Кафедра терапии ИПОКафедра терапии ИПО

Тема: БРОНХИТ (ХОБЛ)Тема: БРОНХИТ (ХОБЛ)

лекция № 4 для курсантов, обучающихся на цикле лекция № 4 для курсантов, обучающихся на цикле сертификационного усовершенствования (СУ 1) по сертификационного усовершенствования (СУ 1) по

специальностиспециальности 040122 – Терапия 040122 – Терапия

д.м.н., профессор Шестовицкий В.А.Красноярск

2014

План лекции:План лекции:

Вступление Актуальность проблемы Этиопатогенез ХБ, ХОБЛ Классификация, клинические варианты течения Диагностика и дифференциальная диагностика Лечение (базисная терапия, лечение обострений) Реабилитация, прогноз, профилактика.

Учебная цель: Познакомить курсантов с заболеваниями характеризующимися бронхитическим и бронхо-обструктивным синдромом.Задачи:Осветить актуальность проблемы.Рассмотреть этиологию и патогенез заболевания.Познакомить студентов с диагностическими критериями заболевания.Рассмотреть методы лечения и профилактики.

ХОБЛ: Определение (GOLD)ХОБЛ: Определение (GOLD) «COPD is а disease state characterized by airflow limitation

that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases»

«ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока, которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенными частицами или газами»

ХОБЛ: Определение (GOLDХОБЛ: Определение (GOLD 2011 2011))

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Анатомия нижних дыхательных Анатомия нижних дыхательных путейпутей

Трахея

ЛевыйПравый

Главные бронхи

Бронхи

Бронхиолы

Ацинус

Альвеолы

Ацинус

Альвеолы

Капилляры

ригидные из-заC-образныххрящевых колец

Капилляры

Альвеолярное пространство

Эпителий

Строение нижних дыхательных Строение нижних дыхательных путейпутей

Трахея и главные бронхи Бронхиолы

СлизьРесничкиСекреторные клетки

Реснитчатые клетки

Базальная мембрана

Подслизистый слой

Гладкая мускулатура

Соединительная ткань

Хрящ

Слизистая

Эпителий

Слизистая дыхательных путей

Определение ХБОпределение ХБ Ключевой признак заболевания – хронический

продуктивный кашель, наблюдаемый по меньшей мере 3 месяца, в течение двух и более последовательных лет при исключении других заболеваний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.)

Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема экспекторируемой мокроты, гнойным ее характером и / или повышением температуры тела.

БРОНХИТБРОНХИТ

Острый бронхит Проксимальный, трахеобронхит (необструктивный) Дистальный, бронхиолит (обструктивный)

Хронический бронхит Необструктивный Гнойный Первичный (самостоятельное заболевание) Вторичный (проявления других заболеваний)

ХОБЛ - ХОБЛ - многокомпонентное заболеваниемногокомпонентное заболевание

В современных представлениях ХОБЛ – следует считать заболеванием легких, но для более точного определения ее степени тяжести и правильного выбора терапии следует также учитывать существенные внелегочные проявления и серьезные сопутствующие заболевания.

ХОБЛ: цифры и фактыХОБЛ: цифры и факты

В России по данным официальной статистики более 2,3 млн. человек страдает ХОБЛ;

ХОБЛ в России занимает I место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, опережая БА (19%) и пневмонию (14%);

ХОБЛ – 4-ая по распространенности причина смертности после сердечной патологии, рака легкого и церебральных сосудистых заболеваний.

Факторы риска развития ХОБЛФакторы риска развития ХОБЛ

1. Курение (активное, пассивное);

2. Воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2,черный дым);

3. Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (дым от сгорания органического топлива);

4. Наследственная предрасположенность.

Курение - наиболее значимый факторКурение - наиболее значимый факторриска развития ХОБЛ (в России: 40 мл – риска развития ХОБЛ (в России: 40 мл –

активные курильщики; 60 мл – пассивные активные курильщики; 60 мл – пассивные курильщики) курильщики)

количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы)

ИК(пачек/лет)=

Индекс курящего человека (ИК)

20

ИК > 10 пачек /лет – достоверный фактор риска развития ХОБЛ

Воспаление

Патогенные частицы и газыПатогенные частицы и газы((курение, аэрополлютанты)курение, аэрополлютанты)

Сужение дыхательных путей

(отек, спазм)

Деструкция альвеолярной ткани(эмфизема легких)

Гиперсекрециямокроты, мукостаз

Повреждение легкихПовреждение легких

Патогенез Патогенез ХОБЛХОБЛ

Клинические проявления ХОБЛКлинические проявления ХОБЛ

Симптомы

– кашель

– отхождение мокроты

– одышка при нагрузке

– клинические признаки бронхиальной обструкции

(ОДЫШКА, КАШЕЛЬ С ВЯЗКОЙ МОКРОТОЙ, УДЛИНЕННЫЙ ВЫДОХ,

СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ НА ВЫДОХЕ, ПРИЗНАКИ ЭМФИЗЕМЫ И

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА)

Обострения по мере прогрессирования заболевания

Ухудшение самочувствия (качества жизни)

GOLD, updated 2003

Диагноз ХОБЛДиагноз ХОБЛ

Симптомы:

кашель мокрота одышка

ХОБЛ

Воздействие факторов риска:

курение профессии дом.поллютанты

Данные спирометрии

Оценка данных спирометрииОценка данных спирометрии

Ранний признак развивающейся обструкции: Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее70%

при сохранении ОФВ1≥80% от должного значения

Признак обратимости бронхиальной обструкции: увеличение ОФВ1 на величину

более 200 мл или на 12% по сравнению с ОФВ1 до приема

бронхолитика

Ежегодное мониторирование ОФВ1

снижение ОФВ1 более 50 мл в год - ХОБЛ

Формулировка диагнозаФормулировка диагноза

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (1стадия),среднетяжелое течение (2 стадия), тяжелое течение (3 стадия) и крайне тяжелое течение (4 стадия);

обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется);

наличие осложнений ( лёгочное сердце, ДН, НК); указать факторы риска, индекс курящего человека.

Рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (бронхитическая, эмфизематозная) при тяжёлом течении заболевания.

Гиподиагностика ХОБЛ в России рассматривается на уровне

> 50%

Основные направления лечения ХОБЛОсновные направления лечения ХОБЛ

Оценка и мониторирование ХОБЛ

Уменьшение воздействияфакторов риска

Лечение стабильнойХОБЛ

Лечение обостренийХОБЛ

I: легкая II: Средне-тяжелая

III: Тяжелая IV: Крайне тяжелая

характеристики стадий

ОФВ1/ФЖЕЛ <70% ОФВ1 80%

ОФВ1/ФЖЕЛ <

70% 50% < ОФВ1 <

80%

ОФВ1/ФЖЕЛ <

70% 30% <ОФВ1

<50%

ОФВ1/ФЖЕЛ <

70% ОФВ1 <30% или

ОФВ1 <50% с ДН

Устранение факторов риска; вакцинация против гриппа, дополнительно КДБД по потребности

Дополнительно регулярная терапия одним или более ДДБД

Дополнительно реабилитация

Дополнительно ИГКС при повторных обострениях

Дополнительно пост.О2-терапия

(при ДН) хирург.лечение?

КДБД – короткодействующие бронходилататорыДДБД – длительнодействующие бронходилататорыОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легкихИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

Лечение ХОБЛ

Обострения ХОБЛОбострения ХОБЛ

Обострения приводят к прогрессирующим изменениям легочной функции

Частые обострения ведут к более быстрому прогрессированию заболевания

Обострения приводят к значительному ухудшению качества жизни

Обострения сопровождаются высокой летальностью (10-30% в стационаре)

Компоненты программ легочной Компоненты программ легочной реабилитацииреабилитации

Физическая тренировкаКурс реабилитации: 8-10 нед;

Минимальная продолжительностьсоставляет 2 месяца.

Чем длительнее реабилитация, тем больший эффект наблюдается

Консультация по питаниюУменьшение индекса массы тела является независимым фактором

риска смертности больных ХОБЛ.

Повышенное поступление Калорий должно сопровождаться

Физической нагрузкой.

Обучение

ХОБЛ – ведущая причина ХОБЛ – ведущая причина заболеваемости и смертности в заболеваемости и смертности в

пульмонологиипульмонологии

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЕ ОБСТРУКЦИИ ХОБЛ

Продолжительность жизни после выхода на инвалидность: ХОБЛ – 6,7 лет; БА – 23 года

Значительная роль:Профилактики ХОБЛ (прекращение курения)Профилактики обострений (вакцинация)

ЛитератураЛитература

Основная Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина и др. + CD. - М. : ГЭОТАР-

Медиа. – 2012 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной

болезни легких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество. 2012.

Дополнительная Руководство по респираторной медицине / Н. Мэскел, Э. Миллар: пер. с англ. под ред. С.Н.

Авдеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – С. 84-119. Богатырев В. Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. пособие / В.

Г. Богатырев. - М. : ЭКСМО. – 2009 

Электронные ресурсы ИБС КрасГМУ БД Медицина БД МедАрт БД Ebsco Планы ведения больных [Электронное издание]. – CD. - М. : ГЭОТАР-Медиа. - 2009