INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA.

SECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIN.

ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

ESTUDIO DE LA ACUPUNTURA CLSICA VS. AURICULOTERAPIA EN EL DOLOR DE MIGRAA

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA.

PRESENTA:

MARTNEZ CANO VERNICA EVANGELINA.

ASESORA: DRA. FLAVIA BECERRIL CHVEZ

Marzo del 2008

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INDICE

1. GLOSARIO ............................................................................................................. 7 2. RELACIN DE TABLAS, GRFICAS E ILUSTRACIONES. ............................... 10

2.1. FIGURAS ........................................................................................................... 10 2.2. TABLAS............................................................................................................. 10 2.3. GRFICAS ......................................................................................................... 10

3. RESUMEN. ........................................................................................................... 11 4. ABSTRACT........................................................................................................... 13 5. INTRODUCCIN. ................................................................................................. 15

5.1. DEFINICIN DE MIGRAA. ................................................................................... 15 5.2. HISTORIA DE LA MIGRAA ................................................................................... 16 5.3. EPIDEMIOLOGA ................................................................................................. 19 5.4. ETIOLOGA ........................................................................................................ 20

5.4.1. Papel de las hormonas femeninas ........................................................... 21 5.5. CLASIFICACIN DE MIGRAA. .............................................................................. 21 5.6. FISIOPATOLOGA DE LA MIGRAA......................................................................... 22 5.7. CUADRO CLNICO. ............................................................................................. 25

5.7.1. Migraa sin aura (comn) ........................................................................ 25 5.7.2. Migraa con aura (clsica) ....................................................................... 25

5.8. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. ............................................................ 26 5.9. DIAGNSTICO.................................................................................................... 27

5.9.1 Anamnesis dirigida a la cefalea................................................................. 27 5.9.2. Exploracin fsica ..................................................................................... 28 5.9.3. Criterios diagnsticos de migraa sin aura. ............................................ 28 5.9.4. Criterios diagnsticos de migraa con aura. ............................................ 29

5.10. TRATAMIENTO. ................................................................................................ 29 5.10.1. Medicamentos usados en el tratamiento del ataque agudo ................... 29 5.10.2. Tratamiento en la profilaxis de la migraa.............................................. 34 5.10.3. Prevencin no farmacolgica. ................................................................ 39

5.11. MIGRAA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA. .......... 40 5.11.1. Significado oriental de migraa. ............................................................. 40 5.11.2. Etiologa ................................................................................................. 40 5.11.3. Diferenciacin Sindromtica................................................................... 42 5.11.4. Diagnstico ............................................................................................ 46

5.12. AURICULOTERAPIA........................................................................................... 54 5.12.1. Definicin ............................................................................................... 54 5.12.2. Historia ................................................................................................... 54 5.12.3. Distribucin de los puntos auriculares............................................... 54

6. ANTECEDENTES ................................................................................................. 60 7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................. 65

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8. JUSTIFICACION................................................................................................... 66 9. OBJETIVOS.......................................................................................................... 67

9.1. OBJETIVO GENERAL. .......................................................................................... 67 9.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................... 67

10. HIPTESIS. ........................................................................................................ 67 10.1. HIPTESIS NULA. ............................................................................................ 67 10.2. HIPTESIS ALTERNATIVA.................................................................................. 67

11. MATERIALES Y MTODO. ................................................................................ 68 11.1. TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................ 68 11.2. UNIVERSO DE ESTUDIO .................................................................................... 68 11.3. CRITERIOS. ..................................................................................................... 68

11.3.1. Inclusin ................................................................................................. 68 11.3.2. Exclusin................................................................................................ 68 11.3.3. Eliminacin............................................................................................. 69

11.4 VARIABLES DE ESTUDIO .................................................................................... 69 11.4.1. Dependiente........................................................................................... 69 11.4.2. Independiente ........................................................................................ 69

11.5. RECURSOS. .................................................................................................... 69 11.5.1 Recursos fsicos ...................................................................................... 69 11.5.2. Recursos materiales............................................................................... 70 11.5.3. Recursos humanos ................................................................................ 70 11.5.4. Recursos financieros.............................................................................. 70

11.6. MTODO ......................................................................................................... 70 12. PRINCIPIOS TICOS ......................................................................................... 72 13. RESULTADOS.................................................................................................... 73 14. ANLISIS Y DISCUSN DE LOS RESULTADOS ............................................ 82 15. CONCLUSIONES. .............................................................................................. 84 16. SUGERENCIAS .................................................................................................. 85 17. BIBLIOGRAFA .................................................................................................. 86 18. ANEXOS. ............................................................................................................ 92

18.1. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO........................................................... 93 18.2. HISTORIA CLNICA ............................................................................................ 94 18.3. CRONOGRAMA............................................................................................ 95

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1. GLOSARIO

Acufenos: La percepcin de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origina. Se trata de un sntoma, no debe ser confundido con alucinaciones auditivas. Puede afectar a uno de los odos, a los dos o referirse a la cabeza, y percibirse como un tono puro y sencillo o, con ms frecuencia, como ruidos complejos (murmullo de mar, chorro de vapor, grillo, timbre, etc.).

Acupuntura humana: Es un mtodo teraputico no medicamentoso que consiste en la introduccin en puntos y reas de acupuntura de aguja metlicas.

Aguja de acupuntura: Al instrumento metlico punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina, formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con caractersticas de flexibilidad y electro conductibilidad. El metal utilizado debe de ser de acero inoxidable, emplendose tambin otros metales como, oro plata y cobre.

Aleatorizado: Aleatoria. Distribucin. Proceso de asignacin de sujetos u objetos a grupos experimentales o de control al azar (randomization).

Alodinia: Percepcin de un estmulo no doloroso como doloroso.

Anamnesis: Realizacin de la historia clnica, que incluye el interrogatorio de los sntomas fundamentales sin olvidar la posible existencia de otros procesos patolgicos.

Auriculoterapia: La auriculoterapia proviene etimolgicamente del griego terapia que significa curar y del latn aurcula que quiere decir oreja; es un microsistema de acupuntura, es una tcnica por medio de la cual se diagnostican y tratan diversas enfermedades utilizando los puntos de reaccin que se encuentran en la oreja.

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Canalopata: Describe las enfermedades que son causadas por protenas defectuosas y que forman canales inicos (48).

Migraa: Es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante.

Cun: Medida corporal individualizada en acupuntura, la cual se aproxima a una pulgada.

Escotomas: Defecto visual, en una regin definida en uno o ambos ojos, Como sntoma prodrmico frecuente se encuentra la aparicin de una pelcula reluciente en forma de isla en el campo visual.

Fonofobia: Miedo irracional y enfermizo a los ruidos, voces, incluso a la propia voz.

Fotofobia: Sensibilidad anormal a la luz. Temor mrbido a la luz con una necesidad irracional de evitar lugares luminosos.

Hemiparesia: La hemiparesia se refiere a la debilidad motora de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo, la cara puede o no estar dbil. La hemiparesia puede ocurrir por una lesin en el cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o mdula cervical superior.

Hemograma: Registro escrito o grfico del recuento sanguneo diferencial que pone nfasis en el tamao, la forma, las caractersticas especiales y el nmero de elementos slidos de la sangre.

Lmbico: (sistema lmbico). Agrupacin de estructuras dentro del rinencfalo que se relacionan con las emociones y sentimientos, como enfado, miedo apetito sexual, placer y tristeza. Est compuesto por la circunvalacin del cuerpo callosos, el istmo,

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la circunvalacin del hipocampo, el uncus y el hipocampo. Estas estructuras se comentan con otras partes del cerebro como el hipotlamo. En algunos individuas se producen brotes de furor incontrolable al no estar modulado el sistema lmbico.

Osmofobia: Temor morboso los olores o perfumes.

Pulso cordal: Este pulso es tenso como una cuerda de guitarra, es tambin ms tenso, ms fino y ms duro que el pulso tenso

.

Pulso filiforme: Este pulso es ms fino que el pulso normal.

Pulso tenso: Este pulso se siente como una cuerda gruesa que gira sobre ella misma.

Qi: se han propuesto muchos significados, ninguno se acerca a la esencia del Qi. Ha sido traducidos directamente como energa, fuerza material, materia, ter, materia-energa, fuerza vital, y poder, movimiento. Qi puede asumir diferentes manifestaciones y ser diferentes cosas en diferentes situaciones.

Tiramina: Aminocido sintetizado en el organismo a partir del cido esencial tirosina. Estimula la liberacin de catecolaminas adrenalina y noradrenalina.

Xue: Quiere decir sangre generada a partir de los alimentos asimilados por el estmago y el bazo, y nutre y humedece los rganos y tejidos de todo el cuerpo.

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2. RELACIN DE TABLAS, GRFICAS E ILUSTRACIONES. 2.1. Figuras Figura 1. Mecanismos fisiopatolgicos implicados en la gnesis de la migraa (14).............25 Figura 2. Localizacin del punto Taiyang (extra) (50)...........................................................48 Figura 3. Localizacin del punto Hegu (IG 4) (50).................................................................49 Figura 4. Localizacin del punto Taichong (H 3) (50). ...........................................................49 Figura 5. Localizacin del punto yanglingquan (VB 34) (50). ................................................50 Figura 6. Localizacin del punto zulinqui (VB 41) (50). .........................................................50 Figura 7. Puntos de auriculoterapia (47). ..............................................................................52 Figura 8. Anatoma de la oreja (47).......................................................................................57 Figura 9. Diseo estndar de escala visual anloga de 10 cm..............................................59

2.2. Tablas

Tabla 1. Medicamentos especficos para el tratamiento de migraa (1)................................31 Tabla 2. Dosis de analgsicos y AINES para el tratamiento de migraa (1).........................33 Tabla 3. Dosis de betabloqueadores para el tratamiento de migraa (1). .............................35 Tabla 4. Dosis de bloqueadores de los canales de Calcio (1). ..............................................35 Tabla 5. Dosis de antiserotoninrgicos en el tratamiento de migraa. (1) .............................37 Tabla 6. Distribucin por rango de edad. ..............................................................................73 Tabla 7. Ocupacin de los pacientes tratados.......................................................................74 Tabla 8. Factores predisponentes.........................................................................................74 Tabla 9. Predisposicin gentica. .........................................................................................75 Tabla 10. Prueba estadstica CHI 2

........................................................................................81

2.3. Grficas Grfica 1. Distribucin de Gnero.........................................................................................73 Grfica 2. EVA antes del tratamiento en ambos grupos........................................................75 Grfica 3. Nmero de crisis antes del tratamiento en ambos grupos. ...................................76 Grfica 4. Nmero de crisis antes y despus del tratamiento con acupuntura clsica...........77

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Grfica 5. EVA antes y despus del tratamiento con acupuntura clsica. .............................77 Grfica 6. Nmero de crisis un mes despus del tratamiento con auriculoterapia.................78 Grfica 7. EVA antes y despus del tratamiento con auriculoterapia. ...................................79 Grfica 8. Comparacin de los tratamientos en las crisis de migraa. ..................................79 Grfica 9. Comparacin de ambos grupos en la intensidad del dolor durante las crisis. .......80

3. RESUMEN.

La migraa es una variante de cefalea de las ms frecuentes e incapacitantes. De acuerdo con los estudios epidemiolgicos, por lo menos 6% de los hombres y 18% de las mujeres la padece. Es una causa de invalidez y ausentismo laboral, llevando a grandes costos a la sociedad. En cuanto a la calidad de vida, los pacientes de una unidad de migraa reportaron niveles de discapacidad y de percepcin de la propia salud semejante a los de personas con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio reciente (8). A dems el predominio de la migraa es ms alto durante los

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aos de productividad mxima, entre los 25 y 55 aos de edad por lo que se considera un problema de salud pblica. La frecuencia con que se presentan los episodios es alta, cercana a 1,5 veces por mes, con una duracin promedio de 24 horas cada uno. Al menos 10% de los pacientes sufren un ataque semanal. Entre tanto, existe un 20% de individuos que padecen episodios que pueden durar dos o tres das. Mltiples estudios epidemiolgicos realizados en Estados Unidos, afirman que 5% de la poblacin general sufre de migraa 18 das por ao, y que al menos 2,5 millones de individuos padecen de migraa un da por semana, por lo que se requiere de nuevos tratamientos ms eficaces. Objetivo: Evaluar el efecto analgsico de la acupuntura clsica en comparacin con la auriculoterapia en pacientes con migraa. Material y mtodo: Se seleccionaron a los pacientes que reunieron los criterios de inclusin, se les inform de la carta de consentimiento informado para que fuera firmada. Se realiz la historia clnica completa a los pacientes. El nmero total de muestra fue de 20 pacientes y fueron seleccionados en dos grupos. A los pacientes del grupo A se les coloc en posicin de decbito dorsal, se realiz asepsia de la regin de puncin con torundas alcoholadas y se aplic en los siguientes puntos: Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3) y Zulinqi (VB 41), bilaterales. Las agujas se manejaron con tcnica de dispersin en rotacin hasta completar 6 movimientos, cada 15 minutos, la sesin dur 30 minutos. El tratamiento se realiz 2 veces por semana, hasta completar 8 sesiones. A los pacientes del grupo B se les aplic auriculoterapia: con el paciente sentado, se realiz asepsia de la regin auricular, se colocaron tachuelas en los puntos: temporal, frontal, occipital, shenmen, y vescula biliar, se inici del lado derecho y se fueron alternando. Se realiz el tratamiento una vez por semana hasta completar 4 sesiones. Un mes despus de finalizado el tratamiento se pregunt a todos los pacientes sobre el nmero de crisis presentadas a partir de la ltima sesin y se evalu el dolor con la EVA. Resultados: Se trataron a 20 pacientes de los cuales, 85% fueron mujeres y 15% hombres. El grupo mas afectado fue el de 36 a 40 aos. El factor predisponente mas

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frecuente fue el estrs representando un 30%, se encontr tambin que el 65% de los pacientes tienen predisposicin gentica. En promedio el nmero de crisis se redujeron un 92.5% en ambos grupos, es decir fueron igualmente eficaces en la disminucin del nmero de crisis. El porcentaje en promedio en la disminucin del dolor es del 85.5% con el tratamiento de acupuntura clsica, y del 53.8% con el tratamiento de auriculoterapia. Se realiz la prueba estadstica CHI2 (tablas de 2 por 2) y se encontr que el estudio no fue significativo, por el tamao de la muestra (20 pacientes). Conclusiones: El tratamiento de pacientes con migraa utilizando acupuntura clsica en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3), y Zulinqui (VB 41), a si como el tratamiento con auriculoterapia en los puntos temporal, frontal, occipital, shenmen, y vescula biliar son igualmente eficaces en la disminucin de las crisis. El tratamiento de pacientes con migraa utilizando acupuntura clsica en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3), y Zulinqui (VB 41) es ms eficaz en el tratamiento del dolor de migraa en comparacin con la auriculoterapia. Sugerencias: Realizar un estudio con una muestra mayor de pacientes, que se haga un seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados para observar realmente si existe curacin o no. Realizar un estudio comparativo de la acupuntura Vs. tratamiento convencional, para la valoracin y eficacia del tratamiento.

4. ABSTRACT. The migraine is a variant of migraine of the most frequent and incapacitantes. In agreement with the epidemiologists studies, at least 6 % of the men and 18 % of the women suffer it. It is a reason of invality and labour absenteeism, taking to big costs the society. As for the quality of life, the patients of a unit of migraine brought(reported) levels of disability and of perception of the own health similar to those of persons with cardiac insufficiency or sharp heart attack of recent myocardium. (8). To others the predominance of the migraine is high during the years

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of maximum productivity, between 25 and 55 years of age by what it is considered or problem of health publishes. The frequency with which they present the episodes is high, near to 1,5 times per month, with an average duration of 24 hours each one. At least 10 % of the patients suffers a weekly assault. Meanwhile, it exists 20 % of individuals who suffer episodes that can last two or three days. Multiple epidemiological studies realized in The United States, they affirm that 5 % of the general population suffers from migraine 18 days per year, and that at least 2,5 millions of individuals suffer from migraine one day per week, by what it is needed of more effective new treatments. Objective: To evaluate the analgesic effect of the classic acupuncture in comparison with the auriculoterapia in patients with migraine. Material and method: I realize the clinical complete history to all the patients, there were selected the patients who assembled the criteria of incorporation. I inform them about the letter of informed assent in order that it should sign. The total number of sample belonged 20 patients and they were selected in two. To the patients of the group to he they placed in position of dorsal decubitus, asepsis of the region was realized with torundas tarred after caulking. I realize puncture in Taiyang (extra), Hegu (HI 4), Yanglingquan (BB 34), Taichong (L 3) and Zulinqi (BB 41), bilateral. The needles managed for technology of dispersion in rotation up to completing 6 movements, every 15 minutes, the session lasted 30 minutes. The treatment realized 2 times per week, up to completing 8 meetings. The patients of the group B were applied auriculoterapia. With the seated patient, there was realized asepsis of the ear region, tacks were placed in the points: temporary, frontal, occipital, shenmen, and biliary bladder, it began of the right side and they were alternated. The treatment was realized once for week up to completing 4 meetings. One month after finished the treatment I ask all the patients him on the number of crisis presented from the last session and the pain was evaluated by the Analogous Visual Scale. Results: they treated 20 patients as which, 85 patients % was women and 15 % were men. The group mas affected is that of 36 and 40 years. The factor predisponente mas frequent was the stress representing 30 %, 65 % of the patients they have

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genetic predisposition. In average the number of crisis diminished 92.5 % in both groups, that is to say they were equally effective in the decrease of the number of crisis. The percentage in average in the decrease of the pain is 85.5 % with the treatment of classic acupuncture, and 53.8 % in average with the treatment of auriculoterapia, that is to say the treatment was mas effectively with classic acupuncture with regard to the treatment with auriculoterapia in the decrease of the pain. There was realized the statistical test CHI2 (tables of 2 for 2) and one thought that the study was not significant, for the size of the sample (20 patients). Conclusions: The patients' treatment with migraine using classic acupuncture in the points Taiyang (extra), Hegu (HI 4), Yanglingquan (BB 34), Taichong (L 3), and Zulinqui (BB 41), to if as the treatment with auriculoterapia in the points temporary, frontal, occipital, shenmen, and biliary bladder they are equally effective decrease of the crises and the disappearance in some cases. The patients' treatment with migraine using classic acupuncture in the points Taiyang (extra), Hegu (HI 4), Yanglingquan (BB 34), Taichong (L 3), and Zulinqui (BB 41) is mas effectively in the treatment of the pain in patients with migraine in comparison with the auriculoterapia Suggestions: To make a study with a greater sample of patients, than is made a long term pursuit of the treated patients to really observe if treatment exists or no. To make a comparative study of acupuncture versus conventional treatment, for the valuation and effectiveness of the treatment.

5. INTRODUCCIN.

5.1. Definicin de migraa. La migraa es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. Es una cefalea de tipo primario y se define como ataques recurrentes de cefalea de intensidad, frecuencia y duracin muy variables, comnmente de localizacin unilateral alternante, pulstil y

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que se suele asociar a nuseas y vmitos, suele desencadenarse por estmulos estereotipados, adems de tener un marcado carcter familiar (1, 2, 3, 4,5).

5.2. Historia de la migraa

Los primeros relatos sobre medicina antigua provienen de los pueblos en los que fue inventada la escritura. As, los pueblos de Mesopotamia y Egipto permiten conocer qu pensaban y cmo procedan con las diferentes enfermedades. Hay relatos en poemas babilonios, que datan de tres mil aos a. C., que relatan situaciones que podran corresponder a migraa con aura. Tambin se conservan documentos escritos por los sumerios, de la misma poca mencionada, que tratan sobre esta entidad (45). La medicina egipcia tiene importantes testimonios sobre esto. El papiro de Ebers, que data de aproximadamente 1.200 a. C., menciona cuadros de dolor de cabeza, neuralgias, migraa, y al parecer se basa en documentos mdicos de aproximada-mente 1.550 aos a. C. Los egipcios, al igual que la mayora de las civilizaciones antiguas, pensaban que los dioses podan curarlos, y seguan las instrucciones de los papiros. Por otra parte, el papiro de Leyden relata el caso de un hombre que, sufriendo de un dolor de cabeza muy intenso, hemicraneano, pide auxilio al dios Horus, que a su vez sufra de cefaleas, para que reemplace su cabeza por otra, pues la enfermedad se hace insoportable. Hipcrates (460-375 a. C), el gran mdico de la isla Cos, se opuso a las creencias de la poca sobre el origen de las enfermedades, y trat de darles una explicacin cientfica. No crea en los templos de Esculapio como la forma de tratar a los pacientes, y busc explicaciones y tratamientos completamente diferentes. Sus escritos con frecuencia aluden a dolores de cabeza, algunos de los cuales podran corresponder a migraa, y otros a diferentes entidades que cursan con cefaleas. Uno de sus relatos dice: parece que ve algo delante de l, como si fuera una luz, generalmente en el ojo derecho; al cabo de un rato sobreviene un dolor violento en el lado derecho del crneo, despus en toda la cabeza y cuello, tras el vmito el dolor

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se alivia. Aunque no nos dej mucho ms en aspectos concretos de la entidad, el camino hacia el conocimiento cientfico de la entidad fue marcado por este gran hombre. La primera descripcin confiable de migraa proviene de Arateo de Capadocia, quien vivi entre los siglos I y II de nuestra era, en Capadocia, regin que hoy en da corresponde a Turqua. Utiliz el trmino heterocrania para referirse a dolores de cabeza que se localizaban en una hemicrnea. Sus descripciones permiten aseverar que distingua tres tipos de dolores de cabeza: 1) la heterocrania, que corresponde a la migraa; 2) la cefalalgia, de menor intensidad y sin la recurrencia de la anterior, y 3) la cefalea, que corresponde a lo que hoy denominamos cefalea crnica diaria. Esta clasificacin fue de gran importancia, y permaneci sin mayores cambios hasta el siglo XVII (45).

El trmino migraa deriva del trmino hemicrnea que Galeno de Prgamo (129-201) utiliz para describir un trastorno peridico caracterizado por episodios de intenso dolor hemicrneal paroxstico, vmitos, fotofobia, recurrencia con intervalos regulares y alivio mediante la oscuridad ambiental y el sueo. Posteriormente, hemicrnea se transform en el bajo latn en hemicrnea y migraa; finalmente, en el siglo XVII gan aceptacin la palabra francesa migraine, generalizndose su uso hasta hoy da. El paso del tiempo ha demostrado que esta denominacin no es del todo apropiada para este trastorno, pues en menos de un 60 % de los pacientes afectados el dolor de cabeza es unilateral. Adems, ha inducido con frecuencia a la errnea conclusin de que una cefalea peridica que carezca de estas caractersticas no sera de naturaleza migraosa. Hoy da se sabe que una cefalea intensa, independientemente de su causa, suele describirse como de carcter pulstil y acompaarse de vmitos y de dolor con la palpacin del cuero cabelludo (1).

En lo relativo a la migraa, el Renacimiento no aport cambios sustanciales a las teoras ya conocidas. Si bien en algunas disciplinas, como la anatoma, se produca una verdadera revolucin a travs de la obra de Vesalio, el campo de la cefalea segua los mismos conceptos de la bilis, que a travs de vapores invada el crneo y produca la hemicrnea. Tres hombres hicieron importantes aportes en el

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conocimiento de las cefaleas: en primer lugar, Charles le Pois (1563-1633), quien describa en forma precisa en los primeros aos del siglo XVII la migraa con aura: vrtigo, luego parestesia en la mano izquierda, que se extiende del quinto dedo hacia los dems, luego hacia todo el brazo, hemicrnea izquierda y vmito. Denomin esta situacin hemicraniae insultus (45).

Los estudios modernos de la migraa comienzan con la publicacin por Liveing en 1873 del primer gran tratado dedicado al tema de la migraa: una contribucin a la patologa de las Tormentas Cerebrales. Lieveing crea que la analoga entre la migraa y la epilepsia era obvia y que los fenmenos circulatorios, evidentes clnicamente que ocurran durante las crisis de migraa eran secundarios a descargas o tormentas cerebrales. Graham y Wolf en la dcada de los aos 30 dirigieron su atencin sobre los fenmenos vasculares de la migraa, demostrando que la administracin de ergotamina reduca la amplitud de las pulsaciones de la arteria temporal en pacientes con cefalea, y que este efecto se asociaba con frecuencia, aunque no siempre, a una disminucin del dolor de cabeza. Segn estas observaciones y otras de menor importancia, se ha mantenido durante muchos aos que la fase de cefalea de los ataques de migraa se deba a una vasodilatacin extracraneal y que los sntomas neurolgicos se producan por vasoconstriccin intracraneal. K.S. Lashley, psiclogo especializado en fisiologa de Harvard en 1941 uno de los primeros que represent con detalle y con breves intervalos su propio espectro de fortificacin. Consigui calcular la progresin de su propio escotoma en la corteza occipital ocurra a una velocidad de 3 mm/min. Propuso que una onda de intensa excitacin, seguida por otra onda de completa inhibicin de la actividad, se propagaba a lo largo de la corteza visual. En 1944, el fenmeno conocido como depresin propagada fue descrito por el fisilogo brasileo Leao en la corteza cerebral de animales de laboratorio. Se trata de una depresin de la actividad cortical que libera potasio y se propaga lentamente (2 a 3 mm/min.), precedida de un frente de aumento de la actividad metablica, y que puede desencadenarse por diversos estmulos experimentales, como la hipoxia, un traumatismo mecnico o la aplicacin tpica de potasio

(1).

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5.3. Epidemiologa La Organizacin Mundial de la Salud considera a la migraa como una de las enfermedades de ms impacto en la calidad de vida de las personas que la sufren, encontrndose en el nmero diecinueve de las enfermedades que causan incapacidad (7).

Junto con la cefalea de tensin, la migraa representa el 90 % de las cefaleas primarias (6). La migraa es uno de los desrdenes ms comunes vistos en la prctica clnica, afectando casi 28 millones de americanos. La migraa tambin es una causa de invalidez en el lugar de trabajo, llevando a costos directos a la sociedad de ms de 10 mil millones de dlares por ao tambin se derivan unos costos indirectos debido al ausentismo laboral, que se estima oscila entre los 5.000 y los 7.000 millones de dlares anuales. El 56% de los pacientes que trabajan pierden 2,2 das laborables al mes. En los individuos sin ausentismo laboral su productividad se ve afectada una semana al mes y el 10% de los nios con migraa pierden un da de escuela cada dos semanas. En cuanto a la calidad de vida, los pacientes de una unidad de migraa reportaron niveles de discapacidad y de percepcin de la propia salud semejante a los de personas con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio reciente. As, teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos decir que la migraa es un problema de salud de primera magnitud, tanto en prevalencia como por la incapacidad que produce (8).

En el mundo, los reportes referentes a la incidencia sealan cifras diversas, que varan entre 5% a 25% en mujeres y 2% a 10% en hombres, siendo el global para ambos sexos alrededor del 13%, la relacin varn/mujer es de 1:2,3. Existe un claro predominio de migraa en las mujeres, y su frecuencia disminuye de forma notable despus de los 45 aos de edad (11 y 9).

El predominio de migraa es ms alto durante los aos de productividad mxima, entre los 25 y 55 aos de edad, 64% de los individuos sufren slo de migraa sin

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aura, y apenas 18% de migraa con aura, en tanto que 13% padecen ambos tipos y 5% de aura sin cefalea

(8, 9,10).

La mayor incidencia de migraa sin aura se reporta entre las edades de 10 y 11 aos para hombres y entre 14 y 17 para mujeres, mientras que para casos con aura, en hombres el pico se localiza hacia los 5 aos de edad, en tanto que para las mujeres, es entre los 12 a 13 aos. (9).

La frecuencia con que se presentan los episodios es alta, cercana a 1,5 veces por mes, con una duracin promedio de 24 horas cada uno. Al menos 10% de los pacientes sufren un ataque semanal. Entre tanto, existe un 20% de individuos que padecen episodios que pueden durar dos o tres das. Mltiples estudios epidemiolgicos realizados en Estados Unidos, afirman que 5% de la poblacin general sufre de migraa 18 das por ao, y que al menos 2,5 millones de individuos padecen de migraa un da por semana

(9).

La edad de inicio puede ser sumamente variable, desde la infancia hasta por encima de la sptima dcada, pero lo ms habitual es que se presente entre la adolescencia y los 30 aos (80-85%) (11). Tambin es importante resaltar la prevalencia de la entidad en familiares de primer grado (abuelos, padres, hermanos e hijos) de las personas afectadas en el 70%, se admite que la migraa aunque no es una enfermedad hereditaria en sentido estricto, la mayora de personas que la sufren han adquirido genticamente una tendencia a desarrollar las crisis caractersticas, cuando actan los agentes disparadores provenientes del propio cuerpo o del ambiente (11,12).

No se han observado diferencias en cuanto al nivel social, cultural o racial, pero s dependiendo de la localizacin geogrfica, siendo ms prevalente en Norteamrica y Europa (11,9).

5.4. Etiologa Su etiologa sigue an siendo desconocida. Se han descrito mltiples desencadenantes de las crisis de cefalea, como el consumo de ciertos alimentos como el queso (rico en tiramina), chocolate (rico en feniletilamina), tomates, cebollas,

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naranjas, comida de los restaurantes chinos (rica en glutamato monosdico) y alcohol; otros desencadenantes son los cambios de presin atmosfrica, exposicin a luces intensas, exceso o falta de sueo y periodos de tensin premenstrual, especulndose un mecanismo hormonal consistente en los cambios de las concentraciones plasmticas de hormonas sexuales, en especial los estrgenos. Adems de la predisposicin familiar a la enfermedad, existen algunos factores que se asocian a crisis de cefalea. As, los estrgenos parecen desempear un papel desencadenante en esta entidad. Dicha afirmacin se basa en el hecho de la mayor incidencia y prevalencia de la enfermedad en la mujer, que disminuye despus de la menopausia, la dificultad para controlar los ataques en mujeres premenopusicas, y el hecho que el consumo de anticonceptivos y de terapia que suple estrgenos conlleve por lo general a un agravamiento de los sntomas

(9,11).

5.4.1. Papel de las hormonas femeninas

Estrgenos y progesterona tienen efectos potentes en neuronas centrales serotoninrgicas y opioides, modulando la actividad neuronal y la densidad de receptores. El punto de partida de la migraa menstrual parece ser la liberacin de estrgenos antes que el mantenimiento de niveles altos o bajos de estrgenos. Sin embargo los niveles elevados (gestacin) o bajos (menopausia) tienen efecto sobre la cefalea. La cefalea de la etapa premenstrual parece ser generada por el nivel central que incluye probablemente sistemas serotoninrgicos de modulacin del dolor. Los mecanismos bsicos por los que las fluctuaciones de los niveles hormonales en la mujer intervienen en el inicio de la migraa no estn esclarecidos a nivel molecular, el punto de partida puede tener que ver con el sistema del xido ntrico (NO) (13).

5.5. Clasificacin de migraa. Migraa sin aura. Migraa con aura.

Aura tpica con cefalea migraosa. Aura tpica con cefalea no migraosa.

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Aura tpica sin cefalea. Migraa hemipljica familiar. Migraa hemipljica espordica. Migraa de tipo basilar.

Sndromes peridicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraa.

Vmitos cclicos. Migraa abdominal. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia.

Migraa retiniana. Complicaciones de la migraa.

Migraa crnica. Estado de mal migraoso. Aura persistente sin infarto. Infarto migraoso. Crisis epilptica desencadenada por migraa.

Migraa probable. Migraa sin aura probable. Migraa con aura probable. Migraa crnica probable (17).

5.6. Fisiopatologa de la migraa Estudios recientes puntualizan que la migraa podra ser una canalopata, con cambios que ocurren en la corteza y el tronco cerebral (14). Es til considerar a la migraa como una alteracin primaria del cerebro que produce dilatacin vascular, la cual genera dolor, el cual, a su vez, conduce a una mayor activacin neuronal. La migraa es un dolor idioptico, sin lesin tisular ni patologa detectable (14 ,9). El mecanismo de produccin y el desarrollo de la crisis de migraa son complejos. Los conceptos actuales sobre la patogenia de la migraa se centran en tres mecanismos y regiones anatmicas. En primer lugar, hay un componente vasomotor mediado por

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la constriccin y dilatacin de las arterias dentro y fuera del cerebro. En segundo lugar, existe una zona gatillo en el mesencfalo, quizs las neuronas serotoninrgicas del rafe dorsal. En tercer lugar, hay una activacin del sistema trigmino-vascular, que comprende neuronas bulbares del ncleo caudal del trigmino que terminan en las paredes de las arterias y liberan neuropptidos vasoactivos (2).En la migraa los primeros niveles de estimulacin de dolor ocurren en el nervio trigmino y luego en los nervios cervicales C2 y C3, que son responsables del dolor de cabeza, cara y parte superior del cuello. En algunos pacientes se produce dolor cervical asociado, donde el espasmo muscular es el responsable. Sin embargo, la activacin del Sistema Trigmino Vascular es el mecanismo primario del dolor en la migraa donde la serotonina cumple un rol preponderante (14). Los vasos sanguneos piales y durales, los grandes vasos del cerebro, senos venosos y la duramadre son suplidos abundantemente por ramas simpticas y parasimpticas trigeminales, los mismos que poseen receptores presinpticos 5-HT 1D, y postsinpticos 5-HT 1B.Las neuronas de primer orden activadas transmiten dolor a las neuronas de segundo orden en el ncleo trigeminal que tienen conexiones funcionales con otros centros importantes del tronco cerebral, particularmente de la nusea y el vmito (15). En el sistema trigeminal ocurre activacin y sensibilizacin adicional en relacin a las neuronas de tercer orden, del tlamo hacia la corteza cerebral, que resultan en otros sntomas de la migraa, que incluyen fotofobia, fonofobia y osmofobia, tanto como alodinea. La alodinea ocurre durante la crisis de migraa y a menudo compromete el cuero cabelludo, la cara, y a veces las extremidades. Las estructuras involucradas en el Sistema Trigemino Vascular (STV) en las crisis de migraa pueden generar un estado de sensibilizacin del sistema nervioso central al dolor y producirse estados crnicos de cefalea diaria y/o migraa transformada. La activacin del STV se puede producir por mensajes procedentes de reas corticales, como la rbitofrontal y la del lbulo lmbico o bien hipotalmicas, que generan una respuesta de estructuras del tronco cerebral con activacin noradrenrgica, a travs del locus coeruleus y tambin serotoninrgica, a travs del ncleo dorsal del rafe y del ncleo del trigmino. El locus coeruleus dispone de conexin con estructuras corticales relacionadas con la atencin y vigilancia y con

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mecanismos de control del dolor. Su estimulacin, provoca adems, una respuesta vasomotora con dilatacin arterial e incremento del flujo sanguneo en el territorio de la cartida externa, y de constriccin con disminucin del flujo en el territorio de la cartida interna. El ncleo dorsal del rafe posee vas de conexin con reas corticales relacionadas con el ciclo sueo-vigilia y con el hipotlamo que participa en la regulacin neuroendocrina. Su estimulacin, provoca tambin una respuesta vasomotora de vasodilatacin en todo el rbol arterial carotdeo (14,9). La activacin de estas estructuras del tronco cerebral genera la respuesta, que a travs del nervio trigmino, alcanza los vasos durales y desencadena la inflamacin neurgena. Existe, sin embargo, un circuito paralelo para la activacin del STV, corresponde a las situaciones en que la incidencia inicial del estmulo desencadenante acta sobre el vaso, siendo a partir de ah, desde donde se desarrolla todo el proceso. Esto ocurre en las crisis de migraa provocadas por agentes vasodilatadores, sean frmacos o elementos dietticos, como los nitritos o el glutamato y tambin por agentes fsicos, como el calor. En la migraa se produce disfuncin de las vas del tronco cerebral que normalmente modulan el ingreso de la informacin sensorial. La clave en los mecanismos del dolor es el ingreso al sistema trigeminal-vascular desde los vasos menngeos hacia el tlamo, la existencia de conexiones reflejas en el tronco y la respuesta parasimptica craneal (ganglio esfenopalatino) (figura1). Los estudios de neuroimgenes sugieren que una importante modulacin del ingreso nociceptivo trigmino-vascular proviene del ncleo dorsal del rafe, locus coeruleus y ncleo magno del rafe (14).

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Figura 1. Mecanismos fisiopatolgicos implicados en la gnesis de la migraa (14).

5.7. Cuadro Clnico.

5.7.1. Migraa sin aura (comn)

La definicin ms libre de migraa sin aura es la de una cefalea benigna peridica, a menudo grave, de varias horas de duracin, generalmente atribuida por el propio paciente a una excesiva tensin. En este trastorno no existen los fenmenos prodrmicos (escotoma centelleante, aura visual) antes de iniciarse el cuadro de cefalalgia. Esta forma se ve con una frecuencia 2 veces superior a la migraa tpica, esta afeccin se caracteriza por cefaleas que con frecuencia se inician en un lado (70% de los casos), de carcter pulstil y suelen acompaarse de malestar, nuseas, vmitos o ambos, y fotofobia que empeora con el ejercicio. El trastorno por lo general se inicia en la niez (2,7).

5.7.2. Migraa con aura (clsica)

Se presenta con la caracterstica trada de alteraciones neurolgicas: aura, cefalalgia y fenmenos vasomotores (nuseas, vmitos, fotofobia, etc.). Las alteraciones

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neurolgicas preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompaan. Los sntomas neurolgicos suelen ser visuales y consistir en luces centelleantes brillantes (escotomas de centelleo o fortificacin), que se inician en el centro en la mitad de un campo visual homnimo y que se irradian en 10 a 30 minutos hacia la periferia. Con menor frecuencia, las anormalidades visuales son monoculares (retinianas) o consisten en la prdida hemianxica de la visin en lugar de los escotomas centelleantes, o despus de los mismos. Otras alteraciones neurolgicas que pueden ocurrir en la migraa clsica incluyen parestesias unilaterales que suelen afectar la mano y el rea peribucal, fascias, hemiparesias y defectos semisensoriales.

Los sntomas neurolgicos de migraa clsica no suelen durar ms de 30 minutos y por lo general desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea. Tales signos casi nunca persisten por horas o incluso das. En este caso las crisis de cefalea se acompaan de sntomas neurolgicos corticales o troncoenceflicos que preceden o acompaan a la cefalea, que se instauran gradualmente en 5-20 minutos y que por lo comn no duran ms de 60 minutos. El intervalo de tiempo entre el aura y la aparicin de la cefalea, similar a la de la migraa sin aura, puede no existir, solapndose ambos fenmenos, o estar separados por un periodo de menos de 60 minutos

(2,7).

5.8. Estudios de laboratorio y gabinete. Es un tema en el que se est de acuerdo en toda la bibliografa en cuanto que el diagnstico debe ser a travs de la entrevista clnica, pues no existe ninguna prueba diagnstica de certeza (10).

Cuando la historia clnica y/o el examen fsico sugieren un padecimiento orgnico, los exmenes complementarios son obligatorios. Los principales son:

a. Hemograma y Velocidad de Sedimentacin Globular. Es de gran ayuda cuando la cefalea es consecuencia de una enfermedad sistmica, infecciosa o menngea. En un paciente de ms de 55 aos la Velocidad de Sedimentacin Globular ayuda a excluir la arteritis de la temporal.

b. Radiografa de crneo, y resonancia nuclear magntica de cerebro son otros elementos de ayuda diagnstica. De estos la tomografa axial computarizada

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de cerebro es el mtodo de eleccin, ya que permite descartar un tumor cerebral, hidrocefalia y hematomas traumticos o por ruptura vascular.

c. La puncin lumbar se utiliza cuando se sospecha meningitis y hemorragia subaracnoidea, y en enfermedades en que la tomografa axial computarizada de cerebro puede ser normal, incluso en el 20% de la ltima patologa mencionada (1).

5.9. Diagnstico Es usual que en fases iniciales de la enfermedad, la gran mayora de pacientes no logre describir de una manera clara las caractersticas de su cefalea, as como otros sntomas relacionados, por lo cual el mdico ha de tomarse el tiempo necesario para obtener detalles que resultan relevantes a la hora de establecer el diagnstico. Los criterios para el diagnstico de migraa, definidos en el 2004 por la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS, del ingls International Headache Society), diferencian entre casos con y sin aura. Estas caractersticas son tiles para diferenciar la migraa de la cefalea tensional, as como de otras causas de dolor de cabeza (9,5).

5.9.1 Anamnesis dirigida a la cefalea Las once preguntas fundamentales en una anamnesis dirigida a la cefalea son:

1. Localizacin del dolor (hemicraneal, holocraneal, en banda, fronto-orbitaria, occipital).

2. Caractersticas de la cefalea (pulstil, opresiva, punzante, tirantez, pesantez, explosiva).

3. Intensidad (leve, moderada, intensa, incapacitante). 4. Modo de instauracin (brusco, en minutos, insidioso). 5. Tiempo de evolucin. 6. Duracin del episodio de cefalea. 7. Frecuencia aproximada. En casos crnicos resulta til la elaboracin de un

calendario que recoja los episodios de cefalea. 8. Sntomas asociados (nuseas-vmitos, fotofobia, sonofobia, auras, fiebre,

artromialgias, convulsiones, focalidad neurolgica persistente).

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9. Factores moduladores del dolor (alimentos, esfuerzos, medicacin, exceso o falta de sueo, lectura, menstruacin).

10. Medicacin que ha tomado para combatir la cefalea. 11. Situacin personal, laboral y familiar.

5.9.2. Exploracin fsica En el estudio de un paciente con cefalea son de igual importancia la exploracin general y la especficamente neurolgica, ya que muchos de los casos de cefalea son secundarios a trastornos txico-farmacolgicos, metablicos o infecciosos de localizacin extracraneal (11).

5.9.3. Criterios diagnsticos de migraa sin aura. A. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B y

E. B. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y 72 horas (sin tratar o

tratados sin xito). En menores de 15 aos, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraa, la duracin del ataque se considera hasta el momento de despertar.

C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes caractersticas: a. Localizacin unilateral b. Calidad pulstil c. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias) d. Se agrava con las actividades fsicas de rutina (subir escaleras,

caminar, etc.) D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes

sntomas: a. Nuseas, vmitos, o ambos b. Fotofobia y fonofobia

E. La historia clnica y las exploraciones fsica y neurolgica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomtica o secundaria (17).

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5.9.4. Criterios diagnsticos de migraa con aura. A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B B. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes caractersticas:

a. Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen disfuncin cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas.

b. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ms de 4 minutos, o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.

c. Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta ms de un sntoma de aura, la duracin aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.

d. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura).

C. La historia clnica, la exploracin neurolgica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomtica (17).

5.10. Tratamiento. Debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre su dolencia: Causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades teraputicas, y resultados a esperar. Tras estas explicaciones debe potenciarse el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el nmero de crisis, y posteriormente se indicar el tipo de tratamiento sintomtico a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la intensidad, duracin y frecuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado (1).

5.10.1. Medicamentos usados en el tratamiento del ataque agudo

1. Medicacin especfica

Triptanes (agonistas del receptor de serotonina 1B/1D)

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El uso de triptanes se considera hoy como el tratamiento de eleccin debido tanto a su selectividad de accin como a su eficacia y tolerabilidad. Los triptanes representan una familia de compuestos novedosos, que actan como agonistas de receptores 5-HT1B/1D de serotonina. De esa manera bloquean la liberacin de neuropptidos inflamatorios y la produccin del dolor. Sumatripn, Rizatriptn, Naratriptn, y Zolmitriptn (en nuestro medio). Los triptanes son efectivos y relativamente seguros para el tratamiento del ataque agudo y son actualmente las drogas de eleccin para migraas moderadas a severas. El tratamiento inicial con triptanos est indicado cuando la medicacin inespecfica ha probado no ser til en pacientes con migraas moderadas a severas. El sumatriptn se da a dosis de 6 mg subcutneo que puede repetirse a la hora, se pude administrar va oral 25-50 mg que puede repetirse a las 2 horas con un mximo de 200 mg por da, o de 5 a 20 mg en pulverizacin nasal la cual puede repetirse en 2 horas, con un mximo de 40 mg al da; el zolmitriptn (2,5 - 5 mg va oral que puede repetirse en 2 horas); el naratriptn (2,5 mg que puede repetirse a las 2 horas), el rizatriptn (5-10 mg que puede repetirse a las 2 horas con un mximo de 40 mg al da). Si el paciente presenta nuseas y vmitos pueden recibir estas drogas por va intranasal, subcutnea o intramuscular

(19,20).

En general los triptanos tienen un comienzo de accin rpida y son bien tolerados, aunque una proporcin baja de personas experimenta recciones adversas como opresin precordial al usarlos (22, 23).

b. Alcaloides del ergot y derivados Los derivados del ergot como ergotamina y dihidroergotamina (DHE), tambin actan sobre los receptores de serotonina pero son menos especficos que los triptanes. Producen vasoconstriccin perifrica lo que es peligroso en algunos pacientes (21, 22) La ergotamina por va oral puede ser til en migraas moderadas a severas. El aerosol de dihidroergotamina, subcutnea, endovenosa o intramuscular son seguros y eficientes en migraas moderadas a severas que estn acompaadas

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de nuseas y vmitos. La dihidroergotamina endovenosa, acompaada de antiemticos endovenosos son apropiados en casos severos (21,22). Est contraindicado en embarazo, hipertensin arterial y cardiopata isqumica. La presentacin de dihidroergotamina en nuestro medio es oral y por lo tanto ineficaz para abortar la crisis de migraa. Las presentaciones intranasales, intramuscular o intravenosa (que han demostrado su eficacia en la crisis), no las tenemos disponibles en nuestro pas. Se considera un frmaco de segunda eleccin en el tratamiento de la migraa. En la actualidad su nica indicacin es en pacientes con crisis de migraa de intensidad moderada refractaria a triptanes o historia de episodios de migraa muy prolongados. La dosis de ergotamina es de 2 mg seguidos de 1 mg cada media hora, sin sobrepasar los 6 mg al da ni 10 mg a la semana. En Espaa solo existe asociado a paracetamol o AAS y cafena (ver tabla 1) (1,19).

Tabla 1. Medicamentos especficos para el tratamiento de migraa (1)

Hoy en da solo dos frmacos deben ser considerados de primera lnea en el tratamiento de la migraa: en el tratamiento de migraa leve se administran AINES (solos o asociados a antiemticos antagonistas de la dopamina) y en migraa moderada o grave se utilizan triptanes (19).

2. Medicacin inespecfica

Frmaco Dosis Va Tiempo Sumatriptn 50-100 mg (mximo: 300 mg) Oral 24 horas Sumatriptn 6 mg (mximo:12 mg) Subcutnea 24 horas Sumatriptn 20 mg (mximo: 40 mg) Intranasal 24horas Rizatriptn 5-10 mg (mximo: 20 mg) Oral 24 horas Zolmitriptn 2.5-5 mg (mximo: 10 mg) Oral 24horas Zolmitriptn 5 mg (mximo: 10 mg ) Intranasal 24 horas Naratriptn 2.5 mg (mximo 5 mg) Oral 24 horas Almotriptn 12.5 mg (mximo 25 mg ) Oral 24 horas Eletriptn 20-40 mg (mximo: 80 mg ) Oral 24 horas Frovatriptn 2.5 mg (mximo: 5 mg ) Oral 24 horas

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El Comit de la Asociacin Americana de Neurologa recomienda utilizar agentes sintomticos mximo dos veces por semana en forma regular. Si el paciente necesita tomar una cantidad mayor aparecen con el tiempo fenmenos de adaptacin que hacen desaparecer su efecto teraputico (22).

a. Antiemticos.

Los antiemticos por va oral son considerados terapia coadyuvante y sirven para tratar nuseas asociadas a la migraa. Se puede usar metoclopramida oral o endovenosa como coadyuvante para controlar la nusea (10 mg, oral o intravenoso). Es muy eficaz unida a aspirina a dosis de 10 mg y 900 mg, estando comercializada en algunos pases esta asociacin. La principal limitacin la dan sus efectos extrapiramidales, puede ser considerada como una opcin vlida para tratar la migraa y es til para controlar las nuseas y los vmitos en algunos casos, tambin ha resultado ser til para aliviar el dolor (19). Los antagonistas de serotonina no son tiles como monoterapia pero son usados para controlar nuseas y vmitos como coadyuvantes. La domperidona a dosis de 10 a 20 mg, tiene menos efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (20).

b. AINES, analgsicos no opiceos y combinacin de analgsicos.

En ataques leves o moderados de migraa es mejor utilizar AINES como aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno o ketorolaco.

El paracetamol no esta recomendado para las migraas en adultos. La mayora de los pacientes no responde a este frmaco, de aqu el aumento constante de dosis y su potencial complicacin de toxicidad heptica o renal, as como su implicacin en la cefalea por abuso de analgesia. Su principal indicacin es la migraa en nios (19,21).

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El cido acetil saliclico (AAS) 1000 mg. Es algo ms eficaz que el paracetamol, y menos que la ergotamina o sumatriptan. No hay evidencia que aadiendo un antiemtico mejore la eficacia aunque se utilice de modo habitual. Puede producir cefalea de rebote por abuso de frmacos (19,20). El naproxeno es el AINE ms estudiado en la migraa. Diversos estudios han demostrado una eficacia superior a placebo y en algn estudio a nivel de eficiencia, ser similar al de la ergotamina. Son tambin de eleccin en la migraa menstrual. (19,21).

Los AINES y la combinacin de analgsicos con cafena son una buena opcin como primera lnea de tratamiento para migraas leves a moderadas y para aquellas migraas severas que responden a este tratamiento (21,23). El uso de ketorolaco intramuscular o intravenoso es buena opcin cuando hay supervisin mdica a dosis de 30 a 60 mg (19, 21,22).

Tabla 2. Dosis de analgsicos y AINES para el tratamiento de migraa (1).

c. Analgsicos que contienen Butalbital.

Cuando se use esta droga, el paciente siempre tiene que estar bajo supervisin porque el riesgo de sobreuso esta descrito (21).

d. Analgsicos opiceos.

Frmaco Dosis Paracetamol 1000 mg. VO. cido acetilsaliclico 900-1000 mg. VO. Ketorolaco 30-60 mg. VO. Naproxeno 500-1000 mg. VO. Ibuprofeno 600-1200 mg. VO. Diclofenaco sdico 50-100 mg. VO.

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El aerosol nasal de butorfanol puede ser usado como medicacin de rescate en los casos que no tengan mayor riesgo a la sedacin. El butorfanol es muy usado a pesar del riesgo de abuso y dependencia. El uso de opiceos endovenosos como terapia de rescate no debe ser considerado si el riesgo de abuso es establecido (21).

e. Otros medicamentos.

El isometheptene y agentes combinados con este frmaco pueden ser usados en cefaleas moderadas a intensas. Los corticoides como dexametasona e hidrocortisona son frmacos de rescate en estado migraoso. El uso de lidocaina intravenosa o en aerosol nasal no est totalmente establecido por falta de literatura (1,21). La toxina botulnica intramuscular pericraneal y cervical y la aplicacin de ungentos o spray con lidocana ha mejorado a 50% de pacientes seleccionados (23).

Los antinflamatorios no esteroideos y analgsicos no opioides deben iniciarse al comienzo de la crisis, ya que mejora su eficacia clnica (19).

5.10.2. Tratamiento en la profilaxis de la migraa Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques de intensidad grave con limitacin muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos sintomticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo objetivo ser la reduccin de la frecuencia de las crisis en al menos un 50% (1).

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Opciones farmacolgicas preventivas

a. Betabloqueadores

Tabla 3. Dosis de betabloqueadores para el tratamiento de migraa (1).

Betabloqueadores Dosis Propranolol 40 160 mg en 2-3 tomas en 24 horas Atenolol 50 200 mg en una toma. Nadolol 20 120 mg en una toma. Metoprolol 100 200 mg en dos tomas Timolol 10 60 mg en dos tomas.

Los betabloqueadores son los frmacos de eleccin en la profilaxis. Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta. La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros. Sus efectos adversos ms frecuentes son: bradicardia, hipotensin, broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresin, disminucin de la libido y de la capacidad sexual. El nadolol y atenolol tienen menos efectos adversos sobre elsistema nervioso central. Estn contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardacos y enfermedad arterial perifrica (1).

b. Bloqueadores de los canales del calcio

Tabla 4. Dosis de bloqueadores de los canales de Calcio (1).

Bloqueadores de los canales de calcio

Dosis

Flurazina 25 5 mg/da en una toma al acostarse Nicardipino 40 60 mg /da en 1 3 dosis. Verapamilo Verapamilo 80 240 en 1-3 dosis.

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Los bloqueadores de los canales de calcio tienen largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses). El principal representante es la flunarizina, con eficacia similar al propranolol. Sus efectos adversos son: sedacin, aumento de peso, depresin, sintomatologa extrapiramidal, estreimiento. Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresin y parkinsonismo (1).

c. Antidepresivos tricclicos

El efecto antimigraoso de los antidepresivos tricclicos es independiente del antidepresivo. Estn recomendados especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea crnica diaria (migraa transformada), o sintomatologa depresiva. La amitriptilina se da a dosis de 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) Se deben usar con precaucin en pacientes mayores por sus efectos anticolinrgicos. Contraindicados en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma.

d. Frmacos que actan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/da. Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartn 16 mg/da Es una opcin descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmacin de efecto. Sus efectos secundarios ms frecuentes son: Tos, edema angioneurtico, hiperpotasemia. Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, insuficiencia heptica (1).

e. Antiserotoninrgicos:

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Tabla 5. Dosis de antiserotoninrgicos en el tratamiento de migraa. (1)

La metisergida es un alcaloide semisinttico del ergot que tiene actividad agonista 5-HT 2 y 5-HT 1b/d. Fue la primera droga usada en prevencin. Parece ser ms eficaz que la amitriptilina, pero se usa poco por sus efectos secundarios que, aunque son poco frecuentes si se usan a las dosis recomendadas y por cortos espacios de tiempo (aconsejable durante menos de 3 meses, y nunca ms de 6 meses), si se presentan, algunos pueden ser muy graves: fibrosis retroperitoneal, pleural o de las vlvulas cardacas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares. La dosis sugerida vara de 2 a 8 mg al da (22). La ciproheptadina es especialmente til en nios. Es un antagonista 5 HT 2, antihistamnico H 1 y antagonista colinrgico muscarnico. Su dosis es de 12 a 36 mg al da (1, 18). El pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos adversos similar a la flunarizina (1).

f. Antiinflamatorios no esteroideos:

Naproxeno: 500-1100 mg/da (con proteccin gstrica). cido acetilsaliclico: 375-1300 mg/da.

Los AINES tienen eficacia preventiva demostrada en ensayos clnicos controlados.

Antiserotoninrgicos Dosis

Metisergida 2-6 mg/da (nios 0.25 mg/kg de peso/da)

Ciproheptadina 8-16 mg/da Pizotifeno 0.5-1.5 mg/da

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El naproxeno es especialmente til en la migraa menstrual, a las dosis habituales y usadas desde el tercer y quinto da antes de la menstruacin hasta el primero y quinto da siguiente a la menstruacin. Dos estudios multicntricos (The British Physician Trial en 1988 y Physician Health Study de 1990) probaron estadsticamente que el uso de aspirina a dosis teraputicas (ms de 500 mg al da) era til, sin embargo ambos estudios no son suficientes para probar su impacto clnico. Dosis inferiores a 500 mg slo sirven como profilaxis a infarto del corazn y ataques isqumicos transitorios. Anti-inflamatorios no esteroideos. Algunos AINES pueden ser usados en la profilaxis como el naproxeno, ketoprofeno y cido tolfenmico, pero deben ser usados con cuidado por los efectos adversos gastrointestinales y renales (1, 21).

g. Anticonvulsivantes:

El cido valprico es eficaz en algunos ensayos clnicos aleatorios, indicado specialmente en la migraa con aura prolongada. Los efectos secundarios ms frecuentes son: hepatotoxicidad (sobre todo en nios), ganancia de peso, alopecia, rash cutneo, alteraciones hematolgicas y temblor. Contraindicado en embarazo (teratognico). El cido valproico ha resultado tener eficacia comprobada. Su uso tiene el respaldo de este estudio y el mecanismo de accin podra ser que inhibe las seales serotoninrgicas en el ncleo del rafe, que esta implicado en el dolor de cabeza. Los efectos colaterales son nuseas, vmitos y molestias gastrointestinales. La ventaja principal es que causa poca sedacin y no altera las funciones cognitivas. La dosis es de 250 a 500 mg/da (1,21).

h. Topiramato.

Para el resto de anticonvulsivantes no existen evidencias que respalden su uso en la profilaxis de la migraa (1).

39

i. Riboflavina:

Dosis de 400 mg/da han demostrado ser eficaces en un ensayo clnico sin apenas efectos secundarios, pero son necesarios ms estudios para poder recomendar este tratamiento.

j. Toxina botulnica tipo A:

Distintos ensayos clnicos han demostrado su eficacia en la prevencin de la migraa reduciendo la frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, aunque el mecanismo de accin permanece desconocido (1).

5.10.3. Prevencin no farmacolgica. Evitar los factores desencadenantes como son el estrs, la ansiedad, el desorden emocional, la relajacin tras el estrs, los cambios hormonales, la hipoglicemia o perodos con hambre, el sueo, la luz intensa, los ruidos intensos, los olores fuertes, la exposicin a los cambios atmosfricos, el trauma craneal banal, as como tambin evitar el consumo de alimentos como el chocolote, los ctricos, los helados, etc. Evitar tambin la ingestin de bebidas alcohlicas, no fumar, evitar alergenos, nitritos o nitratos, la ingestin de glutamato sdico y el caf.

La terapia preventiva en nios incluye la educacin, los posibles cambios de estilo de vida, identificacin de desencadenantes y el uso de drogas preventivas

. (21)

Una primera medida es el uso de los calendarios de dolores de cabeza. En estos se deben detallar la frecuencia, intensidad, presencia de sntomas asociados e identificar los desencadenantes, ya que permiten al mdico juzgar el grado de invalidez y decidir que frmaco es el ms adecuado como farmacoterapia preventiva.

Entre las medidas no farmacolgicas estn la higiene del sueo, dieta y ejercicios. La privacin de sueo suele ser un desencadenante comn en muchos nios

La dieta deber ser balanceada. Es frecuente en las adolescentes, que por querer bajar de peso no coman adecuadamente u omitan una comida y esto desencadene una migraa.

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El ejercicio regular podra reducir el nmero de jaquecas, aunque esto no esta probado. El estrs esta probado como desencadenante y es por eso que terapias de relajacin son recomendables (22, 19,24). Otros procedimientos utilizados con distinta eficacia son la acupuntura, la administracin de vitamina B12 y magnesio como profilaxis, y este ltimo tambin en la crisis de cefalea

(19).

Respecto a los tratamientos fsicos no invasivos (manipulacin espinal, campos electromagnticos pulstiles, combinacin de estimulacin nerviosa elctrica transcutanea y modulacin elctrica de neurotransmisores) se requieren investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia

(1).

5.11. Migraa desde el punto de vista de la medicina tradicional china.

5.11.1. Significado oriental de migraa. En medicina tradicional china la cefalea migraosa recibe el nombre de BIAN TOU TONG: que se traduce como:

BIAN: lado, lateral, hemi. TOU: cabeza, cephlos. TONG: dolor (25)

5.11.2. Etiologa La cabeza es el lugar donde terminan o empiezan todos los canales Yang: entonces es en la cabeza donde todos se encuentran y desembocan unos en otros. La relacin de la cabeza con la energa Yang est verificada de diferentes modos en la prctica. En primer lugar, la energa Yang tiene tendencia a ascender y en situaciones patolgicas, el fuego y el calor tendern a subir. Como la cabeza es la parte mas alta del cuerpo, la energa Yang (sea fisiolgica o patolgica) tender a elevarse a la cabeza. En circunstancias patolgicas, esto causar rostro y ojos rojos (26).

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Desde la antigedad la medicina tradicional china tiene un conocimiento preciso de la etiologa, sintomatologa, tratamiento, etc. Por ejemplo, en el libro Lenguaje del Corazn de la Ciencia Mdica (Yi xue xin yu) se dice: La cabeza es el punto de reunin de todos los canales yang. Si la energa yang pura no asciende, entonces la energa patolgica externa la puede invadir, por lo que se presenta cefalea. Naturalmente, hay agresiones internas y externas. En los casos de invasin por las energas patgenas viento y fro hay que dispersar; en los casos en que el calor invade al estmago, dicho calor sube y es el responsable del dolor de cabeza, en estos casos la meta teraputica es enfriar dicho calor ... en caso de que la energa patgena sea el fro entonces hay que calentar. Como se podr observar existen conocimientos sobre la naturaleza compleja de la cefalea (30). Las causas que pueden originarla se dividen en dos:

Externa Por los factores patgenos externos o climticos (viento, fro, calor de verano, humedad, sequedad y fuego) El viento es el principal factor que afecta a la cabeza es de naturaleza yang. El viento lesiona la energa Wei de proteccin, por eso se dispersa la regin Couli, la persona fcilmente enferma por viento. Suele presentarse junto con otros factores, en combinaciones como viento y fro, viento y calor, viento y humedad.

En la mayora de los casos, la cefalea de etiologa externa es de presentacin aguda, es de corta duracin y se acompaa de otros sntomas que dependen de los factores climticos involucrados (26).

El factor climtico ms frecuente para que la migraa se presente es el viento calor.

Interna La cefalea de etiologa interna es de evolucin crnica se desencadena de forma progresiva, lenta, los cuadros dolorosos pueden presentarse de manera intermitente, en forma de crisis y con duracin e intensidad variable segn las circunstancias en que se encuentra el paciente.

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Para la medicina tradicional china la cefalea de origen interno esta asociada a las alteraciones en las funciones de los rganos Zang Fu ya sea por exceso o deficiencia as como a la formacin de productos patolgicos secundarios como la flema y el estancamiento sanguneo (26).

El rgano ms relacionado con la migraa es el hgado, este rgano tiene muchas funciones entre las que estn la de almacenar la sangre y de garantizar el movimiento uniforme del Qi en todo el cuerpo. Es tambin responsable de nuestra capacidad para recuperar la energa y contribuye a la resistencia del cuerpo frente a los factores patgenos externos.

El tiempo ventoso afecta a menudo al hgado. As la relacin entre hgado y viento concierne no slo al viento interno sino al viento externo. No es raro or a pacientes que sufren desequilibrios de hgado, quejarse de cefaleas y rigidez del cuello despus de un periodo de tiempo con viento.

Patolgicamente el estancamiento de QI del hgado afecta al qi de la vescula biliar y viceversa, por eso muchas veces el hgado y la vescula biliar sufren al mismo tiempo la enfermedad (26)

5.11.3. Diferenciacin Sindromtica. A. Ascenso de yang de hgado.

La migraa desde el punto de vista oriental es manejada a travs de diferentes sndromes cada uno con etiologa, cuadro clnico y tratamiento especfico.

Etiologa

Es un sndrome mixto de insuficiencia y exceso, que es debido a una insuficiencia de Yin de Hgado y / o insuficiencia de yin de rion que entraa un ascenso de Yang de Hgado. Segn la teora de los 5 elementos, el agua es insuficiente y no puede no nutrir ni inundar la madera, y entonces se vuelve muy seca y provoca un ascenso de Yang de Hgado. (26)

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En la mayora de los casos es causada por la deficiencia del yin del hgado y del rin, que no puede controlar al yang del hgado, de modo que se hiperactiva y asciende; o bien se debe a los factores emocionales, tales como, la ira, la depresin y la ansiedad. El estancamiento de energa que producen puede convertirse en fuego que consume la sangre yin, de manera que yin no puede controlar yang (28).

Sintomatologa.

La cefalea que puede ser nicamente en la regin temporal, lateral o a nivel de los ojos, en casos severos puede incluso llegar hasta la prdida de conciencia, vrtigos, acufenos, sordera, boca y garganta secas, insomnio, con pesadillas, fcil olvido de cosas con intranquilidad, dolor y debilidad de regin lumbar y rodillas, irritabilidad, tensin interna, gritar con clera (26) .

Lengua y Pulso.

Lengua roja, pulso cordal con fuerza o cordal delgado y rpido (28).

Principio de tratamiento.

Dispersar el yang de hgado, tonificar el yin del hgado.

Puntos.

Taichong (H 3), Waiguan (SJ 5), Sanyinjiao (B 6), Taixi (R 3), Ququan (H 8), Xiaxi (VB 43), Yangfu (VB 38), Zanzhu (V 2), Taiyang (extra), Fengchi (VB 20), Tiachong (VB 9), Shuaigu (VB 8), Xuanli (VB 6).

B. Obstruccin interna de flema turbia.

Etiologa

El exceso de humedad que provoca acumulacin de fluidos en el cuerpo se considera una causa del edema y de la congestin de fluidos.

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La flema turbia tan, densa y viscosa, que se forma por el calor que consume los lquidos, se dice que sigue a la circulacin de la energa y no hay lugar donde no llegue. Es por eso que puede ascender y obstruir los orificios claros de la cabeza, no deja que el yang claro ascienda ni que el yin turbio pueda descender (27). Sintomatologa.

Cefalea con pesadez y sensacin de una venda en la cabeza, vrtigo, nuseas, vmito flemoso, puede acompaarse de opresin y plenitud torcica y epigstrica, expectoracin de mucosidades.

Lengua y Pulso.

La lengua tiene saburra blanca y grasosa. El pulso es tenso y resbaladizo (27).

Principio de tratamiento.

Aclarar el calor, eliminar la flema e inhibir el ascenso patolgico de flema (27).

Puntos.

Hegu (IG 4), Fengchi (VB 20), Fenlong (E 40), Zusanli (E 36), Yinlingquan (B 9), Sanyinjiao (B 6).

C. Estancamiento Sanguneo.

Etiologa

El estancamiento sanguneo causado por las enfermedades crnicas de los rganos internos, as como los traumatismos en la cabeza van a alterar la libre circulacin de la sangre y la energa causando obstruccin en los canales, dando origen a uno de los principales sntomas de estancamiento sanguneo que es el dolor. Los traumatismos antiguos, a veces olvidados por el paciente pueden ser la causa de cefaleas persistentes que siempre se presentan en la misma regin de la cabeza debido a un estancamiento localizado (26).

El estancamiento de sangre puede venir de:

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1. Estancamiento de Qi: Esta causa es la ms frecuente. El qi hace circular la sangre, si el Qi se estanca, la sangre se coagula.

2. Insuficiencia de Qi: Una insuficiencia de Qi que dura mucho tiempo puede llevar a una estasis de la sangre, pues el qi se vuelve demasiado dbil para hacer circular la sangre

(26).

3. Deficiencia de sangre de hgado: El hgado almacena la sangre y toda insuficiencia de sangre se manifiesta en la esfera del hgado.La dieta pobre en alimentos nutritivos o protenas puede debilitar al bazo que entonces no es capaz de producir suficiente sangre. Cuando el bazo no produce suficiente sangre, el hgado no almacena suficiente sangre.Una hemorragia puede entraar una insuficiencia de sangre de hgado (26).

Sintomatologa.

Tez oscura, labios prpuras, dolores de carcter penetrante, fijo, taladrante, masas abdominales fijas, uas prpuras, prdida de sangre oscura con cogulos oscuros, lengua prpura (26).

Lengua y pulso.

Lengua violcea, con equimosis o petequias. Pulso spero, cordal. (29)

Principio de tratamiento.

Activar la circulacin de la sangre para eliminar el estancamiento (26).

Puntos.

Geshu (V 17), Xuehai (B 10), Taichong (H 3), Quchi (IG 11). Adems de estos puntos para eliminar el estancamiento en l rgano, vscera o canal que presente el problema, no olvidar la tcnica de aplicacin del punto local o ashi, puntos proximales y dstales.

D. Cefalea por doble deficiencia de energa y de sangre.

Etiologa

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Es causado por una enfermedad prolongada, vejez, debilitamiento de la salud o anormalidades en la alimentacin (29).

La falta de aliento y la pereza al hablar, la laxitud, etc., son causados por la insuficiencia de la energa original y la atenuacin funcional de los rganos internos. La energa es insuficiente y no puede subir para nutrir la cabeza, por lo tanto, se siente mareo y vrtigo. La energa esta dbil, y no funciona bien para consolidar y cerrar la superficie del cuerpo, razn por la cual se produce sudoracin espontnea. El esfuerzo consume la energa, por ello todos los sntomas se agravan cuando el paciente hace algn movimiento (29).

Sintomatologa.

Se presenta falta de aliento, laxitud, cara plida, sudoracin espontnea, insomnio, palpitaciones, respiracin superficial, somnolencia.

Lengua y pulso. Lengua plida y tierna, pulso blando, dbil filiforme (29). Principio de tratamiento.

Tonificar el bazo y el rin para generar energa y sangre.

Puntos.

Zusanli (E 36), Guanyuan (RM 4), Pishu (V 20), Shenshu (V 23), Sanyinjiao (B 6) (29).

5.11.4. Diagnstico Las cefaleas en la medicina china pueden distinguirse segn el comienzo, tiempo, localizacin, carcter del dolor, circunstancias de agravacin.

a) Comienzo Comienzo reciente, corta duracin, dolor de cabeza por ataque externo de

viento-fri Comienzo gradual.

b) Hora del da Da: insuficiencia de Qi o Yang. Noche: insuficiencia de sangre o de yin.

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c) Localizacin Nuca: canales Taiyang (puede ser por invasin externa de viento fri, o por

insuficiencia de Rin). Frente: canales Yangming (puede ser por calor en el estmago o insuficiencia

de sangre). Sienes y laterales de la cabeza: canales Shaoyang (puede ser por viento fri

externo o viento calor en el shaoyang, o por ascenso del fuego interno del hgado y vescula biliar).

Vertex: canales Jue yin (normalmente por insuficiencia de sangre de hgado). Cabeza entera: invasin de viento fri externo.

d) Carcter del dolor: Sensacin de pezadez: humedad o flema. Dolor en el interior de la cabeza: insuficiencia del rin. Distensin, palpitacin: aumento del yang de hgado. Perforacin como un clavo en un pequeo punto: estasis de sangre.

e) Circunstancias de agravacin: Con aversin al fro: invasin externa de fro. Agravada por el fri: sndrome de tipo fro. Agravada por el calor: sndrome de tipo calor. Agravada por la fatiga, mejorada por el descanso: insuficiencia de Qi (26).

En el Libro Versos y Cantos se menciona la siguiente teraputica para el tratamiento de cefalea.

El poema de las cien enfermedades (bai zheng fu) dice: Xuanlu (VB 5) y Hanyang (VB 4) estos puntos especial para migraa juntos.

Por la invasin viento aparece cefalea la puncin de Shenmai (V 62) y Jinmen (VB 25) da presea.

En los Versos de Xi Hong (xi hong fu) dice: Lieque para migraa no se puede comparar fuerte sedacin a Taiyuan (P 9) hay que aplicar.

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En Los Versos del Dragn de Jade (yu long ge) dice: Dolor intratable en el entrecejo se siente. Puncionar Zanzhu (V 2) subcutneamente.

Si hay fosfenos tambin lo hace efectivamente. Agregar Touwei (E 8) para tratar definitivamente.

Versos de Bolsillo (zhou hou ge). Dolor en la punta de la cabeza y los ojos no puedes abrir Yongquan (R 1) aplican antes de sufrir (30).

En base a lo anterior se decidi utilizar los siguientes puntos para este estudio. Taiyang (Extra) Localizacin: Se localiza en una depresin a 1 cun por detrs de donde se juntan las lneas de la cola de la ceja y el ngulo externo del ojo (figura 2). Funcin: Activar y drenar la energa de los canales Shaoyang del pie, Shaoyang de la mano y Taiyang de la mano favoreciendo que la energa y la sangre fluyan libremente en los canales (26).

Figura 2. Localizacin del punto Taiyang (extra) (50).

Hegu (IG 4)

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Entre el primero y segundo metacarpiano, a nivel de la mitad del segundo metacarpiano en su borde radial. Parte ms prominente del msculo al juntar el pulgar e ndice (figura 3). Funcin: Drena el viento y aclara el calor, elimina inflamaciones y quita el dolor (35).

Figura 3. Localizacin del punto Hegu (IG 4) (50).

Taichong (H 3) Localizacin: En la depresin distal de la unin del 1 y 2 metatarsianos (figura 4). Funcin: libera estancamiento de hgado y hace que funcione adecuadamente. Es el punto ms importante para drenar hgado (34).

Figura 4. Localizacin del punto Taichong (H 3) (50).

Yanglingquan (VB 34) Localizado en la depresin antero inferior de la cabeza del peron (ver la figura 5). Su funcin es aclarar las vescula y el hgado, permeabiliza tendones y colaterales. Es uno de los 8 puntos de influencia. Punto elemento tierra

(34).

50

Figura 5. Localizacin del punto yanglingquan (VB 34) (50).

Zulinqi (VB 41) Localizado en la regin distal tarsometatarsiana en la unin del cuarto y quinto metatarsiano (ver la figura 6). Su funcin es aclarar cabeza y ojos, armoniza trax y costillas. Drena hgado y elimina el viento, calor y humedad, regula a Dai Mai (34).

Figura 6. Localizacin del punto zulinqui (VB 41) (50).

Para el tratamiento con aurculoterapia se seleccionaron los siguientes puntos:

Occipital: Se localiza al final del antihelix y a nivel del antitrago.

Esta indicado en enfermedades agudas del sistema nervioso, dolor de nuca, desmayos, mareo, vmito, antiinflamatorio, dolor nervioso, prurito, tranquiliante, aclara la visin, enfermedades de la piel (46).

Temporal: Se localiza en el antitrago, entre el frontal y occipital (47).

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Funciona como drenaje del hgado, y vescula biliar, tranquiliza la mente, disminuye el dolor, mejora la vista, disminuye los zumbidos

(35).

Frontal: Se localiza donde inicia el lbulo bajo el subcortex (nivel superior del segundo cuadrante) (47). Es un punto importante para reforzar el cerebro, calma la mente, activa la circulacin de canales, calma el dolor, mejora la vista (35). Shenmen: Se localiza en vrtice de la fosa triangular (47).

Su funcin es calmar el dolor, tranquilizando la mente, disminuye las convulsiones, calambres, espasmos e inflamaciones, disminuye el prurito, desciende la presin arterial, calma el viento del hgado, disminuye el prurito, disminuye la motilidad intestinal y del estmago, tiene actividad anti- alrgica (35).

Vescula biliar: Localizado entre los puntos de hgado y rin, en la concha cymba (47).

Su funcin es drenar el hgado y la vescula biliar, elimina los espasmos, desinflama, permite que los canales fluyan de manera adecuada y calma el dolor

(ver figura la 7)

(35).

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Figura 7. Puntos de auriculoterapia (47).

Los efectos de la acupuntura sobre el sistema nervioso.

La acupuntura tiene un efecto curativo sobre las enfermedades nerviosas. Se cree que la acupuntura, por ser un mtodo conveniente de estimulacin sobre los receptores nerviosos en el rea del punto, transmite una seal a nivel particular del sistema nervioso central, quin influye en el rgano blanco. Cuando el tejido local es estimulado por la acupuntura este da el mismo cambio bioqumico que acompaa a la inflamacin, prolongando en consecuencia la estimulacin alrededor del punto, quin a travs de los nervios o de una combinacin de los nervios y los fluidos corporales, previene y cura las enfermedades. El proceso de la estimulacin nerviosa e inhibicin muestra una relacin estrecha con los transmisores qumicos en el tejido nervioso. Cuando la actividad del sistema nervioso central est en un estado

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inhibitorio, se encuentra en abundancia acetilcolina en el tejido cerebral; en el estado de excitacin, de otra manera, la cantidad es reducida. El uso clnico de la anestesia acupuntural se ha verificado como efecto inhibitorio de la acupuntura. En experimentos con animales, se demuestra que la acetilcolina contenida en el cerebro en los grupos en los que se les administra electro acupuntura, es mayor que en los del grupo control. En el estado de anestesia profunda, la actividad cerebral es reducida y se incrementa la cantidad de acetilcolina presente. La acupuntura puede disminuir el contenido, y reanimar a los animales en la anestesia temprana. Otros experimentos han demostrado la influencia de la acupuntura en el contenido de norepinefrina en el cerebro animal. Se encontr que despus de 13 minutos de electroacupuntura, los niveles de norepinefrina es ms prevalente en el tronco cerebral y en el hipotlamo, por lo que se determina que la acupuntura tiene un efecto ms grande en estos lugares

(31).

Las bases de la acupuntura se han estudiado firmemente desde diversos aspectos. Algunas revisiones preliminares incluyen:

A. La funcin analgsica de la acupuntura deriva del choque de las lneas bioqumicas de la acupuntura, y de los estmulos dolorosos en los procesos de transmisin del sistema nervioso central.

B. La acupuntura es fuerte en el proceso inhibitorio de la corteza cerebral e incrementa y mantiene el dolor.

C. La acupuntura tiene un efecto sobre las estructuras reticulares del tronco cerebral y el sistema limbico del cerebelo.

D. La acupuntura estimula los centros nerviosos simpticos del hipotlamo, y su funcin es mediada por los nervios simpticos.

E. La acupuntura tiene un efecto total, transmitido por los fluidos qumicos corporales (31).

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5.12. Auriculoterapia

5.12.1. Definicin La auriculoterapia es una rama de la medicina tradicional china, en la que estimulamos puntos auriculares con algn mtodo para poder obtener efectos teraputicos a distancia (47).

5.12.2. Historia

El texto ms antiguo de la medicina china el Huang Di Nei Jing , habla de los puntos de la oreja, rganos internos y canales, igual que el Ling Shu , libro escrito aproximadamente entre el 475 y 221 a.c. Los egipcios tambin conocan su uso teraputico, heredado a su vez por los caldeos, Hipcrates hace referencia a su uso, luego de su viaje a Egipto (siglo IV a.C.). Se dice que los pueblos nmadas como los gitanos, introdujeron la tcnica en Europa. La medicina vdica tambin hace uso de este sistema, con mapas auriculares no conocidos en Occidente. En el siglo XVII, Lazare Rivire aconsejaba la aplicacin de aceite detrs del conducto auditivo, para tratar las odontalgias. En el siglo XVIII, Valsalva realizaba un estudio de las zonas auriculares para cauterizar en el tratamiento de las odontalgias. El Francs Dr. Paul Nogier, fue el primero en desarrollar una verdadera auriculoterapia y crear una cartografa detallada del pabelln auricular (1951), a sus 43 aos y en 1966 presenta la auriculomedicina, tcnica de diagnstico que se basa en el anlisis del pulso y el examen del pabelln auditivo, en el ao de 1969 (35).

5.12.3. Distribucin de los punto