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38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Nennbestätigungen

Liebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer,

vielen herzlichen Dank für das riesige Interesse an unserer Geländefahrt! Der große Zuspruch gibt uns einen tollen Motivationsschub für die letzten

Vorbereitungen in den nächsten Tagen.

Was die Tätigkeiten hier im Nennbüro betrifft, so muss ich zugeben, dass eine lizenzfreie Klassik-Veranstaltung für mich etwas völlig Neues ist. Was

mich dabei sehr positiv überrascht: Ich habe durchweg super-leserliche und (fast) immer komplett ausgefüllte Nennungen erhalten. Ebenso wurden die

Nenngelder immer zeitgleich zur Nennung überwiesen. Beides erleichtert mir die Arbeit enorm – vielen Dank dafür!

Außerdem freut es mich sehr, dass wir einige ausländische Teilnehmer begrüßen dürfen. Deswegen an dieser Stelle der Hinweis (nur auf Deutsch, ich

kann leider kein Belgisch, Italienisch, Niederländisch, Tschechisch, …), dass ausländische Teilnehmer zur Papierabnahme unbedingt eine Euro-

päische Krankenversicherungskarte (EHIC) vorlegen müssen.

Apropos Papierabnahme: Bitte Führerschein und Fahrzeugpapiere als Original vorlegen – Kopien werden nicht akzeptiert. Wichtig ist auch die

Einverständnis des Fahrzeughalters. Bitte im Zweifelsfall nochmal mit dem Eintrag in den Fahrzeugpapieren abgleichen und ggf. Seite 2 (siehe

Anlage) des Nennformulars zur Papierabnahme mitbringen – mit der Unterschrift des eingetragenen Fahrzeughalters.

Auf den folgenden Seiten finden Sie nun klassenweise alle eingegangenen Nennungen. Allen hier Gelisteten, die das Nenngeld bereits vollstän-

dig bezahlt haben, bestätigen wir hiermit Ihre Nennung zu unserer Geländefahrt. Ebenso auch den Fahrern Winfried Lepple und Heribert Schek.

Deren Nenngeld ist auf unserem Konto angekommen, die Nennung leider noch nicht (immernoch Post-Streik?). Bitte die Nennungen umgehend nach-

reichen!

Bei der Vergabe der Startnummern wurden die unter www.enduro-senioren.de bzw. www.johannes-bohl.de registrierten Dauerstartnummern herange-

zogen. Ferner habe ich versucht, möglichst alle Startnummern-Wünsche zu erfüllen. Die Startnummern werden nicht gestellt – bitte vorab selbst aufkle-

ben.

Da bei uns schon viele Anrufe zu dem Thema eingegangen sind – hier nochmal ein Auszug aus unserer Ausschreibung: Die Reifenwahl ist freigestellt,

allerdings müssen die Reifen für den Straßenverkehr zugelassen sein.

Fahrerlager, sowie Start und Ziel befinden sich am Dultplatz in Sulzbach-Rosenberg. Die Papier- und die Technische Abnahme sind ca. 200 Meter

davon entfernt auf dem Gelände der Firma Hajek untergebracht und am Freitag, 07.08. ab 17:00 Uhr geöffnet.

Ich wünsche schon mal eine angenehme Anreise – viele Grüße aus dem Nennbüro, Gerd Mandel.

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 1: Oldtimerklasse bis einschließlich Baujahr 1969

# Fahrer Wohnort Verein oder Mannschaft Fahrzeug

Stand: 26.07.2015

4 Ulf Gänsicke 39387 Oschersleben MZ Team Börde MZ (1965)

206 Matthias Heinrich 39326 Meseberg MZ Team Börde MZ (1967)

600 Klaus Wieland 09439 Amtsberg ESD MZ (1966)

608 Toni Schattenfroh 64686 Lautertal Enduro-Senioren Deutschland Löwer-Sachs (1968)

626 Bernd Müller 99510 Wickerstedt Enduroclub Weimar Land Yamaha (1969)

652 Karl Ernst Schünemann 37619 Hehlen BSA (1969)

686 Günter Hofmann 96317 Kronach AC Kronach Hercules (1968)

735 Allan Watson 57230 Éguelshardt, France Husqvarna (1964)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 2: Soloklasse bis einschließlich Baujahr 1974 bis 175 ccm


Stand: 26.07.2015

5 Heinz Renken 76684 Östringen SWM (1972)

7 Heike Holder 96237 Ebersdorf AMC Hohe Asslitz Sonnefeld KTM (1972)

13 Friedrich Hieronymus 91466 Willmersbach Enduro-Senioren Deutschland Hercules (1974)

23 Uwe Schmidtmayer 86554 Pöttmes MC Augsburg KTM (1973)

28 Martin Beetz 74937 Spechbach MSC Mauer KTM (1974)

110 Volker Gehring 32756 Detmold MSC Wüsten Zündapp (1974)

506 Dieter Boschert 77704 Oberkirch MSC Renchtal KTM (1973)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 3: Soloklasse bis einschließlich Baujahr 1974 über 175 ccm


Stand: 26.07.2015

8 Frank Koser 69483 Wald-Michelbach MSC Ulfenbachtal BMW (1972)

9 Jürgen Schwarzmann 87509 Immenstadt MSC Isny BMW (1973)

10 Pascal Schneider 96465 Neustadt MC Neustadt im ADAC e.V. BMW (1971)

42 Gunther Lang 07629 Reichenbach KTM (1974)

86 Bernd Klein 55595 Spabrücken Endurofreunde Spabrücken KTM (1972)

581 Ulrich Steding 30855 Langenhagen MSC Hannover Maico (1974)



Stand: 26.07.2015

11 Hans-Friedrich Fischer 91456 Diespeck MSV Rangau / Crossoldy I Honda (1979)

12 Hansjörg Haller 77933 Lahr MSC Schweighauser Suzuki (1979)

24 Martin Eckardt 96242 Sonnefeld Enduro-Senioren Deutschland Sachs (1980)

40 Uwe Hildebrand 98639 Walldorf MSC Walldorf/Werra e.V. / Team Parthen SWM (1980)

66 Jürgen Weissleder 96145 Sesslach KTM (1980)

80 Uwe Meyer 91227 Weissenbrunn Fantic (1980)

175 Jan Kleisinger 92367 Pilsach SWM (1979)

191 Udo Meier 91227 Leinburg Motorsportfreunde Moritzberg Kramer (1980)

192 Heinz Schmidt 91227 Weissenbrunn Motorsportfreunde Moritzberg Sachs (1980)

200 Jens Ziegenhahn 98544 Zella-Mehlis KTM (1980)

203 Stefan Bohnert 77871 Renchen-Ulm MSC Renchtal SWM (1979)

220 Christopher Teppich 64753 Brombachtal Maico (1979)

221 Reiner Sauer 69226 Nußloch MSC Sandhausen SWM (1980)

222 Marcus Schäfer 76684 Odenheim MSC Kraichtal SWM (1979)

550 Frank Manteuffel 45770 Marl Fantic (1978)

564 Marco Artifoni 31515 Wunstorf SWM (1977)

603 Marc Van Woensel 3120 Tremelo / Belgien Enduro-Senioren Deutschland Laverda (1977)

632 Helmut Schmitt 74909 Meckesheim MSC Mauer KTM (1980)

633 Robert Feicht 81825 München ACM München Zündapp (1976)

678 Arnulf Teuchert 91245 Simmelsdorf Hercules (1980)



Stand: 26.07.2015

14 Joachim Sauer 68766 Hockenheim MSC Sandhausen SWM (1980)

15 Klaus Dick 74937 Spechbach MSC Mauer SWM (1979)

18 Tobias Schmidbauer 93173 Fußenberg Yamaha (1979)

20 Erich Ehrlicher 96465 Neustadt KTM (1977)

22 Marcus Schachschneider 44799 Bochum Puch Frigerio (1979)

54 Edwin Schwandner 90592 Schwarzenbruck MSC Neumarkt Hercules-Sachs (1979)

76 Christian Schüssel 84489 Burghausen Jonny Love Hercules (1978)

377 Volker Hessenauer 69234 Dielheim MSC Sandhausen KTM (1980)

411 Ludwig Gros 37242 Bad Soden-Allendorf MSC Waldkappel-Breitau Hercules (1977)

523 Johannes Bohl 97076 Würzburg KTM (1979)



Stand: 26.07.2015

6 Ralf Schindler 90469 Nürnberg Hercules-Sachs (1978)

21 Michael Haug 72581 Dettingen Maico (1980)

25 Ralf Nommensen 31848 Bad Münder Kramer (1980)

26 Max Schmidbauer 93054 Regensburg KTM (1980)

27 Bernd Schwarz 88316 Isny MSC Isny KTM (1978)

43 Johannes Ritz 96277 Mödlitz AMC Hohe Asslitz Sonnefeld KTM (1979)

44 Harald Ritz 96277 Mödlitz AMC Hohe Asslitz Sonnefeld KTM (1979)

52 Walter Schmitt 91438 Bad Windsheim Schmitzinger Racing KTM (1980)

53 Kai Satzinger 91438 Bad Windsheim Schmitzinger Racing KTM (1980)

72 Andy Schmeller 14542 Werder / Havel MZ (1978)

77 Stephan Loistl 91487 Flimmersdorf Sachs (1978)

91 Robert Wagner 96450 Coburg MC Neustadt im ADAC e.V. Maico (1980)

112 Wolfgang Gruber 85417 Marzling MSC Freisinger Bär Maico (1978)

141 Petr Nemec 58603 Malý Beranov KTM (1980)

146 Bernd Loistl 91486 Uehlfeld MSV Rangau/Uehlfeld Maico (1978)

250 Holger Zapf 96271 Grub am Forst AMC Hohe Asslitz Sonnefeld Puch Frigerio (1977)

264 Karin Spiegel 77883 Ottenhöfen MSC Renchtal Honda (1979)

303 Steffen Zappe 95445 Bayreuth MSC Fränkische Schweiz KTM (1980)

311 Harald Welker 74889 Sinsheim MSC Odenheim / MOC Sternberg Maico (1980)



Stand: 26.07.2015

333 Peter Scheibli 76698 Ubstadt-Weiher MSC Kraichtal Hercules (1978)

401 Martin Mattern 83242 Reit im Winkl Maico (1978)

515 Axel Niechoj 74842 Billigheim MSC Schefflenz Kramer (1977)

560 Jörg Schilling 69168 Wiesloch Maico (1975)

590 Harald Sommer 66969 Salzwoog MSC Supero e.V. im ADAC Maico (1978)

610 Karl Beetz 74937 Spechbach MSC Mauer SWM (1978)

637 Frank Uhlig 04774 Dahlen MZ (1978)

875 Udo Weber 95356 Grafengehaig AC Kronach KTM (1979)



Stand: 26.07.2015

1 Marco Hajek 92237 Sulzbach-Rosenberg AMC Sulzbach-Rosenberg e.V. Maico (1980)

19 Volker Ziegler 74925 Eptenbach MSC Mauer Suzuki (1980)

29 Ralf Rothmann 64807 Dieburg Yamaha (1979)

30 Rudolf Prinz 88316 Isny MSC Isny Maico (1977)

31 Martin Meßmer 87700 Memmingen Maico (1978)

32 Stephan Wanner 88400 Biberach AMC Biberach Maico (1978)

34 Arndt Bechthold 37287 Wehretal MSC Waldkappel-Breitau Maico (1979)

36 Thomas Möhwald 96465 Neustadt MC Neustadt im ADAC e.V. Maico (1979)

95 Artur Wirth 91466 Gerhardshofen MSV Rangau/Uehlfeld Maico (1980)

172 Marek Kaczmar 58601 Jihlava Maico (1978)

174 Richard Minderlein 91177 Thalmässing Offroad Classic Team Thätner Maico (1978)

184 Norbert Leissl 92289 Hohenkemnath AMC Sulzbach-Rosenberg e.V. Hercules (1978)

455 Thorsten Schäfer 65326 Aarbergen KTM (1979)

503 Michael Zappe 95445 Bayreuth MSC Fränkische Schweiz KTM (1980)

504 Wolfgang Vogler 30855 Langenhagen MSC Hannover Maico (1979)

517 Mario Lemke 82418 Murnau Maico (1979)

525 Gerd Jung 32051 Herford Team Claro Wind And More / MSC Freier Grund Neunkirchen

KTM (1980)

555 Franz Schicklgruber 93309 Kehlheim Team Crossoldy.de Maico (1978)

617 Ewald Aigner 88299 Leutkirch KTM (1978)



Stand: 26.07.2015

621 Gunter Gerlach 09434 Krumhermersdorf SWM Krumhermersdorf SWM (1979)

634 Paul Hieronymus 91456 Diespeck MSC Aischgrund/Dachsbach KTM (1980)

660 Herbert Habermehl 64291 Darmstadt Montesa (1978)

884 Dieter Böhringer 89558 Schnittlingen Suzuki (1980)

963 Eva-Maria Fischer 85049 Ingolstadt Enduroclub Weissenburg Maico (1979)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 9: Soloklasse bis einschließlich Baujahr 1980 über 500 ccm


Stand: 26.07.2015

37 Fredl Schranz 85049 Ingolstadt ACM München BMW (1978)

38 Jürgen Lauer 79730 Murg Yamaha (1978)

39 Horst Renner 64689 Hammelbach Maico (1979)

50 Günther Ostermeier 85305 Jetzendorf BMW (1975)

182 Reiner Löhr 91126 Schwabach AMC Roth Maico (1976)

563 Jürgen Weber 74906 Bad Rappenau CRT Dielheim Honda (1980)

605 Bernhard Wittmann 96242 Sonnefeld AMC Hohe Asslitz Sonnefeld Maico (1979)

609 Klaus Rauscher 96489 Niederfüllbach AMC Hohe Asslitz Sonnefeld Maico (1980)

653 Karl Rühl 64750 Lützelbach Enduro-Senioren Deutschland Honda (1979)

662 Hugo Seubert 63768 Hösbach Maico (1979)

677 Peres Laszlo 85391 Allershausen AC München Peres/Kawa (1977)

680 Herbert Bechthold 37287 Hoheneiche Enduro-Senioren Deutschland Maico (1978)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 10: Seniorenklasse ab dem 65. Lebensjahr / ohne Hubraumbegrenzung


Stand: 26.07.2015

41 Jochen Schreckenberg 33102 Paderborn Maico (1979)

616 Bruno Sliwa 44575 Castrop-Rauxel Gau Westfalen West Fantic (1979)

619 Gerhard Schantz 76891 Busenberg MSC Supero Pirmasens Maico (1978)

654 Paul Ruppert 76891 Busenberg MSC Supero Pirmasens Maico (1978)

655 Gerd Rühl 64739 Höchst Enduro-Senioren Deutschland BMW (1972)

663 Horst Bauer 92256 Hahnbach AMC Sulzbach-Rosenberg e.V. KTM (1984)

664 Uwe Schönwolf 94315 Straubing BMW (1982)

668 Bruno Bierschenk 37296 Ringgau Enduro-Senioren Deutschland Hercules (1976)

674 Jaap Lanting 7905 Hoogeveen KTM (1973)

675 Ulrich Stengel 74397 Pfaffenhofen Enduro-Senioren Deutschland Maico (1984)

684 Werner Renner 93152 Nittendorf Maico (1978)

705 Burchard Lenz 29633 Munster Enduro-Senioren Deutschland Hercules (1972)

717 Franz Burzlauer 90542 Eckental Hercules-Sachs (1980)

720 Rudi Weber 68723 Oftersheim MSC Oftersheim e.V. im ADAC SWM (1976)

729 Peter Knoll 99842 Ruhla Toyota Team Montesa (1974)

732 Heinz Wannenwetsch 74348 Lauffen Maico (1976)

736 Dieter Scharf 93444 Bad Kötzting AC Cham e.V. im ADAC Honda (1978)

748 Hans-Christian Hofmann 09123 Chemnitz MSC Thalheim MZ Zschopau (1959)

852 Hermann Schnurr 77883 Ottenhöfen MSC Renchtal Honda (1979)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 11: Soloklasse bis einschließlich Baujahr 1990


Stand: 26.07.2015

2 Tim Adelberg 96472 Rödental MC Neustadt im ADAC e.V. Yamaha (1984)

3 Robert Pirner 92237 Sulzbach-Rosenberg AMC Sulzbach-Rosenberg e.V. BMW (1984)

17 Stefan Leybold 96450 Coburg MC Neustadt im ADAC e.V. Yamaha (1983)

33 Eduard Spitzer 90482 Nürnberg KTM (1984)

35 Xaver Großbeck 91161 Hilpoltstein KTM (1990)

45 Stefan Aubaret 91207 Lauf Meyer-Motor-Sport Speikern Yamaha (1981)

46 Reinhard Meyer 91233 Henfenfeld Meyer-Motor-Sport Speikern Yamaha (1985)

49 Thomas Sünkel 96242 Hassenberg MC Isolator Puch Frigerio (1983)

62 Wolfgang Herbst 92275 Hirschbach Yamaha (1985)

96 Stefan Bronder 17268 Templin MSC Templin KTM (1988)

102 Ulrich Sauff 21039 Escheburg MSA Polizei Hamburg Yamaha (1986)

111 Markus Schülein 96317 Kronach MC Neustadt im ADAC e.V. KTM (1981)

128 Christian Fischer 99334 Elxleben Honda (1987)

130 Axel Faaß 96450 Coburg Yamaha (1985)

132 Bertram Gärber 96465 Neustadt MC Neustadt im ADAC e.V. Aprilia (1984)

133 Jana Leicht 96465 Neustadt MC Neustadt im ADAC e.V. Yamaha (1982)

134 Frank Martin 96465 Neustadt MC Neustadt im ADAC e.V. KTM (1985)

135 Hansi Patutschnick 96145 Seßlach AMC Hohe Asslitz Sonnefeld Kawasaki (1984)

136 Paul Patutschnick 96145 Seßlach AMC Hohe Asslitz Sonnefeld Kawasaki (1988)

155 Max Braun 74909 Meckesheim MSC Mauer BMW (1982)

201 Werner Noak 91327 Gößweinstein MSC Fränkische Schweiz Suzuki (1985)

202 Marco Noak 91327 Gößweinstein MSC Fränkische Schweiz Husqvarna (1987)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klasse 11: Soloklasse bis einschließlich Baujahr 1990


Stand: 26.07.2015

207 Gunther Fritsch 91094 Langensendelbach Maico (1986)

211 Anja Richter 01723 Wilsdruff OT Birkenhain Kawasaki (1983)

215 Andrea Marke 09236 Claußnitz Suzuki (1983)

223 Stefan Keilig 09437 Waldkirchen Maico (1983)

234 Ekkehard Roth 96317 Kronach AC Kronach Honda (1981)

253 Bernhard Brinkmann 46242 Bottrop KTM (1981)

263 Detlev Koch 95469 Speichersdorf MX Virus KTM (1988)

501 Jürgen Rödel 91301 Forchheim Husqvarna (1989)

540 Hermann Feyler 91074 Herzogenaurach AMC Hohe Asslitz Sonnefeld KTM (1981)

554 Gerald Laschinger 74909 Meckesheim MSC Mauer BMW (1988)

561 Erwin Geißler 91126 Schwabach AMC Roth Yamaha (1984)

562 Frank Eisinger 68219 Mannheim MSC Sandhausen Moto Morini (1981)

580 Ronald Korn 06429 Nienburg OT Altenburg MC Nienburg / S. Kramer (1981)

606 Winfried Schönwolf 90522 Oberasbach ESD Yamaha (1988)

627 Lothar Heß 74909 Meckesheim MSC Mauer KTM (1982)

854 Andreas Holz 89250 Senden MC Augsburg Maico (1981)

859 Paul Wahl 88427 Bad Schussenried AMC Biberach Maico (1981)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 – „Sulzbach-Rosenberg Classic“ Klassen 12 und 13: Gespannklassen bis einschließlich Baujahr 1974 bzw. 1985


Stand: 26.07.2015

47 Leo, Monika Rackl, Lambertz 52428 Jülich MSC Mauer EML (1970)

16 Norbert, Nick Degenhardt 37269 Eschwege MSC Waldkappel-Breitau Wasp-Yamaha (1977)

48 Peter, Marc Wenninger 76245 Neulingen Wasp-Yamaha (1981)

150 Bernd, Christian Bachert 74937 Spechbach MSC Mauer BMW (1983)

38. Oberpfälzer ADAC Geländefahrt am 8. August 2015 Nennung

2 von 3

Das Nenngeld in Höhe von

☐ 45,- Euro (Soloklassen) oder

☐ 55,- Euro (Gespanne) sowie zusätzlich

☐ 20,- Euro, falls Mannschaftswertung gewünscht (einmalig pro Mannschaft mit 3 Fahrern)

wurde am ___ . ___ .2015 auf u.s. Konto überwiesen.

Kontoinhaber AUTO-U.MOTORRADCLUB SU-RO

IBAN DE08 7524 0000 0402 2141 03

BIC COBADEFFXXX

Unter Verwendungszweck bitte das Stichwort Classic sowie Vor- und Nachname des Fahrers angeben.

Nennung und Überweisung müssen vor dem 26.07.2015 beim Veranstalter eingegangen sein.

Wir raten dringend davon ab, Bargeld oder Schecks per Briefpost zu versenden.

Verantwortlichkeit

Die Teilnehmer (Fahrer, Helfer, Kfz-Eigentümer und -halter) nehmen ausschließlich auf eigene Gefahr an der Veranstaltung teil. Sie tragen die alleinige zivil- und strafrechtliche Verantwortung für alle von ihnen oder ihren Fahrzeugen verursachten Schäden, soweit kein Haftungsverzicht nach der Ausschreibung vereinbart wird. Wenn der Fahrer nicht selbst Eigentümer oder Halter des von ihm benutzten Fahrzeuges ist, stellt er den im nachfolgenden Haftungsverzicht genannten Personenkreis auch von jeglichen Ansprüchen des Kfz-Halters oder Eigentümers frei oder gibt im Zusammenhang mit der Nennung eine entsprechende Verzichtserklärung des Kfz-Halters oder Eigentümers ab.

Haftungsverzicht

Die Teilnehmer (Fahrer, Helfer, Kfz-Eigentümer und -halter) verzichten mit der Abgabe der Nennung für alle im Zusammenhang mit der Veranstaltung etwa erlittenen Unfälle oder Schäden auf jedes Recht des Vorgehens oder Rückgriffs gegen den Veranstalter, dessen Beauftragte, Helfer, Behörden, Grundstücksbesitzer und irgendwelche Personen, die im Zusammenhang mit der Organisation der Veranstaltung stehen. Diese Vereinbarung wird mit Abgabe der Nennung an den Veranstalter allen Beteiligten gegenüber wirksam. Der Veranstalter behält sich das Recht vor, alle durch höhere Gewalt oder aus Sicherheitsgründen oder von Behörden angeordnete erforderliche Änderungen der Ausschreibung vorzunehmen oder auch die Veranstaltung abzusagen, falls dies durch außergewöhnliche Umstände bedingt ist, ohne irgendwelche Schadenersatzpflicht zu übernehmen. Der Unterzeichner bestätigt mit seiner Unterschrift auf der Nennung, vom Inhalt der vorliegenden Ausschreibung einschließlich Verantwortlichkeit und Haftungsverzicht Kenntnis zu haben und erkennt dies uneingeschränkt an. Der Fahrzeughalter/-eigentümer (falls nicht selbst Fahrer) schließt sich der Erklärung an.

X X

Ort / Datum Unterschrift des Fahrers Unterschrift des Beifahrers

Fahrzeughalter/-eigentümer (nicht erforderlich, wenn Fahrer oder Beifahrer Eigentümer des Wettbewerbsfahrzeugs sind)

Nächste Angehörige des Fahrers oder Beifahrers

Vorname

Nachname

Straße, Nummer

PLZ, Wohnort

Telefonnummer

Datum, Unterschrift X

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