3dvvdjhjo¶lq vxolqh × txdqg ×&kh]txl ×4xhooh … · 2019-02-01 · profile de glycémie...
TRANSCRIPT
« Passage à l’insuline : quand ? Chez qui ? Quelle insuline ? Comment initier ? Avec quelle insuline ? »
Pierre Kleynen CHU St Pierre
Toronto 1922
Frederick
BANTING Charles
BEST and
Marjorie
Une des propositions suivantes est exacte
1) L’insulinothérapie est le traitement le plus physiologique du diabète de type2.
2) L’insulinothérapie ne fait pas grossir.
3) Dans un diabète de type 2 de longue date, l’insuline est parfois le seul traitement qui permet de contrôler le diabète.
Est-ce une bonne idée de traiter un patient par de
l’insuline?
Intramuscular
Intrahepatic
Subcutaneous
Intra- abdominal
Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2584-2556
Fat Topography In Type 2 Diabetic
Intra-abdominal adiposity is a major contributor to increased
cardiometabolic risk
Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2584-2556; Lee YH, et al. Curr Diab Rep. 2005;5:70-75; Boden G, et al. Eur J Clin Invest. 2002;32:14-23.
Associated with
inflammatory markers
(C-reactive protein)
Free fatty
acids
Inflammation
Insulin
resistance
Dyslipidaemia
Increased
cardiometabolic
risk
IAA = high risk fat
Secretion of
adipokines
(↓ adiponectin)
IAA: intra-abdominal adiposity
Insulinothérapie est non physiologique
Favorise paradoxalement les facteurs physiopathologiques
responsables du diabète de type 2
Insulinothérapie est non physiologique
MAIS
Génétique
Déclin de la fonction β
Comment juger des réserves en insuline?
Diabet Med. 2013 Jul; 30(7): 803–817.
Seuil de c-peptide pour commencer l’insuline?
15
Prise de position ADA/EASD 2017
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149.
Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2461-2498.
En pratique penser à l’insuline lorsque:
-Perte de poids rapide.
Polyurie polydipsie d’apparition rapide.
-Non contrôle du diabète par les autres traitements.
-Glycémie : 300 - >( 600 mg/dl indication d’hospitalisation en urgence).
-HbA1c : 11% (ADA) - 12%
C peptide: < 0,5 nmol/l
Journal of Diabetes 9 (2017), 814–816
est encore d’une vive actualité
* Analogues de l’insuline
t
Toujeo*
Gamme d’insulines
Fiasp*
Abasaglar*
Statégie insulinique
Début par insuline .
Insuline lente humaine en une injection + ADO Insulatard
Humuline NPH
Insuman basal
Débuter par 0,1 à 0,2 U/kg
Faire l’injection en soirée vers 22H00
Majorer de 1 ou 2 U toutes les 48 à 72 h jusqu’à l’objectif en se basant sur la glycémie le matin à jeun.
< 110-130 mg/dl
(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2.
recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.
Commencer avec l’insuline basale
1 injection par jour le soir au coucher(1)
• Pour couvrir les besoins en insuline basale
• Principalement la nuit parce que le foie
libère du glucose
Maintien des ADO*
• Pour contrôler l’augmentation des glycémies de la journée
dues aux repas
(2) Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13(6): 676-86.
D’après Riddle MC.(2)
injection
* Antidiabétiques oraux
D’après Riddle MC.(2)
Différence entre insuline basale humaine et analogue
- des patients ayant un taux d’HbA1c > 7,5 % sous l’association d’antidiabétiques oraux et d’insuline administrée en une seule injection par jour NPH ou mélange
d’insulines; - des patients ayant présenté une hypoglycémie grave
(nécessite de l’intervention d’une tierce personne) sous l’association d’antidiabétiques oraux et d’insuline administrée en une seule injection par jour NPH ou mélange
d’insulines.
Critères de remboursement insuline basale analogue
29
Adaptation des doses de l’insulinothérapie basale
Objectif:
Gàj entre 0,8 et 1,30 g/l
Dos
e d’
insu
line
Temps
Dose initiale:
0.2 à 0.3 U/Kg/jour
ou10 U/jour
Mr Francois H,
63 ans, retraité depuis mai 2017
Diabétique de type 2 depuis 10 ans
BMI à 29,5 (84 kg/1,70m)
Creatinine:1,1 mg/dl GFR>60 ml/min
Metformine 850 3x /j
Unidiamicron 120 mg le matin
Januvia 100 1x/J
Ne tolère pas les GLP1
HbA1c 8,9%
Glycémie à jeun: 159 mg/dl
Depuis 24 mois, HbA1c > 8 % - 10 %
N’est plus dans les critères du renouvellement du Januvia
que faites vous?
Cas patient
Mr François H.
63 ans
Remplacement du Januvia par du Forxiga
82 kg (diminution de 2 kg) 1,70m
3 mois après:HbA1c 7,9%
9 mois après : HbA1c 8,7 %
que faites vous?
Cas patient
Mr François H.
63 ans
Rajout insuline NPH
On débute par 16 U à 22h00
Qu’on augmente de 1 U tous les jours jusqu’à glycémie <130 mg/dl le matin
On garde les ADO
On augmente NPH jusqu’à 44 U
4 mois après
HbA1c 6,9%
Glycémie à jeun 105 mg/dl
Cas patient
Insulinothérapie par « prémix »
2 voir 3 injections par jour avant le repas
Humuline 30/70
Humalog Mix 25 et 50
Novomix 30 50 70
Arrêt des sulfamidés, on continue la Metformine
Convient aux patients avec un mode de vie avec peu de variations
0,2 à 0,3 U/KG
2/3 matin - 1/3 soir
Adaptation par palier de 2 unités
Insuline humaine à action biphasique
Humuline 30/70
solution d’insuline 30% + insuline isophane 70%
• début d’action: 30 min • pic d’action: 2 à 8 heures •Injecter 30 minutes avant les repas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
(= Humuline 30/70)
Profile de glycémie exemple d’adaption
DATES
8 H
Déjeuner
10 H
12 H
Dîner
14 H
17 H
Souper
22 H
Coucher
03 H
Samedi
ok ok
Dimanche
ok ok Lundi
ok ok Mardi
ok Mercredi
Jeudi
Profile de glycémie exemple d’adaption
DATES
8 H
Déjeuner
10 H
12 H
Dîner
14 H
17 H
Souper
22 H
Coucher
03 H
Samedi
ok ok
Dimanche
ok ok Lundi
ok ok Mardi
ok Mercredi
Jeudi
On augmente la prémix du soir.
Profile de glycémie exemple d’adaption
DATES
8 H
Déjeuner
10 H
12 H
Dîner
14 H
17 H
Souper
22 H
Coucher
03 H
Samedi
ok ok
Dimanche
ok ok Lundi
ok ok Mardi
ok ok Mercredi
Jeudi
Profile de glycémie exemple d’adaption
DATES
8 H
Déjeuner
10 H
12 H
Dîner
14 H
17 H
Souper
22 H
Coucher
03 H
Samedi
ok ok
Dimanche
ok ok Lundi
ok ok Mardi
ok ok Mercredi
Jeudi
On augmente la prémix du matin.
Profile de glycémie exemple d’adaption
DATES
8 H
Déjeuner
10 H
12 H
Dîner
14 H
17 H
Souper
22 H
Coucher
03 H
Samedi
ok ok ok
Dimanche
ok ok ok Lundi
ok ok ok Mardi
ok ok ok Mercredi
Jeudi
Profile de glycémie exemple d’adaption
DATES
8 H
Déjeuner
10 H
12 H
Dîner
14 H
17 H
Souper
22 H
Coucher
03 H
Samedi
ok ok ok
Dimanche
ok ok ok Lundi
ok ok ok Mardi
ok ok ok Mercredi
Jeudi
On augmente le mélange du matin vers un mélange contenant une plus grande proportion de rapide
Ex: de Novomix 30 -> Novomix 50 en augmentant progressivement la dose
Insulinothérapie Basale Bolus
1 ou 2 injections d’insuline basale pour couvrir les besoins de base (humaine ou analogue)
1 injection avant chaque repas d’insuline rapide humaine ou analogue
Le plus physiologique
Le plus précis
Mais plus d’injections d’insuline.
Si usage d’insuline NPH ou de Levemir , il est parfois nécessaire d’utiliser 2 injections (l’une le matin, l’autre le soir)
Pour débuter 50% de la dose en insuline basale, 50 % en insuline rapide
La dose pour débuter est habituellement de 0,3 U/kg/j à 0,5 U/kg/j,
10
0
20
30
40
50
60
06 08 10 12 14 16 18 20
Heure du nycthémère
22 24 02 04 06
Insuline (µU/ml) Couverture interprandiale
assurée par la lantus
Possibilité d’adapter la dose d’insuline rapide à l’horaire et à la taille du repas
Plus grande flexibilité d’horaire des repas et de l’activité physique
Insuline rapide
Schéma Basal Bolus
Poursuite de la metformine
1) Titration de la basale pour une glycémie < 130 mg/dl le
matin à jeun.
2) Adaptation de la rapide
a) glycémie
b) alimentation (comptage de glucides)
c) activité physique
Une des propositions suivantes est exacte
1) L’insulinothérapie est le traitement le plus physiologique du diabète de type2.
2) L’insulinothérapie ne fait pas grossir.
3) Dans un diabète de type 2 de longue date, l’insuline est parfois le seul traitement qui permet de contrôler le diabète.
Une des propositions suivantes est exacte
On peut dire de l’insulinothérapie :
1) L’insuline agit de la même façon quel que soit l’endroit où elle est injectée.
2 ) Lorsque le patient est habitué à l’insulinothérapie, il est toujours facile de contrôler la glycémie.
3) L’action de l’insuline injectée en sous cutané n’est pas toujours reproductible d’un jour à l’autre.
Les problèmes de l’insulinothérapie
PROBLE' MES 1. L'action de l' insuline inj ectée en sous cutané
n'est pas reproductible
2. Le profil d'action des insulines n'est pas
physiologique
L'insuline
humain
e
ordinaire (rapide)
do
it
être
injectée environ 30
min avan
t
le repas. Son
début
d'action est trop lent et sa durée d'action trop longue
L'action de l'insuline humaine retard n'est n i assez
plate ni assez longue
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Où faire la piqûre ?
A
minutes after injection
Leg
Arm
% of
Initial
Counts
Abdomen
Time after injection (hours)
Residual
Activity
(%)
Subcutaneous
Intramuscular
0 30 60 120 150 180 90
minutes
Insulin level
(µU/ml)
Cold Bath
Regular Insulin 10 U
Hot Bath
BATH
Responses of normal subjects to varying doses of Regular Insulin Galloway JA et al. Diabetes 22 : 471-479, 1973
Insulin
level (µU/ml)
hours after injection
0.1 U/kg
0.3 U/kg
0
2
5
5
0
7
5
10
0
12
5
15
0
17
5
20
0
22
5
NP
H-I
nsu
lin
co
nce
ntr
ati
on
(%
)
Insulin-Induced Lipohypertrophy
Landau S. N Engl J Med 2012;366:e9.
A 55-year-old man with a 31-year history of type 1 diabetes mellitus presented for a routine clinical evaluation, his first in two decades. His insulin regimen consisted of a combination of neutral protamine Hagedorn (NPH) and rapid-acting insulin. In the many years since his diabetes diagnosis, he had habitually injected insulin into two locations in the periumbilical region. Two discrete subcutaneous masses were palpated. Both masses were firm and pendulous. A clinical diagnosis of insulin-induced lipohypertrophy was made. This condition has been documented with many insulin preparations. Careful attention should be paid to the teaching of correct methods of insulin injection, site rotation, and routine inspection of injection sites. Lipohypertrophy can be associated with glycemic flux and can be disfiguring. The patient was counseled regarding injection-site rotation and encouraged to use a 6-mm rather than an 8-mm needle. NPH was replaced with insulin glargine. The patient was subsequently lost to follow-up.
IMAGES IN CLINICAL MEDICINE
Variabilité importante de l’action et de la durée d’action de l’insuline (inter-patient et intra-patient).
Conservation de l’Insuline
L'insuline est assez résistante mais reste un produit biologique dont la qualité peut se dégrader dans le temps ou du fait d'une forte chaleur ou du froid, quelle que soit sa forme (flacon, cartouches, stylos ou pistolets injecteurs d'insuline, pompes). L'insuline non entamée doit être conservée au réfrigérateur de préférence dans le bac à légumes, mais en aucun cas dans un congélateur dont la température inférieure à 0 °C détruirait de façon irréversible les propriétés hypoglycémiantes de l'insuline. L'insuline entamée peut être conservée à température ambiante plusieurs semaines (habituellement 1 mois). Comme l'insuline non entamée, elle ne doit jamais être mise en contact avec des températures inférieures à 0 °C. Par ailleurs, des températures supérieures à 25 °C - 30 °C ou une exposition à la lumière peuvent réduire un peu l'efficacité de l'insuline. Conséquence pratique: si on n’a l’impression que l’insuline du patient n’agit plus, on utilise une nouvelle flapule qui n’a été conservée avec l’insuline suspectée d’avoir été dégradée
Une des propositions suivantes est exacte
On peut dire de l’insulinothérapie :
1) L’insuline agit de la même façon quel que soit l’endroit où elle est injectée.
2) Lorsque le patient est habitué à l’insulinothérapie, il est toujours facile de contrôler la glycémie.
3) L’action de l’insuline injectée en sous cutané n’est pas toujours reproductible d’un jour à l’autre.
L’insuline n’est pas toujours la solution
50 ans
BMI 40
Metformine 850 3x/j
Unidiamicron 120 mg/j
Victoza 1,8
HbA1c: 10 %