HOMBRO DOLOROSOANATOMIA

CAUSASARTICULARESCAUSASPERI-ARTICULARESCAUSASEXTRINSECASHOMBRO CONGELADOARTRITIS INFLAMATORIAARTRITIS SEPTICAARTRITIS MICROCRISTALESARTROSISSUBLUXACIONESTENDINITIS MANGUITO ROTADORESTENDINITIS CALCICAROTURA TENDINOSA MANGUITO ROTTENDINITIS BICIPITALROTURA TENDINOSA BICIPITALBURSITIS SUBACROMIODELTOIDEAPULMON: Neumotrax, pleuritis, embolismoCORAZON: Cardiopata isqumicaGASTROINT: Pancreatitis, colecistitisVASCULAR: Aterosclerosis, vasculitis

Movilidad activa limitada+movilidad pasiva conservada+mov contra resistencia dolorososMovilidad activa conservada +movilidad pasiva conservadaMovilidad activa limitada+movilidad pasiva limitada

TENDINITIS: MANGUITO ROTADOR PORCION LARGA BICEPSDEPOSITOS CALCIO MANGUITO ROTAD BURSA SUBACROMIOD RUPTURAS TENDINOSAS: MANGUITO ROTADOR PORCION LARGA BICEPS

sndrome subacromialEl sndrome subacromial o tendintis por roce es por definicin una irritacin mecnica del manguito de los tendones rotadores del hombro por uno o ms de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulacin acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apfisis coracoides. Adems puede existir afectacin del tendn largo del bceps y de la bolsa subacromial.

Esta es una patologa por sobreuso y se asocia con actividades laborales que mantienen el brazo elevado por encima del hombro (por ejemplo pintores, limpiadores de ventanas) as como con ciertos deportes como la natacin.

El manguito de los rotadores es una estructura que est formada por cuatro tendones: supraespinoso, subescapular, infraespinoso y redondo menor. El tendn supraespinoso por su ubicacin es el que ms se lesiona cuando se desliza debajo del acromion con ciertos movimientos del hombro.

ETIOPATOGENIA.

Existen 4 causas fundamentales, la mayora de las veces asociadas, que producen lesin de las fibras terminales del manguito tendinoso rotador y rotura completa como estado final.

1.- Causas Vasculares. En el tendn supraespinoso se ha demostrado, mediante el empleo de Doppler laser, una zona crtica situada a 1cm de su insercin en el troquiter, cuya vascularizacin es precaria

2.-Causas Degenerativas. Las alteraciones degenerativas del manguito rotador, en grado variable, constituyen un hallazgo fisiolgico a partir de la quinta dcada de la vida. Esta degeneracin natural se puede ver agravada por friccin o roce contra la superficie subacromial.

3.- Causas Traumticas. La accin de microtraumatismos repetidos produce sobre un tendn degenerado previamente la rotura progresiva del mismo.La luxacin de hombro produce a veces rotura del manguito rotador que pasa desapercibida o bien, se confunde con una parlisis del circunflejoEn los deportistas que trabajan levantando el brazo por encima de la cabeza( lanzadores , nadadores ), se produce una adduccin forzada que afecta a la vascularizacin de la unin distal del manguito. No slo se produce un rozamiento crnico del tendn supraespinoso y la bolsa subacromial contra el arco acromiocoracoideo, sino tambin una isquemia crnica de estos tendones.

4.-Causas Mecnicas. Para Neer el punto ms importante es la relacin entre el tercio anteroinferior del acromion y el manguito rotador, siendo aqu donde se produce el roce con la elevacin anterior del brazo.Morrison y Bigliani sealan la importancia de la morfologa del acromion ( plano, curvo o ganchudo)en el grado de friccin.La artrosis acromioclavicular o acromiohumeral ,y en especial la existencia de un osteofito en la cara inferior del acromion, producen un severo rozamiento con los tendones subyacentes

CLASIFICACINNeer dividi el sndrome de pinzamiento en tres estadios:Estadio I. Edema y hemorragia. Ocurre principalmente en pacientes menores de 25 aos de edad. Es reversible y responde a tratamiento conservador.Estadio II. Existe fibrosis y tendinitis. Por lo general se presenta en pacientes entre los 25 y 40 aos de edad. Si no responde a tratamiento conservador se debe pensar en descompresin subacromial y desbridacin.Estadio III. Se caracteriza por una lesin parcial o total del mango rotador. Su mayor incidencia es en pacientes mayores de 40 aos y su tratamiento ser la reparacin abierta o artroscpica.

CLINICAEl paciente con un sndrome de pinzamiento subacromial refiere habitualmente una historia de dolor progresivo en el hombro que se agrava con el uso del brazo por encima de la altura del hombroCuando el cuadro clnico persiste y progresa, el dolor, inicialmente presente con la actividad fsica, aparece ahora en reposo, especialmente en el descanso nocturnoEstos sntomas pueden acompaarse de limitacin funcional de la articulacin del hombroEl paciente se queja de dificultad para vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza

EXAMEN FISICOLe exploracin fsica es muy importante y como primer paso dentro de la inspeccin se debe buscar la posibilidad de que exista atrofia del deltoides o de los msculos que integran el mango rotador, sobre todo del supraespinoso.La palpacin de la regin del borde lateral del acromion y de la regin de la bursa genera dolor importante. Puede haber crepitacin a la palpacin debida a la hipertrofia de la bursa subacromial o bien a un desgarro del mango rotador. En algunos casos se puede encontrar edema a nivel de la articulacin acromioclavicular, sobre todo en su porcin anterior que puede estar originado por una artrosis de esta estructura. Si este problema se asocia con una lesin de la porcin larga del bceps se puede encontrar dolor tambin a nivel de la corredera bicipital.

prueba del arco doloroso

El brazo es elevado en el plano escapular. Es positiva cuando se produce dolor en el rango comprendido entre los 60 y 120 grados de elevacin. Se ha sugerida que la presencia de dolor en esos rangos de abduccin son indicativos de pinzamiento subacromial, mientras que la presencia del dolor al alcanzar la elevacin completa del brazo ha sido asociada a artropata acromioclavicular

Signo de pinzamiento: El paciente se coloca sentado y el examinador de pie detrs del paciente. La rotacin escapular es evitada con una mano, mientras la otra eleva el brazo en flexin anterior forzada, lo cual produce que el troquiter se friccione contra el acromin. La maniobra es positiva si se produce dolor en el hombro que es movilizado. Se ha preconizado como diagnstico de pinzamiento subacromial. Prueba de pinzamiento: El dolor causado por la reproduccin del signo de pinzamiento es aliviado por la inyeccin de 10 cc de lidocana al 1% debajo del acromin anterior. Esta prueba es tenida por consenso de expertos como el estndar de oro para diagnstico de sndrome de pinzamiento subacromial.- Neers Sign

El brazo del paciente es colocado en 90 grados de flexin anterior mientras se realiza una rotacin interna forzada del hombro. La prueba es positiva cuando se produce dolor. Ha sido preconizada como diagnstico de sndrome de pinzamiento subacromial Hawkin's Test*

Los arcos de movilidad, sobre todo en la fase aguda, pueden estar limitados en relacin al lado opuesto especialmente para la flexin y la abduccin.Cuando un sndrome de pinzamiento se asocia a lesiones parciales del mango rotador, clnicamente se puede manifestar por dolor y limitacin funcional del hombro; sin embargo, el paciente puede elevar el brazo ms de 90. En cambio, cuando existe una lesin completa o severa del mango rotador, sobre todo de los msculos supraespinoso e infraespinoso, la movilidad va a estar en relacin al tamao del desgarro, los desgarros mayores producen debilidad y limitacin funcional pero el movimiento pasivo s se puede llevar a cabo.

IMAGENES

Exmenes complementarios

Radiologa simple. nos permite evaluar los signos indirectos del compromiso crnico del MR: esclerosis subacromial, osteofitos subacromiales, esclerosis o quistes en la tuberosidad mayor del hmero. La radiologa simple tambin nos permite evaluar el espacio subacromial en el perfil de hombro, tomado con una inclinacin del tubo de 15 a 30 hacia caudal. Se considera patolgica la disminucin de la distancia acromiohumeral por debajo de 5 milmetros

Ecografa de hombro.

Este es un mtodo til y econmico para evaluar patologa en el MR.Tiene la desventaja de ser muy operador dependiente.

Ecografa de hombro.

RNMSe ha ido posicionando como modalidad de eleccin en la evaluacin de la patologia del MR.

Presenta la ventaja de ser un mtodo no invasivo, con alta especificidad (95%) y sensibilidad (100%) en el diagnstico de desgarros completos. La deteccin de desgarros parciales es ms dificultosa, pudiendo mejorarse con el uso de Gadolinio intraarticular (ArtroRM)

RUPTURA TENDINOSAMANGUITO ROTADOR

TENDINITIS AGUDAMANGUITO ROTADORESSecundaria a una sobrecarga funcional Movimientos repetitivos de elevacin del hombro en una persona que no los hace habitualmenteEn los deportistas, un movimiento brusco nico, puede producir atriccin entre el manguito rotadores contra el acromionClinicamente: dolor localizado, de aparicin brusca en zona del troquiter.Limitacin funcional activa y pasiva por dolor que se acenta al elevar el miembro superior.El tratamiento consiste en el uso de AINES y fisioterapia

TENDINITIS

TENDINITIS AGUDASUPRAESPINOSOTEST DE ABDUCCION RESISTIDA

INFILTRACION

TENDINITIS AGUDA P. L. BICEPS

TRATAMIENTORecomendar reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo) durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor se iniciara rehabilitacin precoz para recuperar la movilidad del hombro.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Infiltraciones con corticoides: Se utilizan en casos severos o en aquellos pacientes que habiendo recibido AINEs no han logrado una mejora de sus sntomas.

Terapia fsica con diferentes tcnicas

RUPTURAS

RUPTURA TENDINOSAMANGUITO ROTADORES

Solucin de continuidad tendinosa a nivel Del manguito rotadorPacientes jvenes: por compresin brusca de un tendn sano contra estructuras seas (cabeza humeral y acromion), como cada sobre el hombro extendidoPersonas de edad avanzada: luego de esfuerzos, muchas veces moderado sobre un tendn con cambios degenerativos

RUPTURA TENDINOSAMANGUITO ROTADORESCLINICA

PARCIAL:Dolor + limitacin de abduccinPunto troquiteriano (+)

TOTAL: Dolor + sensacin de tener el hombro paralizadoPerdida de abduccin activa (paradjica)

DIAGNOSTICORUPTURA PARCIALArtroscopaResonancia magntica

RUPTURA TOTALUltrasonidoT.A.C.Resonancia magntica

RUPTURA TENDINOSAMANGUITO ROTADOR

RUPTURA PARCIALSUPRAESPINOSO

RUPTURA TENDINOSAMANGUITO ROTADOR

Para determinar el tratamiento mas apropiado para un paciente con rotura completa del manguito rotador , se debe sopesar importantes datos, como edad, intensidad del dolor, discapacidad generada y expectativa funcional del paciente:-El tratamiento no quirrgico de roturas completas del manguito rotador puede ser conveniente para pacientes ancianos con roturas crnicas y objetivos funcional limitado.-Desbridamiento quirrgico sin la reparacin de la rotura puede ser considerado para pacientes con demandas fsicas bajas, cuyo sntoma predominante es el dolor.

-Recomiendan la reparacin quirrgica para los pacientes que requieren la funcin mxima postoperatoria, en particular para realizar actividades por encima del hombro.

se realiza la descompresin subacromial a travs de ciruga convencional o artroscopia. Ambos mtodos son efectivos, con buenos resultados funcionales.

TENDINITIS CALCICA

TENDINITIS CALCICACorresponde al deposito de cristales de hidroxiapatita en los tejidos blandos periarticulares.La razn del deposito de los cristales de hydroxyapatite de calcio en el tendn es confusa. La condicin se puede relacionar con fibrosis y necrosis del tendn, con la subsecuente degeneracin

la calcificacin es evidente radiolgicamente en 7.5 a 20 por ciento de adultos asntomaticos, y en 6.8 por ciento de sos con dolor del hombro. -El desorden es ms comn entre 30 y 60 aos de la edad. Las mujeres son levemente ms probables ser afectadas que hombres(1.5 veces), y los trabajadores en trabajos sedentarios aparecen estar en un riesgo ms alto que los trabajadores manuales.

TENDINITIS CALCICAClinicamente: Dolor de gran intensidad, limitante, de aparicin brusca. Dolor se refiere a todo el hombro pero se puede ubicar punto doloroso

TENDINITIS CALCICASe reconocen 3 etapas:

1 ETAPA2 ETAPA3 ETAPAfase precalcica, implica la transformacin fibrocartilaginosa asintomtica dentro del tendn.

RX (-) En la segunda etapa (la fase formativa), la calcificacin se desarrolla dentro del tendn. Este proceso puede ser asntomatica, o se puede asociar a grados variables de dolor en descanso o en el movimiento, particularmente abduccin. Los pacientes pueden experimentar malestar por las noches

RX (+) La tercera etapa (la fase resortiva) es la mas incapacitante para los pacientes, puesto que la extravasacin de los cristales del calcio en la Bursa subacromial puede causar dolor severo y constante, y restriccin de movimientos. RX (+)

TENDINITIS CALCICA

TENDINITIS CALCICAEl tratamiento consiste en:Reposo.AINESInfiltracin local de esteroides.

Excepcionalmente extirpacin de masas calcificadas

EXTIRPACION DE MASAS CALCIFICADAS

BURSITIS SUBACROMIAL

BURSITIS CALCICAClinicamente: Dolor de gran intensidad, limitante, de aparicin brusca.

Dolor se refiere a todo el hombro pero se puede ubicar punto doloroso

BURSITIS CALCICA

BURSITIS CALCICAEl tratamiento consiste en:Reposo.AINESInfiltracin local de esteroidesExcepcionalmente extirpacin de masas calcificadas

P.L. DEL BICEPS ANATOMIA

Figura 2. Ligamentos del hombro

RUPTURATENDINOSAPORCIONLARGA DEL BICEPS

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPSSolucin de continuidad tendinosa a nivel del tendn de la porcin larga del bceps

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPS

Personas de edad avanzada:Luego de esfuerzos, muchas veces moderado sobre un tendn con cambios degenerativos

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPSFactores:Estrechez congnita de corredera bicipital.Estrechez adquirida por exostosis sea de sus paredes.Subluxacin de la corredera por laxitud.

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPSCLINICADolor + impotencia funcional.Aparicin de ndulo grande por encima del pliegue del codo, sensible, con frecuencia equimosis regional.

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPS

DIAGNOSTICOClnicoT.A.C.R.M.N.

RUPTURA PARCIALTENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPS

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPS

TRATAMIENTOQuirrgico.

RUPTURA TENDINOSA PORCION LARGA DEL BICEPS

RUPTURA TENDINOSAPORCION LARGA DEL BICEPSTRATAMIENTO QUIRURGICO

HOMBRO CONGELADOEl trmino el fue usado en 1934 por Codman . Sntomas clnicos eran dolor de inicio lento, incapacidad de dormir sobre el brazo afectado, y la restriccin tanto de la elevacin tanto activa como pasiva y rotacin externa. Descrita por Duplay en 1872 como periartritis escpulo-humeralEn 1945, Neviaser describio los cambios de la membrana synovial en la unin glenohumeral, en pacientes con hombro congelado y sugiri el trmino capsulitis adhesiva.

La prevalencia estimada de hombro congelado es de 2% -3% en la poblacin generalHombro congelado se suele presentar en la sexta dcada de vida, y la aparicin antes de los 40 aos es poco comn. El pico de edad es de 56, y la condicin se produce un poco ms a menudo en las mujeres que hombres.

El hombro congelado puede estar asociado con otras enfermedades sistmicas. Por mucho, lo ms comn es una asociacin con la diabetes mellitus. La incidencia de hombro congelado en pacientes diabticos se ha informado entre el 10% -36% . La incidencia en el tipo 1 y diabetes tipo 2 es similar . Lamentablemente, el hombro congelado en la diabetes suele ser ms severo y es ms resistente a tratamiento.Otras asociaciones, enfermedad de Dupuytren, hipertiroidismo, hipotiroidismo, ciruga cardaca, cateterizacin cardaca a travs de la arteria braquial, neurociruga.

Tres fases de presentacin clnica fase Dolorosa Duracin 10-36 semanas. El dolor y la rigidez en todo el hombro sin antecedentes de lesiones. Una acuciante dolor constante que es peor por la noche, con poca respuesta a antiinflamatorios no esteroideos. fase de estado Toma 4-12 meses. El dolor gradualmente va remitiendo, pero persiste la rigidez. El dolor es evidente slo en los extremos de movimiento. Seria reduccin de los movimientos del hombro, con casi total abolicin de la rotacin externa. fase Resolutiva Toma 12-42 meses. Sigue a la fase estado, con mejora espontnea en el rango de movimiento. La duracin media desde el inicio hasta la resolucin es de ms de 30 meses.

El diagnstico es esencialmente clnico. La mayora de los casos pueden atenderse en la atencin primaria con una combinacin de analgsicos y fisioterapia. Una minora de los pacientes requieren remisin a un especialista ortopdico, donde la manipulacin bajo anestesia es el mtodo ms comn de tratamiento. Liberacin mediante ciruga artroscpica ha demostrado ser til en casos refractarios. Independientemente del tratamiento dado, una alta proporcin de pacientes con hombro congelado no recuperar la gama completa de movimientos.