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DISSERTAÇÃO ,5^1-^W^ ^ , ^A-e^y CERCA DO
DIAGNOSTICO DIFFERENCIAL DOS TUMORES D l 1 1 1 1 ) 1 1 . APRESENTADA
& 3I&oIa JHefctco-Ciruratca %o Wovtn, PELO ÀLUMNO DA MESMA.,
&ABMJVO AVOÍHTO JlOÏÏVIit+l AOJFMSS,
mJlP DE JULHO DE 1857 . I
\
PORTO : TYPOGRAPHIA CONSTITUCIONAL,
Ra» do Correio n. 18 • 10.
1857.
ESCOLA HEDICOCIRURGICA DO PORTO.
DIRECTOR O EX. M # SNR, DR. FRANCISCO D'ASSIS SOUSA VAZ = LENTE JUBILADO.
Profes sores , os Xllm.°« Snrs.
Anatomia.... z 9 d a Fon$eca Physiologia e Hygiene..... t A. P . d a Si lva .Materia Medica e Pharmacia j p j j e j s PathologiaGeral e Cirúrgica . . . . . .*. A F Braea Operações e Apparelhos ï.*.ï. ' .*"c. P.'Azevedo! PathologiaMedica p< yellosodaCrui. Partos, doenças das parturiente» e dos recemnascidos M. M Costa Leite Clinica Medica F M a c e d o p i n t o ;
Clinica Cirúrgica A . B d*Almeida.
SUBSTITUTOS.
£ S ■• J. A. M. Barros. M e d l c , n a J. A. Grammaxo. DEMONSTRADORES. Cirurgia.. Medicina
AO JURY ILLUSTRADO.
Como me visse chegado ao termo de meu té-rocinio escholar tomei a resolução de emprehendeï este trabalho para dar fim á obra. Procurei reali-sar o plano, que, talvez bem mal reflectido, a minha alma concebera; com franquesa confesso que estive vinte vezes para inutilisar os primeiros traços do meu escripto !... Lutei entretanto e achei não dever retroceder n'um acto, que tinha por fim obedecer á lei ; caminhei pois, encontrei tropeços, combati com difficuldades, cheguei até a considerar esta dissertação um inimigo meu, e quiz ter animo de o vencer.
Hoje venho dar conta da minha tarefa. O objecto era extenso, por isso me vi obrigado a ser omisso em muitos pontos ; o trabalho foi árduo , pois tive de folhear quasi toda a pathologia : muitas vezes se me iam já apoucando as forças, mas os desejos que tinha de pôr termo ás fadigas académicas faziam com que de novo me empenhasse com mais affinco ; conclui pois, e agora confiado na indulgência do meu illustrado Jury , venho ante vós, srs., receber a ultima benção para seguir caminh o na carreira a que me destinei.
INTRODUCÇAO,
Qui ad cognoscenilum sufficii medieus, ad sanandum etiam suffi-cil.
Hippocratet.
De todos os ramos em que se divide a pathologia tenho como de maior i m poitancia o diagnostico; sem elle seria deficiente a lheoria d'uma entidade mórbida ; incerta e vacilante a pratica da medicina, e por assim dizer privada de sua bússola natural. A base de todas as indicacoens curativas assenta sobre esta tara Diu, quanto difflcil parte da sciencia.
Convencido da exactidão d'estès princípios, e-obrigado por lei a dissertar sobre um ponto cirúrgico , escolhi para objecto do meu trabalho o diagnostico dos tumores da virilha pela importância e frequência destas moléstias e nelo cuidado que reclama a sua therapeutica.
A virilha é uma regièo vagamente circumscripta pela crista ilíaca da nart*» externa, e a symphyse púbica da parte interna ; os limites d'esta região acimi e abaixo da arcada crural não se acham bem marcados. Alguns dividem-na,Z< região inguinal formada pelo canal do mesmo nome, e região crural Tue com prehende o triangulo- de Scarpa. Adoptei esta divisão corai a S adaïladaã cons.derações anatómicas e pathologicas, de que vou oceupar-me P
Lançando uma vista rápida sobre os tumores da virilha, reconbece-se aue * maior parte d'elles se acham n'uraa ou n'ouïra d'estas du'as po coes topograí bcas e raras vezes em arabas ao mesrao tempo ; examinarei po tanto- separadí-mente os tumores da região inguinal e crural ' sepaiada-lar Sn nnTe
Sf $2* fim, ^ ^ t U m ° r e S ei? 8eFal ser ia ° ca so d e se ™ perguntar, o que se deve entender por esta palavra tam vaga; como porém me oc-cupo exclusivamente dos tumores da virilha, julgo-me dispensado dín rar n™s eot S t S o r i a Uma definÍÇã° m b 6 m d e l e r m , n a d a e PO»" assira dfze?lbem pouco _ Como em todas as partes do corpo, e talvez mais que em nenhuma outra
sao numerosos r variados os tumores que ali se desenvolvem • Zesio nhle gmões, buboes, hernias, varizes, kyslos, aneurismas, lipomas etc e outraTlV
%Z saclír toftj?,""!? ' í " . comPOSÍÇào e s l â e m desaccordo com
8 -Para procedes* com methodo, dividirei este trabalho em dous artigos ; no
j . ° darei uma idea succinta dos elementos anatómicos da região inguinal, retratarei e compararei entre si os caracteres pathologicos dos tumores mais frequentes n'esta região : no 2.° seguirei a mesma ordem para os da região crural, fazendo ,por ultimo uma synthèse do methodo d'eliminaçao que segui como o mais importante.
ARTIGO 1.°
Diagnostico dos tumore$ da região inguinal.
Se examinarmos as camadas suecessivas, que constituem o canal inguinal e suas immedíações, encontramos uma serie de tecidos em que muitas vezes se desenvolvem tumores.
A pelle appresenta neste ponlo uma notável flaccidez que explica a facilidade com que se presta ao desenvolvimento de tumores os mais consideráveis. E-ínais delgada nesta região que sobre o hypogastrio e resto do abdomen , resultando d'aqui certa tendência a ser destruída por occasião do desenvolvimento de turaefacções inflammatorias ou gangrenosas.
Quando ó despojada do tecido cellular por uma supparação abundante, colla-se com difficuldade, e torna por isso a cícatrisação muito demorada ; donde resulta a necessidade d'abrir promplamente os abscessos, e excisar as porções adelgaçadas, Emfim é provida neste logar de muitos folliculos sebaceos, os quaes engorgilandi?-se dão origem a pequenos tumores sobre tudo perto do pubis.
A camada cellular subcutânea é, na maior parte dos indivíduos, abundante neste logar, e quasi nulla ao nivel do ligamento de Fallopio, onde os tugumeu-tos presos por prolongamentos fibrosos dão logar á prega da virilha. Esta disposição explica a separação pathologica da maior parte dos tumores da virilha, cuja sede íica assim restringida á ametade superior ou inferior desta região.
Debaixo da camada cellulo-gorduiosa, e da faseia superficial, acha-se a aponévrose do musculo grande obliquo do abdomen ; esta lamina fibrosa é muito resistente, presta-se lenta e difficilmente ao desenvolvimento de certos tumores collocados debaixo d'ella, faz predominar aquellus que estão debaixo da pelle, compoe-se de fibras encrusadas, e apresenta areolas ou inlervallos, atravez dos quaes sanem certas hernias gorduiosas.
Esta lamina aponevrotica curva-se inferiormente formando^ o ligamento de Poupart, e uma espécie de canal, no qual se introduz o corSow suspensório do testículo ; este condueto inguinal é formado apparentemenle na parte posterior pela porção da apenevrose do grande obliquo, mas na realidade por uma lamina distincla e descripta por A. Ooper com o nome de faseia transversal. O bordo superior desta goteira é irregularmente formado pelas fibras carnudas dos músculos, pequeno obliquo e transverso. Este canal, mais considerável no homem do que na mulher, tem duas aberturas uma peritoneal e circunscripta pelas fibras da faseia transversal, e outra cutanea pelas da aponévrose do grande obliquo, que lhe forma um pilar externo ou inferior, e um pilar interno ou su-«prior, circunscriplo além disso por alguns filamentos do recto anterior do abdomen.
No meio destas camadas sobrepostas encontram-se a artéria e as veias sub-
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cutâneas abdominaes, as vergonhosas ou genitaes externas, os rasos e nervos do cordão do testículo, o ligamento redondo na mulher, emfim os vasos hipogastricos, que dos vasos ilíacos eiternos sobem de traz do canal inguinal ao lado interno do annel profundo, e se dirigem para o hypogastrio. Tães são os elementos anatómicos, no seio dos quaes muitas vezes se desinvolvem tumores, de cujo diagnostico tenho agora a tractar.
De todos os tumores desta regiio os mais frequentes são as hernias, por isso é delias que primeiro me vou occupar. •
Bem mais raras na mulher, que no homem, por causa da estreiteza do conduclo inguinal, e do maior comprimento do annel crural, as hernias são umas vezes formadas d'uma porção de intestino, outras d'uma porção de epiploon, outras finalmente destes dous elementos conjunctamente; outras vísceras algumas vezes lambem por ahi se introdusem, taes como a bexiga, o ovário e o testículo depois de muito tempo retido no ventre.
A posição de taes tumores é ja um signal próprio para fazer suspeitar a sua natureza; assim o trajecto obliquo da massa deslocada, seguindo a direcção normal do canal inguinal, contrasta com a dos bubões collocados por cima da linha, que marca verdadeiramente a prega da virilha. Esta circunstancia não deve de maneira alguma ser desprezada, porque pode fazer evitar um grande erro já cornmetlido por práticos, aliás exercitados.
O tumor herniario offerece um prolongamento, que segue o trajecto do canal inguinal, em que facilmente se pode reconhecer e seguir até á fossa iliaca correspondente. Esta continuidade de substancia forma um dos caracteres notáveis das hernias, distinguindoas assim de muitos outros tumores, taes como os abscessos, as collecções serosas, etc., e pode muito bem apreciarse por meio d'uma exploração um pouco intelligente.
Os órgãos, que constituem as hernias, são em geral susceptíveis de tornar a entrar m cavidade abdominal, e de sahirem novamente debaixo da influencia dos esforços da tosse, de pressões, finalmente de todas as condiccões que tendem a diminuir rapidamente as dimensões da cavidade abdominal. He certo comtudo, que a9 hernias não se prestão em todas as occasiões á reducção espontânea ou artifieral, mas esta reducção tem sido dordinario possível algumas vezes do que o doente facilmente instrue o facultativo. Devemos comtudo notar, que este signal não é só próprio das hernias, encontrase também nos casos d'àbscessos por congestão ; os symptomas porém já mencionados e os de que vou fallar deverão estabelecer entre estas doenças differenças bem notáveis. ■
A reducção duma hernia dá a sensação da entrada d'uma massa continua, solida, provocando cólicas ou dores nos lombos e hypogastrio,em quanto que nos abscessos por congestão se conhece o movimento d'um liquido mais ou menos homogéneo, cujo deslocamento não determina os incommodos de que fallei ■ além disso as hernias apparecem debaixo da influencia dum esforço ou d'uma violência, em quanto que os abscessos por congestão, os kystos, e as hidropesias enkystadas r.ao sao precedidas de taes causas ; finalmente as hernias tendem a descer para o escroto o 1 grandes lábios, em quanto que as outras espécies de tumores ficam no trajecto do canal inguinal, ou então se desviam mais para a coxa que para o testículo.
Assim pois — tumor apparecendo rapidamente era seguida a um esforço, ou violência, deforma alongada e continua, na fossailiaca, superfície igual, deslocamente alternativo, sensibilidade ordinária, posição e direcção geral; taes são os sinaes a favor dos quaes será permittido acreditar a existência d'uma hernia.
As hernias como disse são de muitas espécies, segundo o órgão que as cons
_ to — ti tue ; d depois de havermos determinado a existência do deslocamento d'uma viscera abdominal, temos de completar esta noção examinando se é o intestino, o epiploon, a bexiga, o testículo, ou o ovário, que forma o tumor herniario.
O enterocele distir.gue-se do epiplocele, porque naquelle apresenta-se uma superficie uniforme, neste lubulosa ; além disto no primeiro nota-se uma sensibilidade mais viva á pressão, presença de matérias ou gases, gorgolejo pelo deslocamento destas matérias no interior da ansa intestinal, e cólicas frequentes ; em quanto que na maior parte dos doentes que apresentam epiplocele existem d'or-dinario contracções d'estomago ; emfim por um volume coiumunimente mais considerável para o enterocele.
. E' certo coratudo, que algumas vezes estas duas espécies d'hernias se acham reunidas, e nesse caso serão reconhecidas pela existência simultânea dos symptomas próprios a cada uma delias.
A hernia formada pela bexiga õislingue-se pelo seu lento desenvolvimento, pela perturbação das funcções urinarias, por o tumor se tornar tanto mais volumoso quanto mais raras forem as emissões da ourina, e o individuo uzar de bebidas aquosas em grande quantidade ; a pressão do cystocele provoca desejos d'ourinar, e determina a desapparição quasi completa do tumor com a expulsão da..ourina,
O deslocamento do testículo forma uma hernia, que muito mais raras vezes tem logar, que aquella de que vimos de fallar. Até ao quinto mez da vida in-tra-uterina os testículos estão collocados por baixo dos rins ; abandonam depois lentamente este logar para descer até ás bolsas a favor das tracções do guber-mculum testis ; envolvidos estes órgãos no peritoneo levam diante de si as différentes camadas orgânicas já descriptas na região inguinal, formando assim os invólucros que constituem as bolsas.
Porém este estado normal é algumas vezes contrariado pelas adherencias mórbidas contrahidas na cavidade abdominal, o testículo é ahi retido por muitos m«-zes ou annos, e desce tarde e lentamente para as bolsas. Depois d'alguns excessos no andar, certos exforços, e mesmo espontaneamente este órgão glandular enterra-se fortemente no canal inguinal, deraora-se ahi, e algumas vezes se estrangula, tornando-se volumoso e (urgido ; e neste caso observa-se na região inguinal um tumor oblongo seguindo o trajecto do canal inguinal, e que primeiro fora sentido mais profundamente.
O tumor é movei durante os primeiros tempos, e torna-se fixo depois que se approxima da extremidade subcutânea do annel inguinal.
Neste caso apresenta a forma do tesliculo mais ou menos augmentado de volume, e faz sentir ao doente uma sensibilidade exquisila e particular que é provocada pela exploração ; finalmente no escroto apparece um só tesliculo.
Esta reunião de caracteres parece sufficiente para se distinguir um tal tumor de qualquer outro deslocamento orgânico, e é o que com-effeito tem logar na maior parte dos casos em que as dimensões e formas do órgão herniario não tem experimentado grandes mudanças. Porém algumas vezes também acontece, que o testículo estrangulado dentro do canal inguinal intumece muito no meio de tecidos já engurgilados.
A' vista disto os precedentes concorrem poderosamente para esclarecer o pratico, acerescendo que as funcções urinarias não estno perturbadas, e que se não apresentam os caracteres já traçados para o enterocele ou epiplocele.
As hernias do ovário offerecem mais algumas difíiculdades no seu diagnostico. Como as dos testículos que podiam ser confundidas com o hydrocele enkistado do cordão espermatico, podem estas ser confundidas com os tkistos do ligamento re-
- 11 -dondo. A hernia'do ovário, assim como os kistos deste género, está situada no grande lábio ou no canal inguinal; sua forma é oval, a superfície lisa, a mobilidade muito grande, e a sensibilidade pouco pronunciada n'uma e outra espécie de tumor ; porém o volume do kisto é as mais das vezes maior que o do ovário, a mobilidade e reductibilidade menor para o kisto ; a exploração, quando se trata da hernia do ovário, provoca sensações dolorosas ao utero ; a fluctuação pode mesmo ser appreciada em alguns kistos do canal inguinal ; o tumor ovarico augmenta nas épochas menstruaes, e finalmente pode a verdade ser aclarada por uma punctura exploradora feita com um trocate muito fino, ou uma agulha de cataracta, de que não podem resultar graves consequências, ainda mesmo tratando da hernia do ovário, como factos observados por J. L. Petit o demonstram.
Passarei agora aos tumores inflammatories e aos abscessos. Pelo que disse vê-se que os bubões ou ganglionites difficultosamenle apparecem na região inguinal em consequência da falta quasi absoluta de ganglios lymphalicos que alli se nota ; mas quando appareçam, facilmente os podemos diagnosticar lembran-do-nos, de que a hernia não forma, como nos abscessos, um tumor isolado, cir-cumscripto e arredondado, mas sim uma massa alongada, continua com o corpo do epiploon, prolongado para o abdomen atravez do canal inguinal, e além disto, que a hernia tem sido muitas vezes redusida, e que se manifesta finalmente debaixo da influencia das causas que lhe competem. A ganglionite pelo contrario desenvolve-se em seguida a pancadas, a causas venéreas etc., formando sempre um tumor circunscripto, írreductivél, e algumas vezes, acompanhado d'abs-cessos que deixam o ganglio endurecido e inflammado.
E' possível, ainla que raras vezes, apparecer na região inguinal um abscesso por congestão, e neste caso costuma apparecer e desenvolver-se lentamente, e o mais das vezes em seguida a dores ao longo do dorso, sobre tudo na região lombar. Este tumor apresenta uma base profunda, limites vagos, e uma fluctuação apreciável ; tem de coramum com a hernia no seu principio appresentar-se na parte posterior e superior do canal inguinal, e offerecer uma reductibilidade fácil, augmento de volume sob a impulsão da tosse, exforço ou pressão nas paredes abdominaes. Gomtudo distinguir-se-hão estes dous tumores, primeiro, porque o abscesso por congestão se forma no meio de circunstancias estranhas ás hernias; secundo por haver apparecido sem exforço proximo terceiro por uma fluctuação; manifesta; quarto finalmente porque muitas vezes a exploração da columna vertebral petmille reconhecer um ponto mui sensível na columna vertebral, e em certos casos um principio mesmo de deslocamento.
ARTIGO 2."
Diagnostico dos tumores da região crural.
A porção crural da virilha , chamada geralmente região crural, é circumscripta pelos limites do triangulo chamado de Scarpa. Por cima o ligamento de Fallopio , pela parte externa o custureiro indo crusar o musculo medio adductor, que formão seu limite interno ; eis os limites que marcam a região, aonde se manifestam um grande numero de tumores de cujo diagnostico tenho agora a tratar; porem antes disso direi algumas palavras cerca da disposição dos elemeritos anatómicos, que compõe esta parte da coxa.
A pelle offereee os mesmos caracteres da região inguinal, flaccidez , mobilidade , espessura pouco considerável. muito apta por conseguinte a prestar-se ao desinvolvi-mento de diversos minores ; o mesmo succède á camada cellulo-gordurosa e â fas-
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cia superficial, que é pouco notável ao nivel do ligamento de Poupart aonde os tegumentos se acham adhérentes. A dita camada lorna-se notável pela presença de ganglios lymphaticos, que já vimos faltar na região inguinal.
Estes ganglios são superliciaes ou profundos ; os primeiros situados debaixo do* tegumentos estão em parle collocados ao longo da arcada crural ; esta disposição , em cazo de tumor , deve levar-nos a suspeitar um engorgi lamento ganglionar , sobretudo quando esse tumor estiver situado na parle externa do canal crura/. Os gang/ios Ivm-phalicos formam uma espécie de annel.em volta da veia saphena interna junto á sua" inserção na veia femoral ; são em numero variável ; quatro segundo uns , e segundo outros um só , volumoso, menos regular e formado pela reunião d'outros em numero incerto n'um só ponto circunscriplo ; recebem os vasos lymphaticos dos órgãos genilaes externos em ambos os sexos , menos os dos testículos, disposição anaiomica propria a esclarecer o diagnostico dos tumores da virilha consecutivos a actos venéreos, ou feridas das extremidades inferiores.
Os ganglios lymphaticos profundos acham-se collocados entre as laminas da aponévrose crural, e sobretudo dentro do canal crural ou bainha dos vasos femo-raes; estes ganglios recebem os vasos lymphaticos profundos dos membros inferiores.
Existe quasi conslantemente um pequeno ganglio d'esta ordem por baixo da parte interna da arcada crural no ponto em que apparccem as hernias d'esté nome, devendo notar-se que elle pode hypertrophiar-se e fazer assim suspeitar a< existência d'uma hernia no seu principio.
Como por baixo do ligamento de Fallopio saem as hernias cruraes, e o pus que vem formar n'este ponto a maior parle dos abscessos por congestão, julgo dever occupar-me um pouco mais detidamente da eslruclura d'esta parte.
A metade externa da arcada crural é occupada pelo feixe dos músculos psoas e iliaco envolvidos pela sua bainha aponevrolica ; e a porção iliaca deste, estando unida á parle posterior do ligamento de Poupart, obstrue a metade externa da arcada, oppondo-se assim á sabida de qualquer viscera ou liquido que por ahi tenda a escapar-se ; nenhum tumor por tanto, se pode mostrar alravez deste ponto.
A metade interna da dita arcada esta occupada em parte pelos vazos e nervos femoraes envolvidos d'aponévrose ; a outra parte circumsereve uma abertura chamada annel crural, que é limitada externamente pelas bainhas dos vasos e nervos cruraes, e internamente pelo pilar externo do annel inguinal, e por uma dobra triangular da arcada crural, que constitue o ligamento de Gimbernat.
O nervo crural acha-se involvrdo n'uma bainha particular da aponévrose e na espessura dos músculos psoas e iliaco. A artéria está collocada na parlo interna do seu nervo satellite, a veia íica-ihe ao lado interno, edirige-se uni pouco por delraz d'ella na parle inferior da região de- quefallei.
Se medirmos o intervallo da symphise do pubis á, espinha iliaca anle-supe-riór, reconhecemos que a artéria esta collocada um pouco para fora do meio d'esta linha obliqua. E' necessário advertir que os vasos femoraes. apoiam sobre a bainha fibrosa do musculo psoas e iliaco, de sorte que ordinariamente ascol-lecçoens purulentas contidas n'esta ultima elevam os vasos que estão, sobre o tumor.
Cada um dos músculos da região- eruralestá revestido d'um invólucro da aponévrose femoral, e estes estojos fibrosos, acham-se algumas vezes fendidos normalmente ou por accidente de maneira- que- permiltem ás fibras carnudas fazer hernia nesse ponto. Alem disso o intervallo formado pelos músculos obturador interno, e pect ineo acha-se algumas vezes enfraquecido por falta de substancia mus-
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eularou fibrosa de modo que dà îogar á sahida de porções epíploicás e inteslinaes, que formam d'esté modo tumores de difficil diagnostico.
Depois d'eslas breves considerações anatómicas, passarei a mostrar quaes os tumores que mais particularmente costumam apparecer na região crural da virilha, e os caracteres differenciaes sobre que assenta o seu diagnostico.
A maior parte dos tumores, de que já faltei a propósito da região inguinal, podem desinvolverse na de que vou tratar ; porém alguns são aqui mais ire** quentes e outros nem se encontram na região precedente.
Dos tumores que mais commummenle se encontram no triangulo crural são os buboes, que> se desinvolvem com os caracteres seguintes : no principio sentese uma pequena massa arredondada ou oval e movei debaixo dos tugumentos, cujo^ caracteres pouco ou nada tem mudado. O doente accusa incommodo na virKia, que augmenta com os movimentos, principalmente com os da flexão d* tá>xa ; depois a pelle participa deste padecimento e setornasensível ; o ganglio tymphatico adquire o volume d'uma nóz, perde a sua mobilidade em seguida ao ■engorgitamenlo da tecido cellular que o cerca , e é então que o tumor «présenta uma base larga, irregular, adhérente, superficie vermelha, luzidia, dando logar a dores fortes e lacerantes.
De uniformemente resistente que o tumor era no principio, perde a con' sislencia no centro, onde se vae manifestando uma molleza progressiva e por uW timo fluctuação evidente; depois espontaneamente, ou pela arte; o bobão abrese, e fornece um pus homogéneo e algumas vezes sanguinolento. Tal é a marcha, e taes os caracteres do bubão agudo em geral. A duração d'um bubão é mui variável, algumas vezes não se abseeda e fica então na virilha um tumor resistente, arredondado, da grandeza d'uma nóz pouco mais ou< menos, levemente sensível e offereeendo muitos caracteres análogos aos das hernias cruraes ; antes porém de traçar o quadro diagnostico d'estes dois géneros de tumores, necessário se tdma deslinguir as différentes espeeies de bubões entre si,
As ganglionites superficiaes apresentam os symplomas <Te que acima fiz m e n ção. Quando são profundas ou situadas debaixo do folheto inferior da aponévrosefemoral deslinguemse das precedentes, porque o tumor ao principio é menos pró ■ nunciado e o doente accusa difficuklàdes nos movimentos dos muscules abdominaes ; as dores são então mais vivas, tensivas, e lacerantes pelosobslacirios quea aponévrose crural oppõe á lurgencia infla nu materia do ganglio lymphatlco e> do tecido cellular que o rolea ; o tumor nunca se torna saliente senão quando já tem tomado grandes dimensões, ou quando a suppuração se tem já estabelecido.
Importa agora distinguir o bubão venéreo dt> que depende d'uma lesão frau' matica do membro abdominal. O pratico basea neste caso o seu diagnostico sobre a existência de moléstias venéreas reconhecidas, e desenvolvidas nas partes genilaes externas, ou sobre a existência d'um coito suspeito e não antigo; finalmente sobre a ausência de feridas da extremidade pélvica correspondente.
Quando se trata da existência d'uma ganglionite traumatica o individuo apresenta nos dedos dos pés; nos malleolus, pernas etc., escoriações, contusões, feridas recentes, que são. o ponto de partida da doença ; além disso, seguindo o trajecto dos vasos lymphaticos correspondentes, enconlrase uma sensibilidade insólita, e algumas vezes a pelle apresenta linhas avermelhadas, sinuosas, irregulares, superficiaes e uma elevação, o que tudo mostra a existência d'uma angeoleucile.
Outra consideração tirada das relações anatómicas precedentemente feitas vem apoiar estes caracteres differenciaes, como a posição elevada do bubão venéreo,
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e a posição inferior para os que dependem de uma violência experimentada na extremidade pelviana ; assim os vasos lymphaticos que parlem das parles genitaes externas são com effeito muilo approximados da arcada crural, em quanto que aquelles que recebem os vasos dos membros abdominaes acham-se situados por baixo do triangulo de Scarpa ou na espessura da bainha dos vasos femoraes.
No precedente artigo do meu trabalho estabeleci o diagnostico das hernias do intestino, do epiploon, da bexiga ele, , não repelirei aqui o que enlão disse a esse respeito , posto que todas ellas possam apparecer lambem na região crural , mas o que não devo omitlir, são os caracteres das hernias formadas por porções musculares, e das que sahindo alravez do buraco obturador vem formar um lumor no triangulo chamado de Scarpa.
Concebe-se facilmente, que os músculos pectineo , psoas , ilíaco, o custurei-ro , e cada um dos da região crura! possam fazer uma tal hernia. Quando as libras aponevrolicas se acham enfraquecidas, fendidas, ou despedaçadas, os feixes-carnudos não podendo conservar-se dentro, do seu invólucro resistente , insinuam-ser alravez da abertura que se lhe oíferece no momento em que a contracção enérgica dos ditos músculos, determina nellas um considerável augmente de espessura; é igualmente possível , que a porção do musculo insinuado, se. conserve alli apertada em ordem a constituir um tumor pouco movei, de base irregular e d'uma mediocre consistência.
Neste caso poderíamos ser levados a acreditar na existência d'um bubão profundo, d'um lipoma, d'um kysto, mas raras vezes na d'uma hernia, por isso que faliam os. phenomenosde estrangulamento intestinal. Com tudo facilmente chegaremos ao verdadeiro conhecimento de qualquer destes lumores e com especialidade do tumor em questão, nolando que o augmento de volume e de consistência no momenio da contracção dos músculos da coxa , da qual variaremos aposição , a falia de mobilidade , eaconlinui dade de sua base com um musculo , cuja direcção poderá ser bem apreciada , pertencem mais a uma hernia muscular que a qualquer outra espécie de tumor. A auserria defluetuaçãoe mobilidade peimitlein ordinariamente distingui-las d'um kysto: a falta de reducção e dos symptomas de gorgolejo ou de eslrangulamenlo as differençarão do enlerocele e do epiplocele, comludo neste , como para a maior parte das questões agitadas neste trabalho, o exame das partes doentes deverá ser muitas vezes repetido para que senão commeita indiscretamente uni erro de graves consequências, e para podermos chegar ao verdadeiro conhecimento da moléstia. O melhodo chamado d'exclusào deve ser posto em pratica na maior parte dos cazos de diagnostico. E' um methodo de não mui dilficil applicação e que muilo convém nos cazos um pouco obscuros, como são os das hernias oyalares de que vou agora tratar.
Passando atravez do buraco sub-pubieo ou ovalar uma porção d'intestine ou de epiploon insiniia-se por entre os músculos pectineo e adduclores, e »s vezes enlre os dous primeiros desles músculos. A hernia insinuando-se enlão profundamente na região crural não pode ser sentida senão quando já haja tomado um grande desinvolvimento ; podendo apenas conhecer-se disliticlamento , quando uma ansa considerável d'intestino , ou uma considerável porção do grande omenlo faz proeminência sob os tugumenlos da virilha. O estrangulamento e os accidentes consecutivos podem logo 1er lugar em virtude da conslricção da hernia no annel sub-pubico, ou nos intervalos dos músculos , atravez dos quaes já vimos se podiam insinuar. Este tumor pôde ser confundido com a hernia crural, kysto, ou lipoma ; o diagnostico neste cazo deve ser baseado : 1." sobre a posição do tumor na parte superior e interna da coxa,; 2." sobre a tensão elástica que, aprésenla ; 3.* sobre o seu modo de desinvolvimento, possibilidade de reducção, gorgolejo que n'ella se dá, e desloca-, menlo das matérias que contem ; 4." finalmente sobre os symptomas geraes , a que Uã,o lugar as hernias desta região. ..... ..;
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Sem dúvida , quando a hernia ovalar é volumosa , antiga , reduzida muitas vezes, e outros tantas reproduzida pela acção da tosse ou d'outro qualquer esforço, podemos facilmente distingui-la de todos os outros tumores, que com ella tem alguma similhança. Quando porem o tumor pouco considerável apparece acompanhado de symptomas de estrangulamento , e que a virilha se torna sede d'uma lumefação extensa e profunda, neste cazo a lembrança de ter apparecido o tumor depois d'um esforço, a cessação assaz rápida dos mais symptomas, e logo os de estrangulamento , a auzencia d'um coito suspeito ou de qualquer ferida na extremidade pelviana seriam os signais próprios a esclarecer o pratico sobre a verdade.
JNa primeira parte desta dissertação estabeleci o diagnostico dos différentes abscessos por congestão, que podiam ter lugar na região inguinal ; devo agara aecrescentar que essas colleçêes purulentas se manifestam também na região crural , porem quando tem lugar neste ponto offerecem caracteres especiaes de que julgo dever fazer particular menção. Com effeito encontram-se nesla parte os abscessos quentes, abcessos frios, e abscessos impropriamente denominados sympto-maticos por alguns auclores, digo impropriamente porque todos se podem considerar symptomaticos d'um trabalho pathologico.
Os abscessos quentes ou phlegmonosos são mui raros na virilha, e inteiramente estranhos aos bubões , de que já fallei ; comludo já tem apparecido uma ou outra vez em seguida a uma violência externa ; pela facilidade com que se reconhece uma tal moléstia , julgo-me dispensado d'insistir sobre o seu diagnostico ; não acontece porem o mesmo com as outras espécies de colleções purulentas ; assim os abscessos frios são algumas vezes considerados dependentes d'uma alteração dos ossos da bacia , do rachis, do musculo psoas etc. , por isso necessário se me torna traçar aqui mais claramente o seu diagnostico. Os abscessos frios idiopaticos tem uma marcha lenta, sem symptomas inflammatories bem sensíveis e existem em pessoas enfraquecidas, lymphalicas , escrophulosas, e algumas vezes com uma diathese purulenta. Demais é muito raro que um tal abscesso seja único no mesmo individuo, de ordinário apresenta muitos sobre diversos pontos do corpo, e além de tudo isto o abscesso frio é fluctuante , endurecido na sua base, fixo no lugar que occupa e não diminue nada pela pressão.
O abscesso symptomatico d'uma alteração coxo-femural é geralmente muito mais frequente que o precedente , com o qual comtudo tem muitas vezes bastante analogia ; porem o primeiro está ordinariamente situado fora da articulação, em volta do qual o pus se aggloméra ; e pela exploração sente-se uma flu-ctuação muito pronunciada, profunda, diffusa e deslocação de pus; sendo por conseguinte irregulares os limites deste foco pumlento ; em quanto que os dos abscessos frios ordinários são menos extensos , appreciaveis e superficiaes. Alem disto aceresce que os movimentos da articulação coxo-femural são difficeis, dolorosos e fazem sentir ao próprio doente ou ao clinico uma espécie de crepitação , que annuncia uma alteração nas superficies articulares.
Os abscessos de que acabei de fallar não são os únicos que podem fazer proeminência na porção crural da virilha; os auetores fazem menção doutros e dão mesmo exemplos d'alguns, cujas collecções sahemda bacia pelo buraco sub-pubico. Quando o tumor é ainda pouco notável na virilha , occupa a mesma posição dâ hernia ovalar já mencionada, porem facilmente d'ella se distingue pela precedência d'alguns phenomenos inhérentes ás alterações das ultimas vertebras lombares , ou do sacro. A tosse e diversos exforços fazem que a mão exploradora do clinico sinta uma impulsão sofreada ; a defecação é normal, não ha signaes
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de estrangulamento, a fluctnação é rauilo sensível, e ha completa auzencia de gorgolejo.
Uma espécie de tumor , que muitas vezes se encontra na porção crural da virilha, é o aneurisma da artéria femural, o qual constituído por um sacco desenvolvido no mesmo tronco vascular achase d'ordinario colocado na parte inferior do triangulo de Scarpa, e raras vezes lufando contra o ligamento de Fallopio. Esta doença apparece em consequência d'uma ferida , d'uni exforco violento , e algumas vezes espontaneamente. O tumor de pouco saliente que era no principio vai tomando certo incremento debaixo da influencia do andar e de tudo o que pode accélérai" ou tornar mais enérgica a circulação.
Situado sobre o trajelo do tronco arterial", o aneurisma oflerece desde lo^o a forma d'um tumor arredondado com limites difíusos no principio, mas por°ultimo bem determinados. O doente sente murmúrio, formigueiros, e por fim pulsações no tumor que augmentam progressivamente. O facultativo reconhece ahi facilmente estes diversos caracteres ; e a exploração feita com a mão faz distinguir um movimento rude e isochrouo com as pulsações cardíacas; ao mesmo tempo o tumor elevandose em cada pulsação, achase agitado por um movimento dexpansão permittida pela elasticidade de suas paredes, que por íim cedem ao esforço excêntrico. Estes phenomenos augmentam facilmente quando o pratico comprime o' vaso por baixo do tumor, e são pelo contrario quasi nullos quando a pressão se exerce pela parte superior , isto é entre o aneurisma e o coração.
Por esta reunião de caracteres parece bem fácil descobrir a natureza desta espécie de tumores, e comtudo a historia da sciencia conta graves erros commellidos a este respeito : práticos mesmo de nome tem operado pertendidas hernias cruraes, que eram verdadeiros aneurismas. Em verdade as pulsações de que fallei são caracteres próprios e exclusivos dos aneurismas , devendo por isso contribuir poderosamente para que possamos distinguilos de todos os outros tumores na virilha ■ devemos cernindo observar que esteí symplomas nem sempre se acham tão bem caracterizados na pratica como na llieoria.
Se as paredes do sacco aneuiismal fossem constantemente delgadas e subcutâneas , bem fácil se tornaria em todos os casos chogar de prompto ao verdadeiro conhecimento de taes tumores ; mas não acontece sempre assim : em virtude da coagulação progressiva de sangue na cavidade do aneurisma, este sacco vascular vai adquirindo uma espessura proporcional, e além disto as paredes dos tumores aneurismaes tem a funesta propriedade d'assimi lar a si lodosos tecidos que as rodeiam inclusivamente os ossos. Desta invasão coulinua dos órgãos visinhos resulta o augmente^ espessura e extensão das mesmas paredes , de modo que aquelle mormurio , proeminência e expansão do tumor são muito obscuros , e fácil um equivoco ou erro mesmo entre homens de mérito ; comtudo um repetido examj desta espécie de tumores a necessidade em que se acha o pratico , mesmo o mais exercitado, de se haver com prudência e minuciosidade em casos desta natureza, a comparação dos caracteres próprios a cada uma das espécies de tumores, de que fallei, " serão cummummenle sutlicientes para chegar ao conhecimento exacto da natureza do mal, mas quando tudo isto nao baste , e em cazo de duvida (levemos recorrer á punctura exploradora ja por vezes mencionada como meio mais próprio para esclarecer a verdade
Desejando não omittir cousa alguma importante nesta revista geral sobre o diagnostico dos tumores da virilha, deverei fazer por ultimo menção do lipoma que apparece , ainda que raro , algumas vezes na região crural.
O lipoma da virilha como todas as massas gordurosas desta nalureza tem limites vagos e irregulares, ferma oblonga e pouco saliente, molleza particular e mui
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propria a simular flutuação. O tumor é pouco movei, pouco sensível, edesenvolvese lenia , mas progressivamente.
Este tumor é susceptível de fazer suspeitar a existência d'uma hernia epiploica. O pratico deve por tanto decidi rse a explorar com cuidado; a relação do tumor cora a arcada crural , a sajïida e entrada parcial, total ou nulla , a existência ou auzencia dos phenomenos d'éstrangulamento , e finalmente o seu modo de desenvolvimento , são meios sufficientes para chegar á certeza do diagnostico.
Julgo desnecessário descer ás especialidades relativas ao inethodo d'eliminaçao, que era principio indiquei , como o mais acertado para o diagnostico dos tumores "em geral, e particularmente dos que fazem objecto da presente dissertação. Bastará dizer, que apresentandorse ao nosso cuidado qualquer dos tumores da região crural, phleugmões, buboes, hernias, varizes, kystos , aneurismas, lipomas etc., que por analogia de forma , sede , e outros caracteres, tornem duvidoso o diagnostico, devemos começar por enumerar lodosos possíveis esuppor um d'elles , que, se comprir, excluiremos, e após este outro até checar a um, cujos caracteres em si ou por exclusão de parles deem a razão de sua existência.
PROPOSIÇÕES.
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Quando em trabalho', de parto se verifique a apresentação de espadoa, deve procederse de prompto á versão apenas se rompa a bolsa das aguas.
2.a
Os signaes de virgiudade em mulher adulta não tem o valor necessário para provar se tem havido ou não contacto com homem.
3.a
A anesthesia é de grande vantagem á obstetrícia, quando se tem de procedei ao parlejamento.
A percussão e auscultação são o mais seguro meio de diagnostico uas lesões vasculares e do pulmão.
5." - -. ..-."■
Nas feridas de armas de fogo em campanha, sempre que as lesões existentes exigirem ampu. tacão, deve esta ser praticada o mais prompto possível.
6.a
Os alimentos influem poderosamente no tratamento das moléstias. ]
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