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Distribución de Copias:
Servicio Cargo
Dirección Hospital Director(a) Institucional
Subdirección Medica Subdirector Médico
Unidad de Calidad Jefe/a Unidad de Calidad
Servicio de Hospitalización Jefe/a Servicio de Hospitalización
Servicio de Urgencia Jefe/a Servicio de Urgencia
Servicio de Pabellón Jefe/a Servicio de Pabellón
APS Jefe/a de APS
Servicio Dental Jefe/a Servicio Dental
Unidad de Rehabilitación Coordinador Unidad de Rehabilitación
SOME Jefe/a de SOME
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Í N D I C E
Contenido Página
I. Introducción 4
II. Objetivo general 4
III. Alcance 4
IV. Aplicabilidad 4
V. Responsables 4
VI. Definiciones 5
VII. Documentos relacionados 6
VIII. Consideraciones generales sobre el manejo de la ficha clinica 6
IX. Soporte de la ficha clinica 7
X. Procedimiento de acceso 9
XI. Apertura de la ficha clinica 10
XII. Evaluación del cumplimiento 11
XIII. Registro histórico de control de cambios 13
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I.INTRODUCCIÓN:
La ficha clínica es el documento más importante de un servicio hospitalario y de cualquier
Centro de Salud, en el cual se registra la historia médica de una persona y de su proceso de
atención médica. Según la Ley de Deberes y Derecho de los pacientes, la ficha clínica es “el
instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes
áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la
información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente”.
II. OBJETIVO GENERAL:
• Regular las condiciones acceso y manejo de la ficha clínica en atención abierta y cerrada,
de tal forma que permita otorgar la continuidad de la atención de los usuarios del Hospital
Dr. Marcos Chamorro Iglesias.
III. ALCANCE:
• Todos los funcionarios que brinden atención directa al usuario en todos los servicios del
Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias.
IV.APLICABILIDAD:
• Todo usuario que requiera de la intervención de profesionales del área de la salud en el
Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias.
V. RESPONSABLES:
• De la aplicación:
o Profesionales médicos, no médicos y TENS: Correcto uso, cuidado y registro
en ficha clínica.
o Administrativo SOME: Creación de ficha clínica en RAYEN APS.
o Funcionario de Urgencia (TENS y Enfermera/o): Creación de ficha clínica en
RAYEN Urgencia.
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o Encargado/a del “Archivo”: Creación de ficha de papel, entrega y recepción de
ficha clínica y su custodia.
o Encargado de TIC: Responsable de la creación de perfiles de los usuarios de
RAYEN.
• De la supervisión:
o Jefe de SOME: Supervisar el correcto manejo de la ficha clínica. Velar por el
resguardo y conservación de las fichas clínicas de papel. Evaluar el cumplimiento
de este protocolo.
o Jefes y/o coordinadores de servicios clínicos y de apoyo: Difundir el protocolo
en sus equipos.
o Enfermera Unidad de Calidad: Velar por el cumplimiento de este protocolo y
supervisar el correcto uso de la ficha clínica en el hospital.
VI. DEFINICIONES:
• Datos sensibles: Son aquellos datos personales que se refieren a las características
físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o
intimidad, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones
políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y
la vida sexual.
• Ficha clínica única: Instrumento en que se registra la historia médica de una persona.
Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre
que asegure la conservación y adecuada confidencialidad de la información en ella
contenida.
• Ficha clínica de papel (o tangible): Es un documento único, ordenado y completo que
reúne en forma clara y concisa toda la información concerniente a la salud de un paciente,
su evolución y las atenciones recibidas en papel.
• Ficha Clínica electrónica: Corresponde a un instrumento que permite reunir en forma
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digitalizada y a través de un computador toda la información concerniente a la atención de
salud de un paciente, las prestaciones recibidas y su evolución.
VII. DOCUMENTOS RELACIONADOS:
• Decreto N° 41 del 2012 que aprueba el “Reglamento sobre fichas clínicas”.
• Ley 19.628 “Sobre protección de la vida privada”
• Ley 20.584 “Deberes y derechos de los pacientes”
VIII. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL MANEJO DE LA FICHA CLINICA:
• Toda información contenida en las fichas clínicas será considerada como “datos sensibles”.
• El contenido de la ficha clínica deberá ser registrado por el profesional que efectúa la
prestación de salud, al momento de otorgarla o inmediatamente después de ello.
• La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma clara y legible,
conservando su estructura en forma ordenada y secuencial.
• La información contenida en las fichas o copia de la mismas podrá ser entregada, en forma
total o parcial, a las siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán adoptar
todas las medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los datos
obtenidos y su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:
o Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus
herederos.
o A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.
o A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha clínica se relacione
con las causas que estén conociendo.
o A los fiscales del Ministerio Publico y a los abogados defensores, previa
autorización del juez competente, cuando la información en ellas contenida se
relacione directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.
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IX.SOPORTE DE LA FICHA CLINICA:
• El Hospital Dr. Marcos Chamorro Iglesias trabaja con un sistema de ficha clínica única e
individual, con soporte electrónico y de papel, las cuales están vinculadas por un código
único de identificación el cual corresponde al número de RUN de los usuarios.
• La ficha clínica en soporte electrónico es utilizada a través del sistema informático RAYEN
para las atenciones de APS, Urgencia y Hospitalización. La ficha clínica en soporte de
papel contiene documentos del área de hospitalización, pabellón y las atenciones previas
al 15 de abril del 2012 de APS.
• La ficha de papel contará con un sticker que dirá “soporte electrónico”, haciendo referencia
que ese usuario/a cuenta con ficha clínica electrónica.
• Para el trabajo de los distintos programas de APS, se utilizan algunos medios como
plataformas o softwares informáticos de consulta de registros clínicos y cartolas físicas
utilizadas según requerimientos de los distintos programas, para fines estadísticos y de
monitoreo. Todos estos registros se vinculan a través del número de RUN de los usuarios.
• Existe otra plataforma de consulta donde se pueden visualizar los exámenes
imagenológicos (radiografías) tomados a los usuarios derivados de APS, urgencia y
hospitalización, llamada “Synapse”, los cuales también son posibles de visualizar a través
del RUN del usuario.
Plan de contingencia en caso de falla o intermitencia de funcionamiento del sistema RAYEN:
RAYEN Urgencia: El registro de las atenciones por profesionales y TENS, se realizará en formatos
en blanco de la hoja DAU, dispuestas en una carpeta exclusiva en el Servicio de Urgencia. Se
debe resguardar seguir con el correlativo de la atención (número que aparece al costado izquierdo
del listado de paciente en RAYEN), para que una vez se reincorpore el sistema, sea traspasada
esta información a la ficha clínica electrónica del usuario. Para la entrega del documento al usuario
que recibe la atención, se le proporcionará una copia del DAU escrito, debiendo dejar el formato
original en Urgencia para realizar el registro de la información en RAYEN. Al momento de ingresar
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este registro, el cual estará a cargo del funcionario que realizó la atención (médico, matrona,
enfermera/o), se deberá consignar la fecha y hora de la atención y el motivo por el cual se ingresó
de manera tardía. Posterior, al ingreso de la información, estos documentos deberán ser
desechados en el contenedor de la basura, resguardando la eliminación completa de la información
allí contenida (romper y/o triturar).
RAYEN Hospitalizado: El registro del ingreso médico y evoluciones diarias de los pacientes, será
realizado en papel, para posteriormente ingresar esta información a la ficha clínica electrónica, una
vez se restablezca el sistema. En caso de tener que realizar una epicrisis, esta podrá realizarse en
un Word (formato que se encontrará en los computadores del servicio de hospitalización), para
entregarle una copia al usuario y otra copia sea firmada por éste y archivada en su ficha clínica de
papel (esta epicrisis, también deberá subirse a RAYEN). Al momento de ingresar el o los registros,
el cual será realizado por el funcionario que realizó la prestación, se deberá consignar, la fecha y
hora del ingreso, evolución y/o epicrisis y el motivo por el cual se ingresó de manera tardía. Luego
del registro en RAYEN, los papeles deberán ser desechados en el contenedor de la basura,
resguardando la eliminación completa de la información allí contenida (romper y/o triturar).
RAYEN APS: El registro de las atenciones realizadas por los profesionales, TENS u otro
funcionario que realice atención directa, deberá ser realizado en papel, para luego traspasar esta
información a RAYEN, cuando se reincorpore el sistema. Al momento de ingresar este registro, el
cual deberá ser realizado por el funcionario que realizó la prestación, se deberá consignar, la fecha
y hora de la atención y el motivo por el cual se ingresó de manera tardía. Una vez traspasado el
registro, estos papeles deberán ser desechados en el contenedor de la basura, resguardando la
eliminación completa de la información allí contenida (romper y/o triturar).
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X. PROCEDIMIENTO DE ACCESO:
A los registros de la ficha clínica:
• Para acceder a la ficha clínica electrónica de RAYEN de APS, Urgencia y/u Hospitalizado,
cada funcionario cuenta con un perfil exclusivo, según profesión y funciones, donde debe
ingresar con su RUN y clave.
• En el caso de la ficha clínica de papel, se puede acceder solicitándola al funcionario
encargado del archivo de fichas clínicas, dependiente de SOME, según procedimiento
establecido en protocolo de la característica REG 1.4.
A las plataformas o softwares informáticos:
• El acceso a estas plataformas es a través de un nombre de usuario y contraseña, al cual
solo tienen acceso según el tipo de plataforma los jefes y/o coordinadores de los
programas respectivos. Existen excepciones de ingreso que son determinados por los jefes
y/o coordinadores según la finalidad de la plataforma donde pueden acceder otros
profesionales y/o TENS, los cuales tendrán su nombre de usuario y contraseña exclusivo.
• En el caso de la plataforma “Synapse”, solo se puede acceder a través de los
computadores de urgencia, hospitalización, servicio de imagenología, unidad de
rehabilitación, sala de ecografía y box de atención médica de APS.
A las cartolas físicas y bases de datos digitales de programas de APS:
• Las cartolas físicas estarán resguardadas bajo la responsabilidad de los jefes y/o
coordinadores de los programas respectivos, quienes determinarán el lugar físico donde
serán almacenadas, respetando la confidencialidad de la información contenida en ellas.
*Para conocer los tipos de registros contenidos en la ficha clínica, se puede revisar el documento
de la característica REG 1.2 de “Estandarización de registros clínicos”.
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XI. APERTURA DE LA FICHA CLINICA:
De la ficha clínica electrónica:
• Si el usuario recibe su primera atención en el Servicio de Urgencia y su RUN no está
ingresado en la base de datos de RAYEN, el funcionario que lo recibe debe registrar todos
los datos personales del usuario que solicita el sistema, como nombre completo, fecha de
nacimiento, dirección, número telefónico, previsión, entre otros. Posteriormente el/los
profesionales podrán realizar los registros correspondientes a las atenciones otorgadas en
dicho servicio, así como también en caso de requerir hospitalización, también se podrá
acceder a RAYEN Hospitalizado con este ingreso realizado.
• Si el paciente recibe su primera atención en APS y su RUN no se encuentra ingresado en
la base de datos de RAYEN, debe realizarse la adscripción (usuarios que se encuentran de
paso) o inscripción (usuarios que serán residentes de la comuna) al establecimiento, el
cual es realizado por un funcionario de SOME. En esta oportunidad también se ingresan
los datos personales del usuario solicitados por el sistema, como nombre completo, fecha
de nacimiento, domicilio, número telefónico, previsión, etc. Una vez realizado este proceso,
el usuario puede ser agendado a cualquiera de las atenciones brindadas en atención
abierta.
• En el caso de recién nacidos sin número de RUN, para realizar registros en RAYEN, se
deberá asociar al RUN de la madre para realizar la atención. Posteriormente, cuando ya
cuente con su cedula de identidad se podrá hacer el cambio y asociar los registros
realizados a este nuevo RUN. Este procedimiento será realizado por el encargado de TIC
del establecimiento.
• En cuanto a usuarios extranjeros, se realizará la inscripción por medio del N° de pasaporte,
y cuando ya cuente con el RUN definitivo se hará la asociación de los registros, al igual
que en el caso anterior.
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De la ficha clínica de papel:
• Si se generó documentación perteneciente a las atenciones otorgadas dentro del
establecimiento como consentimiento informado, hoja de enfermería de hospitalización,
entre otros, y el usuario no cuenta con ficha clínica de papel, el encargado del archivo
deberá crear la ficha clínica elaborando una carátula que se rotulará con el RUN del
paciente para su identificación. Además, se deberá consignar el nombre completo del
paciente, fecha de nacimiento y previsión.
XII. EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO:
Según la pauta de cotejo del estándar general de acreditación para atención cerrada, la
característica REG 1.1 no requiere indicador ni umbral de cumplimiento. Sin embargo,
semestralmente, el jefe/a de SOME hará una evaluación a través de entrevistas a funcionarios y
constatará el acceso y vinculación de la ficha clínica en determinados servicios o unidades.
Metodología de evaluación: Para las entrevistas, se evaluará a través de una prevalencia,
eligiendo al azar a la siguiente cantidad de funcionarios por servicio o unidad,
Servicio o unidad N° de funcionarios
APS 3
Urgencia 3
Servicio dental 2
Hospitalización 2
SOME 1
Archivo 1
En la respectiva entrevista se aplicará una pauta de cotejo donde se preguntará al
funcionario sobre los soportes de la ficha clínica existentes en el hospital, cual es el código de
identificación, como se vinculan sus partes y como se puede acceder a ella.
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En el caso de la constatación de acceso y vinculación de las fichas clínicas, se elegirán
dos fichas al azar de los mismos servicios evaluados, se hará el ejercicio de acceso a la ficha
mediante el RUN del paciente, a través del nombre de usuario y contraseña del funcionario
entrevistado. Para verificar la vinculación de sus partes se verificará las distintas prestaciones a
las que fue sometido el paciente, y no solo en el servicio donde se está accediendo a la ficha.
Para determinar el cumplimiento tanto de las entrevistas como del acceso y vinculación de
las fichas clínicas, se procederá a utilizar la circular IP N° 5 del 2017, del “Compendio de
Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la interpretación de las normas del
Sistema de Acreditación para Prestadores institucionales de Salud”.
Finalmente, se remitirá un informe con los resultados obtenidos a la unidad de calidad,
teniendo como plazo máximo 10 días posteriores al corte semestral.
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XIII. REGISTRO HISTÓRICO DE CONTROL DE CAMBIOS:
Versión Actualizado por Fecha Cambios Ingresados
2ª Pilar Zúñiga 06/2015 - Cambio de versión.
- Mejora de formato.
3ª Ma. Paz Mora 03/2018 -Se precisa responsabilidades del
encargado de ficha dejando además
establecido que debe estar a cargo
un administrativo de SOME.
4ª Ma. Isabel Remolcoy 07/2019 -Se reestructuran los ítems del
protocolo.
-Se modifica el objetivo.
-Se modifican las responsabilidades.
-Se agrega procedimiento de acceso
a la ficha clínica.
-Se agrega evaluación del
cumplimiento.