8/16/2019 426_SURAT PERNYATAAN.docx

http://slidepdf.com/reader/full/426surat-pernyataandocx 1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................................

 Asal Sekolah : .........................................................................................................

 Alamat Rumah : .........................................................................................................

Nomor Handphone :......................................................................................................

Dengan ini menatakan sebenar!benarna bahwa saa :

". #ersungguh!sungguh berminat mengikuti pendidikan pada $oliteknik %esehatan

%emenkes Surakarta dengan pilihan program studi:

$ilihan " : ..........................................

$ilihan & : ..........................................

$ilihan ' : ..........................................

&. Akan (entaati semua peraturan dan tata tertib ang berlaku di $oliteknik %esehatan

%emenkes Surakarta.

'. #ertanggung)awab atas kebenaran semua data *alon mahasiswa )alur $(D$.

+. Apabila dikemudian hari data ang saa sampaikan terbukti tidak benar, saa bersedia

mendapatkan sangsi sesuai ketentuan ang berlaku di $oliteknik %esehatan %emenkes

Surakarta.

-. Semua biaa ang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali.

Demikian pernataan ini saa buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti pendidikan

di $oliteknik %esehatan %emenkes Surakarta.

(engetahui :

rangtua/ali,

 0000000000000000000000000000

 00000000000000,

 00000000000000 &1"2

Yang (embuat pernataan,

 Materai

Rp 6.000,-

 000000000000000000000000000 

 0

8/16/2019 426_SURAT PERNYATAAN.docx

http://slidepdf.com/reader/full/426surat-pernyataandocx 2/2