月　 　 日

男 ・ 女

第2希望 第3希望

（役職名）

〒　 　　　‒

保険証記号・番号

連絡先電話番号 電話 （　　　 　）　　 　　　‒ （　自宅　・　勤務先　・　携帯　）＊日中に連絡がとれる番号をご記入願います

胃カメラ（経口） 胃カメラ（経鼻）肺ドック

オプション検査

（希望する項目に○を記してください。その他のオプションを希望する方はその他の欄にご記入ください）

この欄は記入しないでください。

PSA（前立腺）

その他のオプション

脳ドック

（記入日）　令和　　　年　　　月　　　日

被扶養配偶者氏名

（同意書）　人間ドックの結果は健診機関から事業所および健保組合に通知されます。健保組合は医師や保健師による各種保健指導や委託先へ情報を提供し統計分析を行うなど、皆さまの健康を守るための保健事業に利用します。　上記について同意のうえ、下記に署名（自署）をお願いします。同意がない場合は人間ドックを受診できません。

乳がん（マンモ）乳がん（エコー） 子宮がん健診機関によっては受診できない曜日があります。

被扶養配偶者用

1. 2.どちらかに○を打ってください。

胃カメラ検査がご希望日に沿えない場合

胃カメラ検査の詳細について

日中連絡が繋がるように上記「連絡先電話番号」を今一度ご確認ください。連絡のとれない場合健診機関で日程を設定することがありますので後日送付する決定通知書の日程が都合に合わない場合は直接健診機関と調整をお願いします。

1. 健診希望日を変更する

2. 胃カメラ検査をキャンセルするバリウム検査となります。

1. 各病院ごとに曜日指定があります。2. 豊田厚生病院は経鼻のみ、和合セントラルクリニックと中野胃腸病院、刈谷豊田総合病院、豊橋市民病院は経口のみです。

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リ（夫婦一緒に受けたい方は切り取らないでください）

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人間ドックを受けられる方へ

こんな方へ

オプション検査のすすめ

基本健診だけで大丈夫？ご自身の体について特に気になるところはありませんか？人間ドックを受けられるこの機会に、日頃の体調や気になっていることをピンポイントでチェックできるオプション検査を受けましょう。

おすすめのオプション検査

前立腺がん検査 腫瘍マーカー ＰＳＡ(血液検査) ● 50歳以上の男性 自己負担額〈2割〉は400円前後です

● すべての女性の方乳がん検査

マンモグラフィー(乳房X線検査)

乳腺超音波検査

自己負担額〈2割〉は900円前後、〈4割〉は1,800円前後です

骨密度検査● ダイエット経験のある方● やせていて運動習慣のない方● アルコールをよく飲む方

甲状腺超音波検査

FT3 FT4 TSH(血液検査)

● なんとなく体の調子が悪い方、倦怠感のある方● 首の前が腫れている方、動悸や発汗のある方● 体重の急激な増減のある方

甲状腺検査

内臓脂肪測定検査 ● 最近おなか周りが出てきて、内臓脂肪が気になる方

● 喫煙する方● 自分では吸わなくても近くに喫煙者がいる方

胸部ＣＴ検査

かくたん検査 など肺ドック

● 血圧や脂質･血糖が高いと言われたことのある方● 喫煙する方● 脳動脈瘤・脳卒中の家族歴がある方

脳ドック頭部CT・MRI・MRA検査など

● 血圧や脂質･血糖が高いと言われたことのある方● 喫煙する方● 動脈硬化が気になる方● 肥満・メタボリックシンドロームのある方

動脈硬化検査頸動脈超音波検査

血圧脈波

● バリウム検査が苦手な方、バリウムが体質に合わない方● バリウム検査を受けても毎回精密検査を薦められる方

胃内視鏡検査

● これまでに胃炎があると言われたことがある方● なんとなく胃の調子がすぐれない方

ペプシノーゲン(血液検査)

ヘリコバクターピロリ菌(血液検査)

● 40歳以上で妊娠経験のない方、閉経が遅い方、肥満の方、不正出血のある方、乳がんホルモン療法を受けている方、更年期の治療でホルモンを１種のみ使用している方

子宮頸がん検査

婦人科超音波検査

HPV検査

子宮体がん検査

自己負担額〈2割〉は700円前後、〈4割〉は1,400円前後です

（子宮頸がん検査）● すべての女性の方

代表的なオプション検査をご案内します

オススメ

オススメ

オススメ

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対象性別どんな検査？

※オプション検査の名称は健診機関によって異なる場合があります。また、健診機関によっては実施していない項目もありますので、受診される健診機関のオプション一覧表(当組合のホームページに掲載)をご覧いただくか、健診機関へ直接お問い合わせください。

人間ドックは受けただけでは意味がありません。保険料の無駄遣いに他なりません。人間ドックで「再検査・精密検査・治療が必要」と判断されたら、早めに受診すること、生活習慣病の兆しがみられたら生活習慣を改善して悪化を防ぐことで初めて意味のあるものになります。また、人間ドックを受ければすべての病気が発見できるわけでもありません。自覚症状がある場合は、早めに医療機関を受診して適切な検査を受けるようにしましょう。

人間ドックの有効な受け方

前立腺がんの早期発見に有効です。PSA値は前立腺炎、前立腺肥大などでも上昇します。 男 性

乳がんの早期発見が効率よくでき、広く行われている検査です。超音波検査ではわかりにくい乳がんの検出に有効です。40歳以上の方におすすめ。

超音波を利用するので、人体への害もなく、苦痛もない検査です。数ミリ単位の腫瘍(しこり)を見つけることができます。30歳代の若い方や、乳房に痛みがあり、マンモグラフィー検査の圧迫に耐えられない方に適しています。

※乳がん検診には、乳房視触診、マンモグラフィー(乳房X線検査)、乳腺超音波検査の3つの方法があります。それぞれの検査にはそれぞれの長所があり、これらを上手に利用することで、より早い時期に乳がんを発見することが可能となります。特に40歳以上では、年1～2回マンモグラフィーを受けることで、しこりとして触れにくい数ミリ単位の早期がんの発見も期待でき、乳房超音波検査と組み合わせることで、より詳細な情報が得られます。また、自己触診を毎月併せて行うことで、より発見率が上がります。（月経後1週間以内、閉経後は日にちを決めて行いましょう）

女 性

男女共通X線や、超音波を用いて骨密度を測定し、骨粗しょう症などの病気を診断します。

※甲状腺疾患は気付きにくく、原因不明のまま「いつも調子が悪い状態」に陥る傾向があります。

超音波で直接、甲状腺を観察します。

甲状腺ホルモンを測定します。　男女共通

内臓脂肪型肥満は、糖尿病・高血圧・脂質代謝異常を引き起こし、脳 塞や心筋 塞の原因となります。腹囲が同じでも、皮下脂肪が多いのか、内臓脂肪が多いのかわかりません。内臓脂肪量が一目でわかるCTでチェックします。 男女共通

胸部X腺では発見できない小さな肺がんなどの早期発見に有効です。

痰の中のがん細胞を調べる検査で、肺門部のがん発見に有効です。男女共通

男女共通脳腫瘍、脳 塞、脳動脈瘤などを診断する上で重要な検査です。今現在の脳の状態を把握することは、症状の出現を未然に防ぐことへつながります。無症候・未発症の脳・脳血管疾患や、その危険因子を発見し、それらの発症や進行を防止することがこの検査の目的です。

男女共通

動脈硬化の程度や脳 塞の原因となるプラーク(血管壁が局所的に厚くなった状態)の有無を調べます。

脈の伝わる速度を測ることで、心血管病の発症リスクがわかります。脈波速度が速い人は、高血圧になりやすく、さらに心血管病の発症リスクが高いこともわかっています。

※さまざまな症状を引き起こす「動脈硬化症」ですが、いちばん恐ろしいのは気付きにくいことです。自覚症状が出た時は、すでに重症化している場合も多く、別名「サイレントキラー(沈黙の殺人者)」とも呼ばれています。心筋梗塞・脳梗塞を起こしてからでは手遅れです。人間ドックを受けるこの機会に、血管の状態をチェックしておきましょう。

男女共通胃X線検査の代わりに、胃カメラで胃の内部を検査します。(ただし、胃X線検査ではわかるが、胃内視鏡のみではわからない所見もあります。)

胃粘膜の萎縮の程度から胃がんリスクを調べます。(単独ではなく、胃X線検査との併用が有効です。)

胃がんの原因とされるピロリ菌の有無を調べます。男女共通

※子宮頸がんは早期に発見できれば比較的軽い治療で済み、治癒率も高いので年１回の子宮頸がん検査を受けましょう

子宮頸部の粘膜から採取した標本でがん細胞の有無を調べます。

超音波で子宮・卵巣を調べます。

子宮頸がんの原因であるHPVに感染しているかを調べます。

女 性子宮体部の粘膜から採取した標本でがん細胞の有無を調べます。

女 性

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