Tên Tổng đại lý (Name of Wholesaler): ............................................................ Mã số (code)……………

Tên Đại lý (Name of Retailer): ……………………………………………………………………….…

Địa chỉ (Address):......................................................................................................................................

Điện thoại (Tel):........................................................... Fax: .....................................................................

Ngày đề nghị (date): ....../….../2011

Số bản fax (fax No): .......................

Số lưu (Archiving):……………………

ĐỀ NGHỊ HỦY KÍCH HOẠT THẺ Đề nghị này sử dụng trong trường hợp mở thuê bao mới nhưng nhà khách hàng không thể lắp đặt chảo thu. Chỉ được hủy trong 3 ngày từ ngày kích hoạt.

TT

Số đầu thu STB

712 + 6 số tiếp theo806 + 6 số tiếp theo950 + 8 số tiếp theo101 + 8 số tiếp theo880 + 8 số tiếp theo

Số thẻ Smart Card

322+7 số tiếp theo135+7 số tiếp theo

Ngày kích hoạt(Date of activate)

Lý do hủy(Reason of cancel )

Hủy gói tương lai

(Cancel future renewal

subscription)

Mã

khách hàng

(SubscriberCode)

Mã đại lý

(Retailer code)

1

Họ và tên khách hàng (Full name) Số CMT (ID) ĐT cố định (Fix phone) ĐT DĐ (Cell phone) Địa chỉ (Address):

Quận/Huyện (District) Tỉnh (Province)

K+ kiểm tra

Nơi nhận: K+, fax 04.37714781 Xác nhận của Tổng đại lý (Validation ) K+ phê duyệt (Approval) (Ký tên, đóng dấu- Sign and stamp)