45754799 nuevas aplicaciones en resonancia magnetica

8/22/2019 45754799 Nuevas Aplicaciones en Resonancia Magnetica

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CLNICAMOGUILLANSKYMEDICINA XXI S.A.

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NUEVAS APLICACIONES EN RESONANCIAMAGNTICA


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Contenido

I) TECNICA AVANZADAS DE NEUROIMAGENES MEDIANTE RESONANCIAMAGNETICA ...................................................................................................................... 2

1) INTRODUCCION ........................................................................................................ 22) FISIOLOGA CEREBRAL POR IMGENES - NEUROIMAGENES AVANZADAS ............ 3

2.1) ESPECTROSCOPA POR RM (ERM) ................................................................... 32.2) IMGENES DE DIFUSIN (DWI)....................................................................... 52.3) TENSOR DE LA DIFUSION.................................................................................. 72.4) IMGENES DE PERFUSIN CON RM (PWI) .................................................... 11

3) RESUMEN DE LA PRINCIPALES INDICACIONES .................................................... 143.1) IMGENES DE DIFUSIN (DWI)...................................................................... 143.2)TENSOR DE LA DIFUSION................................................................................. 143.3)ESPECTROSCOPIA POR RM.............................................................................. 153.4) PERFUSION ...................................................................................................... 15

4) TECNICAS AVANZADAS EN NEURO-ONCOLOGIA ................................................ 164.1)GENERALIDADES.............................................................................................. 16

4.2) RESUMEN DE INDICACIONES.......................................................................... 18

II)TECNICAS AVANZADAS DE RESONANCIA MAGNETICA EN MAMA Y PROSTATA ........ 20

1) INTRODUCCION ....................................................................................................2) RESONANCIA MAGNTICA MAMARIA ............................................................. 203) RESONANCIA MAGNTICA DE LA PRSTATA................................................... 22

Bibliografa: ..................................................................................................................... 24


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I)TCNICAS AVANZADAS DE NEUROIMAGENESMEDIANTE RESONANCIA MAGNETICA

1) INTRODUCCIN

Los avances en las tcnicas de RM como ERM, difusin y perfusin permitenobtener importante informacin metablica y fisiolgica in vivo del cerebro humano.La combinacin de las mismas ayuda a resolver casos complejos y difciles y aumenta la

confidencia en el diagnstico. Las imgenes multimodales o combinadas aportaninformacin anatmica, funcional y bioqumica de las enfermedades cerebrales.

El objetivo primordial de este abordaje no invasivo es mejorar el cuidadomdico del paciente a travs de una evaluacin diagnstica ms eficaz y una seleccinms apropiada de las estrategias teraputicas. Sin duda son herramientascomplementarias muy valiosas a utilizar en conjunto con los aspectos anatmicos, lahistoria clnica, el examen fsico y la RM convencional.La concrecin exitosa de un estudio complementario de esta envergadura necesita deun entrenamiento y formacin especfica en Neurorradiologa.

Los conocimientos y habilidades que se requieren para poder desarrollar deforma adecuada esta subespecialidad son amplios y heterogneos. Entre ellos seincluyen fundamentalmente la Neuroanatoma estructural y funcional, laNeurofisiologa y la Neurofisiopatologa, la tcnica radiolgica y de resonanciamagntica, y los diferentes procedimientos invasivos diagnsticos y teraputicos intrao extravasculares. Tambin es esencial adquirir suficientes conocimientos en otrasdisciplinas mdicas como la Neurologa, Neurociruga, Medicina Intensiva y deUrgencias, Farmacologa, Endocrinologa, Geriatra, enfermedades infecciosas y

Oncologa, que nos permitan ser competentes en las discusiones dentro de un equipomultidisciplinario sobre el manejo diagnstico y teraputico de los pacientes.

El objetivo de Clnica Moguillansky con la adquisicin de estas sofisticadasmetodologas ha sido alcanzar este alto nivel de excelencia, para lo cual se haconformado un equipo dedicado incluyendo incorporacin de recurso humanoaltamente calificado.


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2) FISIOLOGA CEREBRAL POR IMGENES - NEUROIMAGENESAVANZADAS

En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas y secuencias, que nospermiten mostrar imgenes y cuantificar acontecimientos a nivel celular y subcelular,imagen y funcin, que proporcionan un diagnstico de mayor certeza y con un granvalor pronostico.

Las tcnicas modernas de neuroimgenes incluyen entre otras: Difusin,perfusin, tensor de la difusin (incluyendo tractografa) y espectroscopa. Se proveeuna somera descripcin de las mismas as como las aplicaciones ms importantes decada una. Sin embargo, se debe enfatizar que su eficiencia en la valoracin de lasdistintas patologas, exige, generalmente, la utilizacin combinada.

2.1) ESPECTROSCOPA POR RM (ERM)

La espectroscopa por RM (ERM) es una tcnica poderosa, no invasiva, que ha

tendido un puente entre el metabolismo y los estudios anatmicos y fisiolgicos.Provee informacin bioqumica in vivo. Los picos obtenidos en el espectrocorresponden a varios metabolitos, normales y anormales, los cuales pueden seridentificados en forma precisa. De esta manera se examinan, entre otros, marcadoresde densidad y viabilidad neuronal y axonal (NAA), metabolismo energtico (Creatinay fosfocreatina), densidad e integridad de membrana (colina y sus derivados),metabolismo aerobio-anaerobio de la regin (Lactato), gliales y degradacin demielina (mioinositol), gliales (glutamina-glutamato), de necrosis (lpidos y lactato).Otros picos de importancia reconocibles incluyen: Taurina, scilloinositol, glucosa,Alanina, succinato, acetato, etc.

Esta modalidad permite categorizar las distintas lesiones mucho mejor as comoevaluar la respuesta al tratamiento. An cuando no haya alteraciones evidentes, elestatus metablico subyacente de las sustancias blanca y gris puede ser interrogado.En vez de imgenes anatmicas, los datos de la ERM usualmente se presentan comoun espectro lineal donde el rea ubicada debajo de cada pico representa laconcentracin de ncleos detectados para una especie qumica determinada.

La espectroscopa puede ser realizada con una tcnica de voxel nico o con

una denominada multivoxel (tambin llamada imagen por desviacin qumica).

Esta ltima se refiere a un mtodo de subdivisin en volmenes generando mltiplesespectros localizados adquiridos en un solo corte (desviacin qumica bi-dimensional)


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o a travs de todo el cerebro (tri-dimensional). Luego se crean mapas metablicos con

cada uno de los picos cuya intensidad est codificada en color. La serie de desviacionesqumicas especficas resultantes se superponen en una imagen anatmica para suinterpretacin.

El espectro de protones se exhibe en los ejes x e y.El eje horizontal x grafica la desviacin qumica de frecuencias de diferentesmetabolitos de una muestra tisular dada en partes por milln (ppm).El eje y vertical grafica la amplitud relativa de seal o concentraciones de losmetabolitos (ej.: la altura del pico refleja la cantidad de metabolito).Los metabolitos que pueden ser visualizados dependen de la tcnica utilizada.

Espectroscopa: a) multivoxel. Mapa color. A mayor intensidad mayor concentracinb). Voxel nico

Indicaciones:

Tumores: ver apartado neurooncologa Desrdenes comiciales

Esclerosis del hipocampo: cuando no hay cambios o el diagnstico es dudosoen RM convencional (se debe correlacionar con EEG)

Supuesta demencia: Una espectroscopa normal en un paciente aparentementedemente debe ser visto como una depresin tratable hasta que se demuestrelo contrarioE de Alzheimer: alteracin cognitiva mnima (podra predecir evolucin a

Alzheimer en estudios seriados)


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Evidencias o sospecha de encefalopata heptica clnica o subclnicaEncefalopata heptica: prioridad para trasplante

Evidencias o sospecha de desorden clnico hereditario como la enfermedad deCanavan y otras leucodistrofias

Infarto o isquemia: Particularmente en paciente joven sin factores de riesgo(versus tumor)

Evidencias o sospechas de Enfermedad desmielinizante o dismielinizante. Evidencias o sospecha de desordenes neurocutneos hereditario o

cromosmicas como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa

Trauma craneal cerradoPatrn hiperosmolar: generalmente un signo de moderada a buena evolucin.

Patrn hipoosmolar (sndrome de secrecin inapropiada de hormonaantidiurtica. SIADH): la disminucin de NAA y Cr combinado con aumento deLactato y lpidos son indicativos de dao hipxico y pobre evolucinEl acmulo de lactato y lpidos es un signo de mal pronstico

Lesiones HIVToxoplasmosisLinfomaLeucoencefalopata multifocal progresivaCriptococosisDemencia por SIDA

2.2) IMGENES DE DIFUSIN (DWI)

El mecanismo de contraste esencial explotado en la DWI, es la movilidad de lasmolculas de agua reflejando una medida del Coeficiente de Difusin Aparente (ADC).A mayor densidad de las estructuras que impida la movilidad de agua, menor ser elADC; por lo tanto esta medida se considera un indicador no invasivo de celularidad odensidad celular.

La difusin por RM (DWI) estuvo ampliamente disponible para su uso clnico afinales de los 80. Revolucion el estudio por Imgenes de pacientes en los que sesospechaba un infarto cerebral y tuvo un enorme impacto en la caracterizacin delesiones cerebrales focales (ej.: necrosis tumoral versus absceso)


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DWI: Arriba normal. Abajo: infarto izquierdo con edema citotxico, brillante endifusin (DWI) y negro en el mapa ADC

Indicaciones:

Isquemia cerebralDiagnstico (en minutos a < 1 hora del inicio) mucho antes que RM

convencional

alta seal en DWI y reduccin en ADC

Evento relacionado: edema citxicoEvaluacin de tiempo transcurrido

Edema citotxico versus vasognico Trauma cerebral (injuria axonal difusa) Infecciones

Absceso versus neoplasia con necrosis (ambas tienen realce en anillo)

Colecciones extraaxiales en meningitis bacteriana (derrame versus empiema

subdural)

Herpes versus tumores infiltrativos del lbulo temporal

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob versus otras demencias


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Tumores (ver neuro-oncologa) Lesiones desmielinizantes (agudas versus crnicas)

2.3) TENSOR DE LA DIFUSIN

Avances recientes de la RM han permitido realizar Imgenes basadas en Tensorde la Difusin (DTI), ofreciendo nuevos conocimientos acerca de la naturaleza eintegridad de los tractos elocuentes de la sustancia blanca (SB). Haciendo Imgenes dela anisotropa cerebral se puede obtener informacin de la integridad de la SB yreconocer patologa oculta en RM convencional. La anisotropa tambin puede proveer

informacin sobre los conjuntos ordenados de SB como lo es la orientacin direccionaly conectividad (tractografa), lo cual puede ser crtico en el planeamiento quirrgico ymuy til en el entendimiento de ciertas patologas del desarrollo y adquiridas.

Datos bsicos:

Manipulando los gradientes de campo magntico la RM puede resultar sensible a ladifusin. La difusin es anisotrpica (orientada direccionalmente) en los tractos de SB,ya que las membranas de los axones y las vainas de mielina representan barreras almovimiento de agua en cualquier direccin que no sea paralela a las fibras. Ladireccin de mxima difusividad coincide con la orientacin del tractos. El movimiento

de agua es esencialmente isotrpico y aleatoria en la la SG cerebral.

La informacin direccional est contenida en el tensor de la difusin, que constituye

un modelo matemtico de la difusin en un espacio tridimensional (3D). Es una matrizde nmeros derivados de mediciones de la difusin en mltiples direcciones (al menos6). La matriz del tensor puede imaginarse como un elipsoide. El dimetro en cualquierdireccin estima la difusividad en ese sentido y el eje principal mayor est orientadoen la direccin de mxima difusividad.

El grado en que la forma del tensor de la difusin difiere del de una esfera

(movimiento isotrpico aleatorio) representa la anisotropa (movimiento ordenado).Se puede conseguir una representacin 2D o 3D en estaciones de trabajoindependientes provistas con el software adecuado. Las tcnicas 2D incluyen unarepresentacin de la magnitud de la anisotropa de la SB y una codificacin en color dela orientacin de los tractos. Con las tcnicas 3D, los tractos ordenados de la SB sepueden exhibir en el espacio superpuestos a la informacin estructural de rutina queprovee la RM, siendo til en la evaluacin neuroquirrgica preoperatoria. Latractografa mediante el clculo del tensor de difusin es el nico mtodo disponibleen la actualidad para evaluar los tractos de la sustancia blanca cerebral in vivo.


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Utilidad clnica:

Las imgenes de tractografa basadas en el tensor de difusin aportan hallazgosadicionales y nicos en los estudios de la anatoma de la sustancia blanca encomparacin con los obtenidos con RM convencional. Gracias a esta tcnica noinvasiva, la descripcin de la arquitectura de la sustancia blanca y sus relaciones conlas lesiones cerebrales, en especial con los procesos expansivos, se est convirtiendoen un procedimiento de rutina.

El parmetro de utilidad clnica, derivado del tensor de la difusin, ms empleado en laprctica habitual es la anisotropa fraccional que evala la conduccin axonal.

Las entidades patolgicas que alteran la microestructura tisular del cerebro no slopueden afectar a la difusin general, sino tambin a la difusin anisotrpica. Entreestos procesos patolgicos se encuentra la tumefaccin celular, la ampliacin odisminucin del espacio extracelular o la prdida de la organizacin tisular, queproducen cambios transitorios o permanentes en la difusin.

Reconstruccin 3D del haz cortico-espinal superpuesto a imagen T2


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TUMOR DE BAJO GRADO DE MALIGNIDADDESPLAZANDO HACES, SIN INFILTRAR

TUMOR DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD CON INFILTRACION Y

DESTRUCCION DE HACES DE S.BLANCA


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Indicaciones: Alteraciones del desarrollo

Las anomalas congnitas del SNC suelen mostrar conexiones aberrantesde la sustancia blanca; as, la tractografa pone de manifiesto lasconexiones hemisfricas anormales en la agenesia parcial o completadel cuerpo calloso, descenso en la anisotropa de la sustancia blancaadyacente a una corteza malformada, y es frecuente encontrar un cursoaberrante de los tractos de sustancia blanca subyacentes a un rea dedisplasia cortical severa.En la leucomalacia periventricular la tractografa demuestra un tracto

corticoespinal intacto y una disminucin de las conexiones sensorialestalamocorticales, que son responsables de la espasticidad de la parlisiscerebral debida a lesin de la funcin inhibitoria.

Envejecimiento y enfermedad neurodegenerativaLa valoracin de la circunvolucin del cngulo mediante el tensor de

difusin ha mostrado reducciones en la FA antes del desarrollo de

demencias, y es til en el diagnstico temprano de la enfermedad de

Alzheimer

Enfermedad desmielinizanteLa ITD ha sido extensamente empleada en el estudio de la esclerosismltiple, no slo en la cuantificacin de las placas y en el estudio 3D de

las vas adyacentes, sino en el anlisis de reas aparentemente normales

en RM convencional, mostrando reduccin de la anisotropa e

incremento de la difusin que traduce un dao estructural inadvertido

con otras tcnicas de imagen. Un avance capital en el DTI es que es

capaz de distinguir entre un rea de desmielinizacin y otra de

dismielinizacin ambas igualmente hiperintensas en las secuencias

potenciadas en T2 ya que la dismielinizacin, tal como sucede, por

ejemplo, en la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, no altera laanisotropa.

Hallazgos han demostrado la utilidad de la TDI en la evaluacin del

tracto piramidal en la esclerosis lateral amiotrfica, convirtindola en

una herramienta til en la monitorizacin de la progresin de la

enfermedad

ACVIsquemia cerebral (adems de la deteccin temprana con difusin)

Pronstico y manejo a largo plazo de las secuelas (por su capacidad de

valorar la integridad de los tractos de sustancia blanca adyacentes alrea isqumica, como en la evaluacin de la degeneracin walleriana


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secundaria a un infarto; los datos de la ITD han mostrado una

significativa reduccin de la FA en la va piramidal del hemisferioafectado en las dos primeras semanas tras un infarto, cuando todava

no existen hallazgos detectables en la RM convencional cerebral)

MAV: Tratamiento radioquirrgico de las inoperables

Tumores (adems de aumentar la sensibilidad)Distinguir entre edema e infiltracin en tejido peritumoral

Cambios en el patrn de difusividad tumoral: Prediccin de respuesta a

quimioterapia o radioterapia.

Planeamiento preoperatorio: disrupcin versus desplazamiento de

tractos elocuentes (ejemplo: haz cortico-espinal). Se correlaciona condficit motor cuando hay compromiso. Predice mejora cuando hay

normalizacin pos-operatoria.

Gamma-Knife: Planeamiento en los inoperables.

Estimar el efecto de la ciruga en el lenguaje residual [fascculo

longitudinal superior (arcuato)] o en la funcin visual [tracto

geniculocalcarino (radiaciones pticas)]

EpilepsiaSe ha detectado un incremento de la difusin y una reduccin de la

anisotropa en los hipocampos esclerticos con cambios sutiles en las

imgenes potenciadas en T2, aumento del ADC y disminucin de la FA

en las anomalas del desarrollo cortical y diferencias estadsticamente

significativas en los ndices de difusin en pacientes con RM negativa y

epilepsia del lbulo temporal con alteraciones estructurales menores

epileptgenas ocultas. Asimismo, la tractografa 3D es til en la

evaluacin posquirrgica de la lobectoma temporal.

Diagnstico y planeamiento quirrgico.

Permite explorar:

Si el foco convulsivo compromete las radiaciones pticas

Evaluacin del loop de Meyer para predecir alteraciones visuales pos-

operatorias del lbulo temporal.

2.4) IMGENES DE PERFUSIN CON RM (PWI)

Las imgenes por perfusin miden el grado de angiognesis ypermeabilidad vascular, que constituyen importantes marcadores biolgicos de

malignidad, grado y pronstico particularmente en gliomas. Varios mtodos de PWI sepueden usar para estudiar y cuantificar la vasculatura del tumor cerebral.


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La susceptibilidad dinmica mediante RM con contraste (DSC) es unatcnica que utiliza mediciones rpidas ecoplanares de los cambios de seal de T2 o T2

luego de la inyeccin de un contraste EV como el gadolneo. Se basa en la cada de la

seal T2 causada por el pasaje del gadolneo a travs de los tejidos. Esta cada de laseal es proporcional a la concentracin del contraste y a la vasculatura tisular. Lavariable cuantitativa derivada ms robusta es el volumen sanguneo cerebral relativo(rCBV) que representa angiognesis tumoral. Los estudios celulares han demostradouna fuerte correlacin positiva entre tumor, rCBV y grado del astrocitoma. Losastrocitomas de bajo grado tienen un promedio significativamente ms bajo de rCBVque el astrocitoma anaplsico o el GBM. Los mapas de rCBV pueden usarse para

seleccionar los sitios de biopsia tanto de los tumores que realzan como los que no lohacen, remarcando el rea caliente para la ciruga.Los gliomas no astrocticos, particularmente oligodendrogliomas constituyen un grupoms heterogneo con respecto al rCBV. Pueden tener alto rCBV an en tumores debajo grado.Los linfomas tienden a tener un elevado rCBV pero no tanto como el GBM por que unaflorida angiognesis no es una caracterstica tpica de los PCNSL.Las mtts cerebrales contiene capilares con permeablidad muy aumentada pero el rCBVes similar al GBM. Sin embargo el rCBV dentro del edema peritumoral es mayor en elGBM que la metstasis solitaria.

Un segundo tipo de de PWI se llama realce con contrate dinmico (DCE).La DCE con RM consiste en imgenes repetidas de secuencias T1 proveyendoinformacin de permeabilidad endotelial. Un modelo compartimental farmacocinticopermite calcular la concentracin de gadolneo en los tejidos en funcin del tiempodespus de la inyeccin en bolo de contraste EV. Esta tcnica se puede utilizar paraestudiar la microcirculacin de tumores. La DCE tiene ventajas sobre la DSC: mejorresolucin espacial, tiempo de estudio razonable, y resistencia a los artefactos porsusceptibilidad. Sin embargo la DSC es tcnicamente ms confiable.

En resumen la PWI ha sido utilizada para caracterizar grado WHO degliomas y genotipo tumoral, seleccionar sitio de biopsia, y proveer informacinpronstica. Por lo tanto la PWI debe ser considerada en conjunto con la RMconvencional en el diagnstico y monitoreo de los tumores cerebrales antes, durantey despus del tratamiento. La PWI puede ser incorporada fcilmente en la evaluacinclnica rutinaria de una masa intracraneal debido a los bajos tiempos de imagen yprocesado as como del uso de dosis estndar de de contraste. Adicionalmente la DCEprovee informacin funcional complementaria junto con informacin estructural dealta resolucin.


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Indicaciones:

Evaluacin de enfermedad tumoral intracraneal1) Diagnstico de neoplasias primarias (puede incluir gradacin)2) Planteo quirrgico (reseccin o biopsia)3) Seguimiento del tratamiento

Quimionecrosis versus tumorNecrosis por radiacin versus tumor activo

Evaluacin del infarto agudoDeterminacin de rea en riesgo (penumbra)

Evaluacin vascular dinmica1) Determinacin de estenosis crtica2) Ciruga de sinangiosis3) Evaluacin de isquemia crnica y riesgo de stroke


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3)RESUMEN DE LA PRINCIPALES INDICACIONESA continuacin se provee las principales indicaciones para las diferentes tcnicasavanzadas de neuroimgenes descriptas. No obstante, como es posible observar, lasmismas comparten muchas aplicaciones y es en realidad la utilizacin multimodal laque brinda toda la potencialidad para el trabajo diagnstico de las distintas entidadespatolgicas.

3.1) IMGENES DE DIFUSIN (DWI)

Isquemia cerebral Edema citotxico versus vasognico Trauma cerebral (injuria axonal difusa) Infecciones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob versus otras demencias Tumores (ver neuro-oncologa) Lesiones desmielinizantes (agudas versus crnicas

3.2) TENSOR DE LA DIFUSIN

Alteraciones del desarrollo Tumores: ver apartado neurooncologa Envejecimiento y enfermedad neurodegenerativa Enfermedad desmielinizante ACV Epilepsia Trauma craneal cerrado (injuria axonal difusa)


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3.3) ESPECTROSCOPIA POR RM

Tumores: ver apartado neurooncologa Desrdenes comiciales Supuesta demencia Evidencias o sospecha de encefalopata heptica clnica o subclnica Evidencias o sospecha de desorden clnico hereditario como la

enfermedad de Canavan y otras leucodistrofias

Infarto o isquemia: Particularmente en paciente joven sin factores deriesgo (versus tumor)

Evidencias o sospechas de Enfermedad desmielinizante odismielinizante.

Evidencias o sospecha de desordenes neurocutneos hereditario ocromosmicas como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa

Trauma craneal cerrado Lesiones HIV y demencia SIDA

3.4) PERFUSIN

Evaluacin de enfermedad tumoral intracranealDiagnstico de neoplasias primariasPlanteo quirrgico (reseccin o biopsia)Seguimiento de tratamientoQuimio o radionecrosis versus tumor activo

Evaluacin del infarto agudoDeterminacin de rea en riesgo

Evaluacin vascular dinmicaDeterminacin de estenosis crtica

Ciruga de sinangiosisEvaluacin de isquemia crnica y riesgo de stroke.


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4)TCNICAS AVANZADAS EN NEURO-ONCOLOGA4.1) GENERALIDADES

La tractografa por difusin se ha transformado rpidamente en unaherramienta clnica importante que puede delinear los tractos funcionalmenteimportantes de la sustancia blanca para el planeamiento quirrgico. Uno de los

objetivos de la ciruga cerebral es evitar daar la corteza elocuente y la sustanciablanca subcortical. La tractografa por difusin es el nico mtodo no invasivo quequeda capaz de segmentar el curso subcortical de los tractos de sustancia blanca.Explota la correlacin entre la difusin de agua y la estructura cerebral para delinear elcurso de la sustancia blanca. La sustancia blanca se encuentra altamente organizada enfascculos repletos de axones. Las membranas axonales, mielina y otras estructurasafectan el patrn de movimiento Browniano del agua dentro de la sustancia blanca. Latractografa sigue un tracto de sustancia blanca voxel por voxel en tres dimensionesasumiendo que la direccin menos restringida de la difusin se corresponde con laorientacin de los axones.

El objetivo de la tractografa prequirrgica es identificar la posicin de lostractos elocuentes, como los tractos motores, sensoriales y del lenguaje.La mayora de los estudios prequirrgicos con tractografa se han focalizado en eltracto motor porque es importante para la calidad de vida del paciente y es fcil deseguir. Sin embargo otros tractos funcionales se han estudiado previo a la ciruga.

La introduccin del RM en la prctica clnica se encuentra entre los msimportantes de todos los avances para el cuidado del paciente con tumor cerebral. Laneuroimgenes ya no son ms una simple herramienta para evaluar las anormalidadesestructurales e identificar las complicaciones relacionadas con los tumores sino que haevolucionado hacia una ciencia que incorpora alteraciones funcionales,hemodinmicas, metablicas, celulares y de la citoarquitectura. Si bien previamentelas imgenes anatmicas y patolgicas han ofrecido informacin sobre el diagnsticohistolgico nunca antes haban incorporado informacin acerca del comportamientobiolgico de estos tumores. Hoy existen una multitud de nuevas tcnicas que hanrevolucionado las imgenes en neuro-oncologa.

Los tumores cerebrales y otros intracraneales son un grupo heterogneo deneoplasias. Varan ampliamente por sitio de origen, caractersticas morfolgicas,alteraciones genticas, potencial de crecimiento, extensin de la invasin, tendencia ala progresin o recurrencia y respuesta al tratamiento.


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Las neuroimgenes de los tumores del cerebro y SNC pueden dividirse en 4 grandes

categoras:

1) Diagnstico de tumor2) Planeamiento prequirrgico3) Imgenes intraoperatorias4) Cuidado postoperatorio y respuesta al tratamientoEl estndar actual de las neuroimgenes del tumor cerebral es la RM anatmica

con contraste proveyendo una sensibilidad en la deteccin y caracterizacin tumoralmuy superior a cualquier otra modalidad de imagen. La RM es ms sensible que la TC

para deteccin de la progresin asintomtica. Sin embargo la RM convencional sufrede no especificidad en relacin a vastos y diferentes procesos patolgicos que parecensimilares en las imgenes. En la ltima dcada, ha aumentado el desarrollo yaplicacin de varias tcnicas funcionales como la espectroscopa, difusin y perfusin.La implementacin de muchas de estos mtodos ms avanzados, funcionales y msprolongados han quedado rezagados con respecto las RM convencional. Esto ha sidoas por diversos factores entre los que se encuentran la educacin mdica, la falta deestandarizacin y el retardo en el reembolso o reconocimiento por parte de lasaseguradoras.

Las ventajas de la MR que juegan un importante rol en la evaluacin de la localizaciny extensin tumoral, en dirigir biopsias, planear la terapia apropiada y observar larespuesta teraputica son

Capacidad multiplanar Superior resolucin de contraste Protocolos flexibles

Las imgenes preoperatorios de los tumores cerebrales juegan diversos rolesimportantes:Caracterizacin

Informacin preliminar de tipo y grado tumoral Diagnsticos diferenciales Provisin de suficiente detalle anatmico para el planeamiento quirrgico Identificacin de complicaciones Hemorragia, hidrocefalia, herniacin, y efecto de masa

Las imgenes postoperatorias son importantes para:

Monitorear respuesta al tratamiento Deteccin de progresin los ms temprano posible (frecuentemente detecta

progresin antes que ocurra deterioro clnico)


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4.2) RESUMEN DE INDICACIONES

4.2.1) Difusin (DWI) [ms coeficiente de difusin aparente (ADC)]

Indicaciones

1) Diagnsticos diferenciales:

Quiste aracnoideo vs quiste epidermoide Entre GBM con realce en anillo vs absceso vs esclerosis mltiple Ependimoma versus astrocitoma vs PNET Linfoma primario del SNC (PCNSL) vs otras masas con realce periventricular Meningioma versus Schwanoma Edema peritumoral de metstasis vs GBM

2) Grado y celularidad tumoral:

Glioma de alto grado vs bajo grado

3) Definir extensin tumoral para biopsia y reseccin

4) Evaluacin de respuesta al tratamiento

4.2.2) Imgenes por tensin de la difusin (DTI)

Indicaciones

Evaluacin preoperatoria de los tractos de sustancia blanca como guaquirrgica

Infiltracin peritumoral no visible en RM convencional Prediccin de disfuncin preoperatoria Planeamiento de radioterapia

4.2.3) Susceptibilidad magntica dinmica por RM con contraste (volumen sanguneocerebral relativo) ( rCBV)

Indicaciones

Tumor de alto grado versus bajo grado Definir extensin tumoral para biopsia y reseccin Necrosis por radiacin versus recurrencia tumoral


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Respuesta al tratamiento

4.2.4) RM dinmica con contraste (permeabilidad endotelial)

Indicaciones

Tumor de alto grado versus bajo grado Definir extensin tumoral para biopsia y reseccin Necrosis por radiacin versus recurrencia tumoral Respuesta al tratamiento

4.2.5) Espectroscopa por RM

Indicaciones

Grado tumoralExpansin de los diagnsticos diferenciales:

Necrosis por radiacin versus recurrencia tumoral Edema peritumoral de metstasis vs GBM Neoplasia versus:

AbscesoLesin tumefacta desmielinizanteTuberculoma

Confirmar meningioma Confirmar linfoma

4.2.6) Desviacin qumica

Indicaciones

Espectroscopa multivoxel para decidir extensin de la reseccin y eleccin delsitio de biopsia

Predecir campo de radioterapia Monitorear respuesta al tratamiento


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II) TCNICAS AVANZADAS DE RESONANCIA MAGNTICAEN MAMA Y PRSTATA

1) INTRODUCCINActualmente las tcnicas modernas de resonancia magntica se aplican tambin parael estudio de patologas no neurolgicas. Los mayores avances se observan en regionesespecficas como mama y prstata.A continuacin un breve resumen de las particularidades e indicaciones msimportantes de las mismas.

2) RESONANCIA MAGNTICA MAMARIALos beneficios claves de la RM es su alta sensibilidad para detectar cncer mamarioocultos a la mamografa, ultrasonidos y del examen clnico.Mltiples estudios han demostrado que la RM mamaria ofrece grandes ventajascuando se utiliza en pacientes con alto riesgo, para el estudio de la mama ipsi y

contralateral en pacientes con diagnstico de cncer nuevo, para monitorearneoadyuvancia y de aquellas con mtts axilar de adenocarcinoma con primariodesconocido. Si es utilizada en estos escenarios clnicos, su alta sensibilidad deriva enun reconocimiento ms temprano y mayor certeza de deteccin comparado con otrasmetodologas.Otras de las aplicaciones basadas en evidencia es el examen de la integridad delimplante mamario.Advertencias:No debe ser usada en lugar de la mamografa. Es complementariaEs recomendable disponer de una mamografa actual para comparar durante la

interpretacin de la RM.No debe ser utilizada en lugar de la biopsia, ante una lesin sospechosa de lamamografa, US o del examen fsico.

Son requerimientos absolutos la utilizacin de bobina de mama dedicada y el examendinmico con contraste EV.

INDICACIONES

Screening en pacientes de alto riesgoRM anual en conjunto con Mx en:


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Mutacin gentica conocida No testeada pero con familiar de primer grado con mutacin conocida Riesgo de tenerlo a lo largo de su vida > del 20-25% Si recibi radiacin en el trax entre 10-30 aos

Pacientes con diagnstico de un cncer Nuev0 Extensin en la mama ipsilateral (mrgenes, multifocalidad, multicentricidad,

etc.)

Screening de mama contralateral Invasin profunda hacia la fascia

Evaluacin de pacientes con quimioterapia neoadyuvante Monitorear respuesta temprana al tratamiento Extensin residual luego del la neoadyuvancia Posquirrgicos Pos-lumpectoma cuando hay mrgenes positivas Recurrencia ( mamografa o US negativo o inconcluso) Reconstruccin tisular pos-operatoria con tejido autlogo

Mtts axilar de adenocarcinoma sin primario conocido Cuando no hay hallazgos mamogrficos o ecogrficos

Hallazgos clnicos o mamogrficos inconclusos Hallazgos sutiles en la mamografa con US negativo o inconsistente con ellos

Evaluacin de implantes mamario


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3) RESONANCIA MAGNTICA DE LA PRSTATAEs una de las tcnicas ms importantes para evaluar el cncer de prstata antes ydespus del tratamiento.La RM convencional exhibe una anatoma de la prstata y tejidos circundantes msdetallada que cualquier otra modalidad de imagen. Tcnicas como perfusin, difusiny espectroscopa le agregan sensibilidad y especificidad a la deteccin local del Cncer.Permite evaluar concomitantemente los ndulos linfticos pelvianos.Se realiza tcnica convencional en conjunto con secuencias de difusin, perfusin y

espectroscopa.Son requerimientos necesarios la utilizacin de bobina endorrectal dedicada y elexamen dinmico con contraste EV.

GENERALIDADESPerfusin: Provee informacin de la vascularizacin tisular y mejora la visualizacintumoral.Realce y lavado temprano con el contraste: El Cncer de prstata tiene aumento de lapermeabilidad vascular y del volumen intersticial.La perfusin tumoral puede ser evaluada cualitativamente o utilizar tcnicas

cuantitativas para calcular el rea de permeabilidad, el volumen intersticial y la tasaconstante.Imagen de Espectroscopa por RM: Provee informacin acerca de los metabolitospresentes en la prstata.Consiste en un examen espectroscpico 3D de toda la prstata. La deteccin delcncer se basa en las concentraciones relativas de citrato, creatina, colina ypoliaminas. El tejido prosttico normal contiene grandes cantidades de citrato pero seencuentra disminuido o ausente en el cncer.Las poliaminas son un producto secretorio de la prstata y tambin disminuye en laneoplasia.Se asocia aumento de la colina.Lo que se busca es una relacin colina+poliamina+creatina / citrato aumentadaMejora la deteccin, estadificacin y estimacin del volumen del cncer de prstata

INDICACIONES

Deteccin y localizacin del Cncer1) Como gua de biopsia mediante US2) PSA elevado o examen digital anormal con biopsias repetidas negativas con US

* Se debe retrasar el examen de 6-8 semanas luego de biopsias


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Cncer clnicamente localizadoLa seleccin del tratamiento depende del estado clnico y de la expectativa devida del paciente, de las preferencias del mismo as como del riesgo de

morbilidad o mortalidad que supone la presencia del cncer. La RM puede

ayudar a evaluar el riesgo y proveer informacin valiosa para planear el

tratamiento.

1. Cncer insignificante versus insignificante (si no fueran tratados)( en relacin a salud y riesgo de vida)

2. Cncer clnicamente significativo.Para extensin local y regional ( invasin extracapsular y de vesculas

seminales)

Ayuda a planear de tratamiento

Deteccin de recurrencia local1. Pos-radioterapia2. Pos-prostatectoma


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