Lezione del 4 Settembre 2015

Prof. Urrico

IntroduzioneHo l’obbiettivo di portarvi in laboratorio mostrandovi le patologie

di cui parleremo, sarebbe meglio portare il laboratorio qui; vedere vetrini,

microscopio, proiettore.

Programma: non può essere ristretto per l’esame; è chiaro che non può essere

svolto tutto. Per quanto riguarda l'esame tutto dovete studiare, è logico che

punterò maggiormente agli argomenti principali ma tra gli argomenti che

salteremo ne abbiamo alcuni che comunque non si possono non sapere.

Generalità sulle neoplasie

Neoplasia deriva da neo plasis, quindi nuova formazione. A questo termine

dobbiamo aggiungere un aggettivo fondamentale: benigna o maligna. Benigna:

Circoscritta; la cui escissione è terapeutica; con assenza di assenza di alterazioni

e atipie con potenziale di invasività e metastatizzazione. CRESCITA ESPANSIVA

(termine sottolineato dal prof)Maligna: non circoscritta; alterazioni e atipia

(polimorfismo citocariologica) che danno alla neoformazione capacità di

invasione e di metastatizzazione,.CRESCITA INFILTRATIVA (termine

sottolineato dal prof)

Tre concetti devono essere presi in considerazione per valutare una neoplasia

1) proliferazione cellulare 2) alterazione del differenziamento cellulare

(grading) 3) rapporti con lo stroma circostante (possibilità di invasione

vasi e disseminazione)Il termine tumore deriva da tumor “rigonfiamento”; è un

termine generico. Implica una modificazione dell’omeostasi cellulare, una

proliferazione.1) La perdita del controllo della proliferazione da origine a un

clone cellulare (cellule tra l’altro immortali) con un numero di riproduzioni

cellulare (immortali): normalmente i tumori sono monoclonali.Solamente

nell’ambito delle neoplasie indifferenziate possiamo avere più cloni, in quanto la

neoplasia è “impazzita”. Il risultato solitamente è un unico tipo di cellule in

quantità eccessiva per quella sede anatomica.

2) Alterazione del differenziamento (concetti base, quando si comincia a

sbagliare il concetto di grading poi i miei colleghi chiedono il differenziamento.

Può essere domanda d’esame) Differenziamento è l’insieme di quei processi per

cui in le cellule sviluppano specifiche caratteristiche morfologiche e funzionale

1

(o acquisizione di caratteristiche strutturali e attitudine funzionali tipiche di un

determinato tessuto necessarie allo svolgimento di una funzione). Esempio: un

epitelio è protettivo; nel caso della pelle la differenziazione porta le cellule ad

appiattirsi e ad accumulare cheratina e perdere il nucleo. Epitelio piatto e

pluristratificato che presenta in superfice cellule piene di cheratina. In altri

tessuti se la funzione è secretoria possiamo avere per esempio uno sviluppo

dell’apparato di Golgi o del reticolo endoplasmatico.L’obbiettivo per l’esame è

una conversazione per capire cosa avete capito. Se non capiamo i concetti di

base non possiamo capire i tumori. Dobbiamo ragionare.

Le cellule che hanno in comune alcune caratteristiche si organizzano in tessuti e

questi formano organi che contribuiscono a formare un organismo.Da un uovo

fecondato (zigote) può venir fuori un organismo totalmente sviluppato quindi lo

zigote è totipotente.Una neoplasia indifferenziata ha perso le caratteristiche di

specializzazione per svolgere una funzione. Se viene fuori una neoplasia da una

cellula germinale del testicolo potrà dare una neoplasia indifferenziata. Per

esempio un teratoma. Se parliamo di una cisti dermoide è ovvio che ce la

faccio una domanda su cosa è un teratoma (maligno o benigno).Il teratoma

origina da una cellula totipotente. Nell’ovaio possiamo avere cisti costituita da

peli, unghia, denti e qualunque tipo di tessuto (nervoso, tiroide etc..). Questi

concetti di patologia generale ci servono per la patologia d’organo. Più è vicina a

ciò che dovrebbe essere e migliore è la prognosi.In alcuni elementi cellulari

totipotente possiamo avere una nuova formazione mostruosa “teratos-mostro”.

Se invece comincia ad avere atipie e polimorfismo citocariologico si possono

avere carcinomi in contesto di questi tessuti: carcinomi del tessuto tiroideo che

possiamo ritrovare dentro un teratoma. Non è una evenienza rara.

Una cellula differenziata esprime soltanto una piccola parte della propria

patrimonio genetica Le alterazioni del differenziamento della linea cellulare

interessata sono comuni in una neoplasia e il grado di differenziamento è il

grading (è domanda d’esame, se non si sa si viene mandati anche se si sanno

tutti i tumori a memoria)Minore è il grado di differenziazione peggiore sarà il suo

comportamento biologico e quindi più una neoplasia è indifferenziata e

peggiore sarà la sua prognosi.Se è ben differenziata magari anche con pochi cicli

di terapia può guarire completamenteDomanda di un collega: il grading di una

neoplasia può evolvere o rimane statico? E abbiamo nuove mutazioni? Risposta:

vaga/incomprensibile La perdita di capacità di raggiungere un completo

2

differenziamento può portare a sviluppare caratteristiche funzioni che non

dovrebbe avere quella cellula: perché sono somma delle mutazioni.Abbiamo

alterato i contatti con lo stroma: alteri una cosa e poi tutto il resto è

conseguenzaminuto 41:00Domanda collega: (incomprensibile) Risposta: ma

considera sempre che indifferenziato significa che non sono più in grado di

riconoscerlo. Non si riesce a fare un test immunoistochimico.seconda domanda:

ma io intendevo..Risposta: Dal punto di vista terapeutico devi chiedere

all’oncologo; comunque lo scarsamente indifferenziato non è la stessa

cosa dell’indifferenziato. Normalmente gli oncologi utilizzano protocolli

d’attacco che sono ad ampio spettro. Che vanno a bloccare le cellule in attiva

proliferazione, sono antiblastici non specifici. Con lo scarsamente differenziato

ancora qualcosa si può fare.3) rapporti tra le cellule e lo stroma (abbiamo

già visto alterazioni della proliferazione e grading)Vengono modificati e ci

consentono di fare distinzione tra neoplasie benigne e maligne.All’esame è

fondamentale conoscere la differenza tra benigna e maligna. Dobbiamo allo

stesso tempo differenziare da un altro termine cioè: espansiva che è

espressione di una neoplasia benigna;infiltrativa che è un termine che indica

profondità ed è indice di una neoplasia malignaQuindi BENIGNA: espansiva,

spesso circoscritta da una capsula di tessuto connettivo come il fibroadenoma

mammario che non infiltra senza POLIMORFISMO CITOCARIOLOGICO.Se

invadono i tessuti in maniera infiltrativa e possono diffondere anche in sedi

lontane dando metastasi. (NEOPLASIA MALIGNA)domanda collega: se togli un

carcinoma mammario dopo l’escissione non è detto che sia guarigione. Prof: Lo è

nelle neoplasie benigne e lo può essere anche e solamente nelle neoplasie

maligne piccole SOLAMENTE se le caratteristiche istologiche sono

prognosticamente favorevoli (poco differenziato). Dipende da tumore a tumore.

Tabella tumori più comuniNell’uomo: prostata e grosso intestino e poi il polmone

Nella donna: mammella, apparato genitale soprattutto,La classificazione si può

fare in base - all’eziologia- embriogenesi (es. mesoteliale)- all’organo

d’origine (mammaria, ovarica etc..)- istogenesi o addirittura citogenesi

(tessuto o cellule di origine). - comportamento biologico in maligna e

benigna“devo impararlo a memoria? Basta sapere quali sono le cellule di

quell’organo. Se uno se lo ricorda. Per esempio abbiamo visto duttale e tubulare

nella mammella. Per questo è importante l’istologia.49:35 questi 2 sono i criteri

più utilizzati (gli ultimi 2). Trovate scritto anche che la morfologia è utile al

3

patologo perché può anche fornire informazioni sull’aggressività. Ricordate che

vi dicevo che il senologo per orientarsi nell’intervallo chiede “come ti pare

aggressivo?” e l’anatomopatologo risponde in base alla morfologia. Mettendo

insieme morfologia, immunoistochimica e biologia molecolare dai informazioni

sul tessuto d’origine e il comportamento biologico e discrimina in BENIGNA O

MALIGNA e le conseguenti terapie e follow up. Ogni cosa che scrive

l’anatomopatologo ha un significato fondamentale ma per leggerlo dovete avere

cultura e conoscere l’anatomia patologica: ci sono clinici che anche se scrivi un

papello di cose il clinico non sa leggere un referto istologico. Si deve sapere

quello che deve leggere che in fondo descrive l’aggressività. In realtà devo

scrivere c’è infiltrazione linfatica, alterazione mitotica sopra il 20%, presenza di

4 o 5 mitosi atipiche. Che significa? Neoplasia nettamente maligna. Il compito

del clinico è capirlo dal referto, deve mettere insieme le cose per scegliere

terapia o follow up.I tumori maligni che originano da: (legge solo

questi)epiteli si definiscono carcinomiconnettivi si definiscono

sarcomi

A volte i clinici pensano che tumore maligno è carcinoma (che si può scrivere

anche “K” e si legge Kappa. Es. K colon) . Oppure utilizzano la parola cancro che

non significa niente, è generica(discussione incomprensibile con i colleghi su da

cosa deriva la parola cancro)Il primo che adoperò la parola fu Galeno, nell’antica

Grecia, il quale dice parlando in generale dei tumori maligni che capiva che era

una patologia aggressiva. Comprese che la pecularietà era l’infiltrazione. Fece

una descrizione in cui diceva che la neoplasia si muove come le chele di un

granchio ( infiltrandosi): da ciò deriva il termine; è interessante sapere da dove

originano le paroleQuindi derivazione epiteliale lo chiamiamo carcinoma. Ciò che

ha derivazione mesenchimale lo chiameremo sarcoma. L’aggettivo benigno non

indica che non possa rappresentare un serio pericolo. Magari il clinico la

sottovaluta. Dipende dalla neoplasia e dalla sede.Se ho una neoplasia del

sistema nervoso centrale, il meningioma per esempio, un tumore delle

meningi. Ha un suo grading, parte da benigno e mano mano è in grado di

diventare sempre più atipico fino a divenire ANAPLASTICO. (i termini sono

importanti)A secondo della sede può dare problemi, magari non subito, però se

si trova in una zona specializzata come la corteccia cerebrale. Sapete quanti ne

arrivano con meningioma e crisi epilettiche? Al Pronto soccorso si vede con la

4

TAC che ha una neoformazione magari di tipo meningoepiteliale. Si fa l’esame

istologico perché il neurochirurgo vuole sapere… facciamo esame estemporaneo

(quindi intraoperatorio) e si referta che è un meningioma, il chirurgo toglie la

meningioma. La risposta è meningioma meningoteliale grado primo, molto

benigno.Ma lui aveva disturbi da neoplasia maligna… la compressione, l’edema,

una serie di emorraggie. Una serie di fenomeni che potevano fare pensare ad

una neoplasia maligno.domanda collega: e se diventa maligno? Risposta: no,

dovrebbero esserci mutazioni. Questo è di grado primo: lo togli e hai finito; è

l’esempio di benignità. Non devi fare neanche terapia, non altera il decorso

clinico del paziente. Non ha significato dal punto di vista istologico ma lo ha dal

punto di vista clinicoDomanda collega (audio incomprensibile) Risposta: questo

è un altro discorso…..Si chiama… ma è anaplastico.Se è benigna deve togliere.

L’unico problema con alto livello replicativo è la possibilità di recidiva.Un

angioma epatico normalmente non da problemi ed è benigna (mentre

l’angiosarcoma è una neoplasia maligna) ma se il paziente subisce un trauma e

ha un trauma con emorragia noi avremo un emoperitoneo e il paziente va

operato immediatamente. È benigna nel senso che non da metastasi e rimane

localizzata ma dal punto di vista anatomico può essere un problema. BENIGNO

è UN CONCETTO BIOLOGICoDomanda collega….. perché contiene in se le

caratteristiche biologiche di malignità. Avrai le risposte più avanti, non possiamo

fare tutto subito. Dobbiamo andare step by step.Se leggiamo un referto ogni

parola ha un suo significato: carcinoma (origine epiteliale) duttale

infiltrante(maligno) moderatamente differenziato (è il grading).Il clinico che non

ne comprende il significato è mediocre. Esempio: medici di base sono quelli che

dovrebbero studiare moltissimo. Una volta il referto diceva che la diagnosi è

carcinoma uroteliale di basso grado. Il collega mi chiede “Scusami ma basso

grado di cosa?” E il prof:”Alcolico..” Ripetiamo benigna è espansiva, con

capsula, può comprimere il parenchima circostante. La ricrescita è lenta. Le

cellule in mitosi sono poche (es. 1 ogni 50 campi). Se invece sono 5 o 20 ogni 5

campi significa che è molto aggressiva, prolifera molto.Infine il concetto di

malignità. Carattere fondamentale è l’invasività e la capacità di dare

metastasi: i cosiddetti tumori secondari. Altra caratteristica aumento della

proliferazione, delle mitosi. Possono avere morfologia particolare: MITOSI

ATIPICHE. Se io scrivo che in un melanoma ci sono 3 mitosi atipiche per 10

campi mi trovo di fronte non solo la mitosi ma la trovo pure atipica con

5

morfologia anomala con fusi tripolari, quadripolari, anulari. Vorrei mostrarvele al

microscopio. Mitosi atipiche è un termine che ci deve mettere in allarme. Per

campo si intende campo microscopico.1:11:20La sigla sarebbe in istologia H.F. IN

INGLESE (high field) tutto ciò che vedo ad alto ingrandimento in un campo ad

alto potere di ingrandimento. Quindi parliamo di 10x (10per), 20x (20 per) etc..

Esempio: Mitosi 1,2 per 10 per 10 H.F. Allora le neoplasie maligne hanno

morfologia anomale, con i fusi in mitosi anomali che esprimono un disordine

funzionale. Il differenziamento incompleto che può essere apprezzato nelle

cellule singole e nei loro rapporti. Sappiamo che ci sono le giunzioni cellulari che

si cominciano a perdere; c’è un’alterazione.Abbiamo grado maggiore di

variazione di forma e dimensioni, può esserci aumento di volume delle singole

cellule. Questo è il grading. I nuclei sono aumentati con un aumento del

rapporto nucleo/citoplasma: ALTERAZIONE CITONUCLEARE (alterazioni

rapporto citoplasma e nucleo). Nucleo aumentato a discapito del citopslasma

(che si vede come un orletto attorno al nucleo) è sinonimo di aumentata

proliferazione. È POLIMORFISMO CITOCARIOLOGICO (cario sta per nucleo)

Domanda: la presenza di fusi anulari indica maggiore gravità o dipende da

tumore a tumore?domanda: la gravità (clinica) dipende da neoplasia a

neoplasia. Es. nel carcinoma papillare della tiroide le caratteristiche sono

nucleari. In altri basta l’alterazione morfologica o l’alterazione del rapporto

nucleo/citoplasma.1:16:50Un tempo si faceva sempre l’analisi cromosomica. In

alcuni tumori la valutazione dell’aploidia è espressione del fatto che la neoplasia

è maligna. Le alterazioni morfologiche sono in funzione e del citotipo ed istotipo.

Collegatelo con ciò che abbiamo detto sul tumore della mammella: i rapporti tra

cellule (dotti e lobuli) cominciano ad alterarsi: nel K. Tubulare mammella l’E-

caderine che è espressione di coesione cellulare è negativa. Non c’è più

coesione degli elementi epiteliali tra di loro (è un carcinoma).In alcuni casi è così

indifferenziato da non formare alcuna struttura riconoscibile formando ammassi

e isolotti e trabecole. Non c’è più la possibilità di trovare l’antigene specifico. La

proteina, la citocheratina, non la fa più.Se è indifferenziata il clinico non può

chiedere da dove viene (suppongo da quale tipo cellulare tra le cellule del

tessuto) perché sono cellule irriconoscibili.Domanda: e quindi se è totalmente

indifferenziato non possiamo neanche dire che è un carcinoma. Prof: Bravo!

Esatto. Non sono in grado neanche di dire che è carcinoma perché non esprime

niente (es. citocheratina). Devo comunque essere certo che non esprime

6

proteine mesenchimali (es. vinmentina, desmina) per differenziarlo da un

sarcoma.Se è negativo a tutto nel referto si scrive: neoplasia indifferenziata. Si

tratta ovviamente di neoplasie molto aggressive.

Displasia

È una condizione in cui gli aspetti morfologici caratteristici dello stato di malignità possono essere presenti nello stadio in cui l’invasione del tessuto circostante non è ancora evidente (non è presente ancora infiltrazione). Deriva dal greco, dis plasis= crescita alterata, alterata formazione o alterata proliferazione, quindi c’è un differenziamento che comincia ad essere alterato. La displasia è caratterizzata dalla presenza di lesioni che senza avere infiltrazione, non abbiamo malignità (nel senso di metastasi), ma iniziamo ad avere quelle caratteristiche biologiche che nel tempo conferiranno quella che è la caratteristica fondamentale della lesione maligna che è l’invasività. Ci sono quindi delle alterazioni che fanno si che possiamo parlare di alterata proliferazione, senza che si abbia invasività. La displasia è quindi una lesione borderline, una lesione di confine, un campanello d’allarme per il clinico perché queste lesioni hanno in sé delle caratteristiche biologiche di malignità che con il tempo diventeranno neoplasia, seppure ancora non lo sono. Quindi non danno metastasi, non invadono ma hanno in sé delle caratteristiche biologiche di malignità che se lasciate lì diventano maligne. È una lesione pre cancerosa, quindi con il tempo possono verosimilmente portare a neoplasia, ma non è obbligatorio perché abbiamo diversi gradi di displasia, le displasie di basso grado possono regredire se vengono curate, le displasie di alto grado raramente regrediscono più verosimilmente progrediscono. La displasia indica quindi che nel genoma delle cellule si sono verificate modificazioni, alcune reversibili (in questo caso la displasia può regredire), altre irreversibili (in questo caso o le togli oppure diventeranno cancro), anche in assenza della completa espressione fenotipica della malignità, cioè la capacità di invadere i tessuti circostanti. Il passo successivo della displasia è il carcinoma, prima in situ e poi invasivo e quindi infiltrativo. La diagnosi di displasia rappresenta un campanello di allarme per il clinico (che deve fare dei follow up ravvicinati oppure togliere completamente la neoformazione), l’avvertimento che nel tempo una neoplasia maligna può svilupparsi in modo completo nella sede della displasia ed il suggerimento di una attenta osservazione del paziente. La displasia è comune negli epiteli pavimentosi, squamosi e di transizione, come quelli della cervice uterina, cute, laringe e vescica. Prenderemo in esame la displasia della cervice uterina, di cui una volta compreso il meccanismo si può associare a qualsiasi displasia dell’epidermide o dell’esofago o

del polmone.

Displasia della cervice uterina CIN sta per Cervical Intraepithelial Neoplasia.Perché allora la chiamo già Neoplasia? Neoplasia perché la displasia ha in se le caratteristiche biologiche di malignità. Non è neoplastica in senso stretto, che dà invasività e poi metastasi, ma è neoplastica perché appunto possiede le caratteristiche di neoplasia maligna, ed infatti la chiamiamo Intraepiteliale, cioè in situ, rimanendo localizzata.

RICHIAMO SULL’UTERO:

E’ costituito da un fondo, un corpo, e un collo. Il corpo e collo sono separati dall’istmo. (fig.1)Il collo a sua volta ha una porzione volgarmente detta muso di tinca che fuoriesce in vagina, e questa porzione è rivestita da un epitelio pavimentoso

7

stratificato, costituendo l’ESOCERVICE. Il canale cervicale all’interno invece è rivestito da un epitelio differente, è un epitelio cilindrico secernente muco, costituendo la ENDOCERVICE.La esocervice è chiamata così perché è la parte che protrude all’esterno (intendendo per esterno quella che protrude in vagina).La endocervice è chiamata così perché è la parte che protrude nel canale cervicale.

Esocervice ed Endocervice sono separati in corrispondenza dell’orifizio uterino esterno da un’area chiamata GIUNZIONE SQUAMO-COLONNARE. (fig.2 e 3)

(fig.2) (fig.3)

La giunzione squamo-colonnare è caratteristica, nel senso che l’affrontamento dei due epiteli avviene in maniera brusca, il passaggio da un tipo di epitelio ad un altro non è graduale. Questo accade perché la esocervice e la endocervice hanno due origini embriogenetiche differenti: la esocervice origina dal seno uro-genitale, la endocervice origina dai Dotti di Muller. Il locus minoris resistentiae (“un luogo di minor resistenza”. Un locus minoris resistentiae offre poca resistenza ai microrganismi) è la giunzione squamo-colonnare, in corrispondenza dell’orifizio uterino esterno, ed un punto particolarmente debole, in cui troviamo le varie alterazioni. Qualsiasi variazione del pH che consenta una sovrainfezione batterica o fungina si ripercuote in corrispondenza della giunzione, ed è a quel livello che inizia quello che i ginecologi chiamano ECTROPION (tutto ciò che protrude, chiamate anche pieghette), mentre per l’anatomopatologo è una EROSIONE della portio uteri, una disepitelizzazione.

(fig.4)

Questa erosione della portio avviene nei primi rapporti sessuali, per mancanza di igiene, alterazioni immunitarie. Il processo patologico che avviene a quel livello si chiamerà ESOCERVICITE, flogosi della esocervice. Alla esocervicite normalmente corrisponde sempre una ENDOCERVICITE, perché avviene in corrispondenza dell’affrontamento dei due epiteli. Se viene curata male o non si eseguono le adeguate terapie, la esocervicite diventerà ederna e il ginecologo si fa i soldi con una erosione della portio, perché alla esocervicite corrisponde una endocervicite, la quale è difficile da curare.Quindi la cura della esocervicite è anche una cura della endocervicite, la quale se curata male il germe entrerà nell’endocervice e sarà difficile demolirlo.

La zone della erosione della portio, soggetta a disepitelizzazioni continue, è la zona che si va ad indagare quando si fa un esame di screening, ossia il Pap-test. (fig.3)Il Pap-test è un esame CITOLOGICO, ci consente di visualizzare cellule e non tessuti. Si andranno a studiare le cellule della esocervice, ossia cellule epiteliali pavimentose stratificate, e le cellule della

8

endocervice. Perché un Pap-test si dica “adeguato” è necessario che venga fatto in corrispondenza della giunzione squamo-colonnare, e che contenga entrambi gli elementi cellulari, ossia le cellule epiteliali pavimentose stratificate della esocervice e le cellule cilindriche muco-secernenti della endocervice, altrimenti sul referto troverete “non adeguato”, quando mancano ad esempio le cellule endocervicali, significa che il ginecologo non le ha prese. Se la lesione avviene a livello della giunzione squamo-colonnare e questi epiteli sono sottoposti ad uno stimolo irritativo continuo (noxa patogena) gli epiteli che vengono sollecitati sono entrambi. La displasia della cervice uterina (neoplasia perché ha in sé le caratteristiche biologiche di malignità; intraepiteliale, cioè non dà né infiltrazione né invasione) viene diagnosticata mediante uno studio microscopico delle cellule dell’epitelio di superficie che vengono raccolte mediante una spatola, per poi effettuare il PAP-test.

La diagnosi citologica può essere confermata istologicamente su biopsie colposcopiche. Ci sono lesioni della cosiddetta CIN che possono regredire, perché abbiamo visto che la displasia in istologia o la CIN è graduabile e si distingue in:

CIN 1 = displasia di grado lieve CIN 2 = displasia di grado moderato CIN 3 = displasia di grado severo

La lieve e la moderata possono regredire (oggi si pensa che la grossa percentuale di moderate possono regredire con adeguata terapia).All’arrivo della paziente con l’erosione e i suoi fastidi, la prima cosa da fare è un Pap-test. La risposta dell’anatomopatologo con il Pap-test quale sarà?In citologia la displasia di tipo moderato non esiste, e quindi la displasia in citologia viene distinta in:

Displasia di basso grado di malignità Displasia di alto grado di malignità

La risposta ad un Pap-test potrebbe essere: un referto normale, un referto di flogosi (es.cervicite), un referto di menopausa, un referto di atrofia, ma anche un referto di displasia di basso o alto grado.Ma displasia di cosa? Abbiamo due tipi cellulari: epitelio squamoso ed epitelio cilindrico.Allora si distingue:

Displasia di basso/alto grado di tipo squamoso (della esocervice) ASCUS = atipia cellule squamose di incerto significato

Displasia di basso/alto grado di tipo ghiandolare (della endocervice) AGUS = atipia cellule ghiandolari di incerto significato

Di incerto significato perché in realtà la diagnosi è istologica, e richiedono la biopsia!

N.B. Pap-test = citologiaBiopsia = istologia

Ad esempio, se ad un Pap-test avrò come referto ASCUS di basso grado sarò di fronte ad una CIN 1, però un’ASCUS merita sempre una colposcopia ed una eventuale biopsia. Quindi l’esame citologico, ossia il Pap-test, è solo unesame di orientamento, cioè se lo trovo normale o con flogosi si può stare tranquilli, ma se lo trovo con lesioni displastiche di basso grado invio la paziente alla biopsia, il ginecologo esegue una colposcopia e durante questa procedura esegue una biopsia, con l’obiettivo di capire se tale ASCUS è una CIN 1, 2 o 3.

N.B.In citologia non esiste la parola CIN!!! Perché in citologia non si può vedere se è intraepitelialeIl concetto di CIN è un concetto istologico.

Se il processo displastico è grave e diffuso, quindi una CIN 3 o addirittura un Carcinoma in situ che non supera membrana basale, la paziente può essere trattata mediante escissione del collo dell’utero (a forma di cono: CONIZZAZIONE) che possibilmente comprende l’intera zona di epitelio displastico.Se si ha una lesione displastica, avendo fatto il Pap-test che ci dice che è un’ASCUS, vado a fare una colposcopia con una biopsia, e la risposta è displasia severa da parte dell’anatomopatologo, cosa dovrà fare il ginecologo? La displasia severa quasi sempre diventa carcinoma in situ, quindi il ginecologo deve togliere quella zona che è displastica, con una escissione di quella zona e si avrà guarigione.

9

Se larisposta è carcinoma in situ più o meno è la stessa cosa, ma se la lesione è estesa si fa un intervento di conizzazione, cioè a cono si toglie un pezzo di tessuto dalla portio e non l’intero utero, in modo tale da non togliere alla paziente la possibilità di far figli. L’intervento sarà risolutivo.Ecco a cosa serve il PAP-test, per orientare il chirurgo e capire se la donna ha bisogno di una biopsia o meno, se deve fare una conizzazione, ecc., o se sta bene.

N.B.Indifferentemente se siamo di fronte ad un’ASCUS o AGUS di basso o alto grado, la colposcopia è obbligatorio farla, e se lo ritiene utile anche una biopsia come conferma.

È importante quando si esegue una conizzazione fare attenzione ai margini di resezione del cono di Portio(=esocervice) che il ginecologo ha tolto, se questi margini sono o meno puliti, perché possono causare recidive.L’assenza di lesioni in corrispondenza dei margini di resezione viene controllata istologicamente.La displasia rappresenta un continuum di modificazioni che possono sfociare, quando sono di elevato grado, in una malignità franca.

RICAPITOLANDOLa displasia la identifichiamo con lo striscio (Pap-test) il quale ci orienta ma non fa diagnosi, tant’è vero che è di incerto significato, ASCUS e AGUS di basso o alto grado, e queste richiedono sempre una colposcopia e una biopsia istologica di conferma, valutando il livello di displasia (lieve, moderata, severa). In base alla risposta istologica: se è una displasia lieve CIN 1 controllo la signora, se è moderata CIN 2 a giudizio del ginecologo si può fare un follow up oppure una conizzazione. Oggi si tende a togliere le CIN 2, che in realtà possono rientrare a CIN 1, e allora si pensa: erano veramente CIN 2 o CIN 1, oppure è veramente una CIN 2 che può rientrare o no?Allora gli autori hanno pensato bene di cominciare a parlare di alto e basso grado anche per la CIN, inserendo il moderato nel basso e nell’alto grado.Quindi:

LG – SILLesione Intraepiteliale Squamosa - Basso Grado HG – SIL Lesione Intraepiteliale Squamosa - Alto Grado

Siccome si hanno molte lesioni moderate che regrediscono, si deve pensare se queste sono veramente moderate o sono lievi.Le CIN 2 che hanno la capacità di guarire le consideriamo di basso grado, mentre quelle che non guariscono le consideriamo di alto grado.

N.B.SIL è sempre un concetto istologico e non citologico

LG – SIL CIN 1 e CIN 2 che regredisconoHG – SIL CIN 2 e CIN 3 vere, le quali andranno seguite, eseguendo una conizzazione e valutando i

margini, evitando il carcinoma della cervice (invasivo ed aggressivo, che porta a morte le giovani donne).

La displasia, ossia l’alterata crescita può avvenire in diversi modi che poi vengono espressi con delle lesioni, quindi si avranno delle lesioni corrispondenti a queste alterate formazioni.

Ciò che elencherò è valido sia per l’epitelio pavimentoso stratificato (esocervice) che per l’epidermide (epitelio pavimentoso pluristratificato), con la differenza che mentre l’epitelio dell’epidermide è cheratinizzato, assolutamente molto resistente, l’epitelio della esocervice invece non è cheratinizzato, perché sì deve difendere però non siamo proprio all’esterno come la cute.

Epitelio pavimentoso stratificato dell’EPIDERMIDE = CHERATINIZZATO Epitelio pavimentoso stratificato dell’ESOCERVICE = NON CHERATINIZZATO

Entrambi hanno funzione di difesa come tutti gli epiteli stratificati, agendo da barriera.

Nell’epidermide abbiamo:

10

o Strato di cellule basalio Strato di cellule spinoseo Strato granulosoo Strato lucido o Strato corneo

Nellaesocerviceabbiamo: Strato di cellule basali (cellule progenitrici con attività moltiplicativa) Strato di cellule parabasali Strato di cellule intermedie Strato di cellule superficiali

Le cellule hanno una loro capacità di differenziarsi, dal basso verso l’alto, diventando sempre più sottili con citoplasma sempre più eosinofilo (l’eosinofilia corrisponde alla formazione di proteine con lo scopo di creare una barriera difensiva).Il nucleo delle cellule basali è grosso, perché sono cellule in attiva replicazione, man mano che queste poi si sollevano e diventano parabasali, intermedie e poi superficiali, il nucleo diventa sempre più piccolo e il citoplasma aumenta. Nell’epidermide è la stessa storia, questa volta però si viene a formare tanta cheratina, addirittura il nucleo scompare nelle cellule dello strato più superficiale.

I maggiori responsabili della erosione della Portio sono gli HPV.Gli HPV agiscono integrando il loro DNA nel DNA delle cellule ospiti, che in questo caso sono le cellule basali, le quali sono in attiva moltiplicazione. Le cellule basali così sono stimolate alla proliferazione e diventano accelerate.Se normalmente il passaggio dallo strato più basso a quello più superficiale è di circa una settimana, in questo caso essendo accelerate dal virus il passaggio può avvenire anche in tre giorni. Ma in questa loro evoluzione frettolosa vanno incontro a lesioni che daranno alterata crescita, quindi displastiche. Ilvirus agisce in corrispondenza delle cellule basali, perché è a quel livello che il DNA virale si integra, perché sono queste le cellule che hanno la capacità moltiplicativa. La difficoltà dell’eliminazione dell’HPV sta nel fatto si insedia in corrispondenza delle cellule basali. L’intervento risolutivo sarà la biopsia.Se il virus è stato lì per tanto tempo, ed è stato in grado di darmi la CIN 3/Carcinoma in situ allora si andrà a fare una conizzazione, togliendo la lesione displastica ed anche il virus. Il concetto di Ascus-Agus è un concetto citologico (Classificazione di Bethesda del 2001), mentre quando parliamo di biopsia colposcopica parliamo di istologia e la classificazione è di Neoplasia Intra epiteliale Cervicale (CIN) Lieve,Moderata e Severa o CIN-1,CIN-2,CIN-3.Per quanto riguarda la CIN-2,siccome si è visto che alcune tornano indietro alla CIN-1,si è preferito fare non più 3 classi ma 2 classi, una classe dove si raggruppano tutte le CIN-1 e tutte le CIN-2 che diventano CIN-1(classe LG-SIL) e nell'altra invece tutte le vere CIN-2 e le CIN-3 (classe HG-SIL).Anche per queste 2 classi si parla sempre di concetto istologico.Riprendendo il racconto di prima riferito al modello dell'epidermide(che poi lo applicheremo alla cervice), queste cellule basali dell'epit. pavimentoso pluristratificato si moltiplicano sotto lo stimolo proliferativo e cominciano a diventare numerose, si sollevano negli strati superficiali affollandoli.A livello dello Strato Basale abbiamo una prima lesione(benigna) che chiameremo semplicemente Iperplasia Basale(lesione priva di atipie),cioè aumento del numero delle cellule basali dovute a una proliferazione. Nella cute lo strato sopra quello basale prende il nome di strato Spinoso(perchè presenta delle spine,dal greco acanthos) queste cellule che salgono nello strato spinoso lo affollano e la lesione prende il nome di Acantosi. Quindi le cellule dello strato basale proliferano,affollano lo strato spinoso causando una lesione detta acantosi. Queste cellule affollando lo strato spinoso,spingono le cellule dello strato spinoso causando la rottura dei ponti, questa lesione si chiama Acantolisi. Queste cellule che sono stimolate alla proliferazione dal virus ed essendo accelerate si dimenticano un po' com'erano( normalmente la cellula epiteliale man mano che si solleva verso gli strati più superficiali il nucleo non le serve, serve solo alle cell basali per moltiplicarsi, raggrinzisce e va diventando picnotico ed infine essere eliminato,di conseguenza la cellula si trasforma nella lamella cheratinica priva di nucleo) mantenendo il nucleo negli strati superficiali,questa lesione

11

prende il nome Paracheratosi(ritenzione dei nuclei negli strati superficiali). Man mano che queste cellule corrono verso gli strati superficiali la cheratina non la fanno bene perchè sono affrettate, questa si chiama Discheratosi(alterata formazione di cheratina),mentre l'Ipercheratosi è un aumentata produzione di cheratina. Quindi come possiamo capire tutte queste lesioni sono collegate tra loro. L'iperplasia Basale avrà sicuramente un livello di acantosi,una paracheratosi e una ipercheratosi o discheratosi. Se le cellule sono ancora in uno stato iperplastico,con nucleo enorme che affollano lo strato basale allora si avranno delle alterazioni nucleo-citoplasma,questa prende il nome di Iperplasia Anaplastica dello Strato Basale cioè significa che sono cellule disordinate,cominciano a staccarsi dalla membrana basale per l'affollamento e questa lesione si chiama Perdita della Polarità(normalmente le cellule sono polarizzate cioè l'allineamento degli organuli intracitoplasmatici e del nucleo in relazione alla membrana basale),quindi staccandosi dalla membrana basale la quale da un ordine alle cellule,diventano disordinate(il disordine lo chiamiamo Anaplasia). Chiaramente queste cellule che proliferano molto cominciano ad avere i nuclei più grossi, il citoplasma si riduce ad un esile orletto, quindi si avrà un'alterazione del rapporto Nucleo-Citoplasma.Le alterazioni del nucleo si chiamano Anisocariosi,mentre le alterazioni della morfologia cellulare si chiamano Anisocitosi, per cui parliamo del famoso Polimorfismo Cito-Cariologico che diventa espressione di Neoplasia.Volendo fare un esempio clinico,ad esempio la Psoriasi, non è altro che un'espressione di una proliferazione accelerata dello strato basale,se facciamo una biopsia della cute troveremo iperplasia dello strato basale,acantosi,paracheratosi,ipercheratosi con desquamazione. Il danno non è provocato da un virus ma è un danno immunitario che agisce sulle cellule basali stimolandole alla proliferazione. Un altro esempio è la forfora che non è altro che uno stimolo irritativo che agisce sullo strato basale il quale prolifera, per cui se facciamo una sezione andremo a trovare sicuramente una ipercheratosi,una discheratosi e una paracheratosi.(rispondendo ad una collega chiarisce che 'iperplasia è sempre un concetto istologico,per cui il clinico non può scriverlo, il clinico vede e deve scrivere nella richiesta una tumefazione,un aumento delle dimensioni).Adesso facciamo qualche richiamo di istologia che ci aiuterà a capire meglio.Il Tessuto Epiteliale è uno strato di cellule che ricopre una superficie esposta o tappezza una cavità o un condotto, comprende anche le ghiandole. Copre e forma una barriera nelle superfici a contatto con l'esterno, quindi ad esempio organi dell'App. Digerente,Respiratorio,Urinario,Genitale. La cosa più importante che dobbiamo ricordare è che quando parliamo di AdenoCA parliamo di tumore maligno di origine epiteliale con ghiandole.

Le caratteristiche principali di un epitelio sono: Cellularità :la perdita delle giunzioni intercellulari(acantolisi)quindi dei desmosomi,causa la

rottura dei ponti e la perdita delle comunicazioni tra le cellule creando degli spazi tra una cellula e l'altra dello strato spinoso, attraverso i quali può passare anche del liquido,questa lesione prende il nome di Esoserosi. Tra questi spazi possono passare anche cellule,es in un Linfoma Cutaneo passano linfociti e questa lesione prende il nome di Esocitosi(chiaramente il presupposto iniziale è sempre la Acantolisi). Volendo fare sempre esempi di dermatologia, il Pemfigo o anche la bolla da ustione, tutti sappiamo che dentro c'è del liquido,questo proviene dalla rottura dei ponti intercellulari, quindi è un esoserosi;

Polarità :distribuzione non uniforme degli organuli e altri componenti citoplasmatici lungo l'asse che va dalla superficie basale a quella apicale. La perdita della polarità fa si che se queste cellule sistemate in corrispondenza della membrana basale,tutte allineate,perdono i contatti con la membrana basale,quando dovranno farsi la loro strada verso la superficie se la faranno di sbieco andando a disturbare altri elementi,si perde la linea guida creando anaplasia;

Adesione e Ancoraggio : la superficie basale di un epitelio aderisce a una sottile lamina basale,quindi serve da ancoraggio per le cellule basali. Ma se le cellule basali perdono la polarità,sono iperplastiche(numerose),cominciano ad affollare lo strato basale,la lamina basale prima o poi si spezzerà quindi una displasia severa/Ca in situ comincia a diventare

12

microinvasivo perchè non vengono più contenute nella lamina basale che si spezza e cominciano a scendere sotto. Tutto questo avviene nel tempo,tutto parte da uno stimolo proliferativo che agisce nelle cellule basali,queste si disorientano,cominciano a moltiplicarsi,affollano,acantosi,acantolisi,paracheratosi,ipercheratosi, ma se tutto continua comincia ad alterarsi il rapporto nucleo-citoplasma(Polimorfismo Cito-Cariologico) fino alla rottura della lamina basale;

Avascolarità : gli epiteli non contengono vasi sanguigni,si nutrono tramite diffusione o assorbimento attraverso le superfici basali o apicali;

Organizzazione in Strati : formano uno o più strati; Rigenerazione : le cellule danneggiate o perse in superficie sono rimpiazzate dalle divisioni

delle cellule staminali che si trovano alla base.

DEFINIZIONI

Cheratosi:ispessimento dello strato corneo;Ipercheratosi:aumento degli strati superficiali con ispessimento dello strato corneo(aumento del numero dei corneociti); Es., una ipercheratosi a livello della portio è una lesione displastica? Certo che è una lesione, perchè normalmente è un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato,per cui se fa cheratina e diventa ipercheratosico significa che c'è un problema di tipo irritativo,quindi la ipercheratosi non è prevista nella esocervice, è una lesione displastica( il palmo della mano e la pianta dei piedi sono ipercheratosici),quindi una cheratosi o una ipercheratosi nella portio preoccupa.Corneociti:cellule cornee,squamose cheratinizzate prive di nucleo,ridotte a lamelle;Discheratosi: alterazione della cheratopoiesi, è dovuto a un processo di alterata e precoce maturazione delle cellule epidermiche. Si tratta di cheratinociti dello strato spinoso o anche basale che vanno incontro a necrosi con cheratinizzazione massiva del citoplasma. Le cellule discheratosiche sono tondeggianti,fortemente eosinofile,con piccolo nucleo picnotico,talvolta difficilmente visibile;Paracheratosi: ritenzione dei nuclei dei cheratinociti nello strato corneo. Nella cute normale le cellule epidermiche dissolvono il loro nucleo nello strato granuloso ed i cheratinociti dello strato corneo sono anucleati;Acantosi: aumento in dimensioni e numero delle cellule dello strato spinoso con ispessimento dello strato spinoso epidermico(iperplasia delle cellule spinose);Acantolisi: perdita di coesione tra i cheratinociti dello strato spinoso dovuta alla rottura delle connessioni intercellulari(lisi delle cellule spinose). Le cellule assumono una forma tondeggiante e come conseguenza si formano fessure intraepidermiche (alcune con raccolte di liquido,vescicole e bolle);Spongiosi: trasformazione in una spugna. Man mano che le cellule spinose si allontanano tra loro,l'epidermide assume un aspetto reticolato che ricorda quello di una spugna, nelle cui maglie si raccoglie liquido(edema in seno all'epidermide);(nella dermatide da contatto si ha la spongiosi,l'esoserosi,acantolisi).(abbronzatura:il rossore iniziale è una dermatide, i raggi solari creano danno a livello delle cellule basali, che proliferano un po', iperpigmentazione perchè proliferano anche i melanociti, si spezzano i ponti,rossore,il liquido tra le cellule crea le bolle, il tutto crea l'invecchiamento precoce della pelle).Papillomatosi: (se le cellule basali proliferano molto,entrando nel contesto del derma superficiale formano le papille,quando sono molto numerose la regione prende il nome di papillomatosi) è un allungamento delle papille dermiche(proiezioni digitiformi dell'epidermide) sopra il normale piano cutaneo;Le ritroviamo nelle infezioni da HPV;Pleomorfo: che ha forme diverse e si riferisce a tumori che contengono più di un citotipo cellulare(es: adenoma pleomorfo della ghiandola parotide contiene diversi citotipi di natura epiteliale,mesenchimale,cellule cartilaginee,ossee. E' di natura benigna con una propria capsula ma è localizzato in una sede pericolosa perchè ha contatti col nervo faciale, quindi se il chirurgo per

13

inesperienza non lo toglie tutto durante l'intervento per paura di ledere il nervo faciale,questo causerà delle recidive e può diventare maligno);Polimorfo: che ha molte forme. Riferito di solito ad un infiltrato infiammatorio leucocitario,descrive la composizione eterogenea delle cellule costituenti l'infiltrato(quindi in un infiltrato polimorfo nucleato troviamo neutrofili/eosinofili/basofili,quindi molto vario che ci fa pensare ad una flogosi, mentre un infiltrato cutaneo tutto di linfociti T siamo di fronte ad un Linfoma Cutaneo);Tessuto di Granulazione: prende questo nome un infiltrato infiammatorio ricco di vasi neoformati e di fibroblasti(quindi è un processo infiammatorio e per la presenza di vasi e fibroblasti sta iniziando la cicatrizzazione,la riparazione del tessuto);

Per completare adesso cerchiamo di collegare queste lesioni appena viste con il concetto di Displasia Lieve/Moderata/Severa. Il danno maggiore sta sugli strati superficiali e su quello basale? In quello basale, perchè un alterazione nello strato basale viene alterato tutto quello che c'è sopra.Quindi se parliamo di CIN-1quindi di Displasia Lieve (quindi che può regredire) parliamo di lesioni che riguardano gli strati superficiali, quindi l'Ipercheratosi,la Discheratosi e la Paracheratosi sono le lesioni che vedremo in una Displasia Lieve, questo significa che se ristabiliamo l'equilibrio a livello delle cellule dello strato basale tutto torna come prima(CIN-1). Nella Displasia Moderata le lesioni le troviamo nello strato intermedio(Spinoso), ritroveremo Acantosi(la più caratteristica), Acantolisi, Esoserosi, Esocitosi. Se lo stimolo a livello basale si esaurisce anche l'Acantosi si può sistemare se non è avanzata,sono quei casi di CIN-2 che sono tornati indietro e che diventano normali.La Displasia Severa la cosiddetta CIN-3 la vedremo nello strato basale,dove gli elementi sono iperplastici,hanno perso la polarità,con aplasia,con alterazioni del rapporto nucleo-citoplasma,con rottura della membrana basale con tendenza ad infiltrare sotto,questa lesione prende il nome di CIN-3. In questo caso gli elementi cellulari hanno una spiccata attività proliferante,quindi tante mitosi che fino a quando la membrana le contiene si parla di Ca in situ ma se si rompe diventa un Ca microinvasivo e poi infiltrante. Nella displasia severa facciamo una biopsia escissionale, togliamo la lesione e diventa guarigione.Tutto questo è valido per tutti gli organi(es. esofago,laringe,polmone,di qualsiasi epitelio pavimentoso, quindi nei tumori squamo-cellulari che originano da un epitelio squamoso pavimentoso pluristratificato).

PAPILLOMA VIRUS UMANO

Il papilloma virus umano è il responsabile delle lesioni della porzio. È la prima causa in queste

lesioni, che poi evolvono e diventano carcinoma se non vengono curate.( Quello delle scimmie in

grado di causare leucemie e linfomi.). Appartiene alla famiglia dei papilloma viridae , causa lesioni

proliferative della cute (verruche). Il virus si trova nelle cellule basali, l’escissione vera è quella

chirurgica. Chi ha verruche nn ne ha una sola. È un virus ubiquitario, dobbiamo stare attenti alla

tipologia di virus. Ci sono parti del corpo in cui causa lesioni innocue tipo le verruche, nelle mucose

può dare vita a neoplasie. Per es. è in grado di dare carcinomi a livello di bocca e laringe. Nelle

membrane mucose dà i CONDILOMI, si tratta di infezioni veneree. Ci sono più di 100 genotipi di

HPV, 40 sono in grado di infettare la mucosa ano-genitale di uomini e donne. Quelli delle mucose

vanno attenzionati perché questi possono essere i così detti genotipi oncogeni che causano tumori. Il

14

carcinoma del pene che un tempo si vedeva meno e che ora si vede di più è legato comunque

all’ignoranza. In genere comunque si vede nei 65-70enni. Sono lesioni trascurate,stanno là, nn se ne

rendono conto. HPV: è la causa primaria del cancro della cervice e della neoplasia cervicale

intraepiteliale (CIN). Presenta sette geni che codificano per proteine regolatrici responsabile della

proliferazione delle cellule infette e la trasformazione neoplastica di esse. È in grado di sintetizzare

oncoproteine che disgregolano la proliferazione cellulare che diventa incontrollata. Le cellule

saranno stimolate dal virus. L’infezione avviene attraverso il contatto con il virus o con superfici

contaminate dal virus. Il virus entra attraverso una lesione a livello dell’epitelio. Distinguiamo ceppi

a basso rischio oncogeno e ceppi ad alto rischio oncogeno. A noi interessa individuare l’alto rischio

oncogeno. Nella maggior parte dei casi le lesioni si risolvono spontaneamente, ma la persistenza di

un HPV ad alto rischio è determinante per l’instaurarsi del cancro della cervice. Se io ho un alto

rischio oncogeno e non faccio quello che devo fare quello rimane là e trasforma. Colpisce donne

giovani non più di 40 anni. Le molto giovani solitamente sono straniere (28 anni). L’infezione

probabilmente è contratta in giovane età e progredisce lentamente verso il cancro. Fattori di rischio:

socio economici, sessuali, immunodepressione, uso di contraccettivi orali, alcool. IL vaccino va fatto

alle ragazze undicenni e sicuramente vergini. IL profilattico dà una protezione parziale perché è

ubiquitario. HPV: normalmente dà lesioni benigne (CONDILOMA) e lesioni che possono evolvere

verso la malignità. Il condiloma è pericoloso se causato da ceppi virali ad alto rischio oncogeno.

Vanno tolti sempre. Le lesioni mucose benigne includono i condilomi a meno che non siano legati ad

HPV ad alto rischio oncogeno. Le lesioni maligne non curate vanno incontro a DISPLASIA, e via via

fino al carcinoma.

PAP TEST: striscio di cellule prelevate dalla cervice uterina in corrispondenza della GIUNZIONE

SQUAMO-COLONNARE. L’adeguatezza dello striscio viene valutata dalla presenza di entrambi i

due citotipi: pavimentose della esocervice, cilindriche dell’endocervice. Vengono colorate con la

colorazione di Papanicolau ed osservate al microscopio. Si basa sull’osservazione dei cambiamenti

morfologici delle cellule della cervice trasformate dal virus. Il virus Va a trasformare quelle zone.

La diagnosi si basa sul sistema BETHESDA del 2001 che divide le anormalità epiteliali secondo

l’origine in: AGUS: origine endocervicale ( cellule ghiandolari atipiche di incerto significato)

ASCUS: origine esocervicale ( cellule squamose atipiche di incerto significato)

Le ascus corrisponderebbero al basso ed alto grado che sono istologiche.

Le ascus vanno sempre in colposcopia per andare a vedere bene l’epitelio, per vedere se fare biopsia

o anche altro.

SERIE DI IMMAGINI

EPITELIO NORMALE: cellule pavimentose, ampie, piccolo nucleo centrale perché non fanno

cheratine, se non vedo il nucleo e la vedo bella eosinofila mi devo preoccupare ( la chiamerei

15

cheratosi).

Displasia lieve: alla base un poco di iperplasia. Comincia ad affollare lo strato. A mano a mano che ci

solleviamo verso la superficie i nuclei cambiano: si vedono poco. Capisco che sono strati superficiali

perché sono eosinofili. Aggregati di elementi superficiali eosinofili, ma non sono come quelli degli

stadi più avanzati. Si avrà Paracheratosi e Discheratosi. Corrisponde a CIN 1 o L SIL.

H sil, CIN 2 CIN 3: solo cellule basofile si vedono non più eosinofile. Sono blu con grossi nuclei.

Cellule non mature, sono rimaste scoperte, significa che sono negli strati profondi intermedi

CARCINOMA IN SITU: nuclei troppo evidenti.

La caratteristica dell’HPV è quella di dare coilocitosi, presenza di coilociti. Al microscopio vedo gli

effetti del virus nelle cellule, nei tessuti.

COILOCITOSI: cellula con alone chiaro peri nucleare, come se il citoplasma fosse vuoto. È

espressione del fatto che io ho un’infezione da HPV.

ISTOLOGIA: CIN è l’acronimo di neoplasia intraepiteliale cervicale.

CIN 1: displasia lieve, avrò le alterazioni in superficie. Lieve iperplasia sotto. Rosso= molto

cheratosico. Cellule discariotiche superficiali, architettura conservata. La differenziazione degli strati

medi e superiori esiste. Epitelio quasi normale, se elimino il problema dell’HPV sono apposto,

guarisce.

CIN 2: Disordine a livello superficiale ed intermedio. Corrisponde alla displasia moderata. Grossi

nuclei.

CIN 3: alterazione completa di tutto il tessuto. Si vedono numerose mitosi. Le dimensioni dei nuclei

delle cellule sono uguali in tutti gli strati. Normalmente nuclei più grandi nel basale. Cellule

discariotiche para basali, cellule anomale. Cheratizzazione superficiale. Ipercheratosi. Le cellule

vanno in tutte le direzioni.

Carcinoma in situ e CIN 3 dal punto di vista clinico sono uguali: faccio la conizzazione

Tamponi: servono per lo studio biomolecolare: voglio sapere il genotipo. Lo mando in virologia. Non

lo può dire l’anatomo patologo. Io anatomo patologo dico che c’è coilocitosi. Ma non so il nome

dell’HPV. L’obbiettivo è fare la PCR per dare un numero al genotipo.

La biopsia fa terapia. SE CIN 3 faccio la CONIZZAZIONE. Se erosione della porzio faccio una

biopsia. I lavaggi sono adatti per la flogosi che dà cervicite.

IMPORTANTE lo screening!!!! Proietta i risultati dello studio fatto a CL e provincia

16