4.1 主要慢病管理率

4 类主要慢病高血压糖尿病恶性肿瘤心脑血管病

评分标准

指标≧ 70% ： 满分

指标 <70%: 得分为（实际率 /0.7 ） × 总分

慢病的系统性管理

群体监测群体行为干预

个体有登记建档个体的随访

高血压患者健康管理

（一）高血压筛查首诊测压：辖区内≥ 35 岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。

（二）高血压患者社区健康管理

1. 建立健康档案

2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少

面对面的随访 4 次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。

高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行 1 次较全面

健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检，行动不便患者可预约上门体检。

2 型糖尿病患者健康管理

二、服务内容（一） 2 型糖尿病筛查

首诊测糖：辖区≥ 45 岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。

高危人群：指导 2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1次餐后 2 小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。

（二）糖尿病患者社区健康管理

1. 建立健康档案

2. 随访干预 将 2 型糖尿病患者纳入规范管理，

每年至少面访 4 次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《 2 型糖尿病患者随访服务记录表》。

2 型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下， 2 型糖尿病

患者每年至少应进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检。

1. 对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息；

2. 对首次随访患者进行建档；3. 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访；4. 给予康复和规范治疗的指导；5. 督促患者按时接受医学监护；给予晚期患者

适当医疗照顾；6. 上网录入随访结果。

恶性肿瘤管理的工作内容

首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案，同时开展健康教育和心理疏导，为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导，可以与患者建立信任，为后续随访打下良好基础，因此，初访必须上门随访。

首次随访

根据上次随访的病人情况确定随访。1. 卡氏评分 80 分及以上者，至少 12 个月

随访一次；2. 50~70 分以上者，至少 6 个月随访一次；3. 40 分及以下者至少 3 个月随访一次；4. 对无法联系的“户口空挂”病例每年要

进行 2 次户口核对。

复访时间间隔

心脑血管病的社区管理

随访和管理内容

● 对患者进行健康教育 1-3 次 / 季度

● 对患者进行血压监测 1-3 次 / 季度

● 对患者进行血糖监测 1-3 次 / 季度

● 对患者进行血脂监测 1-3 次 / 季度

体检

病人教育• 一．       • 社区医生应让患者掌握以下知识：

1 ．什么是冠心病 / 脑卒中？2 ．冠心病 / 脑卒中的危险因素有哪些？3 ．冠心病 / 脑卒中的主要症状4 ．冠心病 / 脑卒中的危害：

非药物治疗 / 干预

• 纠正不良饮食习惯 • 纠正血脂紊乱 • 戒烟 • 减轻体重 • 控制高血压、糖尿病的发病 • 康复治疗