%

2.25 V.A.

2.25 V.A.

2.25 V.A.

2.25 V.A.

2.03 V.A.

1.17 V.A.

1.29 V.A.

0.90 V.A.

1.29 V.A.

2.03 V.A. 5.06 UF

Medicamentos en hospitalización (1.l) 8.61 UF

Materiales Clínicos e Insumos (1.l) 2.87 UF

0.68 UF

1.44 V.A.

1.79 V.A.

2.12 V.A.

23.91 UF

0.35 UF

0.44 UF

1.12 V.A.

1.75 V.A.

1.58 V.A.

2.80 V.A. 4.74 UF

1.58 V.A. 3.94 UF

0.91 V.A.

1.00 V.A.

0.70 V.A.

1.00 V.A.

1.58 V.A.

23.91 UF

1.79 V.A.

1.58 V.A.

1.58 V.A. 5.20 UF

0.82 UF

0.83 UF

1.25 UF

1.42 UF

1.51 UF

1.83 UF

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF

2.25 V.A. 7.86 UF

2.10 V.A.

2.15 UF

2.25 V.A. 8.44 UF

0.28 UF 1.40 UF

0.28 UF 1.40 UF

1.28 V.A. 0.51 UF

2.12 V.A.

0.88 UF

1.75 V.A.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

40Prestaciones Fertilización PAD (1.o):

Ampliación de cobertura

70

CÓDIGO DE PLAN :

Tope

Bonificación (*)

INDIVIDUAL

Prestaciones Dentales PAD (1.i):

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.c)

Psiquiatría Ambulatoria

90

Medicamentos Ambulatorios (1.f)

OTRAS PRESTACIONES

Día Cama Psiquiatría ( 1.c)

Prótesis v Ortesis

Atención integral de nutricionista (1.m)

70

Radioterapia

Histopatología

Box ambulatorio (1.h - 2.a)

Traslados (1.j)

Consulta Médica

Imagenología : RX-TAC-ECO

Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética

Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)

Procedimientos (1.a)

Quimioterapia (1.k)

Laboratorio

Kinesiterapia

70Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis

Kinesiterapia

Imagenología : RX-TAC-ECO

Traslados (1.j)

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Procedimientos (1.a)

UNIVERSAL 1800

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)7.86

70

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

Día cama cuidados intensivos o coronarios

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

PRESTACIONES

TIPO DE PLAN FUN N°

3UN1800714 NOMBRE :

Tope Máx. Año contrato por

beneficiario (2.e)

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está afecta a un tope

anual por beneficiario de UF1000.

Quimioterapia Tope Mensual (1.k)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Laboratorio

Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética

Histopatología

Día cama cuidados intermedios

90

Derecho de Pabellón

Sin Tope

Día Cama

Psicología Ambulatoria

Día Cama Clínica de Recuperación

Cobertura Internacional (1.n)

Óptica (1.g)

Sin Tope

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

1.00 VA

UF

Endodoncia Incisivo

Endodoncia Premolar

Endodoncia Molar

Atención integral de enfermería (1.m)

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales

Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Fonoaudiología

Derecho de Pabellón (1.h)

Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)

CÓDIGO DE PLAN :

Hombre Mujer Hombre Mujer

1.80 1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Isapre Firma del AfiliadoFecha : Nombre :

Rut :

2.- Definiciones

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

Identificación Única del

Arancel (4.a)Isapre CruzBlanca - 31

1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,

procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones

requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

UNIVERSAL 1800

1.j) Solo con indicación médica justificada.

1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

1.c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.

65 a menos de 70

70 a menos de 75

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:

1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según

criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del

adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD1.- Coberturas

1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotóxicas o antineoplasicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cancer, pudiendo ser de sintesis quimica o biotecnológicos en ciclos de quimioterapia.

Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección

1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

75 a menos de 80

Modalidad Arancel $

45 a menos de 50

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de

la Isapre.

80 y mas

40 a menos de 45

Tope General por Beneficiario

(2.e)5000 UF

1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola

excepción del reembolso de lentes de presbicia.

50 a menos de 55

55 a menos de 60

60 a menos de 65

25 a menos de 30

30 a menos de 35

0 a menos de 2

35 a menos de 40

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Contratante

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

(3.b)

Cargas

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según

composición del grupo familiar

3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º

de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en

lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,

desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones

quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.

1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.

3UN1800714

Edad (Años)

3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que

se devenga la remuneración.

NOMBRE :

Huella Dactilar

Contratante

2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de

hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la

hospitalización marca el término del evento.

UNIVERSAL 1800

2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2 a menos de 5

5 a menos de 10

10 a menos de 15

15 a menos de 20

20 a menos de 25

1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para cada

beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al

tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o

comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “