ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Αντ.ΠΡΩΤΟΠΑΠΑΣΕΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

H υπέρτατη ιπποκρατική εντολή στον ιατρό :<<ΩΦΕΛΕΕΙΝ, Ή ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ>>

• Η ισορροπία ανάμεσα στο προσδοκώμενο όφελος και την αναμενόμενη τοξικότητα είναι ένας καθημερινός προβληματισμός στους ογκολογικούς ασθενείς, καθότι φάρμακο ή θεραπευτική πρακτική χωρίς τοξικότητα δεν υφίσταται παρά μόνο στα πλαίσια του ιδεατού.

• Στη σύγχρονη ιατρική θεραπευτική, η αποτίμηση των πραγματικών διαστάσεων της συμβολής της χημειοθεραπείας στους ογκολογικούς ασθενείς περιλαμβάνει εκτός από τη θετική της συνεισφορά και τις αρνητικές της επιπτώσεις.

Τα κυριότερα επείγοντα καρδιολογικά συμβάντα είναι:(Οξέα καρδιακά επεισόδια)

• Περικαρδιακή συλλογή

• Επιπτωματισμός

• Διατατική μυοκαρδιοπάθεια

• ΟΣΣ – ισχαιμία

• Υπόταση

• Υπέρταση

• Διαταραχές ρυθμού (φκ-ταχυκαρδία, με ειδικές διαταραχές ST-T, KM, και Torsades de pointes).

Περικαρδιακή συλλογή• Η συχνότητα εμπλοκής του περικαρδίου κυμαίνεται από 5% έως 15%.

• Ο καρκίνος του πνεύμονος και του μαστού, η λευχαιμία, η νόσος Hodgkin και το non –Hodgkin λέμφωμα, συγκεντρώνουν το 80% περίπου των αναφερόμενων περιστατικών κακοήθους περικαρδίτιδος.

• Παρουσιαζεται συχνά σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, και συνηθως είναι ασυμπτωματική.

• Η παρουσία κακοήθους περικαρδιακού υγρού αποτελεί προγνωστικό δείκτη δυσμενούς εξέλιξης.

• Η περικαρδιακή συλλογή μπορεί να προκληθεί από μεταστάσεις στο περικάρδιο,η και να προέρχεται από την ίδια την κακοήθεια, είτε από τη χημειοθεραπεία.

• Η μεγάλη και ταχεία συσσώρευση υγρού στην καρδιακή κοιλότητα μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση της καρδιάς, και στη συνέχεια σε καρδιακό επιπωματισμό.

ACUTE PERICARDITIS

Pericardial Effusion

TTEw/ Large Pericardial Effusion

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ• περικαρδιοκέντηση με παροχέτευση μέσω καθετήρα για άμεση ανακούφιση.

• υποξιφοειδική περικαρδιοτομή με τοπική αναισθησία.

• Η έκχυση ποικίλων χημειοθεραπευτεικών παραγόντων, ραδιοϊσοτόπων, και άλλων, στην περικαρδιακή κοιλότητα μετά από παρακέντηση ή χειρουργική παροχέτευση, έχει συσταθεί με σκοπό την σκλήρυνση των περικαρδιακών μεμβρανών και την εξάλειψη του περικαρδιακού υγρού.

Καρδιακός επιπωματισμός

• Οξύς καρδιακός επιπωματισμός: η οξεία συμπίεση της καρδιάς από υγρό (συνήθως αίμα) μέσα στο περικάρδιο.

• Τριάδα: Υπόταση + Αύξηση φλεβικής πίεσης + παράδοξος σφυγμός

• { επίταση της φυσιολογικής εισπνευστικής πτώσεως , λιγότερο από 10mmΗg της συστολικής ΑΠ}.

Ο καρδιακός επιπωματισμός αποτελεί απειλητική για τη ζωή κατάσταση και απαιτεί αμεση αντιμετωπιση.

Όταν το περικάρδιο γεμίσει γρήγορα από αίμα ή άλλο υγρό, ο περικαρδιακός σάκος δεν μπορεί να διαταθεί αρκετά γρήγορα και η πίεση στην περικαρδιακή κοιλότητα αυξάνει σημαντικά.

Λόγω της αύξησης της πιέσεως στην περικαρδιακή κοιλότητα, το φλεβικό αίμα δεν μπορεί να επιστρέψει στο δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία και η ΚΦΠ αυξάνει.

Επίσης, η αυξημένη πίεση στην περικαρδιακή κοιλότητα εμποδίζει την επαρκή έκπτυξη της καρδιάς κατά τη διάρκεια της διαστολής.

Γι’αυτό εισέρχεται λιγότερο αίμα στην καρδιά και επέρχεται ελάττωση του όγκου παλμού, της πιέσεως του αίματος, και της καρδιακής παροχής.

Καρδιακός επιπωματισμός • Φυσική εξέταση: ταχύπνοια και ταχυκαρδία ή διατεταμένες

τραχηλικές φλέβες.

• Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι το καταλληλότερο διαγνωστικό μέσο.

• Τα οξέα συμπτώματα θεραπεύονται με περικαρδιοκέντηση, ή διάνοιξη περικαρδιακού παραθύρου.

• Η χημειοθεραπεία, η ραδιοθεραπεία και η σκληροθεραπεία μπορούν να εμποδίσουν την επέκταση του υγρού.

Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια • Οι Ανθρακυκλίνες μπορούν να προκαλέσουν: • Δοσοεξαρτώμενη Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, όταν η αθροιστική δόση

φτάσει στα 180-240 mg/m2.

• Η Ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θώρακα μπορεί, επίσης, να προκαλέσει ακτινοδιατατική μυοκαρδιοπάθεια.

• Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει

• δυσανεξία στην άσκηση, βήχα, αδυναμία,

• σημεία σχετιζόμενα με την απότοκη καρδιακή ανεπάρκεια.

• Μειωμένο κλάσμα εξώθησης, τραχείς πνευμονικοί ήχοι και αρρυθμίες μπορεί να ανακαλυφθούν κατά την εξέταση.

Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια • Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να

διενεργείται, α/α θώρακα, και echo καρδιάς, ενώ το

• HΚΓ-holter ρυθμού αποκαλύπτει την ύπαρξη αρρυθμιών.

• Οι ασθενείς με ΔΜ πρέπει να λάβουν οξυγονοθεραπεία, να παραμείνουν κλινήρεις και να τους χορηγηθούν διουρητικά και ινότροπα, αν αυτό χρειαστεί, ενώ δε θα πρέπει να λάβουν συμπληρωματική θεραπεία με ανθρακυκλίνες ή ακτινοβολία.

Φλεβική θρόμβωση και Πνευμονική εμβολή• Οι ασθενείς με νεοπλασίες έχουν αυξημένη επίπτωση, επιπολής και εν το βάθει φλεβικής

θρόμβωσης.

• Απαιτεί έγκαιρη διάγνωση , αν δεν αναγνωρισθεί και αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, έχει θνητότητα 30%.

• Η ΠΕ είναι μια συχνή οξεία επιπλοκή στους ασθενείς με νεοπλάσματα.

• Συνήθως οφείλεται σε πολλαπλά έμβολα στην πνευμονική κυκλοφορία, τα οποία αποσπώνται κυρίως από εν τω βάθει θρόμβους των κάτω άκρων.

• Εάν η ΠΕ είναι μαζική, τότε αποτελεί αιτία αιφνιδίου θανάτου.

• Εάν αφορά μικρότερους κλάδους της πνευμονικής κυκλοφορίας, συνήθως εκδηλώνεται με δύσπνοια, εφίδρωση, ταχυκαρδία και θωρακικό άλγος.

• Τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη διάγνωση.

Πνευμονική εμβολή (ΠΕ)• Διάγνωση: Αντικειμενική εξέταση , αέρια αίματος ,α/α θώρακα,

υπερηχογραφία, spiral CT , φλεβογραφία ,και εγκαιρη αντιμετώπιση,

• αρχικά με iv ηπαρίνη, και στη συνέχεια με κουμαρινικά αντιπηκτικά per os.

• Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για τη χρονική διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθένειες με νεοπλασίες.

• Πάντως, η θεραπευτική αγωγή πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον τρεις μήνες, ενώ υπάρχει και η άποψη της δια βίου συνέχισής της.

• Καθοριστικό για την διάγνωση είναι το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και την α/α θώρακα.

Πνευμονική εμβολή (ΠΕ)• Η αντιμετώπιση της ΠΕ βασίζεται στη χορήγηση στάγδην ηπαρίνης σε τέτοιες

δόσεις, ώστε ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης να αυξηθεί κατά 1,5 έως 2,5 φορές .

• Εάν ο ασθενής παρουσιάσει αιμοδυναμική αστάθεια,

• μπορεί να χρειαστεί θρομβολυτική αγωγή με στρεπτοκινάση ή ανασυνδυασμένο ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου.

• Σε ασθενείς με θρομβοπενία λόγω της νόσου ή της χημειοθεραπείας, καθώς και σε ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις ή με διήθηση των αγγείων από τον όγκο, που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από την αντιπηκτική αγωγή,

• συνιστάται η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα.

Χημειοθεραπεία Η χημειοθεραπεία αποτελεί τη βασική θεραπευτική μέθοδο για την αντιμετώπιση των κακοηθών νεοπλασιών του αιμοποιητικού συστήματος και των συμπαγών όγκων.

Συνήθως χρησιμοποιούνται συνδυασμοί χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, πολλές φορές όμως η χρήση τους περιορίζεται ή διακόπτεται από σοβαρές παρενέργειες με κύρια την καρδιοτοξικότητα.

Για την αντιμετώπισή της είναι απαραίτητη η εντόπιση των παραγόντων κινδύνου, η καρδιολογική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας και η ανίχνευση ενδεχόμενης υποκλινικής καρδιακής βλάβης πριν εκδηλωθεί κλνικά.

ΜΟΡΦΕΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (τύπου 1)

Επίπτωση ΣΑΦΩΣ δοσο- εξαρτώμενη.(Ανθρακυκλινες,Κυκλοφωσφαμιδη,Ακτινοβολια)

(από 4% για δόσεις εως 500 mg/m² 36% για δόσεις >600 mg/m² ).

Συνήθως συμπτώματα στους 3 μήνες μετά την τελευταία δόση Θνητότητα 40-60%

(βελτίωση με λήψη αΜΕΑ και β-αποκλειστών)

ΠΡΩΙΜΗ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

J Clin Onc 19;191-196 ,2013

Εμφάνιση >10 έτη(Ανθρακυκλίνες, Σισπλατίνη, Ακτινοβολία).

Κυρίως σε επιβιώσαντες από παιδική κακοήθειαΘνητότητα 30-60%

Μη Ισχαιμική Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια

ΟΨΙΜΗ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

J Clin Onc 19;191-196 ,2001

Ανθρακυκλίνες (doxorubicin) Η καρδιοτοξικότητα εκδηλώνεται ως οξεία ή χρόνια.

Η οξεία δεν εξαρτάται από τη δόση, μπορεί να προκληθεί και μετά εφάπαξ ταχεία χορήγηση και εκδηλώνεται με παροδικές αρρυθμίες και ΗΚΓ-ικές διαταραχές.

Η χρόνια μορφή οφείλεται σε αθροιστική δοσοεξαρτώμεη ανάπτυξη εκφυλιστικής βλάβης στο μυοκάρδιο, η οποία οδηγεί σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Η κριτική συνολική δόση για την εμφάνιση είναι 550 mg/m2.

Ο συνδυασμός ανθρακυκλινών με ακτινοθεραπεία μεσοθωρακίου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καρδιακής βλάβης.

Η συγχορήγησή τους με άλλα καρδιοτοξικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα αυξάνει επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιοτοξικότητας. Η αντιμετώπιση περιαμβάνει τη μείωση του μεταφορίου με τη χορήγηση αναστολέων του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Αλκυλιούντες παράγοντες• Η κυκλοφωσφαμίδη προκαλεί οξεία καρδιοτοξικότητα

μετά από υψηλές ενδοφλέβιες δόσεις, ανεξάρτητα από την αθροιστική δράση, προκαλείται καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδίτιδα και οξεία περικαρδίτιδα.

• Τα παράγωγα της πλατίνης δρουν βλαπτκά στο DNA του κυττάρου και μπορεί να προκαλέσουν άμεσα

• Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα.

Αντιμεταβολίτες, Ταξάνες,Τραστουζουμάβη• Αντιμεταβολίτες: Η 5-fluorouracil ενοχοποιείται για αποφρακτικές βλάβες των

στεφανιαίων οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε ισχαιμία και ΟΕΜ.• Οι ταξάνες (PTX και DCT): Η συχνότερη τοξική δράση της paclitaxel είναι η υπέρταση,

οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.• (κοιλιακή ταχυκαρδία, ΚΕΣ, διαταραχές αγωγής) και σπάνια το ΟΕΜ.• Τραστουζουμάβη: στο μεταστατικό καρκίνο του μαστού με θετικούς ErbB2 υποδοχείς

χρησιμοποιούνται ανασυνδυασμένα μονοκλωνικά αντισώματα κατά των υποδοχών αυτών (trastuzumab).

• Μονοθεραπεία με το φάρμακο αυτό προκαλεί σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια σε ποσοστό από 2% εώς 16%

Καρδιακές επιπλοκές της ακτινοθεραπείας • Η ακτινοβολία της καρδιάς μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση πολλών

κακοηθειών, συνήθως λεμφωμάτων καρκίνων του μαστού, του οισοφάγου και του πνεύμονα.

• Κίνδυνος σοβαρών οξέων και όψιμων κλινικών επιπτώσεων στην καρδιά υπάρχει μετά από ακτινοθεραπεία.

• Οι καρδιακές επιπλοκές μπορεί να επηρεάσουν το περικάρδιο, το μυοκάρδιο,

• τις καρδιακές βαλβίδες, τις στεφανιαίες αρτηρίες, το σύστημα αγωγής και να προκαλέσουν βλάβη σε τυχόν τοποθετημένο βηματοδότη.

• Αρχικά, οι πιο κοινές καρδιακές επιπλοκές ήταν η περικαρδίτιδα και η περικαρδιακή συλλογή, αλλά με την εξέλιξη της τεχνολογίας και των τεχνικών, η στεφανιαία νόσος καθίστανται ο πιο κοινός μακροχρόνιος κίνδυνος.

Καρδιακές επιπλοκές της ακτινοθεραπείας (ΙΙ)• Η πρόληψη της καρδιοτοξικότητας λόγω ακτινοβολίας

περιλαμβάνει εξελιγμένες τεχνικές τρισδιάστατου σχεδιασμού, την ιδανική τοποθέτηση του ασθενούς και τις τεχνικές της βαθιάς εισπνοής για τη μείωση του όγκου της καρδιάς που βρίσκεται εντός πεδίου ακτινοβολίας.

• Η περικαρδίτιδα, η οποία μπορεί να εμφανιστεί οξέως μέχρι και αρκετά χρόνια μετά την ακτινοβόληση, μπορεί να οδηγεί σε επιπωματισμό, ο οποίος χρειάζεται περικαρδιακή παρακέντηση. Τα στεροειδή συχνά βοηθούν στην αντιμετώπιση της περικαρδιακής νόσου, ενώ αναφέρεται υψηλό ποσοστό θνησιμότητας κατά την περικαρδιεκτομή λόγω ίνωσης και υποκείμενης μυοκαρδιοάθειας εξαιτίας της ακτινοβολίας.

…συνέχεια• Η ακτινοβολία επίσης, μπορεί να προκαλέσει σημαντικές ουλές μέσα στον υπεπικάρδιο

λιπωδη ιστό.

• Η δεύτερη πιο συχνή εκδήλωση της καρδιοπάθειας εξ ακτινοβολίας είναι η τοιχωματική ενδοκαρδιακή πάχυνση περισσότερο συχνά του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας, αλλά και τοπικά, επίσης στην αριστερή κοιλία.

• Η τρίτη πιο συχνή εκδήλωση είναι η interstitial και ανάλογα από την πύλη εισόδου,

• αυτή προβάλει συνήθως το πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας από οποιοδήποτε άλλο μέρος της καρδιάς.

• Επίσης οι στεφανιαίες αρτηρίες υφίστανται συχνά τις συνέπειες της ακτινοβολίας με αποτέλεσμα να αναφέρονται πολλές περιπτώσεις στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε πολύ νεαρά άτομα μετά από ακτινοθεραπεία,

• κυρίως ασθενείς με νόσο το Hodgkin.

Στεφανιαία Νόσος• Οπισθοστερνικό άλγος

• ΟΣΣ

• Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ΧΜΘ ή ακτινοβολία του μισοθωρακίου είναι σε αυξημένος κίνδυνο για ΟΕΜ.

• Ο χαμηλός αριθμός των αιμοπεταλίων και οι εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι ένα ιδιαίτερο πρόβλημα σε ασθένειες με ΟΣΣ, γιατί η αντιπηκτική αγωγή αποτελεί αντένδειξη.

• Υπόταση

• Υπέρταση

• Διαταραχές ρυθμού, φκ-ταχυκαρδία, μη ειδικές διαταραχές ST-T, KΜ,

• Torsades de pointes.

• Η ίν χορήγηση isplatin μπορεί να προκαλέσει: οπισθοστερνικό άλγος, αίσθημα παλμών, αύξηση καρδιακών ενζύμων, υπέρταση, υπερτροφία ΑΚ, μυοκαρδιακή ισχαιμία και ΕΜ ακόμη και 10έως 20 χρόνια μετά.

Παρακολούθηση των ογκολογικών ασθενών από τον κλινικό καρδιολόγο σε συνεργασία με τον ογκολόγο

• Οι ασθενείς με καρκίνο και καρδιαγγεικαές ασθένειες πρέπει να αντιμετωπίζονται με βάση τις υπάρχουσες κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας, της AHA και της ESC.

• Η πρόσληψη της καρδιοτοξικότητας ξεκινά πριν από την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου,

• με την συνεργασία του ογκολόγου και του καρδιολόγου.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!