PENYAKIT JANTUNG VALVULAR PENDAHULUAN Penyakit jantung valvular merupakan penyakit jantung yang Masih cuku p tinggi insidensinya,disamping penyakit jantung Koroner yang juga semakin menin gkat. STENOSIS MITRAL Secara definisi maka penyakit jantung mitral dapat diartikan Blok aliran darah p ada tingkat katup mitral, akibat adanya Perubahan struktur mitral leaflets,yang menyebabkan tidak Membukanya katub mitral secara sempurna pada saat diastolik.

ETIOLOGI Stenosis mitral merupakan kelainan katub yang paling sering Diakibatkan akibat penyakit jantung rematik.Diperkirakan 99 % stenosis mitral didasarkan at as penyakit jantung rematik Walaupun demikian sekitar 30 % tidak ditemukan adany a riwayat Penyakit tersebut sebelumnya. Pada semua penyakit jantung valvular mak a stenosis mitral yang Paling sering ditemukan,yaitu 40 % penyakit jantung remat ik. Dan menyerang wanita lebih banyak dibanding laki2,kira-kira 4 : 1. Karakteri stik katub mitral yang mengalami stenosis ini mempunyai Pinggir saling melekat, chordae mengalami fusi,orificium seperti Mulut ikan. Dalam pergerakannya katub m itral yang mengalami stenosis ini Akan sulit membuka,tapi kadang juga disertai m enutup yg sulit.

Sehingga cenderung regurgitasi ringan, insufisiensi mitral. Apabila anatomi lebi h banyak kelainan pada chordae maka Akan memperlihatkan gejala gejala regurgitas i. PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal luas pembukaan katub mitral sekitar 4-6cm A pabila luas pembukaan katub ini 2 cm (mild stenosis) maka sudah Mulai timbul peru bahan hemodinamik,dimana darah dari atrium Kiri hanya dapat masuk ke ventrikel k iri,apabila didorong oleh Presure gradient yang abnormal. Apabila pembukaan katu b mitral < 1cm maka hal ini merupakan Stenosis mitral yang berat. Untuk ini dipe rlukan pressure gradient 20 mmHg agar dapat Mempertahankan aliran darah sehingga curah jantung tetap adekuat Pada saat istirahat.

Peninggian tekanan atrium kiri sudah tentu akan diteruskan Ke vena pulmonal,sehi ngga tekanan pada vena pulmonal Kemudian akan ikut meninggi,yang seterusnya dapa t menyebabkan Oedema paru. Peninggian tekanan pada vena pulmonal dan kapiler sec ara pasif Juga akan diteruskan ke sistem arteri pulmonal, yang dapat Menimbulkan hipertensi pulmonal, hipertrofi ventrikel kanan Dan dilatasi ventrikel kanan. G EJALA KLINIS Timbulnya keluhan pada penderita stenosis mitral ialah sebagai Akib at peninggian tahanan di vena pulmonal yang diteruskan Ke paru.

Didalam paru akan terjadi perubahan lapisan intima kapiler Dan edema interstisia l dan hal ini menimbulkan kapasitas vital Paru berkurang. Keluhan-keluhan dapat berupa : Sesak napas (dispneu), merupakan keluhan yang paling menonjol Keluhan i ni berhubungan dengan adanya kongesti vena di dalam Paru. Stenosis mitral yang r ingan dapat menibulkan keluhan sesak napas Saat exercise sedsang atau berat, sed ang stenosis mitral berat Sesak napas timbul walaupun dalam keadaan istirahat. P eninggian kongestif paru terjadi akibat adanya perubahan volum Ekstravaskular da n atau intravaskular apabila penderita dalam Posisi tidur.

keadaan ini cenderung untuk menimbulkan keluhan orthopneu Atau paroxysmal noctur nal dyspneu, terutama pada penderita Stenosis mitral sedang atau berat. Hemoptis is dapat juga terjadi pada stenosis mitral, yang timbul Akibat refleksi hiperten si vena pulmonal ke dalam vena bronkial. Palpitasi biasanya muncul apabila steno sis mitral tersebut sudah Disertai adanya fibrilasi atrial. Sakit dada (chest pa in) juga sering dikeluhkan oleh penderita Stenosis mitral.mungkin akibat iskemik miokard ventrikel kanan Akibat hipertensi pulmonal yang berat. Suara parau (hoa rseness) dapat juga terjadi akibat kompresi Pada nervus recurens kiri oleh erter i pulmonal yang membesar.

PEMERIKSAAN FISIK Biasanya penampakan umum masih normal. Pada stenosis mitral be rat bisa memperlihatkan wajah mitral (mitral facies), tanda tandanya adalah sediki t sianosis dan adanya Bercak bercak keunguan pada pipi penderita. Inspeksi dan p alpasi Apeks kordis biasanya normal tapi kadang sulit ditemukan. Vibrasi pada sa at palpasi dapat dirasakan akibat bunyi jantung Pertama yang mengeras dan dapat diraba adanya diastolic thrill. Auskultasi Merupakan pemeriksaan fisik yang pali ng penting. Kelainan dapat berupa : Bunyi jantung pertama mengeras (M1) mengeras O pening snap

Murmur diastolik atau rumbling Murmur presistolik Bunyi jantung P2 yang mengeras ham steel murmur Bunyi jantung pertama mengeras Bunyi jantung pertama mengeras i ni hanya terjadi bila katup Mitral masih dapat bergerak, belum terlalu kaku atau mengalami Kalsifikasi. Bunyi jantung pertama mengeras terjadi karena peninggian tekanan Yang lebih cepat pada ventrikel kiri,pada saat katup mitral mulai Menut up. P2 yang mengeras akibat hipertensi pulmonal.

Gra

Grahan steel murmur terjadi bila ada regurgitasi pulmonal Yang dapat terjadi pad a hipertensi pulmonal yang berat. Opening snap Opening snap terdengar di apeks a tau parasternal kiri. Bunyi ini terdengar bila katup masih dapat bergerak. Openi ng snap terjadi sebagai akibat katub terdorong secara cepat Ke arah ventrikel ki ri, karena perubahan tekanan yang besar antara Atrium kiri dan ventrikel kiri pa da awal diastolik. Murmur diastolik/rumbling Timbul sebagai akibat turbulensi al iran darah yang melewati Orificium mitrale yang sempit. Murmur prediastolik Terd engar di apeks ,merupakan bentuk crescendo murmur diastolik. Terjadinya disebabk an oleh pertambahan turbulensi aliran darah pada katub mitral yang diakibatkan o leh sistolik atrium kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrokardiografi P mitral : gelombang P yang lebar dengan notch di lead II Hipertrofi ventrikel kanan : Deviasi axis ke kanan RV1>SV1 (ras io R/S >1 Gelombang R tinggi di aVR Pemeriksaan radiologi Atrium kiri membesar Ven a pulmonal menonjol Lapangan paru menunjukkan tanda2 bendungan. Ekhokardiografi Pe nebalan katub akibat fibrosis Berkurangnya pembukaan katub mitral Hipertrofi ventr ikel kanan

Kateterisasi Dengan kateterisasi dapat terlihat pressure gradient atrium kiri Da n ventrikel kiri pada saat diastolik. Komplikasi Fibrilasi atrium Emboli sistemik ipertensi pulmonal dan dekompensasio kordis Endokarditis TERAPI a.Antibiotik dapa t diberikan untuk mencegah reaktivasi penyakit Jantung rematik. b.Digitalisasi u ntuk mengatasi dekompensasio kordis c.Pembatasan garam dan diuretik oral

H

OPERASI Pertimbangan untuk dilakukan operasi adalah : 1. Sebarapa jauh disabilit y yang ditimbulkan 2. Keadaan objektif obstruksinya 3. Bagaimana mobilisasi katu b 4. Ada atau tidaknya regurgitasi 5. Adanya kelainan valvular lain atau jantunj g koroner JENIS OPERASI 1.Close mitral commisurotomy 2.Open commisurotomy 3.Mitr al valve replacement

INSUFISIENSI MITRAL DEFINISI DAN ETIOLOGI Insufisiensi mitral adalah keadaan dimana terdapat refluks darah Dari ventrikel kiri ke dalam atrium kiri pada saat sistolik, akibat Katub mitral tidak menutup secara sempurna. Penyebab utama kelainan ini adalah penyak it jantung rematik. Disamping etiologi penyakit jantung rematik,masih ada insufi siensi Mitral atas dasar etiologi lain : Perubahan struktur pada : -- daun katub -- chordae tendinea -- muskulus papilaris

PERUBAHAN ANATOMI Dengan tidak dapatnya katub mitral menutup dengan sempurna, Ma ka akan mengakibatkan timbulnya regurgitasi. PATOFISIOLOGI Pada saat sistolik ve ntrikel, maka disamping darah masuk ke Aorta, juga sebagian kembali ke atrium ki ri.Walaupun demikian Output ventrikel kiri ke aorta harus dipertahankan secara o ptimal Dengan mekanisme kompensasi.ventrikel kiri berkontraksi lebih Kuat sampai timbul dekompensasi. Akhirnya ventrikel kiri akan berdilatasi juga sebagai akib at volum Darah yang banyak masuk dari atrium kiri pada saat sistolik. Dilatasi a trium kiri tidak selalu disertai peninggian tekanan pada Atrium kiri. Konsekuens i lain dilatasi atrium kiri adalah regurgitasi semakin Banyak.

GEJALA KLINIS Kadang kadang asimptomatik dan tidak ada perubahan pada Pemeriksaa n fisik. Pemeriksaan EKG dan foto thoraks kadang kadang juga tidak Menunjukkan k elainan yang khas. Keluhan biasanya hanya mudah lelah dan sesak napas. Hal ini t imbul sebagai akibat curah jantung sudah mulai berkurang Dan sudah ada peninggia n tekanan vena pulmonal. Orthopneu dan paroxysmal nocturnal dyspneu. Fibrilasi a trium ditemukan 75% kasus. Hemoptisis dan emboli jarang sekali terjadi.

PEMERIKSAAN FISIK Penampakan umum biasanya masih normal,kecuali apabila sudah Ad a gejala-gejala dekompensasi. Inspeksi dan palpasi cukup banyak membantu menentu kan Adanya insifisiensi mitral. Apek biasanya bergeser ke lateral. Pada auskulta si hampir selalu ditemukan mur mur sistolik pada Regurgitasi mitral akibat remat ik. Murmur biasanya holosistolik, dimulai saat bunyi jantung pertama Intensitas murmur biasanya sedang sampai tinggi.yang jadi ciri Khas adalah intensitas murmu r sama mulai dari awal sampai Akhir. Keluhan muncul biasanya mur mur grade III a tau lebih.

Penyebaran murmur sampai ke aksila,punggung infrascapula Kiri, yang terdengar pa ling keras pada apeks. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan EKG tidak banyak meemba ntu, biasanya bisa Terdapat AF, P mitral atau hipertrofi ventrikel kiri. Pemerik saan radiologi Tampak pembesaran atrium dan ventrikel kiri. Apabila ada dekompen sasi akan tampak kongesti pulmonar Ekhokardiografi Dapat melihat derajat beratny a regurgitasi. Kalsifikasi,ruptur chordae

KATETERISASI Kateterisasi berguna untuk mengetahui besarnya regurgitasi Dan fung si ventrikel kiri. KOMPLIKASI Fibrilasi Atrium dapat timbul pada insufisiensi mi tral,yang Meningkat sejalan bertambahnya umur. TERAPI Konservatif Pemberian digi talis dan diuretik dan vasodilator Pembatasan intake garam OPERASI Annuloplasty atau valvuloplasty

STENOSIS TRIKUSPID Hampir semua stenosis trikuspid disebabkan oleh penyakit Jantung reamatik. Steno sis trkuspid akibat rematik hampir tidak pernah berdiri Sendiri,tetapi umumnya b etrsama sama dengan kelainan katub Mitral. HEMODINAMIK Atrium kanan akan mengala mi dilatasi dan hipertrofi Curah jantung juga akan berkurang sebagai akibat adan ya Hambatan sirkulasi pada tingkat katub trikuspid.

GEJALA KLINIS Peningkatan tekanan pada atrium kanan akan diteruskan ke vena Cava superior dan inferior yang menyebabkan perasaan berdenyut Pada leher dan kepala juga perasaan perih pada perut akibat Hepatomegali. Keadaan curah jantung yang rendah akan mengakibatkan mudah Lelah, sesak napas. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan um um nampak agak sianotik pada pipi, tekanan vena Jugular akan terlihat. meninggi

Dapat timbul ascites dan oedem anasarka. Auskultasi terdengar Murmur diastolik s eperti halnya pada stenosis mitral.paling jelas Pada daerah trikuspid dan menger as pada saat inspirasi. Mur mur panssitolik terdengar bial disertai dengan insuf isiensi Trikuspid. ELEKTROKARDIOGRAFI P wave yang tinggi pada lead II, Karena st enosis trikuspid sering disertai kelainan katub mitral Maka gambaran EKG sesuai kelainan pada katub mitral. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto thorak tampak gambaran ka rdiomegali yang nyata, terutama Pada atrium kanan.Gambaran paru spt pada katub m itral.

INSUFISIENSI TRIKUSPID ETIOLOGI Insufisiensi trikuspid dapat terjadi atas dasar fungsional atau Organik . Insufisiensi trikuspid atas dasar fungsional disebabkan karena Dilatasi ventri kel kanan, yang menyebabkan dilatasi trikuspid Dan akhirnya menyebabkan insufisi ensi trikuspid. Insufisiensi trikuspid fungsional timbul sebagai akibat adanya D ekompensasi jantung kanan.,terutama bila disertai dengan Fibrilasi atrial. Insuf isiensi trikuspid atas dasar organik yang paling sering Adalah penyakit jantung rematik.

HEMODINAMIK Insufisiensi trikuspid memungkinkan adanya darah yang kembali ke atr ium kanan dari ventrikel kanan pada saat sistolik. Sebaliknya pada saat diastoli k, volum darah yang sampai ke atrium Dan ventrikel kanan sangat bertambah akibat nya atrium kanan dan Ventrikel kanan mengalami dilatasi dan hipertrofi. GEJALA K LINIS Keluhan sama seperti pada stenosis trikuspid.

PEMERIKSAAN FISIK Tekanan jugular akan memperlihatkan peninggian yang nyata. Dap at diraba pukulan denyut yang kuat di garis sternal kiri, Akibat ventrikel kanan yang dilatasi dan hipertrofi. Pada auskultasi terdengar murmur pansistolik di s ternum bagian bawah., yang semakin menngeras pada saat inspirasi. ELEKTROKARDIOG RAFI Pada EKG umumnya terdapat fibrilasi atrial dan hipertrofi Ventrikel kanan. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto thorak terlihat pembesaran jantung ke kanan sebagai A kibat pembesaran atrium kanan dan ventrikel kanan.

TERAPI Konservatif Terapi konservatif meliputi istirahat,pembatasan aktivitas, P emberian digitalis dan diuretik,terutama apabila ada Tanda tanda dekompensasi OP ERASI Tindakan operasi berupa trikuspid valvuloplasty yang biasanya Dilaksanakan bersamaan operasi katub mitral.