4.instrumen sma ma

NAMA SMA/MA :

-----------------------------------------------------------------------------------------------

ALAMAT LENGKAP / NO TLP :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALBADAN AKREDITASI NASIONAL

INSTRUMEN EVALUASI DIRIINSTRUMEN EVALUASI DIRISEKOLAH MENENGAH ATASSEKOLAH MENENGAH ATAS

/ MADRASAH ALIYAH/ MADRASAH ALIYAH

REVISI 2007

SEKOLAH / MADRASAH2007

Evaluasi diri Tata Usaha Sekolah Menengah Pertama_ Badan Akreditasi Sekolah 1

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Nasional Sekolah / Madrasah (BAN-S/M). Instrumen ini merupakan

instrumen evaluasi diri yang harus diisi oleh Kepala Sekolah/Madrasah sebagai

penanggung jawab. Data dan informasi dari instrumen ini akan digunakan sebagai

bahan penilaian kelayakan dalam rangka akreditasi.

Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum

dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi

kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta

didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.

Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang

tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang

Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data

yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke

Sekolah/Madrasah Saudara.

Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan

objektif.

Badan Akreditasi Nasional

Sekolah/Madrasah ( BAN-S/M )

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________

Nama Sekolah/Madrasah : ___________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya;

2. saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam

dokumen ini.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di _________________________

Kepala Sekolah/Madrasah,

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.


MateraiRp.6000,-

DATA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)Nomor Identitas Madrasah(NIM)

:

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)Nomor Statistik Madrasah NSM)

:

4. Alamat Sekolah/Madrasah :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota*) :

Propinsi :

Kode Pos :

Telepon & Faksimili :

E-mail :

5. Status Sekolah /Madrasah : Negeri Swasta

6. Nama Yayasan :

7. Nomor Akte Pendirian/Kelembagaan

:

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :

9. Luas Tanah Sekolah/Madrasah : ___________ m2

10. Luas Bangunan Sekolah/Madrasah

: ___________ m2

11. Status Tanah : Milik sendiri ___________ m2

Wakaf ___________ m2

Menumpang ___________ m2

Menyewa ___________ m2

Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BAN-S/M – 2007 1

12. Status Bangunan : Milik sendiri ___________ m2

Wakaf ___________ m2

Menumpang ___________ m2

Menyewa ___________ m2

Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah

14. Status Akreditasi / Tahun /

15. Visi Sekolah/Madrasah (jika ada)

16. Misi Sekolah/Madrasah (jika ada)


BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Sekolah/Madrasah memiliki dokumen kurikulum. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

2. Sekolah/Madrasah memiliki dokumen kurikulum selain Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP).

Ya Tidak

3. Jika sekolah/madrasah memiliki dokumen kurikulum selain KTSP, tuliskan dokumen kurikulum tersebut .*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai kurikulum.

Ya Tidak

5. Sekolah/Madrasah memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak


6. Sekolah/Madrasah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

7. Sekolah/Madrasah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.

Ya Tidak

8. Sekolah/Madrasah memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak

9. Jika sekolah/madrasah memiliki kegiatan eksta kurikuler atau

pengembangan diri, tuliskan contoh program kegiatan tersebut.*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

10. Sekolah/madrasah memiliki perencanaan pembelajaran atau rencana pelaksanaan pembelajaran ( RPP )yang dibuat oleh setiap guru.

Ya Tidak

11. Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak


12. Sekolah/Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku pegangan guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

13. Sekolah/Madrasah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya Tidak

14. Sekolah/Madrasah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh siswa pada pagi hari.

Ya Tidak

15. Sekolah/Madrasah menerapkan mata pelajaran muatan lokal dalam pembelajarannya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan mata pelajaran muatan lokal tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

16. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Ya Tidak


17. Jika guru menggunakan media,alat peraga,dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*

Ya Tidak

Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu

a)

b)

c)

d)

e)

18. Sekolah/Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam pembelajaran.

Ya Tidak

19. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya Tidak

20. Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain buku pelajaran.*

Ya Tidak

21. Guru melakukan penelitian tindakan kelas (PTK) untuk memperbaiki pembelajaran.*

Ya Tidak

22. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.*

Ya Tidak

23. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas,

tuliskan mata pelajaran dan jenis kegiatannya!*

Ya Tidak

Mata pelajaran Jenis kegiatan

a)

b)

c)

d)

e)


24. Sekolah/Madrasah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya Tidak

25. Sekolah/Madrasah melaksanakan program remedial dan/atau pengayaan.

Ya Tidak

26. Jika sekolah/madrasah melaksanakan program remedial dan/atau

pengayaan, tuliskan mata pelajaran dan materi yang diremedial

dan/atau diberikan pengayaan tersebut!*

Ya Tidak

Mata pelajaran Materi yang diremedial dan /atau pengayaan

a)

b)

c)

d)

e)

27. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak

28. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. Ya Tidak

29. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Fisika. Ya Tidak

30. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Kimia. Ya Tidak

31. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Biologi. Ya Tidak

32. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak

33. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Bahasa Asing. Ya Tidak

34. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak


35. Jika sekolah/madrasah melaksanakan praktek Kesenian,

tuliskan jenis praktek tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

36. Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak

37. Jika sekolah/madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan,

tuliskan kegiatan tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

38. Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek olah raga. Ya Tidak

39. Jika sekolah/madrasah melaksanakan praktek olah raga,

tuliskan jenis praktek tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

40. Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah/madrasah adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%


41. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah/madrasah adalah 90 persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak


42. Rata-rata kehadiran siswa di sekolah/madrasah adalah 90 persen atau lebih dari hari belajarnya.

Ya Tidak


43. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan karakteristik pembelajaran.

Ya Tidak

44. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan harian).

Ya Tidak

45. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi kepada siswa.

Ya Tidak

46. Sekolah/Madrasah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir semester).

Ya Tidak

47. Sekolah/Madrasah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak

48. Sekolah/Madrasah melakukan penyusunan soal-soal sumatif. Ya Tidak

49. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala sekolah/Madrasah.*

Ya Tidak

50. Sekolah/Madrasah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

51. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya Tidak

52. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan kepribadian siswa.

Ya Tidak


53. Sekolah/Madrasah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*

Ya Tidak

54. Selain rapor, sekolah/madrasah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

55. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH/MADRASAH

56. Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan jangka panjang (misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

57. Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan jangka menengah (misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

58. Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

59. Sekolah/Madrasah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya Tidak

60. Sekolah/Madrasah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah/Madrasah (RAPBS/M) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

61. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS/M.

Ya Tidak

62. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan tahunan, sekolah/madrasah memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

63. Sekolah/Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


64. Sekolah/Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada warga sekolah/madrasah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

65. Sekolah/Madrasah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

66. Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

67. Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


68. Kepala Sekolah/Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan guru.

Ya Tidak

69. Sekolah/Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan orang tua dan Komite Sekolah/Madrasah.

Ya Tidak

70. Sekolah/Madrasah melibatkan warga sekolah dan Komite sekolah dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

Ya Tidak

71. Sekolah/Madrasah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

72. Sekolah/Madrasah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

73. Sekolah/Madrasah memiliki program supervisi internal terhadap pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74. Sekolah/Madrasah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi internal.*

Ya Tidak

75. Sekolah/Madrasah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

76. Sekolah/Madrasah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak

77. Jika sekolah/madrasah memiliki program tindak lanjut dari super-

visi internal, tuliskan program tindak lanjut tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) _______________________________________________________________


78. Sekolah/Madrasah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.

Ya Tidak

79. Sekolah/Madrasah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

80. Sekolah/Madrasah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

81. Sekolah/Madrasah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

82. Sekolah/Madrasah memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak

83. Sekolah/Madrasah memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

84. Sekolah/Madrasah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak


85. Selain Buku Induk, sekolah/madrasah memiliki buku administrasi kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/Madrasah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah/madrasah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah/madrasah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86. Sekolah/Madrasah memiliki akta pendirian/kelembagaan. Ya Tidak

87. Sekolah/Madrasah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

88. Sekolah/Madrasah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota organisasi.

Ya Tidak

89. Bagan atau struktur organisasi sekolah/madrasah disusun sesuai dengan beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

90. Kepala sekolah/madrasah menetapkan pembagian kerja di antara staf dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

91. Sekolah/Madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

92. Jika sekolah/madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di

luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan, tulis-

kan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*

Ya Tidak

93. a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


94. Sekolah/Madrasah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

95. Sekolah/Madrasah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah/madrasah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

96. Sekolah/Madrasah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan untuk mengembangkan sekolah/madrasah .*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IV. SARANA DAN PRASARANA

97. Sekolah/Madrasah memiliki gedung milik sendiri. Ya Tidak

98. Sekolah/Madrasah memiliki lahan milik sendiri. Ya Tidak

99. Sekolah/Madrasah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk pembelajaran.

Ya Tidak


100. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan yang standar. Ya Tidak

101. Perpustakaan sekolah/madrasah menyediakan koleksi buku referensi yang jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan sebagainya.*

Ya Tidak

102. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Fisika yang standar. Ya Tidak

103. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Kimia yang standar. Ya Tidak

104. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Bilogi yang standar. Ya Tidak

105. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*

Ya Tidak

106. Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.* Ya Tidak

107. Sekolah/Madrasah memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak

108. Sekolah/Madrasah memiliki jaringan listrik. Ya Tidak

109. Sekolah/Madrasah memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak

110. Sekolah/Madrasah memiliki jaringan internet.* Ya Tidak

111. Sekolah/Madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya Tidak

112. Jika sekolah/madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri, tulis-kan jenis lapangan olah raga tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


113. Sekolah/Madrasah memiliki sarana olah raga.* Ya Tidak

Jika sekolah/madrasah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

114. Sekolah/Madrasah memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak

Jika sekolah/madrasah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

115. Sekolah memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak

116. Jika sekolah/madrasah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

V. KETENAGAAN

117. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih kecil. Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!

_____ : _____

118. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 60 persen atau lebih. Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%


119. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak


120. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan yang diajarkan.

Ya Tidak

121. Sekolah/Madrasah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

122. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

123. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

124. Sekolah/Madrasah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.

Ya Tidak

125. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak


126. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.*

Ya Tidak

127. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di laboratorium.*

Ya Tidak

128. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.

Ya Tidak


129. Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*

Ya Tidak

130. Sekolah/Madrasah memiliki penjaga sekolah/madrasah. Ya Tidak

131. Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________

_________________________


Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah/madrasah swasta, yang dimaksud dengan sekolah/madrasah adalah sekolah/madrasah dan/atau yayasan.

132. Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

133. Sekolah/Madrasah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

134. Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu sekolah/madrasah di luar biaya operasional.

Ya Tidak


135. Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk program peningkatan kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?

Rp._____________

136. Sekolah/Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?

Rp._____________

137. Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk program peningkatan profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?

Rp._____________

138. Sekolah/Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?

Rp._____________

139. Sekolah/Madrasah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang mampu.

Ya Tidak

140. Sekolah/Madrasah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.

Ya Tidak

141. Sekolah/adrasah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak mampu.

Ya Tidak

142. Sekolah/Madrasah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam mengajar guru.

Ya Tidak


143. Sekolah/Madrasah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru dan/atau pegawai.

Ya Tidak

144. Pelaksanaan APBS/M sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

145. Pengelolaan keuangan sekolah/madrasah dilaporkan kepada yayasan dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

146. Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah/madrasah setiap tahunnya disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah/madrasah !

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah/madrasah !

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


VII. PESERTA DIDIK

147. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya Tidak

148. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

149. Angka putus sekolah/madrasah (drop out) di sekolah/madrasah ini adalah nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

150. Siswa yang mengulang di sekolah/madrasah ini adalah nol persen

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

151. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

152. Sekolah/Madrasah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.

Ya Tidak

153. Jika sekolah/madrasah mengirimkan siswa pada berbagai perlom-

baan, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun

terakhir!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


154. Sekolah/Madrasah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

155. Organisasi Siswa Intra Sekolah/Madrasah (OSIS/M) atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

Ya Tidak

156. Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program

kegiatan, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!

Ya Tidak

157. a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

158. Sekolah/Madrasah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


159. Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00* Ya Tidak

160. Sekolah/Madrasah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

161. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen atau lebih.

Ya Tidak


162. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Ya Tidak


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________


Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

163. Sekolah/Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan program sekolah/madrasah.

Ya Tidak

164. Sekolah/Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program peningkatan mutu.*

Ya Tidak

165. Sekolah/Madrasah memiliki komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

166. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

167. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dalam penyusunan perencanaan RAPBS/M.

Ya Tidak

168. Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak


169. Sekolah/Madrasah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua siswa, komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

170. Sekolah/Madrasah melaporkan pertanggungjawaban APBS/M kepada komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

171. Komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah/madrasah.*

Ya Tidak

172. Jika komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis memfasili –

si hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah/madrasah,

tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________


Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah/madrasah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH/MADRASAH

173. Sekolah/Madrasah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

174. Sekolah/Madrasah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah/madrasah dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

175. Sekolah/Madrasah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

176. Sekolah/Madrasah memiliki pagar sekolah/madrasah.* Ya Tidak

177. Sekolah/Madrasah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

178. Sekolah/Madrasah memiliki taman sekolah/madrasah.* Ya Tidak

179. Sekolah/Madrasah melaksanakan program ketertiban. Ya Tidak


180. Sekolah/Madrasah membiasakan disiplin berpakaian. Ya Tidak

181. Sekolah/Madrasah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan belajar bagi warga sekolah/madrasah, seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

182. Sekolah/Madrasah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

183. Sekolah/Madrasah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah/madrasah. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

184. Sekolah/Madrasah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

185. Sekolah/Madrasah membangun hubungan yang harmonis sesama warga sekolah/madrasah.

Ya Tidak

186. Sekolah/Madrasah membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar lingkungan sekolah/madrasah.

Ya Tidak

187. Sekolah/Madrasah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan dengan alumni.*

Ya Tidak


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah/madrasah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah/madrasah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


BAGIAN KEDUA

1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah /madrasah

No Jenis

Keberadaan Luas

( m2 )

Fungsi

AdaTidak

AdaYa Tidak

1.Ruang Kepala Sekolah/Madrasah

2.Ruang Wakil Kepala Sekolah/Madrasah

3. Ruang Guru

4.Ruang Layanan Bimbingan dan Konseling

5. Ruang Tamu

6. Ruang UKS

7. Ruang Komite Sekolah/madrasah

8. Ruang OSIS

9. Ruang media dan alat bantu PBM

10. Ruang penjaga sekolah

11. Ruang/Pos Keamanan

12. Aula/Gedung serba guna

13. Gudang

14. Kantin Sekolah/madrasah

15. Halaman sekolah/madrasah

2. Ruang Kelas


Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan

a. Koleksi Buku

Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Pelajaran

Buku Penunjang

Buku Bacaan

Total

b. Luas : ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer

a. Luas : __________ m2

b. Jumlah Komputer : __________ unit

c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu

d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa


5. WC dan Kamar mandi

Peruntukan

KeberadaanLuas

(m2)Jumlah

Kondisi

Ada Tidak BaikTidak

baik

Kepala sekolah/madrasah

Guru/karyawan laki-laki

Guru/karyawan perempuan

Siswa laki-laki

Siswa perempuan

Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek

Jenis

Lab/ Ruang Praktek

KeberadaanLuas (m2)

Penggunaan

(Jam /minggu)

Kondisi Berfungsi

AdaTidak ada

BaikTidak baik

Ya Tidak

Fisika

Kimia

Biologi

Bahasa

Keterampilan

Kesenian

Olah raga

Ruang ibadah


7. Prasarana

Jenis

Keberadaan Berfungsi

Ya Tidak Ya Tidak

Instalasi air

Jaringan Listrik

Jaringan Telepon

Internet

Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah/madrasah !

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


9. Tenaga Guru*

No. NamaTempat/

TanggalLahirPendidikan Terakhir

JurusanMengajar

Mata Pelajaran**

Jumlah Jam Mengajar**

Masa Kerja**

Status

PNS GTY GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

GTY = Guru Tetap Yayasan

PNS = Pegawai Negeri Sipil

GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer


10. Tenaga Non-Guru*

No. NamaTempat/

tanggal lahir Pendidikan

terakhirBidang ilmu Staf bidang**

Lama bekerja**

Status

PTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

PTY = Pegawai Tetap Yayasan

PNS = Pegawai Negeri Sipil

PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah/Madrasah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir

Tahun APBS/M (Rp) REALISASI (Rp)

200..

200..

200..


12. Alokasi anggaran belanja sekolah/madrasah pada tahun terakhir

No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Alat tulis sekolah/madrasah

2. Daya dan jasa

3. Perbaikan dan pemeliharaan

4. Pembinaan siswa

5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6. Peralatan olah raga

7. Bahan-bahan praktikum

8. Rapat pengurus sekolah/madrasah

9. Kegiatan komite sekolah/madrasah

10. Insentif

11. MGMP

12. Lain-lain

TOTAL

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah/madrasah tahun terakhir

No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBN

2. APBD Provinsi

3. APBD Kab/Kota

4. Orang tua siswa

5. Sumber lain

Total


14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir )

TahunJumlah Prosentase siswa

diterima (%)calon siswa siswa diterima

200...

200...

200...

200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

TahunKelas I Kelas II Kelas III Total

L P L P L P L P

200...

200...

200...

200...

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

TahunKelas

TotalI II III

200...

200...

200...

200...

Rata-rata


17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

200...

200...

200...

200...

18. Jumlah siswa putus sekolah/madrasah (data empat tahun terakhir)

TahunKelas

TotalI II III

200...

200...

200...

200...

19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)

TahunKelas

TotalI II

200...

200...

200...

200...


20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir

Tahun Kelas I

( %)

Kelas II ( %)

Kelas III

( %)Keterangan

200...

200...

200...

200...

21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :


No. Mata pelajaran

Nilai rata-rata UAN/NEM

dalam Tahun Pelajaran

...../..... ...../..... ...../..... ...../.....

1.

2.

3.

4.

5.

44

22. Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat tahun terakhir

No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat

Lokal Nasional Internasional

1.

2.

3.

4.

23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir



1.

2.

3.

4.

24. Prestasi guru



1.

2.

3.

4.


DATA PENDUKUNGBerkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak

2. Copy akte pendirian Sekolah/Madrasah Ya Tidak

3. Copy program pembelajaran jangka panjang,menengah dan pendek pada tahun terakhir

Ya Tidak

4. Copy Catatan Jadwal Pelajaran Ya Tidak

5. Copy daya serap kurikulum Ya Tidak

6. Copy Catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran Ya Tidak

7. Copy daftra inventaris sarana prasarana Ya Tidak

8. Copy catatan kepemilikan/inventaris buku perpustakaan Ya Tidak

9. Copy catatan supervisi Ya Tidak

10. Copy catatan kehadiran/absensi guru dan siswa Ya Tidak

11. Copy bagan /struktur organisasi sekolah/madrasah Ya Tidak

12. Copy data ketenagaan sekolah/madrasah Ya Tidak

13. Copy data siswa Ya Tidak

14. Copy sertfikat prestasi siswa Ya Tidak

15. Copy sertifikat prestasi guru Ya Tidak

16. Copy APBS/M 3 tahun terakhir Ya Tidak

17. Data pendukung lainnya sebutkan -------------------------

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------


..............................,.................................

Kepala Sekolah/Madrasah

(____________________)


4.instrumen sma ma

Documents