Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________________________ 2. ________________________________________3. ________________________________________ 4. ________________________________________5. ________________________________________ 6. ________________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?YATIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YATIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?_________________________________________

Tanggal dimulai ____________________

Tanggal dilengkapi ______________________________

Tahapan Proses :

Pilih Proses Pilih proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Jika proses terlalu kompleks, anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti.

123456

TahapanSubprosesA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

TahapanSubprosesA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ TahapanSubprosesA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ TahapanSubprosesA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ TahapanSubprosesA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ TahapanSubprosesA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus KegagalanA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ Modus KegagalanA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ Modus KegagalanA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ Modus KegagalanA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ Modus KegagalanA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________ Modus KegagalanA. ____________B. ____________C. ____________ D. ____________E. ____________

Tabel 1.1 Modifikasi Kriteria Evaluasi dan Sistem Peringkat untuk Severity of Effects dalam FMEA Deskripsi Definisi Nilai

Berbahaya a. Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatanb. Kematian atau kerugian permanen terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motoric, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salahc. Kematian; atau perawatan 3 atau lebih pengunjungd. Kematian; atau perawatan 3 atau lebih stafe. Kerusakan sama dengan atau lebih dari $2500005

Tinggi a. Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasienb. Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motoric, psikologi, atau intelektual) diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk 3 atau lebih pasienc. Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjungd. Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, dan terjadi kecelakaan kerja4

Sedang a. Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor b. Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasienc. Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjungd. Pengeluaran medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 stafe. Kerusakan lebih dari $10000 tetapi kurang dari $1000003

Rendah a. Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatanb. Pasien tidak cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawatc. Evaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan untuk pengunjungd. Staf hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerjae. Kerusakan kurang dari $10000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien2

Tidak adaTidak ada efek1

Tabel 1.2 Modifikasi Kriteria Evaluasi dan Sistem Peringkat untuk Occurence dalam FMEA Deskripsi Definisi Nilai

Sangat sering : Kegagalan hampir tidak bisa dihindariHampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (mungkin terjadi setiap bulan)5

Sering : Kegagalan berulangKemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam satu tahun )4

Sedang : Kegagalan kadang-kadang Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun)3

Jarang : Kegagalan jarangJarang terjadi(dapat terjadi dalam 2 - 5 tahun)2

Sangat jarang :Kegagalan hampir tidak pernah adaSangat jarang terjadi(dapat terjadi dalam 5 - 30 tahun)1

Tabel 1.3Modifikasi Kriteria Evaluasi dan Sistem Peringkat untuk Detection dalam FMEA Deskripsi Definisi Nilai

Tidak terdeteksiTidak mungkin terdeteksi5

Rendah Jarang terdeteksi (20%)4

Sedang Kemungkinan cukup terdeteksi kadang2 (50%)3

Tinggi (sering)Sering terdeteksi (80%)2

Selalu terdeteksiSelalu terdeteksi langsung (100%)1