4. izdaja u j09.pdf · mieloična vrsta mpo → (cd13, cd33, cd117 niso dovolj specifični za...
TRANSCRIPT
4. Izdaja
U. Mlakar, M. Škerget
U. Mlakar
I. Mieloproliferativne novotvorbe (MPN)(kronične mieloproliferativne bolezni)
II. Mieloične in limfatične novotvorbe z eozinofilijo in nenormalnostjo PDGFRA ali PDGFRB ali FGFR1 (MLN Eo)
III. Melodisplastične/mieloproliferativne novotvorbe(MDS/MPN)
IV. Mielodisplastični sindrom (MDS)V. Akutna mieloična levkemija (AML) in sorodne
novotvorbe nezrelih celicVI. Akutna levkemija (AL) nejasne vrste
Prava policitemija (PV) ⇒⇒⇒⇒⇒⇒post-PV MF Esencialna trombocitemija (ET) ⇒⇒post-ET MF Primarna mielofibroza (PMF) Kronična mieloična levkemija (KML) Kronična nevtrofilna levkemija (KNL) Kronična eozinofilna levkemija BDO (KEL) Mastocitoza MPN neklasificirana (MPN NK)
Glavni kriteriji (major)1. ↑št. in atipija Mgk z retikulinsko ali kolagensko fibrozoali če ni fibroze poleg sprememb Mgk še: ↑ gostota celic na račun
granulocitov in↓eritropoeza
2. Odsotnost PV, KML, MDS ali druge mieloične novotvorbe
3. JAK2 V617F ali drug klonski označevalecali če ni označevalca se izključi vzroke za sekundarno fibrozo
(okužba, avtoimunska motnja, drugo kr vnetje, DCL ali druga limfatična novotvorba, metastaze, toksična mielopatija)
Pomožni kriteriji (minor) levkoeritroblastna krvna slika ↑LDH anemija splenomegalija
Za Dg. so potrebni 3 major in 2 minor kriterija
MF-0 raztresen linearni retikulin brez križanj
MF-1 rahla mreža retikulina z številnimi križanji zlasti perivaskularno
MF-2 porast gostote in difuznosti retikulina z obsežnimi križanji mestoma so fokalni snopi kolagena in/ali fokalna osteoskleroza
MF-3 porast gostote in difuznosti retikulina z obsežnimi križanji in grobimi snopi kolagena, pogosto združeni z osteosklerozo
Zahtevana kriterija Predhodna Dg PV Fibroza KM gradus 2-3*
Dodatni kriteriji (zahtevana sta 2) Anemija** ali izguba potrebe za venepunkcijami oziroma
citoreduktivnim zdravljenjem Levkoeritroblastna krvna slika Palpatorni porast vranice za >5cm ali nov pojav tipljive
vranice Pojav >1 od 3 simptomov: izguba TT >10% v 6mes
nočno potenje, temp>37,5ºC
*skala 0-3**Hb pod referenčno vrednostjo
Zahtevani kriteriji Predhodna Dg ET Fibroza KM gradus 2-3*
Dodatni kriteriji (zahtevana sta 2) Anemija** ali padec Hb za ≥ 20g/L Levkoeritroblastna krvna slika Palpatorni porast vranice za >5cm ali nov pojav tipljive
vranice Porast LDH nad zgornjo referenčno vrednostjo Pojav >1 od 3 simptomov: izguba TT >10% v 6 mes
nočno potenje, temp>37,5ºC
*skala 0-3**Hb pod referenčno vrednostjo
L ≥25x109/L Ng (seg+pal)>80% ProMy+My+metaMy <10% Bl<1%
Hipercel. KM, Bl<5%, norm dozorevanje Ng, Hepatosplenomegalija Ni vzroka za reaktivno nevtrofilijo Ni BCR-ABL, PDGFRA,PDGFRB,FGFR1 Ni znakov za PV,ET,PMF Ni znakov za MDS ali MDS/MPN
Ni displastičnih sprememb in Mo<1x109/L
Eozinofilci ≥1,5x109/L Ni BCR-ABL ali druge MPN (PV,ET,PMF) ali
MDS/MPN Ni PDGFRA,PDGFRB,FGFR1 <20% Bl v PK ali KM in ni inv(16)/t(16;16) ali
dugih kriterijev za AML Klonske gen. anomalije ali >2% Bl v PK ali>5%
v KM
Kožna mastocitoza (CM) Indolentna sistemska mastocitoza (ISM) Sistemska mastocitoza s klonsko boleznijo
nemastocitne vrste (SM-KBNMV) Agresivna sistemska mastocitoza (ASM) Mastocitna levkemija (MCL) Mastocitni sarkom (MCS) Ekstrakutana mastocitoza
bolezen genetika morfologijaMieloična in limfatična novotvorba z preureditvijo PDGFRA
FIP1L1-PDGFRA(zaradi skrite del 4q12)
KEL (lahko AML, T-LBL z eozinofilijo)
Mieloična novotvorba z preureditvijo PDGFRB
t(v;5q31-33)t(5;12); ETV6-PDGFRB,itd
KMML (aKML, KEL)
Mieloična in limfatična novotvorba z nenormalnostjo FGFR1
t(v;8p11) MPN (če gre za preobrazbo: AML, T-LBL, B-ALL, ALMF)
Kronična mielomonocitna levkemija (KMML) Atipična KML, BCR-ABL1 negativna (a-KML) Juvenilna mielomonocitna levkemija (JMML) MDS/MPN neklasificiran Refraktarna anemija s prstanastmi
sideroblasti in trombocitozo (RAPS-T) ?
Trajna monocitoza >1x109/L Ni BCR-ABL Ni PDGFRA, PDGFRB (izključi zlasti v primeru eozinofilije)
Blasti* <20% v PK ali KM Displazija ene ali več vrst. Če je ni mora biti:◦ Pridobljena klonska genska nenormalnost ◦ Perzistenca monocitoze >3mes◦ Izključeni drugi vzroki monocitoze
* Mieloblasti + monoblasti+ promonociti
Levkocitoza ≥13x109/L na račun Ng in predhodnikov* z izrazito disgranulopoezo
Ni BCR-ABL ali mutacij PDGFRA in PDGFRB Predhodniki* Ng ≥10% v PK Bazofilci<2% v PK Monociti <10% v PK Hipercelularni KM z granulocitno proliferacijo
in displazijo brez displazije E in Mgk <20% Bl v PK ali KM
*ProMy+My+metaMy
Kinične, laboratorijske in morfološke značilnosti ene od kategorij MDS in <20% Bl
z mieloproliferativnimi znaki (Tr>450 z ↑Mgk ali L>13, z ali brez splenomegalije)
ni predhodne MPN ali MDS, zdravljenja s citostatiki ali G-CSF, ni BCR-ABL, preureditev PDGFRA/B ter FGF1 in del(5q), t(3;3), inv(3)
ali Novo ugotovljena bolezen z mešanico znakov MPN
in MDS, ki ne more biti uvrščena v eno od kategorij MDS, MPN, MDS/MPN
Refraktarna citopenija z enovrstno displazijo (RCED)◦ Refraktarna anemija (RA)◦ Refraktarna trombocitopenija (RT)◦ Refraktarna nevtropenija (RN)
Refraktarna anemija s prstanastimi sideroblasti (RAPS) Refraktarna citopenija z večvrstno displazijo Refraktarna anemija s prebitkom blastov (RAPB)◦ RAPB-1 ◦ RAPB-2
MDS z del(5q) MDS neklasificiran MDS v otroštvu
Kako šteti Bl v KM, če je eritroblastov v KM >50% ? Na VJC ali NEC?
Bolezen Kri Kostni mozegRCED Uni/bicitopenija
Bl<1% Displ. Ene vrste (≥10%)Bl<5% PSB,<15%
RAPS anemija, ni Bl PSB≥15%, samo disE, Bl<5%RCVD Citopenija/e,
Bl<1% , Auer-, Mo<1x109/L
Displ ≥2 vrst (≥10%), Bl<5%, Auer-,PSB±15%
RAPB-1 Citopenija/e, Bl 2-4%, Auer -, Mo<1x109/L
Displ. ene/več vrst, Bl 5-9%, Auer-
RAPB2 Citopenija/e, Bl 5-19%, Auer±, Mo<1x109/L
Displ. ene/več vrst, Bl 10-19%Auer±
MDS-N Citopenije, Bl<1% Displ <10% celic ene/več vrst in značilne citog. spr., Bl<5%
MDS del(5q)
Anemija, Tr n/↑, Bl<1% Št Meg n/↑ z hipolob. jedriBl<5%, del(5q), Auer-
RAPB-1 <5% bl v KM in 2-4% Bl v PKRAPB-2 Auer v Bl (ne glede na % Bl v PK/KM)
Izsledki pri MDS
Ebl v KM PK/KM drugo diagnoza≥80%* maloštevini Mbl minimalni delež
granulocitov v KMČista eritrolevkemije
≥50% <20% Bl v PK<20% Bl VJC v KM
≥20% Bl NEC v KM Eritrolevkemija
≥50% ≥20% Bl v PK ali≥20% Bl VJC v KM
Displ ≥ 2 vrst (50%)
AML z MDS sorodnimi spremembami
≥50% <20% Bl v PK<20% Bl VJC v KM
<20% Bl NEC v KM MDS
*proEbl z min. dozorevanjem
RCED ali RCVD z 1% Bl v krvi
displazija ene vrste in pancitopenija
Displazija v <10% celic ene ali več vrst, stalna citopenija/e z Bl≤1% v PK in <5% v KM, ter za MDS značilne citogenetske spremembe
neuravnotežene MDS t-MDS
+8* 10%
-7, del(7q) 10% 50%
-5, del(5q) 10% 40%
del(20q)* 5-8%
-Y* 5%
i(17q), t(17p) 3-5%
-13, del(23q) 3%
del(11q) 3%
del(12p), t(12p) 3%
Del(9q) 1-2%
idic(X)(q13) 1-2%
uravnotežene MDS t-MDS
t(11;16)(q23;p13.3) 3%
t(3;21)(q26;q22.1) 2%
t(1;3)(p36.3;q21.2) 1%
t(2;11)(p21;q23) 1%
inv(3)(q21q26.2) 1%
t(6;9)(p23;q34) 1%
*Izolirana sprememba v odsotnosti morf. kriterijev ne dokazuje MDS
Refraktarna citopenija, ki ne izpolnjuje pogojev za MDS
AML s ponavljalnimi genetičnimi nenormalnostmi
AML z MDS sorodnimi spremembami Mieloične novotvorbe v zvezi z zdravljenjem
(t-MN) (t-AML, t-MDS, t-MDS/MPN)
AML brez dodatne opredelitve (BDO) Mieloični sarkom AML pri Downovem sindromu Novotvorba blastnih plazmacitoidnih
dendritičnih celic
alkilirajoči c. / radioterapija / inhibitorji topoizomeraze II
AML v zvezi z zdravljenjem
Spec. genetične spremembe
AML s ponavljalnimigenetičnimi nenorm.
diplazija več cel. vrst
AML z MDS sorod.spremembami
AML BDO
DA
DA
DA
NE
NE
NE
AML diagnostični algoritem
M0-2,M4-7, ak. bazofilna levk, ak panmieloza z mielofibrozo, meloični sarkom
AML t(8;21); RUNX1-RUNX1T1 AML inv(16) t(16;16); CBFB-MYH11 APL t(15;17); PML-RARA AML t(9;11); MLLT3-MLL AML t(6;9); DEK-NUP214 AML inv(3) t(3;3); RPN1-EVI1 AML t(1;22); RBM15-MKL1 AML z mut NPM1 ? AML z mut CEBPA ?
AML morfologija klinika /prognoza
t(9;11); MLLT3-MLL M5, M4 Otroci 10%, odrasli 2%DIK, ektramed. levk. infiltrati, prg. srednja
t(6;9); DEK-NUP214 Katerikoli FAB vrsta,bazofilija (>2%), večvrstna displazija
do 1,8% AML↓Hb, ↓Tr, pancitop.L 12x109 (Me)prg. slaba
inv(3),t(3;3); RPN1-EVI1 N ali ↑TrAtip Mgk (mono/bi lob.), večvrstna displazija
1-2% AMLde novo ali iz MDSprg. slaba
t(1;22); RBM15-MKL1 M7 <1% AML, v otroštvude novo
Značilnosti nekaterih AML s ponavljalnimi genetičnimi nenormalnostmi
≥20% Bl v PK ali KM Eno od naštetega: Predhodni MDS Citogenetske spremembe značilne za MDS ≥50% celic v ≥2 vrstah je displastičnih
Odsotnost: Predhodne kemoterapije AML s ponavljajočimi genetskimi nenormalnosti
Neuravnotežene n.
-7, del(7q)
-5, del(5q)
i(17q), t(17p)
-13, del(23q)
del(11q)
del(12p), t(12p)
del(9q)
idic(X)(q13)
Uravnotežene n.
t(11;16)(q23;p13.3)*
t(3;21)(q26;q22.1)*
t(1;3)(p36.3;q21.2)
t(2;11)(p21;q23)*
t(5;12)(q33;p12)
t(5;) (q33;q11.2)
t(5;) (q33;p13)
t(5;10)(q33;q21)
t(3;5)(p25;q34)
+≥3 nesorodne spremembe (izvzete tiste pri AML s pon. nenor.)*predhodno izključiti t-AML
Kompleksen karotip+
Akutna mieloblastna lev. z minimalno diferenciacijo Akutna mieloblastna lev. brez dozorevanja Akutna mieloblastna lev. z dozorevanjem Akutna mielomonocitna levkemija (AMMoL) Akutna monocitna levkemija AMoL◦ Akutna monoblastna levkemija◦ Akutna promonocitna levkemija
Akutna eritroična levkemija◦ Čista eritrolevkemija◦ Eritrolevkemija
Akutna megakarioblastna levkemija Akutna bazofilna levkemija Akutna panmieloza z mielofibrozo
Nediferencirana AL (AL ND) AL mešanega fenotipa (ALMF); BCR-ABL1 AL mešanega fenotipa (ALMF); MLL AL mešanega fenotipa (ALMF) B/My BDO AL mešanega fenotipa (ALMF) T/My BDO ALL/LBL celic NK ?
Mieloična vrsta MPO → (CD13, CD33, CD117 niso dovolj specifični za opredelitev ALMF)
ali 2 označevalca monocitne vrste: CD11c, CD14,
CD36, CD64 ali lizocim, citokemija NSE T vrsta cy/m epsilon veriga CD3
B vrsta CD19+m + 1 od: CD79a+m, cCD22+m, CD10+m
CD19+š + 2 od: CD79a+m, cCD22+m, CD10+m
MPO = mieloperoksidazaNSE = nespecifične esterazem = močna fluorescencaš = šibka fluorescenca
Molekularna genetika◦ CEBPA◦ ref. vrednosti Q-PCR : WT1(kri)◦ Mut. KIT pri AML t(8;21)/inv(16) ?◦ ref. vrednosti BAALC?
◦ MPL W515K/L ?