BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Identitas penderita :

Nama penderita : By. Ny. Jumiati Aulia

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 bulan

Tanggal MRS : 25 5 2015

Identitas Orang tua/wali

AYAH : Nama : Tn. M

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Alamat : A Yani Km 11 Gambut Barat

IBU : Nama : Ny. JA

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : A Yani Km 11 Gambut Barat

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis dengan orang tua pasien

Keluhan Utama : Celah Bibir

1. Riwayat penyakit sekarang :

39

Orang tua pasien mengeluh pada pasien terdapat celah bibir. Celah

bibir terdapat di bibir bagian atas. Celah bibir lebar dengan jarak sekitar

1/3 bibir. Celah tampak hingga ke bagian hidung bagian dalam. Ukuran

lubang tidak mengalami pengecilan dan tidak membesar. Selain bibir,

terdapat pula celah pada gusi dan langit-langit mulut.

Pasien tidak mengalami demam atau batuk-batuk maupun sesak

nafas. Pasien sedikit kesulitan dalam minum susu. Sehingga setiap kali

menyusu harus pakai dot dan kepala harus ditinggikan. Pasien kemudian

di bawa ke dokter dan didiagnosa dengan bibir sumbing. Pasien kemudian

di rujuk ke poliklinik RSUD Ulin dan kemudian di rencanakan operasi

pada usia 3 bulan.

2. Riwayat Penyakit dahulu

Oligohidramnion,

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Adik dari nenek pasien dari pihak ayah pernah mengalami penyakit

serupa, terdapat celah pada bibir atas.

Sepupu nenek pasien dari pihak ayah pernah mengalami penyakit

serupa, terdapat celah pada bibir

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal :

40

Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya

(ANC) ke bidan dan puskesmas. Tidak ada keluhan dan penyakit yang

diderita selama ibu pasien mengandung pasien.

Riwayat Natal :

Pasien lahir spontan dibantu bidan di rumah, lahir cukup bulan. Ibu

pasien mengaku berat lahir 3,4 gram dan panjang lahir 50 cm, saat lahir

langsung menangis.

Riwayat Neonatal

Penderita tidak ada menderita sakit atau dan kejang sejak lahir

hingga usia 28 hari. Tidak pernah dirawat di rumah sakit.

6. Riwayat Perkembangan

Tiarap : belum

Merangkak : belum

Duduk : belum

Berdiri : belum

Berjalan : belum

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : komposmentis

GCS : 4-5-6

2. Pengukuran :

41

Tanda vital : Nadi : 138 x/menit regular, kuat angkat

Respirasi : 40 x/menit

Suhu : 37,1oC

Satursai O₂ : 99%

Berat badan : 5,7 kg

Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : tidak ada

Pucat : tidak ada

Turgor : cepat kembali

Kelembaban : cukup

Ikterik : tidak ada

3. Kepala : Bentuk : mesocefali,

UUB : tertutup

UUK : tertutup

Rambut : Warna : hitam

Tebal/tipis : tebal

Jarang/tidak (distribusi) : distribusi merata

Alopesia : tidak ada

Mata : Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : anemis (-/-)

42

Sklera : tidak ikterik

Pupil : Diameter : 2 mm/ 2 mm

Simetris : isokor, normal

Reflek cahaya : +/+

Kornea : jernih

Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : (-)

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut : Bentuk : simetris

Bibir : mukosa bibir lembab. Cleft Lip (+)

Gusi - palatum : - tidak ada perdarahan

- pembengkakan tidak ada

- cleft palate (+)

Lidah : Bentuk : simetris

Tremor/tidak : tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna : merah muda

Faring : hiperemis : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

43

Tonsil : hiperemis : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

Pembesaran : tidak ada

4. Leher :

KGB : tidak teraba membesar,

JVP : tidak meningkat,

Kaku kuduk : tidak ada

Masa : tidak ada

5. Thorak :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : datar, simetris

Retraksi : tidak ada

Dispnea : ada

Pernafasan : abdominothorakal

Palpasi : Fremitus Vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler,

Menurun di region inferor bilateral

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-), stridor inspiratoar (-)

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

44

Palpasi : Apeks : tidak teraba

Thrill : tidak ada

Perkusi : batas jantung : sulit dievaluasi

Auskultasi :

Frekuensi : 130 x/menit, irama : reguler

Suara dasar : S1 dan S2 normal

Suara tambahan (-)

6. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : cembung

Palpasi : Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi : redup, asites (-), tes undulasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

7. Ekstremitas :

Umum : akral hangat, edem (-), CRT < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 12 Mei 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGIHemoglobin 11,1 11,0-16,0 g/dL

45

Lekosit 9,7 4.0-10.5 ribu/uLEritrosit 3,99 4,50-6,00 juta/uLHematokrit 28,8 40-50 Vol%Trombosit 414 150-450 ribu/uLPROTOMBINE TIMEHasil PT 9,5 9,9 – 13,5 DetikHasil APTT 31,2 22,2 – 37,0 DetikKIMIA DARAHGDP 91 150-220 mg/dLSGOT 78 16-40 U/ISGPT 82 8-45 U/IUreum 14 10-50 mg/dLCreatinin 0,4 0,7-1,4 mg/dLElektrolitNa 138 135 – 146 mmol/lK 4,6 3,4 – 5,4 mmol/lCl 109 95 – 100 mmol/l

E. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Labiopalatognatoskizis

F. PENATALAKSANAAN

1. Pro Labioplasti pada usia 3 bulan

25 Mei 2015 07,30

S) Makan Tersedak (-), Rewel (-)

O) Nadi: 118x/mnt RR: 28 x/mnt T : 37,00 C

a/r Frontalis : L asimetris (-), edema (-) krepitasi (-)

a/r Nasal : L asimetris (+), deformitas (+) krepitasi (-) luka (-) pus (-)

A) CLP SHAL

S) Pro Labioplasty

46

26 Mei 2015 07,30

S) Makan Tersedak (-), Rewel (-)

O) Nadi: 108x/mnt RR: 42 x/mnt T : 36,50 C

a/r Frontalis : L asimetris (-), edema (-) krepitasi (-)

a/r Nasal : L asimetris (+), deformitas (+) krepitasi (-) luka (-) pus (-)

A) CLP SHAL

S) Pro Labioplasty

27 Mei 2015 07,30

S) Makan Tersedak (-), Rewel (-)

O) Nadi: 118x/mnt RR: 28 x/mnt T : 37,00 C

a/r Frontalis : L asimetris (-), edema (-) krepitasi (-)

a/r Nasal : L asimetris (+), deformitas (+) krepitasi (-) luka (-) pus (-)

A) CLP SHAL

S) Pro Labioplasty

47