Transmurale richTlijn regio Apeldoorn-Zutphen

• Decubitus• Complexewondbehandeling• Ambulantecompressie

therapie• Smettenenvochtletsel

Transmurale richtlijn complexe wondbehandeling

De arts en/of (wond)verpleegkundige• Doeeen(wond)anamnese• Behandelzomogelijkonderliggendlijdenenverbeter

beïnvloedendefactoren• Kieseenwondverbandopbasisvankleurenmatevan

wondexsudaat• Noteerdewondbehandelingophetdaarvoorbestemdeformulier

We spreken van• Geenwondvocht bijtraditioneleverbanden,2xperweekverschonen• Matigwondvocht

bijtraditioneleverbanden,1xperdagverschonen• Sterkwondvocht bijtraditioneleverbanden,2ofmeerkeerperdagverschonen

Algemene tips1. BijverbandwisselingspoelenmetNaCl0.9%,Prontosanof

douchenmet(lauw)kraanwater(eerste30secondenlatenstromen)2. Aantalverbandwisselingenperdagisafhankelijkvan

hoeveelheidexsudaat3. Bijmeerdereverbandwisselingenperdagtraditioneel

verbandgebruiken4. Gekozenmateriaalmoetcontactmakenmetdewond-bodem,

dusdiepewondenaltijdopvullen5. Wondrandenzonodigbeschermentegenverwekingvanwond-

vochtdoormiddelvanzinkoxidesmeerselFNAofanderezinkoxideproducten,vaseline,barrièrefilmofdunhydrocolloïd,ditlaatstevoornamelijkbijNegatieveDruktherapie.Korstenverwijderen.

6. Bijinfectie:overlegmetarts.Geenocclusiefverbandtoepassen7. Bijoedeem:overlegmetarts8. Bijpijn:neempijnanamneseafenpaspijninterventiestoein

overlegmetarts9. Letop:leesaltijdspecifiekegebruiksaanwijzingvanhetwondproduct10.Voorbestellenwondmaterialen:belCombiCare0800-622622611. Evalueer1xper2wekendevoortgang.Voerzonodigopnieuw

anamneseuitenpaszonodigdoelstellingenaan.

Start hier

Isdewondeenbrandwondofeenoncologischewond?

Ziespecifiekprotocolbrandwondenofoncologischewonden/ulcera

Kleur wond

is de wond ZWarT?Doel: reinigen

is de wond Geel?Doel: reinigen

is de wond rOOD?Doel: beschermen

Necrotectomieen/ofhydrogel,alginaat,enzymatischenecrose-oplosser,reinigendevloeistof

Hoeveelheid wondvocht

Ishetdrogenecrose?

Ishetnattenecroseofzijnerinfectieverschijnselen?

Drooghouden,zn.droogkompres

Productkeuze(z.o.z. voorkeurslijst)

Bestaaterfluctuatie?(=alsofervloeistofonderzit)

Antibacterieelproduct,reinigendevloeistof/verband()

Hydrocolloïd,hydrogel

Alginaat,hydrofiber,schuimverband,reinigendevloeistof/verband()

Nietverklevendwondcontactmateriaal,hydrogel,hydrocolloid,schuimverband

Alginaat,hydrofiber,schuimverband()

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

jaja nee

nee

nee

nee

nee

nee

nee

nee

Isdehoeveelheidwondvochtmatigtotsterk?

Isdehoeveelheidwondvochtweinigtotgeen?

Isdewondgeïnfecteerd?(roodheid, warmte, zwelling, pijn, geur, temp. stijging)

Isdehoeveelheidwondvochtweinig?

Isdehoeveelheidwondvochtmatigtotsterk?

VoorbeeldlijstAbsorberende verbanden• Exsupad®,Cutisorb®,Zetuvit®• Absorberendprimair-ofsecundairverband

Alginaten• Kaltostat®,Sorbalgon®• Heefteenhogeabsorptiecapaciteit,eenreinigendeffecteneen

lichtbloedstelpendewerking.Verwisselenindienverzadigd. Binnendewondrandenaanbrengen.

Antibacteriële producten• Zilver:AQUACEL®Ag,Zilversulfadiazine®,SilvercelNA®• Honing:Mesitran®,• Jodium:Inadine®,Betadinejodiumzalf(gazen)®• Doodtdebacteriën indewond,bestrijdtdewondinfectie,heeft

een reinigendewerking.Maximaal 14dagengebruiken(metuit-zonderingvanhoning).

Enzymatische en andere necrose-oplossers• Novuxol®,Natriumhypochlorietsmeersel2,5mg/ml(Eusol®)• Breektnecrotischweefselaf.Drogenecrosekorsteneerstverweken

methydrogel.Novuxol®nietgebruikenincombinatiemetzinkoxidebevattendeproducten.

Hydro-actieve verbanden = hydrofiber• AQUACEL®,VersivaXC®• Hoge absorptiecapaciteit. Neemtwondvocht verticaal op in de

vezels, waardoor de kans op maceratie (verweking) aanzienlijkminder is.Reinigtdewondactief.Verwisselen indienverzadigd.Verband1cm.overdewondrandenaanbrengen.

Hydrocolloïden• Comfeel®,DuoDERM®ExtraThin,Hydrocoll®,Kliniderm®• Hydrocolloïd verband is een occlusief (= afsluitend) en op de

wondzelfklevendverband.Wanneerhetverbandincontactkomtmetdebeschadigdehuidverandertdehydrocolloïdlaagvanhetverbandgeleidelijkineengel.Dezachtegelcreëerteenvochtigwondmilieuwatbevorderlijkisvoorhetgenezingsproces.

Hydrogels• DuoDERM®Hydrogel,Hypergel® (niet in rodewond),Normlgel®,

Nu-Gel®(bevatalginaat)• Bestaangrotendeelsuitwaterencreëreneenvochtigmilieudoor,

afhankelijk van de vochtigheid van dewond, vocht af te staanof op te nemen. Afdekken met een vetgaas en absorberendverband.

Reinigende vloeistoffen en verbanden• Azijnzuur1%,ChloorhexidineinPolyethyleenglycol(PEG)oplossing

1mg/ml,Hibicetverdunning®(cetrimide1,5mg/mlenchloor-hexidinegluconaat 0,15 mg/ml) natriumhypochloriet smeersel (Eusol)2,5 mg/ml, Fysiologisch zout 0,9%, Kraanwater, TenderWet®,Prontosan®,KendallKerlixAMDgazen®

• Kunnenmeestaloptweemanierentoegepastworden,namelijkalsspoelvloeistofofals(vochtig)verband.

Schuimverbanden• Mepilex®(border),Tielle®,Allevyn®• Bestaan meestal uit polyurethaan en hebben een goede

absorptiecapaciteit. Laten geen partikels in dewond achter enkunnengoedopmaatgekniptworden.Fixatie ismeestalnodigmet een pleister, zwachtel of transparante folie (bij schuim-verbandmet“border”alleenz.n.knippeninplakrand).

Transparante wondfolies• Hydrofilm®,Kliniderm®film,Opsite®,Tegaderm™®• Folies zijn semipermeabel. Doordat de folies transparant zijn

kaneencontinuehuid/wondinspectieplaatsvinden.Vooralgeschiktalssecundairverband.

Wondcontactmateriaal (niet verklevend)• <1dag:Atrauman®,Klinitulle®,Lomatuell®H• >1dag:Adaptic®,Mepitel®• Degazenbestaanmeestaluiteenopengewevenkatoen,viscose-

vezelgeïmpregneerdmeteenvet,meestalparaffineofvaseline.Het gaas verkleeft hierdoor minder snel met het wondbed engranulatieweefselwordtnietbeschadigdbijdeverbandwisseling.Mepitelisopbasisvansiliconengemaakt.

Wondrand- en huidbeschermers• Cavilon®,Vaseline®,ZinkoxidesmeerselFNA,Proshieldplusskinprotectant• Zinkoxide bevattende producten:DUN aanbrengen, verwijderen

metzoeteolie• Bij Cavilon film: kruisje op de intacte huid zettenmet ballpoint,

daarna aanbrengen en 30 seconden laten drogen. Opnieuwaanbrengenalshetkruisjevervaagt.

Overige productenAlleeninoverlegmetwondverpleegkundige/arts• Promogranprisma®ofMelmax® Deze actieve wondproducten zijn voor stagnerende rode

wonden en schakelt de teveel aan bepaalde enzymen (MMP’s)uit. Deze enzymen zorgen namelijk voor stagnatie in dewond-genezingenbrekenbelangrijkegroeifactorenaf.

Transmurale richtlijn ambulante compressietherapie

Indicatie Oedeemtengevolgevanveneuzeinsufficiëntiein opdrachtvanbehandelaar.

Benodigdheden• Korterekzwachtels(min.2rollenperonderbeen)• Tricotbuisverband• Polstermateriaal• Fixatiepleister

Voorbereiding Brengbuisverbandenzonodigpolstermateriaalaan.

1. Neemde1ezwachtelenbeginbovenopdevoet, langsinplantvandetenen.

2. Zwachtel1à2xmetstevigeslagomdevoet.3. Houdtvoetin90°positieenzwachtelhielgewrichtin,waarbijde

slag2/3deelomhielen1/3deelonderdevoetzool.Zwachtelopspanninghouden.

4. Zwachtelvervolgens1/3omdehielen2/3onderdevoetzool.5. Zwachtel 1slagcirculairomdeenkel.Roldezwachtelhetbeen

volgendaf,zondertesturenenhouddezwachtelzokortmogelijkophetbeenmetgelijkmatigespanningtot2cm.onderdeknie.

6. Maakééncirculairetoeronderdekniezonderspanning.7. Laatvervolgensdezwachtelmetgelijkmatigespanningdevorm

vanhetbeennaarbenedenvolgen.8. Door de zwachtel constant tegen de huid af te rollen gaat de

zwachtelzijneigenweg,meestal isditweernaarbovenendannaarbeneden.Fixeerdezwachtelmetfixatiepleister.

9. Herhaalmetde2ezwachteldezelfdeproceduremaardanintegen-gestelderichting.

Leefregels• Zoveel mogelijk lopen en de kuitspier gebruiken door de voet

goedaftewikkelen• Korterekzwachtelsdagénnachtlatenzittenenminimaal1xper

weekvervangen• Indien kuitspier niet gebruikt kan worden, dan één lange rek-

zwachtelgebruiken(indienhuidniethelemaalbedektmetéén,dantweelangerekzwachtelstegengesteldaanbrengen);dezemoet(en)‘snachtsaf.

• Goedsluitendschoeiselzonderhogehakken

Alternatieven• Verbandkous,bijvoorbeeldVenotrainulcertec(Bauerfeind), MedivenUlcerkit(Medi),MedivenStruva23/35(Medi)• 2-laagszwachtelsysteem,bijvoorbeeldCoban2(3M), UrgoK2(Urgo)

1 2 3 4 5 6 7 8

Transmurale richtlijn decubitus AlgemeenDecubitusiseenplaatselijkebeschadigingvandehuiden/ofhetonder-liggendeweefsel,meestalterhoogtevaneenbotuitsteekselalsgevolgvandruk,ofdrukincombinatiemetschuifkracht.

Categorieën van decubitus1. Nietwegdrukbareroodheidbijintactehuid2. Verliesvaneengedeeltevandehuidlaagofeenblaar3. Verliesvaneenvolledigehuidlaag(vetzichtbaar)4. Verliesvaneenvolledigeweefsellaag(spier/botzichtbaar)of

nognietteclassificerenletselofdiepweefselschade

WondzorgZietransmuralerichtlijncomplexewondbehandeling.

Preventie decubitus

Risico-inschattingbijopname,enveranderingalgeheletoestand• Klinischeblik• Risicoscorelijstinvullen• Beïnvloedendefactorenvaststellen,waaronder: -anatomischehoudingen - gebruiksondesenkatheters

Observatieop• Nietwegdrukbareroodheid,lokalewarmte,verhardingof

oedeem• Inwerkingextremevochtigheid• Druk-enschuifkrachtendoor(medische)hulpmiddelen/ voorwerpen,oneffenhedenonderlaag/knellendeverbanden/

schoenen/kledingHielen

Heiligbeen

Ellebogen

Schouderbladen

Achterhoofd

Hielen

Heiligbeen

Ellebogen

Schouderbladen

Achterhoofd

Oor

Schouder

Heup

Zijkant knie

Enkel

Elleboog

Oor

Schouder

Heup

Zijkant knie

Enkel

Elleboog

Ruggegraat

Ellebogen

Schouderbladen

Zitbeentjes

Ruggegraat

Ellebogen

Schouderbladen

Zitbeentjes

PreVenTieVe inTerVenTies Bij risicO-PaTiËnTen

Voorlichting Aanzorgvragerenmantelzorger;mondelingenfolderoverhandigen.

VerzorgingDagelijksehuidinspectieenpalpatieengoedehuidverzorging/huid-bescherming.

Wissel van houding en zorg voor drukspreiding• Wisselhoudingà3uur;ookbijallesoortenAD-matrassen.

Afwisselend:30˚zijligging,semi-fowlerrugligging,zithouding; nietopaangedanezijde• Zithouding:minimaalelkuurdrukverplaatsen/liften,stoelkantelen• Letbijtransfersophetvoorkomenvanschuifkrachten;maakgebruik

vantransferhulpmiddelen• Hielen vrij leggenmet kussenonder het heleonderbeen, ookbij

AD-matras;gebruikdekenboog

Goede houdingen

Inzet AD-materiaal• InzetAD-matras(volgensbeslisboom)• InzetAD-kussen(volgensbeslisboom) Legzominmogelijklakensen/ofonderleggersopAD-materiaal; ditvermindertdewerking.

Volwaardige voeding en voldoende vochtinname; schakel zo nodig diëtist in.

Nooit doen•Preventiefverbandplakken•Hardwrijvenmetcrème.Wrijvenkanweefselbeschadigingveroorzaken.•Hieleninpakkenofhielenvrijleggenmetopgeroldehanddoek

Bij vragen en decubitus 2, 3 en/of 4: wondverpleegkundige ofbehandelend arts consulteren en/of informeren.

60˚

30˚

30˚

Transmurale richtlijn smetten (intertrigo) en vochtletsel Preventie

Neempreventievemaat-regelenbijiedereen-dielichamelijkeverzorging krijgt-waarbijsprakeisvaneen risicoconditie

Voorkom huid-op-huid-contact door• Het,bijvoorkeur,dragenvanademendekatoenenkleding• Hetdragenvanondersteunendekleding

- Goedsluitend,nietknellendondergoedmetpijpen(mannenenvrouwen);bijvoorkeurgeenstrings

- Katoenenpyamabroekinplaatsvannachtjapon- KatoenenBH;bijvoorkeureersteenkatoenen

hemd/T-shirtaantrekkenendaarbovendeBH- Suspensoir(balzakdrager)bijmannen

• Hettussendehuidplooienaanbrengenvanéénvandevolgendematerialen- Scheurlinnen- Non-wovengaas- Engelspluksel(legopgeruwde/pluizigekanttegendehuid)Vervangdezealszevochtigzijnminimaal2xdaags.

• Regelmatigelichaamsbeweging,zowelactiefalspassief(wisselligging)

Voorkom overmatig transpireren door• Hetdragenvanademende,absorberende(katoenen)kleding, sokkenenschoeisel• Hetverlagenvandeomgevingstemperatuurdoor

- Tezorgenvooreenkoeleomgevingstemperatuur- Hetgebruikvankatoenenbeddengoed

Houd de huid(plooien) droog door middel van• Detoepassingvanéénvandevolgendelokalemiddelen

- ZinkoxidesmeerselFNA(zinkolie),dunaanbrengen (huidmoetzichtbaarblijven). Restenzinkoliezonodigeerstverwijderenmetzoeteolie.- Barrièrecrèmeof-film

• Maakgeengebruikvantalkpoeders,pasta’s,zinkzalfofapparatuuromdehuiddroogteblazen(bijvoorbeeldföhn)

• Zorgvooreenschone,drogeonderlaag

Pas dagelijkse huidzorg toe door• Wassenmetruimwaterengoed(deppend)drogenvan

dehuid(plooien)• Hetdagelijksobserverenvandehuidendehuidplooien• Observatieoptredensymptomenvansmettenofvochtletsel

(ziebehandeling) • HetgebruikvangéénofeenpH-neutralezeep• Bijincontinentie

- Regelmatigtoiletbezoek- Directteverschonen,tewassenentedrogen- Juisteindicatieengebruikvan(wasbaar)incontinentie-

materiaal

Evalueer dagelijks de preventieve maatregelen door• Degenediedepreventievemaatregelentoepast• Observatieoptredensymptomenvansmettenofvochtletsel

(ziebehandeling)

RisicoconditiesPersonenmetdevolgendeconditieshebbeneenverhoogdrisico:

• Obesitas• Verminderdemobiliteit• Ouderen• Vrouwen

• Vochtigehuidtengevolgevanincontinentieoftranspireren

• Verhoogdelichaams-temperatuur

• Diabetes• Verminderdeweerstand

Geef informatie en/of advies over onderstaande aanbevelingen en pas de volgende interventies toe

• Eerderesmetten• BeperkingenindeADL• Tekortschietende

persoonlijkehygiëne

Behandeling Stelopbasisvanonderstaandesymptomenvastofersprakeisvansmettenofvochtletsel,inwelkefasehetzichbevindtenbehandel

metdeinterventiesbeschrevenbijdedesbetreffendefase.Consul-teerbijtwijfeleendeskundige(wondverpleegkundigeofarts).

Evaluatie: minimaal na 3, 7 en 14 dagen na start behandeling. Indien geen verbetering of klachten verergeren, schakel wondverpleegkundige of arts in (eventueel kweek).

Symptomen

Smetten• Intactehuid• Lichtrodetotfelrode,glanzendehuid• Jeuk(nietaltijd)• Schrijnend,branderiggevoel(nietaltijd)

Smetten met nattende huid• Felrodehuid• Nattende,kapottehuid• Verwekingvandehuid• Erosies• Scherpe,rodewondlijn(fissuur)zichtbaaropbreuklijntussen

beidehuidplooien• Jeuk(nietaltijd)• Schrijnend,branderiggevoel(nietaltijd)

Smetten met geïnfecteerde huid• Symptomenvansmettenmeteennattendehuidénéénof meerderevandevolgendesymptomen -Pustels(puistjes) -Natten -Geel/groenexsudaat -Randschilfering -Eilandjesvoordekust(bijcandida-infectie) -Pus -Korstvorming -Eenonaangenamegeur

Interventies

Smetten• Eénofmeerderepreventievemaatregelen,minimaal2xdaags• Bijeenfelrode,glanzendehuidZinkoxidesmeerselFNA(dun!)*

ofeenbarrièreproduct,minimaal2xdaags

Smetten met nattende huid• Eénofmeerpreventievemaatregelenminimaal3xdaags• ZinkoxidesmeerselFNA(dun!)*• Eventueellokaaleenantischimmelpreparaat• Gebruikgeenbarrièreproduct(hechtniet)• Raadpleegbijtwijfeleenmeerdeskundige

Smetten met geïnfecteerde huid• Consulteereendeskundige• Preventievemaatregelenminimaal3xdaags• 1-2daagscombinatie(preparaat)vanZinkoxidesmeersel

FNAenantischimmelpreparaat(dun)**• Gebruikmiconazolnietsamenmeteenoraalantistollingsmiddel• Gebruikalleenbarrièreproductterbeschermingvandedroge

huid,nietopdenattendesmetplekzelf

Gebruikbijovermatigexsudaateenniet-verklevendwondverband.* VerwijderaltijdeerstderestenvanZinkoxidesmeerselFNA(=zinkolie)vaneen

vorigebehandelingmetolie** Eerstantischimmelpreparaat,daarnaZinkoxidesmeerselFNAopbrengenófgelijk-

tijdigineencombinatiepreparaat.Altijddunopbrengen!Gebruik(combinatie- preparatenmet)corticosteroïdenalleeninopdrachtvandearts.

Zorgadvieslijn

0800 - 6 226 226op werkdagen van 8.30 - 17.15 uur

https://extranet.combicare.nlBestellen via op maat gemaakt Extranet voor professionals

CombiCare BVPostbus 4682800 AL Gouda periode 2011-2013