Sndrome de abdomen agudo

Itzamara Moreno NietoDr. Daniel Alejandro Prez Altamirano Sndrome de abdomen agudo, Sndrome compartimental de abdomen y de extremidades Universidad VeracruzanaFacultad de Medicina Campus MinatitlnFisiopatologa sindromatica

Sx de abdomen agudo se define como un sndrome caracterizado por dolor abdominal de instalacin aguda, con duracin en casos mayor a 6 horas, progresivo y potencialmente mortal; que ocasiona alteraciones locales y sistmicas que dependen de la etiologa y su etapa evolutiva Dolor "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao real o potencial del tejido, o se describe en trminos de dicho daoInternational Association of the Study of Pain3Localizacin del dolor agudo

dolor repentino agudoinicio de dolor grave constanteinicio de dolor gradual constanteEtiologia Etiologia Apendicitis *Obstruccin intestinal ( D y G) *Hernia estrangulada *Ulcera pptica perforada *Perforacin intestinal *Diverticulitis de Meckel *Sndrome de BoerhaaveSndrome de Mallory WeissGastroenteritis gastritis aguda

Adenitis mesentricaHgado, vas biliares, pncreas, bazo.Colecistitis aguda*Colangitis aguda*Absceso heptico*Hepatoma roto *Rotura de bazo*Pancreatitis Infarto esplnico clico biliar, hepatitis agudaAparato Digestivo Etiologa Embarazo tubario roto y no roto *Embarazo ectpico*Quiste torcido de ovario*Folculo ovrico roto*Salpingitis aguda Dismenorrea y endo metriosis.Clico ureteral o renal, pielonefritis aguda, cistitis aguda, infarto renal.Vas urinarias y ginecolgicasEtiologa Aneurisma artico roto *Colitis isqumica aguda *Trombosis mesentrica *Abscesos intraabdominales*Peritonitis primaria peritonitis TbHemorragia retroperitonealTrastornos vasculares Trastornos peritoneales Causas Clasificacin Una de las clasificaciones mas aceptadas es la de Bockus en el cual existen 3 grupos:Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudoGRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)2) Obstruccin intestinal con estrangulacin3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentrica7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto8) Torsin testicular9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga 1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona 5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein Patogenia Se relaciona con el del dolor abdominal agudo, ya que el diagnostico de este depende en gran parte de identificar la causa de dolor.Existen 3 tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo:

Dolor visceral Dolor referido Esta en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones.Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin.Se produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnicoEstmulos desencadenantes del dolor abdominal.Pueden ser de tipo:

Mecnico Traccin, distensin y estiramiento, sobre las capas musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de vsceras macizas.Es importante que se produzca de modo brusco, pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor.Dolor abdominal inicial

Dolor abdominal centralSOSPECHAR: Apendicitis aguda (etapa temprana). Obstruccin de intestino delgado. Clico intestinal Pancreatitis agudaEXCLUIR: Trombosis coronaria Crisis tabtica Herpes zsterLa invasin bacteriana produce dos tipos de reacciones:Local SistmicaDefensa Manifestaciones Hemodinmicas Metablicas Neuroendocrinas Respuesta peritonealCuadro clnicoEs importante elaborar una HC con interrogatorio minucioso sobre las caractersticas del dolor e investigar antecedentes de:

Nauseas y vomitos en poca cantidad (obstruccion intestinal)Diarrea rara (infecciones gastrointestinales)Calosfrio y fiebre (infeccion intraabdominal)

Diagnostico Tratamiento Recuperar al pacienteHidratacinTratamiento enfermedades asociadasControl del desequilibrio electroltico y metablico Monitorizacin completaAntibiticos y analgsicos (tras diagnstico certeza)Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad

4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayorLas normas generales que deben utilizarse son las siguientes:5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga

6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin corporal severa en un periodo corto.

7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada

8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulasSndrome compartimental abdominalPresin intra-abdominalLa PIA es la presin que existe dentro de la cavidad abdominal en estado de estabilidad.El valor normal de PIA oscila entre ser subatmosfricon y estar levemente por encima del 0 (2-5 mmHg).Presin de perfusin abdominalla presin de perfusin abdominal (PPA), calculada como la presin arterial media (PAM) PIA, se ha propuesto como un indicador de la perfusin de las vsceras abdominales.

Un valor de PPA 60 mmHg es un indicador de buena evolucinGradiente de filtracin renalEl GF se puede definir como la diferencia entre la presin de filtrado glomerular y la presin del tbulo renal proximal.Hipertensin AbdominalFactores que se asocian con un incremento de PIALa ciruga abdominal recienteLa sepsis grave con DMOLa reanimacin agresiva con fluidosLa ventilacin mecnicaSe define HIA como: a) el aumento dela PIA > 12 mmHg, medida en 3 determinaciones espaciadas a lo largo de 4 a 6 h b) una PPA < 60 mmHg, registrada en 2 determinaciones entre 1 y 6 h. La HIA se clasifica en 4 gradosClasificacin de HA

Sndrome compartimental abdominalEl SCA se define como la presencia de PIA 20 mmHg con o sin PPA < 60 mmHg, registrada en 3 ocasiones entre 1 y 6 h.El SCA no tiene grados, es un fenmeno todo o nada

Fisiopatologa La cavidad abdominalSistema renal Riones, especialmente vulnerables al efecto de la HIA dada su posicin anatmica y su elevada demanda de flujo vascularSistema cardiovascular El aumento de PIA se asocia aSistema respiratorio El aumento de PIA produceSistema gastrointestinal Tratamiento La descompresin quirrgica va laparotoma Considerada como el nico tx para los pacientes con PIA elevada y disfuncin orgnicaEl manejo de dichos pacientes se basa en 4 principios:

Reanimacin con fluidospara corregir la hipovolemia y evitar la hipoperfusin de los diferentes rganos es un pilar del tratamiento de los pacientes crticos.el balance hdrico positivo es uno de los principales determinantes de la elevacin secundaria de PIALa actual recomendacin, es utilizar coloides o cristaloides hiperoncticos ms que suero fisiolgico en la reanimacin con fluidos en pacientes con HIA/SCA. Adems, se recomienda vigilar de forma estrecha la fluidoterapia con objetivos claros de reanimacin, para evitar la sobrerreanimacin en pacientes con HIA/SCA

mantener la PPA entre 50 y 60 mmHg, evitando la sobrehidratacin y utilizando, si es necesario, frmacos vasopresoresSedacin y analgesia La adecuada sedacin y analgesia de los pacientes crticos puede disminuir el tono de los msculos toracoabdominales y disminuir la PIA. Por otra parte, evitar la agitacin, el dolor y la disincrona con el respirador son estndares de cuidados crticosDescompresin nasogstrica/colnica, uso de agentes procinticos

En los pacientes crticos, con alteraciones electrolticas, reanimacinenrgica con fluidos, analgesiados con opiceos, etc., es muy comn la aparicin de leo gastrointestinal. El acmulo de aire y/o lquido en el intestino puede aumentar la PIA. El uso de sondas nasogstricas y/o rectales para descomprimir el abdomen es una tcnica relativamente poco invasiva que se ha utilizado con xito para disminuir la PIA en casos moderados de HIA. El uso de agentes procinticos, como la metoclopramida, eritromicina o nesotigmina tambin puede mejorar la evacuacin intestinal y disminuir la PIA.Descompresin percutneaDescompresin abdominal Sndrome compartimental de extremidadesSndrome compartimental El Sndrome Compartimental (SC) es definido como una elevacin de la presin intersticial, por arriba de la presin de perfusin capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado, con compromiso del flujo sanguneo en msculo y nervio, lo que condiciona dao tisular.

Existen aproximadamente 46 espacios en el cuerpo humano, conteniendo msculo, nervios y vasos, 9 de stos se encuentran en el tronco y los 37 restantes en las extremidadesEtiologa

El SC es el resultado de una presin elevada por diversas causas que disminuyen el tamao del compartimento o que incrementan el contenido del mismoFisiopatologa Un ciclo de isquemia-edema, se basa en la agresin que sufre la homeostasia de los tejidos normales por el aumento de la presin tisular, reduccin del flujo capilar y necrosis local dependiente de la falta de oxgeno.Signos y sntomasSe presentan cuatro a seis horas despus de la lesin, pero se pueden presentar en forma tarda hasta las 48-96 horas.La respuesta neurovascular es descrita como las seis pes (p),primera indicacin de isquemia nerviosa, sensacin de hormigueo, quemadura o entumecimiento.Fuera de proporcin, se exacerba por movimiento pasivo o por compresin directa , descrito como punzante o profundo, localizado o difuso,el compartimento est tenso y caliente, la piel tensa y brillante, la presin compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHgSigno tardo, piel fra y acartonada, llenado capilar prolongado( > 3 seg)Signo tardo, movimiento dbil o ausente de las articulaciones dstales, ausencia de respuesta a la estimulacin neurolgica directaSigno tardo. Verificado clnicamente por palpacin y ausencia de doppler audibleDiagnstico Y Monitorizacin Clnico Medicin de la presin compartimental es la tcnica ms adecuadaIndicada en casos en los que el examen clnico no es confiable (pacientes con alteracin en el sensorio o bajo anestesia general, nios pequeos, etc.)Monitorizacin Monitor manual de StrykerTcnicas de doppler lasser y Espectroscopia infrarrojaTratamientoLa extremidad deber de colocarse en posicin neutral. La ropa y/ o vendajes deben de ser removidos. La presin sangunea deber normalizarse, en el paciente c/HT cualquier de la presin compartimental isquemia severa de los grupos musculares afectados.En el caso de SC asociado a fracturas, ste deber ser tratado en el momento de la estabilizacin.Fasciotoma

comprende la incisin de la envoltura aponeurtica del compartimento, lo que permite que los tejidos se expandan sin restricciones y que la presin tisular caiga.

Bibliografa http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2003/cg034l.pdf

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/28/28v28nSupl.2a13188588pdf001.pdf

http://www.janssen-cilag.es/disease/detail.jhtml?itemname=pain_about