4. objetivos del plan de...
TRANSCRIPT
4. Objetivos del plan de crónicos
Objetivos del Plan de Crónicos
Comunidad Valenciana
OBJETIVOS GENERALES
• PROACTIVIDAD
• AUTOCUIDADO
El objeto final del proyecto es mejorar el servicio de atención integral a los pacientes
crónicos en la Comunidad Valenciana con el apoyo de una solución tecnológica
adaptada a las necesidades del servicio
Modelo de procesos y funcionamiento
del servicio
Modelo de integración de
sistemasGestión del cambio
Mejorar la calidad de
atención a los
pacientes crónicos
Modelo de procesos y funcionamiento
del servicio
Modelo de integración de
sistemasGestión del cambio
Modelo de procesos y funcionamiento
del servicio
Modelo de integración de
sistemasGestión del cambio
Facilitar la permanencia
del paciente en su
entorno más próximo
Mejorar la
comunicación entre
Atención Primaria y
Hospital
Mejorar la comunicación con el paciente mediante
seguimiento presencial y a distancia
Facilitar el acceso a mas información para la educación
terapéutica
Mejorar el grado de control de las patologías crónicas
Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de
Salud
Disminución de visitas burocráticas o con bajo
rendimiento
Mejorar la calidad de
atención a los pacientes
crónicos mediante la
mejora de la eficacia y la
eficiencia de la atención
prestada
Facilitar la permanencia
del paciente en su entorno
mas próximo Prevención del ingreso hospitalario
Mejorar la comunicación
entre profesionales
Desarrollo de vías comunicación conjunta ágiles y
resolutivas
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO
Prescripción de la inclusión en el programa de crónicos
Segmentación
Farmacia
Atención
ambulatoria
Atención hospitalaria
SEG
MEN
TAC
IÓN
DATOS
selección
INCLUSIÓN PROGRAMA CRÓNICOS
VALIDACIÓN
MÉDICO FAMILIA
CARS
ALTO RIESGO
RIESGOMODERADO
BAJORIESGO
• Acceso a la carpeta personal
de salud• Acceso a información y
campañas de prevención
A. Primaria –
Médicos y Enfermería
A. Especializada Med. Interna y otras
especialidades
• Coordinación con Atención Primaria para
la resolución de dudas en casos complejos• Intervenciones en aquellos casos que
requieran especialista
• Inclusión (“alta”) de pacientes
• Gestión clínica remota (alertas, seguimiento adherencia, acceso a eventos del paciente…)
• “Capa de proximidad”
• Gestiones administrativas (citas, recordatorios, campañas…)
Paciente
crónico alto riesgo
• Procesos de
transferencia y derivación• Herramientas de
coordinación
• Acceso a la misma información
• Seguimiento
intensivo• Comunicación
proactiva con el
paciente
• Biomedidas,
síntomas, adherencia
• Acceso a la carpeta
personal de salud• Acceso a
información y
educación personalizada
• Biomedidas, síntomas,
adherencia (riesgo moderado)
• Seguimiento puntual
• Comunicación periódica con el paciente
Pacientes
crónicos riesgos medio y
bajo
UHDAtención
presencialA.Primaria
Atención
presencial
Call Center
CAU soporte
técnico
•Primer nivel de atención
•Personal clínico y no clínico•Cribado y derivación
Urgencias
Médicas
Modelo de atención centrada en el paciente, multicanal y coordinada
SOLUCIÓN TECNOLÓGICA
Domicilio (instalación,
incidencias)
Remoto
Remoto
Remoto
Alto riesgo
(pluri-
patológico
)
Riesgo
moderado
Bajo riesgo
Proactiva/ reactiva:
• Llamadas y consultas
programadas
• Mensajes
personalizados
• Alarmas
Proactiva:
• Llamadas
• Mensajes SMS
• Web
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión
clínica y de
operaciones
Educación y apoyo al autocuidado* Teleseguimiento**
SERVICIO INTEGRAL ESTRUCTURADO POR TIPO DE PACIENTE
(datos)
• Llamadas
• Web
• SMS
• Llamadas
• Web
• SMS
• Llamadas
• Web
• SMS
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión de
operaciones
Proactiva en lo
administrativo (p. ej.,
citas) y en campañas
masivas (web,
mensajes SMS)
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión
clínica y de
operaciones
***
***
***
El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez
validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad
Valenciana
Pre-servicio
Extensión del
Servicio
30 junio 20121 Junio 2011 1 Enero 2012
Preparación del
pre-servicio
Despliegue y
ejecución pre-
servicio
1 julio 2012
Evaluaci
ón
Evaluaci
ón
continuaDesarrollo del programa en dos
departamentos de salud: Sagunto y Elche
Validación y comprobación de los resultados obtenidos
Implantación
del programa
en toda la
Comunidad
Valenciana
Continuidad del
Servicio
Consolidación
del servicio
Velocidad de implantación en función de resultados y de la
flexibilidad operativa (transformación) y presupuestaria
El proyecto se centra en 4 patologías crónicas: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus,
Insuficiencia cardiaca y EPOC
Para ello, se seleccionarán 12.000 pacientes que pasarán a formar parte del programa, 6.000 procedentes del
Departamento de Sagunto y otros 6.000 del Departamento de Elche. Para cada unidad médico-enfermero
(UME) de atención primaria se incluirán en el programa 250 pacientes.
Gestión de Casos
o Cuidados
Intensivos
Gestión de
Enfermedades
o Cuidados
Asistidos
Soporte de
Autocuidados.
Cuidados Rutinarios
Crónicos de alto riesgo:
Pacientes con al menos un ingreso
hospitalario que requieren seguimiento
intensivo
Crónicos de riesgo moderado:
Pacientes con enfermedad crónica que
requiere monitorización de parámetros
clínicos y seguimiento
Crónicos de bajo riesgo:
Pacientes con enfermedad crónica que
requiere soporte de autocuidados y
cuidados rutinarios
Ins
ufi
cie
ncia
Card
iaca
EP
OC
Dia
be
tes
Hip
ert
en
sió
n
250 pacientes
UME
Total
pacientes
programa
5%
(aprox. 15)500 pacientes
15%
(aprox. 35)
1.500
pacientes
80%
(aprox. 200)
10.000
pacientes
Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud en la población que las
padece, así como un importante coste que debe asumir el sistema sanitario Presenta una alta mortalidad ymorbilidad con importante deterioro dela calidad de vida, frecuentes ingresoshospitalarios - principal motivo deingreso médico - con importanteconsumo de recursos,
Se estima que supone entre el 1-2% delcoste sanitario global que, en un 75%,es atribuible a las hospitalizaciones conun ocupación del 10% de las camashospitalarias
La supervivencia media de lospacientes con grados avanzados de ICes menor que la de muchos tipos decáncer.
Insuficiencia Cardiaca EPOC
Diabetes Hipertensión
En nuestro país, la EPOC origina un 10-12% de las consultas en atenciónprimaria, un 35-40% de las consultas deneumología y un 7% de los ingresoshospitalarios.
En cifras totales, se calcula que estaenfermedad supone alrededor de 39.000hospitalizaciones al año.
En 2009 las altas hospitalarias por EPOCfueron 182 por 100.000 habitantes en laComunidad valenciana, con un total de72.883 estancias y una estancia mediade 6,62 días
La tasa bruta de mortalidad por diabetesen la Comunidad Valenciana es de 26,2por cada 100.000 habitantes. Lasenfermedades cardiovasculares ycerebrovasculares, que suponen lasprimeras causas de mortalidad con granfrecuencia están provocadas oagravadas por la diabetes .
En la Comunidad Valenciana, el gastoglobal estimado en la diabetes duranteel año 2005, sin contabilizar tecnología,gastos de laboratorio, radiología y otrasexploraciones, costes de especialistasconsultores y actuaciones realizadas,fue de 88.472.294,32 euros.
La falta de control de la presión arterialconlleva:
o Mayor incidencia, hospitalización ymortalidad de enfermedadescardiovasculares (infarto agudo demiocardio, ictus), enfermedad renal ycerebral e insuficiencia cardiaca.
o Pérdida de la calidad de vida eincremento de la dependencia.
o Aumento del volumen de los costessanitarios y sociales.
o Se estima que la hipertensión estárelacionada con la muerte de unas40.000 personas al año en la poblaciónespañola mayor de 50 años.
Inicialmente el proyecto se está desarrollando en los departamentos de salud de Sagunto y Elche –Hospital General
Una vez incorporadas las mejoras en el servicio de atención integral a los pacientes crónicos el proyecto se
implementará en toda la Comunidad, tras un análisis y evaluación del impacto de los resultados
Población y recursos:
Población atendida: >150.000 habitantes
Atención especializada:
1 hospital de 250 camas
1 centro de especialidades
Atención primaria:
11 centros de salud
Centros auxiliares
Dep
art
am
ento
de
Sa
gun
to
Población y recursos:
Población atendida: >165.000 habitantes
Atención especializada:
1 hospital de 484 camas
1 centro de especialidades
Atención primaria:
6 centros de salud
Centros auxiliares
Dep
art
am
ento
de
Elc
he
Estrategias previas en pacientes crónicos:
Se ha diseñado un modelo de gestión de
enfermedades crónicas denominado SaguntCronic,
cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de los
enfermos crónicos, disminuir los ingresos
hospitalarios innecesarios y prevenibles; retrasar, en
lo posible, la evolución de la enfermedad y potenciar
los autocuidados y participación activa de los
pacientes sobre su propia enfermedad.
El proyecto de Saguntcronic consta de varias fases,
y durante la primera se están abordando los
pacientes de mayor complejidad y alto riesgo
Estrategias previas en pacientes crónicos:
Desde el año 2007 se está impulsando un programa
de cuidados compartidos para gestionar los
problemas de salud de los pacientes crónicos
complejos que ha evolucionado y continuado hasta
la actualidad.
Asimismo, con el objetivo de asegurar la continuidad
asistencial de pacientes crónicos, también se está
implantando un programa de enfermería de gestión
comunitaria y de enlace hospitalario
Para analizar el impacto conseguido se establecerán los factores clave sobre los que realizar el análisis en función de losactores implicados y las perspectivas consideradas.
Act
ore
s
ProfesionalPaciente / Ciudadano
Gestor
Fact
ore
s C
lave Seguridad del
usuarioSatisfacción de los
profesionales
Satisfacción del usuario
Eficiencia de los procesos
Ahorro de costes
Eficiencia de los profesionales
Disponibilidad de recursos
Calidad asistencial
Una vez transcurrida la primera experiencia en los departamentos de Sagunto y Elche
se llevará a cabo un análisis y evaluación del impacto