LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AGUsia

: 44 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama

: IslamPekerjaan: FreelanceAlamat : Pondok BambuII. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 18 Februari 2015 pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol kunjungan yang ke dua karena keluhan sesak dan panik bila berada di lingkungan yang asing sendirian.b. Riwayat gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol kunjungan yang ke dua karena keluhan yang dialami pasien yaitu, sesak napas dan panik. Pasien datang sendiri menggunakan kendaraan pribadinya yaitu sepeda motor.Pasien mengatakan bahwa keluhannya belum banyak berkurang dibandingkan sebelum kontrol ke poliklinik psikiatri. Pasien mengaku bahwa dirinya rutin minum obat, pasien merasa obat yang diminumnya menyebabkan dirinya tertidur namun kurang berefek terhadap keluhan sesak dan cemasnya.

Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 8 februari yang lalu pasien mencoba untuk mengendarai kendaraan pribadinya yaitu mobil dari rumahnya di Pondok Bambu menuju Bidakara, namun hasilnya pasien merasa sesak yang memberat secara perlahan dan merasa was-was. Pasien mengatakan bahwa saat itu pasien tiba-tiba merasa panik dan merasa kesulitan bernapas sehingga pasien menghentikan mobilnya sebentar atau turun dari dalam mobil untuk menenangkan dirinya.

Saat ditanya oleh pemeriksa mengenai skor kecemasannya pada saat kejadian panik di dalam mobil, dari angka 0 sampai 10 dimana angka 0 merupakan skor tenang dan 10 adalah paling cemas, pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas dengan skor 6.

Pasien mengatakan bahwa keluhan sesak dan was-wasnya tersebut akan berkurang jika pasien bepergian dengan orang lain yang dikenalnya atau tidak sendirian. Pernah suatu waktu pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami rasa sesak napas dan was-was saat menyetir mobil, namun karena di dalam mobil tersebut pasien tidak sendiri melainkan bersama temannya maka pasien mencoba untuk mengalihkan rasa sesaknya dengan mengobrol bersama temannya.

Pasien juga mengeluhkan bahwa dirinya juga mengalami rasa sesak dan sulit bernapas serta cemas dan was-was bila akan pergi ke tempat yang asing serta berada di tempat yang asing dan sendirian. Selain itu, pasien mengatakan bahwa ia takut berada di tempat yang sempit atau kecil dan tertutup seperti di lift. Pasien mengatakan bahwa jika dirnya semakin lama berada di dalam lift, maka pasien merasa semakin cemas dan ketakutan dan menganggap hal tersebut sebagai sebuah ancaman.

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah berobat ke poliklinik paru, poliklinik jantung dan poliklinik THT untuk keluhan sesaknya tersebut. Pasien mengatakan bahwa pernah melakukan pemeriksaan spirometri untuk mengetahui fungsi parunya, pemeriksaan EKG untuk menegtahui kelistrikan jantungnya dan pemeriksaan THT, namun hasil dari pemeriksaannya selalu didapatkan bahwa keadaan fungsi paru, jantung dan THT pasien baik dan normal serta tidak terdapat kelainan. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak tahun 2010. Pasien mengatakan awalnya pasien sedang membersihkan toren air dengan kapasitas 3000 liter air. Pasien tiba-tiba merasa sesak dan panik karena keadaan di dalam toren air yang gelap, sempit dan lembab. Pasien juga mengatakan dirinya pernah mengalami sesak napasnya dan panik yang diawali oleh suatu kejadian dimana pada saat pasien pergi menuju suatu tempat dengan mengendarai motor pribadinya. Pada saat di tengah jalan pasien tiba-tiba merasa pusing. Pasien kemudian pergi ke IGD RS Islam untuk meminta pertolongan keluhan pusingnya. Saat di IGD pasien diminta untuk menunggu, namun pada saat menunggu pasien malah merasakan dadanya menjadi sesak dan semakin memberat sehingga pasien diberikan oksigen. Setelah diberikan oksigen pasien merasa sedikit lega dan perlahan-lahan bisa bernapas kembali. Saat ditanya oleh pemeriksa mengenai skor kecemasannya pada saat kejadian panik di IGD RS Islam, dari angka 0 sampai 10 dimana angka 0 merupakan skor tenang dan 10 adalah paling cemas, pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas dengan skor 10.

Pernah pula suatu ketika pasien pergi menggunakan kereta dari Stasiun Bukit Duri menuju Stasiun Citayam. Pada saat berangkat pasien merasa biasa dan tidak ada rasa cemas, was-was atau panik. Pada saat pulang dari Stasiun Citayam tiba-tiba pasien merasa sesak dan merasa cemas yang hebat, sehingga pasien berhenti di Stasiun Depok UI karena merasa tidak sanggup untuk meneruskan perjalanan dengan menggunakan kereta. Setelah turun dari kereta dan keluar dari stasiun, pasien mencari taksi dan meminta supir taksi untuk pergi ke rumah sakit terdekat di daerah tersebut. Pada saat di dalam taksi pasien mengatakan keluhan sesaknya tidak juga mereda. Akhirnya pasien datang ke IGD rumah sakit di daerah Jalan Al-Kahfi. Di IGD tersebut pasien diberikan oksigen dan setelah itu pasien merasa lebih baik dan dapat bernapas dengan lega.

Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah melihat bayangan-bayangan yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien juga menyangkal bahwa pernah mendengar suara bisikan-bisikan yang tidak ada sumbernya. Pasien mengaku tidak pernah merasakan perasaan aneh pada indera pengecapannya. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan mencium bau-bauan yang hanya dicium oleh dirinya sendiri. Selain itu pasien juga mengungkapkan bahwa tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi. Pasien juga menyangkal saat menonton televisi pembawa acara mengejek pasien. Pasien tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. Keluhan pasien juga tidak disertai dengan perasaan menjadi orang yang berbeda pada saat berkaca di cermin.Saat pemeriksa menanyakan pada pasien mengapa pasien merasa sesak dan panik saat berada sendirian, berada di tempat asing dan kendaraan umum pasien mengatakan bahwa jika dirinya sendiri pasien takut tiba-tiba mengalami serangan yang sama. Pasien takut kalau saat dirinya mengalami serangan tidak ada yang bisa menolongnya sehingga pasien takut kehilangan kesadaran atau takut pingsan. Pasien takut kalau dirinya pingsan maka tidak ada yang akan memberi tahu istri atau keluarga pasien mengenai keadaanya. Pasien juga mengatakan bahwa ia takut mati karena merasa belum dapat membahagiakan istri dan keluarganya serta merasa belum cukup amalan solehnya.Saat ditanya oleh pemeriksa mengenai skor kecemasannya pada saat ini, dari angka 0 sampai 10 dimana angka 0 merupakan skor tenang dan 10 adalah paling cemas, pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas dengan skor 2.Pasien mengaku pernah memiliki bisnis air minum dan memiliki karyawan. Pada saat itu pasien mengatakan pernah memiliki masalah dengan karyawannya yang bekerja sebagai supir dan sampai ribut dengan supirnya.Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat dan mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan dan aktivitas fisik yang berlebihan. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya dengan baik. Saat ini pasien mengatakan tinggal di daerah Pondok Bambu. Pasien tinggal di rumahnya sendiri. Pasien tinggal dengan istri dan seorang anaknya. Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai freelance yang pekerjaannya tidak terikat dan saat ini pasien bekerja sebagai penjaga koperasi. Pasien merasa penghasilannya sudah memenuhi kebutuhan sehari-hari, namun pasien belum memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarga kandungnya baik. Pasien berobat menggunakan akses BPJS.Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara normal dan tidak ada kelainan atau penyulit saat dilahirkan. Pasien menyangkal adanya gangguan tumbuh kembang serta tidak ada kelainan bawaan pada pasien. Pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat trauma kepala. Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan atau gejala seperti pasien. Pasien dahulu bersekolah tamat SD, SMP sampai SMA. Selama pasien bersekolah dan menjalani aktivitasnya, pasien menyangkal adanya kesulitan berinteraksi atau bersosialisasi. Pasien mengatakan pada saat bersekolah, ia memiliki banyak teman dan suka bergaul. Pasien menyangkal pernah menggunakan zat psikoadiktif atau NAPZA dan alkohol. pasien mengatakan bahwa ia tidak mengkonsumsi rokok. Saat ini pasien merasa dapat bersosialisasi dengan teman-temannya. Pada pasien tidak terdapat kesulitan dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari. Pasien mengatakan bahwa ia rajin beribadah. Menurut pasien saat ini pasien merasa sakit dan butuh pertolongan, namun pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan keluhannya terjadi. Kemampuan kognitif pasien baik, karena pasien dapat menjawab pertanyaan 100 7 = 93. Pengetahuan umum pasien baik, karena saat diberikan pertanyaan siapa presiden Indonesia saat ini pasien menjawab dengan Jokowi dan siapa gubernur Jakarta pasien menjawab dengan Ahok.

Daya ingat jangka panjang pasien baik, karena pasien dapat mengingat bahwa ia sekolah sampai SMA. Daya ingat jangka pendek pasien baik, karena pasien dapat mengingat saat ke RS dengan menggunakan motor pribadinya. Daya ingat segera pasien baik, karena pasien dapat menyebutkan secara urut lima hewan dengan baik.

Daya pikir abstrak pasien baik, karena pasien dapat mengetahui makna dari panjang tangan dengan pencuri.

Tiga harapan pasien saat ini adalah pasien ingin sembuh, ingin memperbanyak aktivitas di luar rumah dan ingin membiasakan diri naik kendaraan umum terutama mikrolet dan busway.

Perasaan pasien saat ini merasa cemas karena penyakitnya. Pasien menyangkal ada perasaan yang bersemangat dan senang yang berlebihan. Pasien mengatakan memiliki hobi bermain catur. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua pertanyaan dan secara aktif menjelaskan keluhan yang dirasakannya. c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnya.2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat pengguna zat psikoaktif dan tidak mengkonsumsi alkohol.d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatalPasien lahir normal dan tidak ada kelainan atau penyulit saat dilahirkan.2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien memiliki banyak teman dan dapat bersosialisasi dengan baik dengan teman-teman sebayanya juga dapat bersosialisasi dengan keluarganya.

3. Riwayat masa akhir kanak-kanak

Pasien memiliki banyak teman dan dapat bersosialisasi dengan baik.

4. Riwayat pendidikan

Pasien pernah menempuh dan menyelesaikan pendidikan di tingkat SD, SMP dan SMA.5. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai freelance yang tidak terikat dan saat ini bekerja sebagai penjaga koperasi.6. Riwayat agama

Pasien menganut agama Islam dan rajin beribadah.7. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak.8. Hubungan dengan keluarga

Saat ini pasien tinggal bersama istri anaknya. 9. Aktivitas sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan dan teman-temannya serta tidak memiliki masalah dengan teman-temannya.e. Riwayat Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien. f. Situasi Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai freelance dan pekerjaannya tidak terikat serta saat ini pasien bekerja sebagai penjaga koperasi. Kebutuhan sehari-hari pasien mengandalkan dari uang penghasilannya sebagai freelance. Pasien menyangkal adanya kesulitan ekonomi karena pasien merasa semua kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi dengan cukup, namun pasien belum memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan terutama dengan teman-temannya.g. Persepsi (anggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

Saat ditanya tiga harapan apa yang diinginkan pasien saat ini, pasien mengatakan ingin segera sembuh, ingin memperbanyak aktivitas di luar rumah dan ingin membiasakan diri naik kendaraan umum terutama mikrolet dan busway.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki berusia 44 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi cemas tetapi masih melakukan kontak mata dengan pemeriksa, perawatan diri baik.

2. Kesadaran Umum

Compos mentis.3. Kontak Psikis

Dapat dilakukan pasien, cukup wajar.4. Perilaku dan Aktivitas psikomotor

Cara berjalan : baik. Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas.5. Pembicaraan

Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan pembicaraan dapat dimengerti.6. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif.b. Keadaan Afektif

1. Mood

: Cemas 2. Ekspresi Afek : Meluas3. Keserasian : Mood dan afek serasi4. Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini

c. Intelektualitas (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan. Taraf Pendidikan

Pasien dapat tamat SD, SMP dan SMA. Pengetahuan Umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya nama Presiden dan Gubernur DKI Jakarta saat ini.2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 7 = 93.3. Orientasi

Waktu: Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat yaitu siang hari. Tempat: Baik, pasien mengetahui sedang berada di Poliklinik Psikiatri RS

Persahabatan. Orang: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter. Situasi: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi

dengan dokter. 4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik bahwa pasien tamat SD, SMP dan SMA. Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RS Persahabatan dengan berjalan kaki. Daya ingatan segera : Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama hewan yang disebutkan pemeriksa secara urut. Akibat hendaya daya ingat pasien : Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien mengerti makna pribahasa panjang tangan dengan pencuri.6. Bakat Kreatif

Pasien hobi membaca.7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.d. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : tidak terdapat halusinasi

Ilusi : tidak terdapat ilusi2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi: tidak terdapat depersonalisasi

Derealisasi: tidak terdapat derealisasie. Proses Pikir

1. Arus pikir

a. Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan spontan

b. Kontinuitas : Baik, koheren, pembicaraan pasien sampai pada tujuanc. Hendaya bahasa: Tidak terdapat hendaya bahasa2. Isi pikiran

a. Preokupasi : Sesak Napasb. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham dan halusinasif. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik dan tidak terdapat gerakan involunter g. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

2. Uji Daya Nilai

Baik, pasien diberikan pertanyaan bila melihat seorang anak usia 5 tahun akan menyeberang sungai yang deras, apa yang akan Anda lakukan? pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyeberang.3. Penilaian Realitas

Baik, tidak terdapat waham dan halusinasi.h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien laki-laki berusia 44 tahun merasa sakit namun tidak mengetahui penyebabnya. Gangguan sesak napas dan panik yang dirasakan pasien berkurang apabila pasien tidak sendirian dan tidak berada di lingkungan yang asing dan sempit.i. Tilikan

Tilikan 4, pasien menyadari bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu namun pasien tidak mengetahui penyebabnya.j. Taraf dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

1. Keadaan Umum

: Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital

: TD = 120/80 mmHg.

N = 82x/menit.3. Sistem Kardiovaskular: Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal: Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal: Kesan dalam batas normal.

6. Sistem Urogenital

: Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus

: Tidak ada.b. Status Neurologis

1. Saraf Kranial

: Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik

: Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas

: Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif: Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur

: Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus

: Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki-laki usia 44 tahun datang untuk kontrol kunjungan ke 2 dengan keluhan sesak napas dan panik bila berada di lingkungan yang asing sendirian.b. Keluhan yang dirasakan berupa :

Sesak napas Cemas

Was-was Panik c. Tidak terdapat waham dan halusinasi pada pasien.d. Pasien tidak mengalami keluhan derealisasi dan depersonalisasi.e. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak. f. Keluhan dapat muncul kembali jika pasien sendirian, ditempat yang asing dan sempit atau tertutup.g. Keluhan tersebut dirasakan pasien sejak tahun 2010.h. Selama ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang menyebabkan disfungsi otak.

i. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.j. Fungsi kognitif pada pasien baik, pengendalian impuls baik.

k. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.l. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua pertanyaan.

m. Pasien menjalani pendidikan dan tamat SD, SMP dan SMA. Selama menjalani pendidikan pasien dapat berinteraksi atau bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya.

n. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah pasien 120/80 mmHg, nadi 82x/menit serta pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

o. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.p. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien saat ini tinggal bersama istri dan seorang anaknya.q. Pasien bekerja sebagai freelance yang pekerjaannya tidak terikat dan saat ini pasien bekerja sebagai penjaga koperasi serta biaya kehidupan sehari-hari berasal dari uang penghasilannya. Terdapat kendala dalam perekonomian yaitu pasien belum memiliki pekerjaan yang tetap namun merasa dapat memenuhi kebutuhan keluarga untuk sehari-hari.r. Biaya pengobatan menggunakan akses BPJS.s. Pada pasien didapatkan gejala ringan, disability ringan dalam fungsi secara umum masih baik.VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan atau disabilitas yang mengganggu fungsi sehari-hari, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat penyakit fisik baik primer maupun sekunder yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi, waham, depersonalisasi, dan derealisasi. Maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan psikotik (F.2). Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan pembicaraan meningkat, maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan manik. Pasien juga tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan, penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan depresi. Karena pasien ini bukan merupakan penderita gangguan manik dan depresi, maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan mood dan afek (F.3). Pada pasien ini terdapat perasaan takut yang dicetuskan oleh adanya situasi dan objek yang jelas seperti tempat yang asing dan ruangan yang sempit atau tertutup. Pada pasien ini juga terdapat gejala sesak napas dan pusing yang datang tiba-tiba dan keluhan menghilang perlahan dengan sendirinya jika tidak dalam situasi tersebut, namun keluhan ini dapat timbul kembali tanpa dapat diprediksi oleh pasien. Sehingga pada pasien ini diagnosis aksis I merupakan penderita gangguan ansietas fobik khas (F.40.2).b. Diagnosis Aksis II

Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara normal. Pasien memiliki banyak teman. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini bukan merupakan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMA, sehingga pasien bukan merupakan penderita gangguan retardasi mental. Karena tidak adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II tidak ada diagnosis. c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan darah pasien 120/80 mmHg dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu. Maka pada aksis III adalah tidak terdapat diagnosis.d. Diagnosis Aksis IV

Pasien pernah menikah dan memiliki seorang anak. Hubungan pasien dan keluarganya baik, namun pasien merasa belum dapat membahagiakan istri dan keluarganya. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Pasien bekerja sebagai sebagai freelance yang tidak terikat dan saat ini bekerja sebagai penjaga koperasi.Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri tanpa ada bantuan orang lain.. Biaya kebutuhan sehari-hari didapat dari penghasilan sendiri dan merasa cukup. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah psikososial dan sosioekonomi.e. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 70 61.VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gngguan ansietas Fobik Khas (F.40.2)

Aksis II: Tidak terdapat diagnosis Aksis III: Tidak terdapat diagnosisAksis IV: Terdapat masalah psikososial dan sosioekonomi Aksis V: GAF Scale 70 61VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik: Tterdapat masalah kesehatan fisik yaitu sesak napasPsikologis

: Terdapat masalah psikologis yaitu merasa cemas, was-was dan panik bila berada di tempat asing, sempit dan sendirianSosioekonomi: Terdapat masalah sosial (merasa belum dapat

membahagiakan istri dan keluarga) dan ekonomi (pasien belum

punya pekerjaan tetap)IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh Pasien rutin kontrol Akses berobat lewat BPJS Tidak ada faktor genetik Istri selalu mendukungb. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (sejak tahun 2010). Stressor psikologi yaitu pasien memikirkan bahwa belum bisa membahagiakan istri dan keluarganya Keluhan dapat timbul kembali jika pasien sendiri dan berada di tempat asing serta di tempat yang sempit atau tertutup.Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam

: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Alprazolam 2 x 0,5mg

b. Psikoterapi

Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin dan minum obat secara teratur. Terapi relaksasi. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) exposure dimana pasien diminta untuk mencoba untuk pergi ke tempat yang baru sendirian dengan menggunakan kendaraan umum sebanyak 2 kali dalam seminggu. Keluarga pasien diharapkan ikut mendukung pasien agar tidak terlalu memikirkan banyak hal. Menyarankan agar pasien lebih banyak beribadah dan mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang ada.DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN ANSIETAS FOBIK KHAS (KLAUSTROPHOBIA) DENGAN SERANGAN PANIK

Pembimbing :

dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)Disusun Oleh :Andriani Kemala Sari

1410221074KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTARSUP PERSAHABATAN JAKARTA1