4/25/2012

1

Modeli financiranja i kvaliteta u bolničkim zdravstvenim ustanovama

Modeli financiranja i kvaliteta u bolničkim zdravstvenim ustanovama

Rovinj, travanj 2012.

Udruga poslodavaca u zdravstvu

Pripremili: Ivan Lukovnjak, dipl.oec.

Mile Klepo, dipl.iur.

SadržajSadržaj

� Modeli financiranja bolničkih ustanova

� Karakteristike i nedostaci modela financiranja koji je u primjeni

� kvaliteta i model financiranja

� DTS i kvaliteta

� Financijski indikatori kvalitete

� Zaključna razmatranja

2

4/25/2012

2

Modeli financiranjaModeli financiranja

3

Modeli financiranja bolničkih ustanovaModeli financiranja bolničkih ustanova

� Naknada za usluge do 1992. godine.

� Plava knjiga – plaćanje prema dužini boravka (bod).

� Plaćanje prema prosječnoj cijeni PPTP od 2001. godine.

� DTS – dijagnostičko-terapijske skupine.

4

4/25/2012

3

Modeli financiranja do 1992 . godineModeli financiranja do 1992 . godine

� SKZZ usluga x cijena uz strogu primjenu Pravilnika o pružanju zdravstvene zaštite (ciljana uputnica).

� Bolnička zdravstvena zaštita za svaku zdravstvenu ustanovu utvrđuje se prosječno trajanje liječenja (broj dana x cijena iz cjenika).

� Na bazi ovih elemenata utvrđuje se mjesečna akontacija.

� Cijena dana liječenja uvećava se na kliničkim odjelima od 0-25%, s tim da je isključeno da se posebno računaju skupi materijal i skupi lijekovi, osim onih predviđenih cjenikom.

5

Plava knjiga 1992. god.Plava knjiga 1992. god.

� Postupci medicinske dijagnostike (pregled, zdravstveno zbrinjavanje, testiranje, pretrage).

� Laboratorijski dijagnostički postupci.

� Radiologija i drugi dijagnostički postupci

� Prevencijski postupci (sistematski pregledi, screening pretrage, prevencijski pregledi).

� Operacijski zahvati i postupci.

� Terapijski postupci i zahvati.

6

4/25/2012

4

Uvođenje proračuna - limitaUvođenje proračuna - limita

� Od 1993. – 1997. godine računi za izvršene usluge u bolničkoj i specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti plaćaju se prema vrijednosti pojedine usluge iz Plave knjige uz troškove lijekova potrošnog materijala, smještaja i prehrane.

� U lipnju 1997. godine uvedeni su prvi put proračuni – limiti.

� Zadržani su bolnički računi (cijena x usluga + materijalni troškovi) kojima se pravdaju limiti.

7

Plaćanje po terapeutskom postupkuPlaćanje po terapeutskom postupku

� PPTP (plaćanje po terapijskom postupku) primjenjuje se od 15. rujna 2001. godine.

� Primjena u bolničkoj a nakon toga i u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti. U 2001. godini samo 46 postupaka.

� Nerealno utvrđena cijena postupka – smanjenje fakturirane realizacije. Metoda uprosječivanja.

� U 2006. godini PPTP predstavljaju 35 – 45 % fakturirane realizacije.

� Preostali dio fakturirane realizacije primjenom Plave knjige.

8

4/25/2012

5

Uvođenje posebnih programaUvođenje posebnih programa

� Uvodi se sredinom 2007. godine kada se u Državnom proračunu osiguravaju namjenska sredstva za posebno skupe lijekove.

� Proširuje se na programe transplantacije, eksplantacije, interventne kardiologije, interventne neurologije i transfuziologije.

9

Uvođenje novog sustava obračunaUvođenje novog sustava obračuna

� Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. do 2011. – obračun bolničkog rada sistemom dijagnostičko-terapijskih skupina (DTS).

� Odluka Upravnog vijeća HZZO-a, veljača 2006. – pilot projekt plaćanja po DTS-u.

� Projekt se provodi u četiri bolničko-zdravstvene ustanove – KBC Rijeka, KB Dubrava, OB Zadar i OB Pakrac.

� Početkom 2009. godine, DTP postaje službeni i jedini sustav za evidentiranje, obračunavanje i fakturiranje usluga bolničke zdravstvene zaštite.

10

4/25/2012

6

Aktualni model financiranjaAktualni model financiranja

11

Osnovni cilj uvođenja DTS-aOsnovni cilj uvođenja DTS-a

� Učinkovitija upotreba sredstava za bolničko liječenje.

� Ista cijena za istu uslugu u bilo kojoj bolnici.

� Bolji način kontrole cijena liječenja pacijenata.

� Skraćivanje boravka u bolnici.

� Bolja kvaliteta zdravstvenih usluga.

� Veća transparentnost.

12

4/25/2012

7

Primjena DTS sustavaPrimjena DTS sustava

� Pilot projekt 2006. godine koji uključuje 4 bolničke ustanove.

� U 2007. godini sve bolničke zdravstvene ustanove primjenjuju DTS, kao paralelni sustav primjenjivanom sustavu PPT postupaka.

� Početkom 2009. godine napušta se PPTP sustav i uvodi DTS sustav, kao jedini i službeni način evidentiranja, obračunavanja i fakturiranja zdravstvenih usluga u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti.

� DTS sustav ne koristi se kao model financiranja, nego kao model praćenja izvršenog rada u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti.

13

Karakteristike postojećeg sistema financiranja bolničkih ustanova

Karakteristike postojećeg sistema financiranja bolničkih ustanova

� Bolnice ostvaruju prihode temeljem ugovorenog maksimalnog iznosa sredstava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja i prihoda od sudjelovanja korisnika u troškovima zdravstvene zaštite.

� Prihodi su mjesečni i (u dvije rate), predstavljaju 1/12 godišnjeg maksimalnog iznosa sredstava i ne ovise o ostvarenom programu rada.

� Svoje prihode od bolničke zdravstvene zaštite akutne bolnice pravdaju temeljem DTS sustava i, primjenom ovog sustava, uglavnom premašuju ugovorene maksimalne iznose sredstava.

� Najnovijom odlukom UV HZZO-a utvrđene su različite vrijednosti koeficijenta 1 za internističke i kirurške djelatnosti.

14

4/25/2012

8

Karakteristike postojećeg sistema financiranja bolničkih ustanova

– nastavak

Karakteristike postojećeg sistema financiranja bolničkih ustanova

– nastavak

� Prihode od SKZ-a bolnice pravdaju primjenom Plave knjige i DTP postupaka.

� Cijene boda su različite i ovise o tipu bolničke ustanove

� Kronične bolnice prihode od bolničke zdravstvene zaštite pravdaju putem cijena DBL-a.

� Ugovorom je omogućena kompenzacija po pitanju pravdanja između vidova zdravstvene zaštite i djelatnost unutar istog vida zdravstvene zaštite.

� Značajan dio prihoda ostvaruje se mimo proračuna – limita a odnosi se na posebne programe koji se plaćaju po principu cijena x usluga.

15

Nedostaci postojećeg modela financiranjaNedostaci postojećeg modela financiranja

� Različite cijene za iste usluge u SKZ-u koje se obračunavaju primjenom Plave knjige. Kriteriji vrsta bolničke ustanove.

� Nepoznata metodologija izračuna maksimalnog iznosa sredstava, što ne doprinosi transparentnosti ovog sistema.

� Mogućnost kompenzacije između različitih vidova zdravstvene zaštite i između djelatnosti unutar istih vidova zdravstvene zaštite.

� Korištenje DTS sustava kao sustava za pravdanje doznačenih sredstava, a ne kao sustava za podjelu i distribuciju sredstava.

� Nepostojanje limita-proračuna po djelatnostima, tako da se distribucija sredstava unutar bolničke ustanove vrši po različitim kriterijima koje donose same ustanove.

16

4/25/2012

9

Nedostaci postojećeg modela financiranja – nastavak

Nedostaci postojećeg modela financiranja – nastavak

� Nepostojanje praćenja unutar bolnica, temeljem kojih bi se mogla ocijeniti isplativost kako pojedinih usluga tako i djelatnosti.

� Pokrivenost rashoda prihodima trebala bi biti kriteriji za evaluaciju i moguću korekciju vrijednosti koeficijenta 1.

� Prolongacija rokova plaćanja kod programa koji se financiraju izvan proračuna – limita.

� Prisutnost dospjelih obveza kod HZZO-a za zdravstvenu zaštitu.

17

Kvaliteta i modeli financiranjaKvaliteta i modeli financiranja

18

4/25/2012

10

Elementi različitog načina vrednovanja rada u postojećem modelu financiranja

Elementi različitog načina vrednovanja rada u postojećem modelu financiranja

� Diferencirana vrijednost boda u SKZ-u.

� Prisutnost DTS-a i cijena po DBL-u.

� Različita vrijednost koeficijenta 1 za internističke i kirurške djelatnosti

� Nemogućnost korištenja nekih šifara za dijagnoze od strane svih bolnica.

19

Poželjne karakteristike modela financiranjaPoželjne karakteristike modela financiranja

� Priznati stvarne fiksne troškove bolnica, vezane uz karakteristike prostora i energetsku situaciju - cijena hladnog pogona.

� Načelo ista cijena za istu uslugu, neovisno o tome u kojoj se kategoriji bolnice pruža.

� Cijena usluga temeljem stvarnih kalkulacija cijene koštanja.

� Nemogućnost fakturiranja i naplate usluge koja nije predviđena za kategoriju bolnice.

� Jedinstveni model koji objedinjava faze evidentiranja, obračuna i fakturiranja usluga, zajedno sa naplatom usluga.

� Prisutnost najviše dva modela financiranja (bolnička ZZ i SKZ).

� Priznavanje stvarno izvršenog rada (ako ne u cijelosti, onda minimalno u dijelu varijabilnih troškova) temeljem Zapisnika o usklađenju obveza i potraživanja.

20

4/25/2012

11

DTS i kvalitetaDTS i kvaliteta

21

� DTS - financijski instrument

• Poboljšava li kvalitetu zdravstvene skrbi?

• Može li pogoršati kvalitetu?

� DTS - alat planiranja i upravljanja

• Kako se DTS može koristiti za poboljšanje kvalitete?

22

4/25/2012

12

DTS – mogućnosti za poboljšanje kvaliteteDTS – mogućnosti za poboljšanje kvalitete

� Potiče analizu terapijskih postupaka i time dovodi do

smanjenja nepotrebnog … ??

� Smanjenje broja dana ležanja.

� Koncentracija stručnosti.

� Mjere osiguranja kvalitete povezano s uvođenjem DTS.

23

� Originalna ideja temeljena na promišljanju kvalitete.

� DRG, 60-tih temeljen na teoriji osiguranja kvalitete industrijskog proizvoda (Fetteret al. Yale J Biol Med1976, 49:123-36).

� Ideja: kvaliteta se može poboljšati smanjenjem razlikau uporabi resursa u homogenim skupinama bolesnika.

DTS – poboljšava li kvalitetu? Može li je pogoršati?

DTS – poboljšava li kvalitetu? Može li je pogoršati?

24

4/25/2012

13

� 646 općih bolnica, USDesHarnais et al. Injury 1988

Značajno smanjenje duljine boravka; povećanje kućne njege.

� JIS, 3 opće bolniceMayer – Oakes et al. JAMA 1988

31% smanjenje broja JIS kreveta; smanjenje duljine boravka u

bolnici i u JIS; stopa smrtnosti u bolnici i 6 mjeseci – bez

promjene.

Literaturni pregled – učinak DTS na kvalitetu ZZLiteraturni pregled – učinak DTS na kvalitetu ZZ

25

� Kućna njegaSager et al. JAMA 1987; NEJM 1989

promjena mjesta smrtnosti.

� Fraktura kuka, 2 bolniceFitzgerald et al., JAMA 1987; NEJM 1988

smanjenje duljine boravka i fizikalne terapije.

Literaturni pregled – učinak DTS na kvalitetu ZZLiteraturni pregled – učinak DTS na kvalitetu ZZ

26

4/25/2012

14

� Iskustvo bolesnika: smanjenje kvalitete od strane medicinskog

osoblja.

Ljunggren. Scand J Caring Sci 2001;15:283

� 570 ortopedskih bolesnika (SWED-QUAL): kvaliteta

postoperativno nepromijenjena.

Ljunggren. Int J Qual Health Care 2003;15:433

DTS - Kvaliteta zdravstvene skrbi iz perspektive bolesnika

DTS - Kvaliteta zdravstvene skrbi iz perspektive bolesnika

27

� DTS – ima utjecaj na kvalitetu pružanja zdravstvene skrbi.

� Pozitivan/negativan učinak ograničen (nedovoljno sistematskih analiza).

� Najznačajnije promjene – pomaci u prioritetima aktivnosti bolnice (elektivna kirurgija dobitak; interna gubitak).

� Značajno smanjenje kvalitete u nacionalnoj administrativnoj bazi podataka – bolnice koriste krivo kodiranje kako bi povećale DTS prihod.

� Uspostavljanje i održavanje DTS ima svoju cijenu.

� DTS u ovom obliku nije prihvatljiv pokazatelj kvalitete ZZ (procesa i ishoda).

28

4/25/2012

15

Financijski indikatori kvaliteteFinancijski indikatori kvalitete

29

30

Definiranje financijskih indikatoraDefiniranje financijskih indikatora

� Interdisciplinarni pristup.

� Djelatnici ekonomske struke s poznavanjem tehnologije

procesa rada u bolnici.

� Zdravstveni djelatnici s poznavanjem osnova iz ekonomike

zdravstva.

4/25/2012

16

31

Ograničenja vezana uz definiranje financijskih indikatoraOgraničenja vezana uz definiranje financijskih indikatora

� Karakteristike bolničke ustanove kao poslovnog subjekta.

� Sučeljavanje osnovnih načela zdravstvene zaštite i osnovnih načela

ekonomičnosti u poslovanju tržišno orijentiranog poslovnog subjekta.

� Obilježja postojećeg sistema financiranja (vrednovanja rada) bolničkih

ustanova.

32

Financijski indikatori koji se odnose na dimenziju kliničke učinkovitosti, djelotvornosti i bolesnikove sigurnosti

Financijski indikatori koji se odnose na dimenziju kliničke učinkovitosti, djelotvornosti i bolesnikove sigurnosti

� Iznos isplaćenih naknada bolesnicima temeljem sudskih presuda po

osobnoj odgovornosti.

� Ukupna vrijednost sporova po osnovu odgovornosti koji su u tijeku i za

koje još ne postoji presuda.

� Iznos premija osiguranja od odgovornosti – ukupno i po zdravstvenom

radniku.

� Udio naknada za dežurstvo i pripravnost u ukupnoj masi bruto plaća.

� Iznos troškova za stručno usavršavanje po zdravstvenom radniku i njegov

udio u ukupnim troškovima.

� Udio naknade po osnovu magisterija i doktorata u ukupnoj masi bruto

plaća.

� Stupanj otpisanosti instalirane opreme.

4/25/2012

17

33

Financijski indikatori koji se odnose na dimenziju ekonomičnosti

Financijski indikatori koji se odnose na dimenziju ekonomičnosti

� Udio mase sredstava za bruto plaće u ukupnim troškovima.

� Ukupan broj zaposlenih po popunjenom krevetu.

� Ukupan broj zdravstvenih djelatnika po popunjenom krevetu.

� Odnos fiksnih i varijabilnih troškova u strukturi ukupnih troškova.

� Ostvareni ukupni prihod po zdravstvenom djelatniku.

� Ostvareni ukupni trošak po zdravstvenom djelatniku.

� Prosječni trošak po bolesniku ukupno i po osnovnim vrstama troškova.

� Prosječni trošak po ostvarenom danu ležanja ukupno i po osnovnim vrstama

troškova.

� Odnos između broja djelatnika po kadrovskim evidencijama i broja djelatnika

po ukalkuliranim satima rada.

� Stopa bolovanja i iznos naknada za bolovanje do 42 dana.

Zaključna razmatranjaZaključna razmatranja

34

4/25/2012

18

Zaključna razmatranjaZaključna razmatranja

� Proces mjerenja i unapređenja kvalitete usluga bolnica mora biti praćen odgovarajućom prilagodbom sistema financiranja.

� Neprimjereni sistem financiranja može kompromitirati, odnosno umanjiti očekivane efekte procesa unapređenja kvalitete.

� Postojeći sustav DTS-a u kombinaciju sa cijenama po DBL-u može se smatrati dobrom polaznom osnovom za izgradnju sistema financiranja primjerenog sustavu kvalitete u bolnicama ali sami po sebi nie rješavaju pitanje vrednovanja unapređenja kvalitete

� Preduvjet je unapređenje i nadogradnja postojećeg sistema financiranja, sukladno navedenim poželjnim karakteristikama.

35

Zaključna razmatranjaZaključna razmatranja

� Unapređenje postojećeg modela financiranja moguće je na način da se stimuliranje unapređenja kvaliteti definira kroz uvođenje dodatnog sustava vrednovanja izvršenih usluga u sklopu jedinstvenog maksimalnog iznosa sredstava – proračuna. Jedinstveni proračun utvrđen temeljem niza kriterija među kojima je i onaj vezan za praćenje kvalitete

� Unapređenje postojećeg modela financiranja moguće je i na način da se unapređenje kvalitete zdravstvenih ustanova promatra izolirano od ostvarenog programa rada i vrednuje- stimulira temeljem namjenskih sredstava za ovu namjenu odnosno definiranje skale za vrednovanje. Uz proračun kao osnovni element vrednovanja izvršenog rada za svaku bolnicu se utvrđuje dodatni dio za unapređenje kvalitete temeljem praćenja i skale za vrednovanje određenog stupnja kvalitete

36

4/25/2012

19

3737

Hvala na pažnji.Hvala na pažnji.

http://www.upuz.hr

Udruga poslodavaca u zdravstvu