3ª aula teórica de urologia hiperplasia prostática benigna - prof. rommel
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Disciplina de UrologiaFaculdade de Medicina
Universidade Federal do Ceará
Rommel Prata RegadasUrologista, Mestre em Cirurgia
Hospital São Carlos
Hiperplasia Prostática Benigna
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Definição
Expansão nodular dos elementos da glândula prostática (estroma, epitélio ou ambos) na zona de
transição
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Anatomia
- Peso = 20g- Localização- 40 anos- 4g / década- Fluxo = reduçãode 0,2ml / s/ ano- Consultas / ano = 1,7 milhões-Gastos = 2 bilhões / ano
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Epidemiologia
• Adenoma Prostático
• Tumor benigna mais comum
• Rara nos Orientais
• Comuns nos africanos
• Predisposição genética (parentes de 1°grau risco 4x)
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Fatores de Risco
• Idade
• Fatores Genéticos e Familiares
• Raça
• Dieta
• Fatores Geográficos
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Fisiopatologia
• Idade
• Testículos
Funcionantes
A associação entra HPB e a idade pode resultar de um aumento dos níveis estrógenos, causando
indução de receptores androgênicos,os quais sensibilizam a próstata
a testosterona livre
ESSENCIAIS
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Fisiopatologia da Hipertrofia
• DHT
• Desequilíbrio estrógeno / testosterona
• Interação Estroma e epitélio
• Falha da Apoptose
• Célula Tronco
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HBP e Sintomas
Sintomatologia não tem relação com o tamanho prostático
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Sintomatologia
• Tamanho da próstata
• Resistência uretral dinâmica
• Cápsula prostática
• Disfunção vesical secundária a obstrução
• Variações anatômicas
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Lobo Mediano
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Estenose de Uretra
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Nódulos Periuretrais (aumento no número)
Invasão dos nódulos portecidos glandulares(aumento do tamanho dos nódulos)
Zona de transição e Periuretral 90% da próstata
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Alterações Vesicais
• Hipertrofia da musculatura
• Instabilidade Vesical
• Falência detrusora
(Espessamento, trabeculações)
(Predomínio de armazenamento)
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DIAGNÓSTICO
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• Anamnese dirigida
• Co-morbidades
• Exame físico
• Exames
complementares
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Manifestações Clínicas
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IPSS (International Prostate Symptoms Score)
0-7 = LEVE 8-19 = MODERADA 20-35 = GRAVE
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Questionar
• Antecedentes cirúrgicos
• Doenças Neurológicas
• Uso de medicações
• HF de CA de próstata
• Infecção do TGU
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• Abdome
• Toque (exame da
próstata)
Exame Físico
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Importância do Toque
• Toque:
• Tamanho da próstata
• Nódulo endurecido
• Superfície irregular
• Próstata fixa
Chance de Câncer - Maior que 50%
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Exames Complementares
• Sumário de Urina• PSA total (25% têm PSA >4,0)
• Cistoscopia (tamanho prost, trabaculações)
• US• Urodinâmica (60% podem ter hiperatividade)
• Creatinina
Contração não inibida > que 15cmH20 com volume < 300 ml
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Progressão da HPB
• Idade
• Volume Prostático (> 30-40g)
• PSA (>1,4)
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Complicações
• Retenção urinária
• Litíase vesical
• ITU
• Hematúria
• Insuficiência Renal
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TRATAMENTO
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1987
1999
285000 / ano
86000 / ano
RTU (2001) - EUA
UROLOGISTA (1999) = 12 RTUs / ANO
J Urol, 2001
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Opções
• Observação
• Tratamento medicamentoso
• Tratamento cirúrgico- Ressecção Endoscópica- Prostatectomia
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Observação
• IPSS baixo (0-7) e qualidade de vida preservada
• Pacientes que não desenvolveram complicações da HPB
• Ingesta de líquidos a noite
• Álcool
• Café, sal e pimenta
• Cigarros
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Tratamento Medicamentoso
• α - bloqueadores
• Inibidores da
5αredutase
• Associação
• Fitoterápicos
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α - bloqueadores
- Seguros- Eficientes- Boa resposta clínica- Resposta dose/dependente- Duradores (> 42 meses)
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Indicações dos α - bloqueadores
• Paciente Sintomático
• Sem indicação cirúrgica absoluta
• Não aceita cirurgia
• CI a cirurgia
• Aguardando cirurgia
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São bloqueadors α 1a seletivos
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Efeitos Colaterais
• Hipotensão• Tontura – mecanismo via SNC
• Ejaculação Retrógrada
• Astenia
• Cefaléia
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Inibidores da 5αredutase
• Eficazes e seguros• Boa tolerabilidade• Melhor indicação = próstata > 40g• Redução no tamanho = 25 – 40%• Tempo mínimo de 6 meses• EC = perda do libido• Eficazes para tratar a hematúria associada a HPB
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Inibidores da 5αredutase
• Finasterida 5mg
• Dutasterida 0,5mg
- Inibidor da 5αredutase tipo II = 76% da DHT- Em 24 meses, pode reduzir oa próstata em até 25% - Efeito persiste por 60 meses.
- Inibe 5alfaredutase tipo I e II.- É, portanto, mais eficaz em inibir a DHT, reduzindo a níveis de castração = 97 % da DHT- Em 24 meses, pode reduzir oa próstata em até 42 %
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Inibidores da 5αredutase
• Causam privação prostática do estímulo androgênica sem causar os efeitos indesejáveis do hipogonadismo
• Reduzem progressão da doença enquanto a testosterona permanece nos níveis normais ou até levemente aumentada
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Teoria Combinada - COMBAT
- Menor índice de progressão da doença- Indicação = evitar progressão da doença
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* Próstatas pequenas e sintomáticas. Não esquecer de Bexiga Hiperativa.
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Futuro
• Melhor entendimento sobre a patofisiologia da doença
• Antagonistas das endotelinas
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Indicações de Cirurgia
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Tratamento Cirúrgico Minimamente Invasivo
• Termoterapia• Ablação transuretral com
agulhas - Retenção
• US de alta frequência da próstata• Coagulação Intersticial da
próstata• Dilatação intrauretral da
próstata• Stent
(principal complicação – urge-incontimência)
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Indicações
• Alto risco cirúrgico e sintomáticos
• Sintomas irritativos
• Preocupação com a ejaculação
• Próstata pequenas
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Resultados
• Melhora moderada dos sintomas
• Alto índice de retratamento (50%)
• Baixa Morbidade
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Ressecção Endoscópica (RTU)
- Próstatas < 80g- Pacientes com estenose de uretra- Tempo cirúrgico < 1h- Risco da Sd pós- RTU- Cansaço do Cirurgião
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Antes Depois da RTU
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Prostatectomia
- Próstatas grandes (>80g)- Cálculo < 1cm- Divertículo > 7cm- Anquilose de quadril
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Cirurgia Aberta
TRANSVESICAL
(SUPRAPÚBICA)
• GRANDE LOBO MÉDIO• CÁLCULOS VESICAIS• DIVERTÍCULOS
SINTOMÁTICOS
MULLER(RETROPÚBICA)
- Permiti remoção do adenoma sobre visão direta- Maior complicação da cirurgia aberta – ejaculação retrógrada
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Seguimento
• Anual
• PSA
• TR
• Anamnese