Кафедра терапии ИПО

Тема: ПНЕВМОНИЯ

лекция № 5 для курсантов, обучающихся на цикле сертификационного усовершенствования (СУ 1) по

специальности 040122 – Терапия

д.м.н., профессор Шестовицкий В.А.Красноярск

2014

План лекции:

• Вступление • Актуальность проблемы • Этиология пневмоний• Патогенез пневмоний • Классификация, клинические варианты

течения • Диагностика и дифференциальная диагностика

• Лечение пневмоний• Реабилитация, прогноз, профилактика

Учебная цель:Повысить уровень знаний терапевтов по особенностям современного клинического течения пневмонии.

Задачи: Осветить актуальность проблемы, теоретические

основы ранней диагностики пневмонии. Акцентировать внимание на обследование

больных с анализом данных рентгенологического и лабораторного исследования.

Рассмотреть методы лечения и профилактики.

Определение пневмонии

• Острый инфекционно-воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей, подтвержденный данными рентгенологического исследования

• Группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характери-зующихся очаговым поражением респира-торных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Актуальность пневмонии

• Ежегодно в России у 1,5 млн. человек выявляется острая пневмония, что составляет 1 – 1,5% населения страны ( в США этот показатель достигает 4 млн. человек).

• Частота пневмонии составляет 0,33% общей заболеваемости населения и 1,8% случаев заболеваемости внутренних органов.

Классификация пневмонийучитывающая: условия в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние

иммунологической реактивности

• Внебольничная пневмония (амбулаторная, домашняя)

• Нозокомиальная пневмония (госпитальная, внутрибольничная)

• Аспирационная пневмония • Пневмония у лиц с нарушениями

иммунитета (тяжелые дефекты иммунитета)

Критерии диагноза

Критерии

Диагноз

R-гр. признаки

Физичес-кие приз.

О.нача-ло t >38º

Кашель с мокротой

L>10тыс.п/я >10%

Определенный

+ Любые 2 критерия

Неточ-ный

- + + + +/-

Мало-вероят.

- - - + +/-

Факторы, модифицирующие этиологию ВП

Факторы риска Вероятные возбудители

Алкоголизм Пневмококк, анаэробы, кишечная флора

ХОБЛ, курение Пневмококк, гемофильная палочка, маракселла, легионелла.

Сахарный диабет Пневмококк, золотистый стафилококк

Пожилые коллективы Пневмококк, кишечная флора, анаэробы.

Аспирация, в/в наркомания Анаэробы, золотистый стафилококк

Грипп Пневмококк, стафилококки, гемофильная палочка

Бронхоэктазы, муковисцидоз

Синегнойная палочка, золотистый стафилококк

Кондиционеры Легионелла

Молодежные коллективы Пневмококк, микоплазма, хламидия

Факторы риска развития пневмоний

• Переохлаждения, ОРВИ• Эпидемии гриппа• Детский и пожилой возраст• Курение• Хронические болезни сердца, почек, легких,

ЖКТ• Наркомания, алкоголизм• Контакт с птицами, животными, грызунами• Путешествия• Иммунодефицитные состояния

(онкозаболевания, стероидная зависимость, лечение цитостатиками и пр.

Клинические критерии

Жалобы:

• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке

• Общие симптомы: лихорадка выше 38ºС, интоксикация

Клинические критерии

Объективные критерии:• Рентгенография органов грудной клетки в 2-х

проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

• Микробиологическое исследование: - окраска мазка по Граму - посев мокроты с количественным

определением (КОЕ / мл и чувствительности к антибиотикам)

• Клинический анализ крови

Клинические критерииДополнительные объективные критерии:

• Расширенное рентгенологическое обследование

• Микробиологическое исследование

• Серологическое исследование

• Биохимическое исследование

• Цито- и гистологическое исследование

• Бронхологическое исследование

• УЗИ сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит

Дифференциальный диагноз

• Туберкулез легких

• Инфаркт легкого (инфаркт пневмония)

• Центральный рак легкого

• Бронхиолоальвеолярный рак

• Эозинофильный инфильтрат (аллергическая пневмония)

• Отек легких

• Инородное тело бронха

Осложнения пневмонии

• Плевриты – 10 -15%• Нагноения – до 3%• Бронхообструктивный синдром – до 2%• Миокардит, перикардит, нефрит – редко• Сепсис, гематогенные заносы в другие органы –

редко• Инфекционно-токсический (септический) шок• Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)

Лечение пневмоний

• Лечение должно быть как можно более ранним

• Оно должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем

• Оно должно быть адекватным (выбор антибиотика, ритм доза и путь введения, длительность курса антибиотикотерапии)

Лечение нетяжелых пневмоний в амбулаторных условиях

Возраст < 60 лет, без сопутствующей патологии

(пневмококк, мико-плазма, хламидия, гемофильная палочка)

Амоксициллин внутрьМакролиды внутрьРеспираторные

фторхинолоны

Возраст > 60 лет, сопутствующая патология

(пневмококк, хламидия, гемофильная палоч-ка,золотистый стафи-лококк,энтеробактер)

Амоксиклав внутрь цефуроксим аксетил,

Респираторные фторхинолоны

Лечение тяжелых пневмоний в условиях ПИТ, ОРИТ

• Наиболее вероятные возбудители (пневмококк, легионелла, золотистый стафилококк,, энтеробактерии)

• Антибактериальная терапия: амоксиклав в/в, макролиды в/в, цефалоспорины 3-4 п. в/в + макролиды в/в, ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколе-ния в/в, респираторные фторхинолоны: левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс); карбопенемы в/в.

Рекомендуемый режим дозирования антибактериальных препаратов

Препараты Внутрь ПарентеральноБензилпенициллин --------------------------------- 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки

Амоксициллин 0,5 – 1 г 3 раза в сутки -----------------------------------

Амоксициллин/ клавуланат 0,626 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки

Цефуроксим / аксетил 0,5 г 2 раза в сутки ----------------------------------

Цефуроксим --------------------------------- 0,75 г 3 раза в сутки

Цефотаксим --------------------------------- 1 – 2 г 2 – 3 раза в сутки

Цефтриаксон ---------------------------------- 1 – 2 г 1 раз в сутки

Цуфепим ---------------------------------- 1 – 2 г 2 раза в сутки

Эритромицин не рекомендуется 0,5–1,0 г 4 раза в сутки

Кларитромицин 0,25 г 1 раз в сутки --------------------------------

Азитромицин 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 2 раза в сутки

Доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки 0,1 г 2 раза в сутки

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки

Основные причины неэффективности антибактериальной терапии пневмоний

Основные причины неэффективности

Превентивные меры и способы коррекции

Неправильный диагноз (туберкулез, опухоль, отек легких, неинфекционное воспаление)

Уточнение диагноза, диагностический поиск

Наличие невыявленных осложнений (легочные, внелегочные)

Тщательный диагностический поиск

Поздно начатая антибактериальная терапия

Максимально раннее назначение антибиотиков

Неадекватный первоначальный антибиотик

Учет клинико-этиологических факторов, а/м спектра препарата

Неадекватная доза препарата и режим дозирования

Учет основных фармако- свойств препарата

Тяжелая сопутствующая и фоновая патология

Коррекция сопутствующей патологии, адекватная интенсивная терапия

Бронхолегочная суперинфекция (временный эффект с последующим ухудшением)

Адекватная продолжительность лечения, своевременная отмена препарата

Индикаторы качества ведения больных с пневмонией

• Рентгенография органов грудной клетки• Бактериологическое исследование мокроты,

крови до назначения а/б при тяжелой пневмонии• Начало а/б терапии в первые 4 часа• Соответствие инициальной а/б терапии

национальным рекомендациям/стандартам• Использование ступенчатой а/б терапии• Ежегодная вакцинация пациентов из группы

риска

Литература

Основная • Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,

А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная

• 1.Пульмонология: национальное руководство /гл. ред. А.Г.Чучалин.- М.: ГЭОТАР-медиа, 2009.-

• 2. Руководство по респираторной медицине / Н. Мэскел, Э. Миллар: пер. с англ. под ред. С.Н. Авдеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – С. 211- 224.

• 3.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Compendium

• /под ред. А.Г.Чучалина.- М.: Литтерра, 2007.-

• 4.Респираторная медицина: руководство в 2 Т. / под ред. А.Г.Чучалина.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Электронные ресурсы• Электронная библиотека КрасГМУ

• БД Медицина

• Медиатека КрасГМУ