39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással, enyhe proteinuriával

39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, 39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással,gyors vesefunkcióromlással,

enyhe proteinuriávalenyhe proteinuriával

Dr. Bajcsi DóraDr. Bajcsi Dóra22

klinikai tanársegéd

1Szegedi Tudományegyetem Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged, Szeged22Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

egyetemi tanáregyetemi tanárProf. Dr. Kemény ÉvaProf. Dr. Kemény Éva11

Dr Kemény Éva és Dr. Bajcsi Dóra Dr Kemény Éva és Dr. Bajcsi Dóra

SZTE. Pathologiai Intézet és I. sz. Belgyógyászati KlinikaSZTE. Pathologiai Intézet és I. sz. Belgyógyászati Klinika

39 ÉVES NŐBETEG ELHÚZÓDÓ LÁZZAL,39 ÉVES NŐBETEG ELHÚZÓDÓ LÁZZAL,

GYORS VESEFUNKCIÓROMLÁSSAL,GYORS VESEFUNKCIÓROMLÁSSAL,

ENYHE PROTEINURIÁVAL ENYHE PROTEINURIÁVAL

Esetismertetés – 39 éves nőbeteg Esetismertetés – 39 éves nőbeteg

2009. augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések2009. augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések

Anamnesis:

* 3-4 hete tartó lázas állapot* 3-4 hete tartó lázas állapot

* kezdetben torokfájás, majd köhögés* kezdetben torokfájás, majd köhögés

* háziorvos légúti infectiot feltételezve amoxicillin + clavulánsav kezelést * háziorvos légúti infectiot feltételezve amoxicillin + clavulánsav kezelést indítottindított

* kórelőzményében struma nodosa, hypothyreosis* kórelőzményében struma nodosa, hypothyreosis

08.13-08.29. között több sürgősségi ambuláns észlelés:

- status: - status: * 79 kg, 170 cm, BMI: 27.3 kg/m2* 79 kg, 170 cm, BMI: 27.3 kg/m2* oedema nincs* oedema nincs

* enyhén lobos garatképletek, * enyhén lobos garatképletek, negatív pulmo st.negatív pulmo st. * Tax: 37.7 C, normotensio * Tax: 37.7 C, normotensio

- mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, hasi UH negatív- mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, hasi UH negatív


2009.2009.augusztus: sürgősségi ambuláns észlelésekaugusztus: sürgősségi ambuláns észlelések

2010.08.13-08.29. között több sürgősségi ambuláns észlelés:

- laborok: CRP: 91.1 mg/l, norm. leukocyta szám, de balra tolt - laborok: CRP: 91.1 mg/l, norm. leukocyta szám, de balra tolt vérkép, norm. vesefunkcióvérkép, norm. vesefunkció

- vizelet gyorsteszt: vvt: +, leukocyta: ++, protein: +, nitrit: +- vizelet gyorsteszt: vvt: +, leukocyta: ++, protein: +, nitrit: +

Ambuláns vélemény: Ambuláns vélemény: légúti, ill. húgyúti infectio merül fel: légúti, ill. húgyúti infectio merül fel:

tüneti terápia mellett levofloxacinra tüneti terápia mellett levofloxacinra történő történő váltásváltás


2009.2009.augusztus: sürgősségi ambuláns észlelésekaugusztus: sürgősségi ambuláns észlelések

2010.08.13-08.29. között több sürgősségi ambuláns észlelés:

- de láz, panaszok 2 héttel ez előző észlelés után is perzisztálnak, - de láz, panaszok 2 héttel ez előző észlelés után is perzisztálnak, hányinger, hányás, 5 kg fogyás is; hányinger, hányás, 5 kg fogyás is; tenyésztések tenyésztések levétele (garat, köpet bakt., vizelet bakt)., levétele (garat, köpet bakt., vizelet bakt)., ezek megérkezéséig: ezek megérkezéséig: ciprofloxacin + clarythromycin (atípusos ciprofloxacin + clarythromycin (atípusos

légúti infectio?)légúti infectio?)

ekkor: UN 7.2 mmol/l., kreat. 118 umol/l, eGFR 44.2 ml/min. ekkor: UN 7.2 mmol/l., kreat. 118 umol/l, eGFR 44.2 ml/min. (prerenalis?)(prerenalis?)

2009.09.02. osztályos felvétel2009.09.02. osztályos felvétel

Statusa lényegében nem változott, de septicus lázmenet. Statusa lényegében nem változott, de septicus lázmenet.



Vizsgálatok: Vizsgálatok:

- laborok: UN: 7.3 mmol/l., kreat.: 164 umol/l, CRP: 104.4 mg/l, We: 77 - laborok: UN: 7.3 mmol/l., kreat.: 164 umol/l, CRP: 104.4 mg/l, We: 77 mm/h, pct: neg., Fe: 4.7 umol/l, TVK: 30 umol/l, Htk: 35%, hgb: 117 g/l mm/h, pct: neg., Fe: 4.7 umol/l, TVK: 30 umol/l, Htk: 35%, hgb: 117 g/l

- vizelet: proteinuria: +, 226-27-36 mg/dl, üledékben 4-5 vvt, 4-5 fvs, kevés - vizelet: proteinuria: +, 226-27-36 mg/dl, üledékben 4-5 vvt, 4-5 fvs, kevés hyalin + szemcsés cylinderhyalin + szemcsés cylinder

- haemocultura levétele, kontroll vizelet bakt.- haemocultura levétele, kontroll vizelet bakt.

- echocardiographia: kis mitralis prolapsus, TI-I., pericardialis fluidum nincs- echocardiographia: kis mitralis prolapsus, TI-I., pericardialis fluidum nincs

- góckutatás komplettálása (fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, Mantoux, - góckutatás komplettálása (fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, Mantoux, kontroll hasi UH, TEE)kontroll hasi UH, TEE)

- lapos csont rtg, Bence-Jones neg., serum elfo: diffuse gamma szaporulat- lapos csont rtg, Bence-Jones neg., serum elfo: diffuse gamma szaporulat

- immun serológia folyamatban (SLE?, ANCA?)- immun serológia folyamatban (SLE?, ANCA?)

- gastroscopia: duodenogastricus epés reflux- gastroscopia: duodenogastricus epés reflux



Kezelés: Kezelés:

- előző vizelet bakt.-ból kitenyészett Enterobacter cloaceae fertőzésre célzott - előző vizelet bakt.-ból kitenyészett Enterobacter cloaceae fertőzésre célzott doxycyclin (kinolonra, amoxicillinre rezisztens), kontroll bakt., HC neg. doxycyclin (kinolonra, amoxicillinre rezisztens), kontroll bakt., HC neg.

- infúzió (prerenalis veseelégtelenség?)- infúzió (prerenalis veseelégtelenség?)

Vesefunkciója a hidrálás ellenére fokozatosan beszűkült: Vesefunkciója a hidrálás ellenére fokozatosan beszűkült:

kreat. 174-193-188-198-250 umol/l (norm. UN)kreat. 174-193-188-198-250 umol/l (norm. UN)

Ismételt hasi UH-n nagyobb, vastagabb parenchymájú vesékIsmételt hasi UH-n nagyobb, vastagabb parenchymájú vesék


2009. szeptember osztályos observatio2009. szeptember osztályos observatio

bal vese: 150x60x60 mm, jobb vese: 145x48x77 mmbal vese: 150x60x60 mm, jobb vese: 145x48x77 mm



Tekintettel a váltott, utóbb célzott antibiotikus kezelés ellenére is Tekintettel a váltott, utóbb célzott antibiotikus kezelés ellenére is fennálló septicus lázmenetre, a beszűkülő vesefunkcióra, a fennálló septicus lázmenetre, a beszűkülő vesefunkcióra, a megnövekedett vesékre és a negatív vizelet bakt. ellenére is perzisztáló megnövekedett vesékre és a negatív vizelet bakt. ellenére is perzisztáló proteinuriára, haematuriára, vesebiopsiát végeztünk. proteinuriára, haematuriára, vesebiopsiát végeztünk.



Felmerülő diagnózisok: Felmerülő diagnózisok:

- lupus nephritis- lupus nephritis (középkorú nő, lázas állapot, magasabb gyulladásos (középkorú nő, lázas állapot, magasabb gyulladásos értékek, anaemizálódás, nephritis syndroma)értékek, anaemizálódás, nephritis syndroma)

- kezdődő rapidan progrediáló glomerulonephritis- kezdődő rapidan progrediáló glomerulonephritis (gyors vesefunkció (gyors vesefunkció beszűkülés, nephritis syndroma, septicus lázmenet, magas gyulladásosbeszűkülés, nephritis syndroma, septicus lázmenet, magas gyulladásos értékek,értékek,

- acut tubulointerstitialis nephritis- acut tubulointerstitialis nephritis (láz, általános tünetek, többszörös antibiotikus és NSAID terápia)

Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg

H-E

Immunfluoreszcens vizsgálat: negatív.


Eosinophil granulocytákat tartalmazó acut tubulointterstitialis gyulladás.

H-E


tubulitis

tubulitis

tubulitis

H-E


ATN regeneratioval

H-E

ATN regeneratioval


Vizenyős interstitium H-E


ATN regeneratióval,

TBM ruputura nélkül

Jones-féle ezüst


Crossmon-festés

Morphológiai differenciál diagnózis:

– Wegener granulomatosis

Ulinski T, Sellier-Leclerc A-NL, Tudorache E, Bensman A, Aoun B:

Acute tubulointerstitial nephritis. Review.

Pediatr Nephrol DOI 10.1007/s00467-011-1915-9, 03 June, 2011

Silva’s Diagnostic Renal Pathology. Edited by Zhou XJ., Laszik Z, Nadasdy T, D’Agati VD, Silva FG. Cambridge University Press, 2009

Morphológiai differenciál diagnózis esete:

Az egyik cilinderben csak acut tubulointerstitialis nephritis.


Félholdas necrotisalo GN, másodlagos acut tubulointerstitialis nephritis,

Wegener granulomatosisnek megfelel.


Sorozatmetszet, PAS

Másik cylinder, H-E Másik cylinder, Crossmon

Morphológiai differenciál diagnózis:

– Wegener granulomatosis

Fontos: elégséges minta + sorozatmetszetek készítése

• DG: Acut tubulointerstitialis nephritis

a gyulladásos sejtek között eosinophil granulocytákkal.




Dg: Súlyos, heveny tubulointerstitialis nephritis

Kezelés:Kezelés: 3x500 mg methylprednisolon i.v., majd 64 mg per os

Kiegészítő kezelés: PPI, intermittáló kacsdiureticum, kalium pótlás, ACEI,

levothyroxin, kolekalciferol, vaspótlás.

Kezelésre történő acut reagálás: Kezelésre történő acut reagálás:

* láza prompt megszűnt

* vesefunkciója javult: steroid elkezdése után 6 nappal kreat. 115 umol/l (biopsia idején: 250 umol/l)

2009.10.05-én norm. vesefunkció, CRP is normalizálódott. 2009.10.05-én norm. vesefunkció, CRP is normalizálódott.

Steroid dózis fokozatos leépítése, majd 2010. márciusban történő elhagyása Steroid dózis fokozatos leépítése, majd 2010. márciusban történő elhagyása elhagyása.elhagyása.

steroid

2010. április2010. április

A jobb szem vérbő lett.A jobb szem vérbő lett.

Szemészeti szakvizsgálat: iridocyclitis o.d.Szemészeti szakvizsgálat: iridocyclitis o.d. – – TINU TINU

Fluorometolon (steroid) szemcsepp mellett intraocularis betametazon Fluorometolon (steroid) szemcsepp mellett intraocularis betametazon injectio, emellett kiegészítő lokális kezelés (tobramycin, NSAID, injectio, emellett kiegészítő lokális kezelés (tobramycin, NSAID, cyclopentolát)cyclopentolát)

Immunserológiai vizsgálatok ismétlése, ezek negatívak, norm. vesefunkció, Immunserológiai vizsgálatok ismétlése, ezek negatívak, norm. vesefunkció, nem volt proteinuria, haematurianem volt proteinuria, haematuria

2010. május2010. május

Iridocyclitise teljesen szanálódott. Iridocyclitise teljesen szanálódott.

2012. március2012. március

norm. vesefunkció, nincs proteinuria, haematurianorm. vesefunkció, nincs proteinuria, haematuria

ACEI, carvedilol, statin, levothyroxin, kolekalciferol kezelésACEI, carvedilol, statin, levothyroxin, kolekalciferol kezelés


Sinnamon KT et al.: Tubulointertitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: Sinnamon KT et al.: Tubulointertitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: epidemiology, diagnosis and management. NDT Plus (2008) 2: 112-116epidemiology, diagnosis and management. NDT Plus (2008) 2: 112-116

Ying Tan et al.: Ying Tan et al.: Modified C-reactive protein might be a target: Autoantigen of TINU syndrome. Clin J Am Soc Nephrol (2011) 6: 93-100

TINU syndroma TINU syndroma

Tubulointertitialis nephritis + uveitisTubulointertitialis nephritis + uveitis

EpidemiológiaEpidemiológia

Ritka betegség (3.5/ millió, 200 esetet publikáltak), de növekvő prevalenciaRitka betegség (3.5/ millió, 200 esetet publikáltak), de növekvő prevalencia

Női predominancia (3-2:1), de a férfiak aránya egyre növekszikNői predominancia (3-2:1), de a férfiak aránya egyre növekszik

Kezdetben fiatalok betegségének tartották (átlag életkor: 15 év), de utóbbi évek Kezdetben fiatalok betegségének tartották (átlag életkor: 15 év), de utóbbi évek közlései alapján középkorúakat is gyakran érint (45-47 éves életkor)közlései alapján középkorúakat is gyakran érint (45-47 éves életkor)

PatofiziológiaPatofiziológia

Sejt mediált és humorális immunitás is (tubulussejtek és ciliaris epithel)Sejt mediált és humorális immunitás is (tubulussejtek és ciliaris epithel)

• megelőző infectiok (EBV, HZV, Chlamydia trachomatis)megelőző infectiok (EBV, HZV, Chlamydia trachomatis)

• NSAID, antibiotikumNSAID, antibiotikum

• autoimmun betegségek (RA, sacroileitis)autoimmun betegségek (RA, sacroileitis)

Asszociáció bizonyos HLA variációkkal Asszociáció bizonyos HLA variációkkal (HLA-DQA1*01/DQB1*05/DRB1*01)(HLA-DQA1*01/DQB1*05/DRB1*01)

mCRP ellenes antitestek mCRP ellenes antitestek


KlinikumKlinikum

1. Általános tünetek1. Általános tünetek

- anorexia, testsúlycsökkenés- anorexia, testsúlycsökkenés - láz- láz

- gyengeség- gyengeség - hasi, ill. vesetáji fájdalom- hasi, ill. vesetáji fájdalom

- arthralgia, kiütés- arthralgia, kiütés - hányinger, hányás- hányinger, hányás

2. Acut tubulointerstitialis nephritis2. Acut tubulointerstitialis nephritis

- steril pyuria- steril pyuria

- haematuria- haematuria

- <1g/nap proteinuria- <1g/nap proteinuria

- veseelégtelenség- veseelégtelenség

- tubulusfunkció zavarra utaló polyuria, normoglycaemiás glucosuria- tubulusfunkció zavarra utaló polyuria, normoglycaemiás glucosuria

- hasi, vesetáji fájdalom, nagyobb vesék- hasi, vesetáji fájdalom, nagyobb vesék


KlinikumKlinikum

2. Acut tubulointerstitialis nephritis2. Acut tubulointerstitialis nephritis

- laborokban: enyhe anaemia, emelkedett gyulladásos értékek, lehet - laborokban: enyhe anaemia, emelkedett gyulladásos értékek, lehet eosinophiliaeosinophilia

3. Uveitis3. Uveitis

- szem fájdalma, vérbősége, fotofóbia, látásélesség csökken- szem fájdalma, vérbősége, fotofóbia, látásélesség csökken

- anterior uveitis általában- anterior uveitis általában

- általában bilateralis, de lehet unilateralis- általában bilateralis, de lehet unilateralis

- a TIN és uveitis egyidőben történő megjelenése ritkább (15%), - a TIN és uveitis egyidőben történő megjelenése ritkább (15%), megelőzheti (20%, ált. 2 hónappal) és követheti (65%) a TIN-t megelőzheti (20%, ált. 2 hónappal) és követheti (65%) a TIN-t (ez (ez utóbbi esetben általában 3 hónappal követi a TIN-t, de ez utóbbi esetben általában 3 hónappal követi a TIN-t, de ez lehet 14 lehet 14 hónap is – aluldiagnosztizált)hónap is – aluldiagnosztizált)

A perifériás immunválasz csökkent – bőrtesztekre anergia A perifériás immunválasz csökkent – bőrtesztekre anergia (mint sarcoidosisban)(mint sarcoidosisban)


Diff. dgDiff. dg (oculorenalis érintettséget okozó syndromák)(oculorenalis érintettséget okozó syndromák)

- Wegener granulomatosis- Wegener granulomatosis

- SLE- SLE

- Sjögren syndroma- Sjögren syndroma

- sarcoidosis- sarcoidosis

A klinikum és az immunserológiai tesztek segítenek A klinikum és az immunserológiai tesztek segítenek

Potenciális markerekPotenciális markerek

- Krebs von den Lunge-6 (KL-6) glikoprotein- Krebs von den Lunge-6 (KL-6) glikoprotein

sarcoidosis aktivitássarcoidosis aktivitás

serum KL-6 TINU-ban is megemelkedikserum KL-6 TINU-ban is megemelkedik

histológia: distalis tubulusok – erős anti-KL6 histológia: distalis tubulusok – erős anti-KL6 festődésfestődés


Potenciális markerekPotenciális markerek

-- vizelet B2-mikroglobulinvizelet B2-mikroglobulin

KezelésKezelés

TIN TIN spontán szanálódhatspontán szanálódhat

azonban általában szükséges steroid kezelés (3-4 azonban általában szükséges steroid kezelés (3-4 hónap)hónap)

az esetek többségében a vesefunkció teljesen megjavul, az esetek többségében a vesefunkció teljesen megjavul, de de időnként enyhe vesefunkció időnként enyhe vesefunkció beszűkülés megmaradbeszűkülés megmarad

UveitisUveitis lokális +/- szisztémás steroid lokális +/- szisztémás steroid

uveitis akár 7-24 hónapig is perzisztálhat (néha uveitis akár 7-24 hónapig is perzisztálhat (néha hosszabb időt igényel a kezelésre mint hosszabb időt igényel a kezelésre mint

a TIN-é)a TIN-é)

A vese és szem érintettség súlyossága, terápiára történő reagálása nem A vese és szem érintettség súlyossága, terápiára történő reagálása nem feltétlenül korrelál!feltétlenül korrelál!


39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással, enyhe proteinuriával

Documents