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ADDOME E ERNIE INGUINALI Parete addominale

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Addome Prima di parlare delle ernie, bisogna parlare prima com’è diviso l’addome, precisamente la superficie anteriore dell’addome. Fondamentalmente la divisone inizia con il prolungamento

delle linee emiclaveari fino alla spina iliaca anteriore e superiore, si deve immaginare una linea che scende dalla metà della clavicola in giù fino alla tuberosità ossea che si sente. Le prime due linee sono quelle che sono la prosecuzione dell’emiclaveare fino alla spina iliaca anteriore e superiore, dopodichè si tirano due linee, la 1° procede lungo il bordo inferiore delle coste da un lato all’altro, l’altra da una cresta iliaca all’altra, quindi linea basilica e linea sottocostale, quindi si avrà la suddivisione in 9 quadranti. I quadranti mediani partendo dall’alto verso il basso sono: EPIGASTRIO – MESOGASTRIO – IPOGASTRIO; le linee laterali in base a questa suddivisione si dividono in: una zona superiore che è L’IPOCONDRIO DX E SX, in una zona centrale che è il FIANCO DX E SX e in una zona inferiore che è la FOSSA ILIACA DI

DX E SX; per esempio il mesogastrio è in corrispondenza dell’ombellico. Questa suddivisione esiste perché corrisponde ai vari tipi organi che ci sono di sotto, per esempio: l’ipocondrio di destra è il punto di repere per il fegato, è l’ipocondrio di sinistra per la milza, l’epigastrio per lo stomaco e duodeno, il mesogastrio è il punto di riferimento per tutto l’intestino, nella fossa iliaca destra c’è l’appendice e l’ovaio, nella fossa iliaca di sinistra c’è il sigma e anche l’altro ovaio, nell’ipogastrio c’è l’utero e il dolore della vescica. Nella superficie anteriore dell’addome c’è una serie di muscoli, detti muscoli larghi dell’addome che convergono verso il centro dove ci sono i muscoli retti (destro e sinistro). Partendo dall’esterno verso l’interno abbiamo il muscolo obliquo esterno, obliquo interno e traverso dell’addome, al di sotto del traverso dell’addome c’è prima la fascia trasversalis, che è la fascia del muscolo, dopo al di sotto di questo c’è del grasso pre-peritoneale e dopo inizia il peritoneo parietale; ovviamente all’esterno dell’obliquo esterno ci sarà prima la fascia muscolare dell’ obliquo esterno poi il sottocute e infine la cute. I tre muscoli che sono ricoperti ognuno da una propria fascia, finiscono a contatto con il muscolo retto dell’addome facendo si che le loro fasce si fondino e poi si applicano anteriormente e posteriormente al muscolo retto saldandosi di nuovo anteriormente. Abbiamo così una linea che è sprovvista di muscoli perché sono soltanto il raddoppiamento delle varie fasce che escono dal muscolo retto, e si chiama LINEA ALBA, ed è quella dove andiamo a fare tutte le incisioni laparotomiche, cercando di evitare i muscoli. Il problema è che vi sono delle monori resistenze, nelle zone dove queste fosse non sono raddoppiate dei muscoli, per esempio è

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ovvio che la linea alba avrà minor resistenza rispetto alla zona dove c’è il muscolo, anche nel punto laterale tra la superficie esterna del retto e l’inizio dei muscoli larghi ci sarà minor resistenza e poi anche posteriormente, prima che iniziano i muscoli della parete posteriore che sono legati alla colonna vertebrale. Ernie L’ERNIA è la fuoriuscita di un viscere dalla sua posizione naturale verso una cavità preformata, vuol dire che dalle zone dove è posizionato tende a uscire verso un’altra zona, chiaramente ci sono le ernie interne e esterne, per esempio un’ernia interna è l’ernia iatale, dove lo stomaco tende a risalire su, in torace. Le ernie di cui parleremo, sono le ernie addominali, e sono ernie di parete dove in pratica il viscere attraverso dei canali preformati tende a uscire attraverso questo canale (es. ERNIA INGUINALE). Vi sono anche le ernie ombelicali, cioè che escono fuori attraverso la cavità ombelicale, oppure attraverso zone neoformate e non si parla di ernia ma in questo caso si parla di LAPAROCELE, che si verifica su una cicatrice chirurgica, cioè su un orifizio acquisito (cicatrice) e non già esistente come invece negli altri tipi di ernia. Come si verifica un’ernia ?: Ha un meccanismo patogenetico molto banale, c’è un meccanismo di pulsione, cioè si verifica una spinta dall’interno verso l’esterno della parte, cioè per un aumento di pressione all’interno dell’addome nelle zone di minor resistenza, la parete viene ad essere progressivamente lesa, se la pressione aumenta all’interno della cavità, questa è una zona di minor resistenza e non oppone tanta resistenza, quindi dal peritoneo in su tutta la zona potrebbe protrudere all’esterno formando un’ernia. Perché si possa verificare un’ernia ci vuole:

1. Un incremento pressorio sostenuto nel tempo 2. Un luogo di minor resistenza

Ecco perché le ernie vengono quando si hanno incrementi pressori endo addominali o violenti o ripetuti nel tempo, le condizioni predisponenti sono: chi fa dei lavori molto faticosi, oppure c’è una condizione predisponente che è importante ed è la stipsi cronica, perché in questi soggetti la defecazione viene ad essere difficoltosa di conseguenza la gente fa tantissimo sforzo addominale per defecare, e di nuovo l’aumento della pressione in addome può fare sfondere. Si pensa che anche la gravidanza agisca in questo modo, ma non è proprio così perché nella gravidanza partecipa anche un fattore ormonale perché automaticamente il tessuto connettivo è un pochettino più lasso, inoltre aumentando l’addome viene ad essere ridotta la resistenza parietale già di suo, il secondo fattore è che viene alterata la struttura del connettivo dalla componente ormonale e quindi diventa più elastica ma meno resistente e in più c’è l’ingrandimento dell’utero, se questa donna è stitica e ha dei colpi di tosse gli può venire benissimo un’ernia. La fascia d’età maggiormente colpita è l’età media, quando cominciano ad esserci i fenomeni degenerativi legati alla senescenza, perché i tessuti con l’avanzare dell’età subiscono dei cambiamenti e nella parte addominale è importante il tessuto connettivo che è quello delle fasce addominali che si indeboliscono. Queste sono le caratteristiche generali delle ernie, cioè abbiamo dei fattori predisponesti come l’età, il sesso, l’obesità, la gravidanza ma le ernie possono essere anche congenite, vuol dire che ad esempio nel feto la parete normalmente si

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deve saldare, se non avviene e rimane un vuoto che non è riempito da nulla tranne da tegumento automaticamente appena nasce gli viene fuori l’ernia. Stiamo parlando di ernie addominali.

Abbiamo detto che c’è un orifizio preformato, e questo viene chiamato PORTA ERNIARIA, cioè il punto d’ingresso della formazione dell’ernia e quali sono le porte erniarie nell’addome? Sicuramente l’ombellico, poi l’inguine per il canale inguinale e poi abbiamo quelli neo formate inseguito a delle cicatrici ma è tutto un altro discorso. In ogni caso abbiamo detto che il contenuto dell’addome quando tende ad uscire

verso l’esterno per cui ovviamente quando si forma l’ernia attraverso l’orifizio, che viene chiamato porta erniaria, avremo che l’ernia avrà prima di tutto il peritoneo che esce fuori formando un sacco, perché il peritoneo è il primo strato verso l’interno dell’addome, quindi c’è il SACCO ERNIARIO formato dal peritoneo e ovviamente il sacco è ricoperto dalla cute e dal sottocute, non avremo i muscoli perché sono interrotti, in quelle zone abbiamo detto che c’è già un buco di suo, c’è la porta erniaria. Il peritoneo forma il sacco erniario, si distingue un COLLETTO e un FONDO, e a parte questo è ovvio che il peritoneo fa questo sacco che è come una oncia che contiene dei soldi, dove nel suo interno può entrare il contenuto dell’addome, potrà essere un’ansa intestinale, un pezzo di colon, la vescica quindi può darsi che c’entri un viscere perché sotto il peritoneo c’è la cavità peritoneale completa con tutti i visceri all’interno, la cosa più frequente è un’ansa intestinale. Qualsiasi ernia della parete addominale ha il sacco erniario formato dal peritoneo parietale. Normalmente l’intestino tenue è collegato al MESENTERE che è un ventaglio collegato alla parete addominale posteriore e che ha le caratteristiche di tenere in sede limitatamente le anse intestinali che però sono dotate di movimento, quindi è ovvio che ogni ansa intestinale ha il suo mesentere all’interno, che ha la funzione di permettere il passaggio dei vasi venosi e arteriosi verso le anse, quindi i vasi che si trovano nelle anse intestinali, con la fuoriuscita delle stesse nel sacco erniario, possono essere compressi. Se l’ernia si verifica nell’ombelico sarà ernia ombelicale, se si ha lungo la linea mediana sarà un’ernia epigastrica, ma a noi ci interessa soprattutto le ernie inguinali. Tutte le ernie si presentano con la caratteristica della tumefazione, cioè avremo una tumefazione visibile in corrispondenza della porta erniaria, quando nell’addome acuto si deve escludere un’ernia strozzata, per escluderla bisogna esplorale le porte erniarie, cioè bisogna esplorale l’ombellico e andare a vedere nella zona inguinale se non vi sono delle ernie.

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Ernia inguinale L’ernia inguinale si verifica in un orifizio preformato che è quello che permette l’ingresso nel canale inguinale. Abbiamo un orifizio inguinale profondo e uno superficiale. Quello profondo

nasce in una zona profondamente alla parete addominale, poi si superficializza e noi tutti con nostro dito possiamo apprezzare l’anello inguinale superficiale o sottocutaneo. Nel CANALE INGUINALE DELLE FEMMINE c’è il legamento rotondo dell’utero, è uno dei legamenti che sospendano l’utero nella sua posizione, che fa da ancora e che finisce sfioccandosi sulle grande labbra, con tanti piccoli legamenti. Due legamenti: uno per il canale inguinale di destra e uno per quello di sinistra. Nel CANALE INGUINALE DEI MASCHI

c’è il funicolo spermatico che contiene il dotto deferente e il plesso pampiniforme (che è un vaso venoso), che poi da origine alla vena spermatica interna o alla vena ovarica, nelle donne. Inoltre ci sono anche dei nervi: l’ilio ipo-gastrico e l’ilio-inguinale, ed infine l’arteria che va verso il testicolo. Visto le strutture che sono all’interno, capite bene che è un dotto che dalla superficie va verso l’interno: nel maschio va dal sottocutaneo verso il profondo, nella donna dal profondo verso il sottocutaneo. Questo perché il legamento rotondo dall’utero entra nell’orifizio profondo, arriva all’orifizio superficiale e si sfiocca nel sottocute. Nel maschio essendoci, il dotto deferente che parte dal testicolo non potrebbe entrare in quello superficiale e uscire da quello profondo, quindi il decorso è inverso. Per quanto riguarda vasi, vene, e componente nervosa, i costituenti sono simili sia nel maschio che nella donna. Il canale inguinale è da considerarsi un canale dotato di quattro pareti: PARETE SUPERIORE, PARATE INFERIORE, PARETE ANTERIORE E PARETE POSTERIORE. La base, cioè la parete inferiore corrisponde al legamento inguinale. La parete anteriore, essendo i muscoli larghi dell’addome progressivamente rarefatti, finiscono con le loro fasce e quindi alla fine avrete una fascia che rimane anteriormente, che è una sola ovvero la fascia del muscolo obliquo esterno. Quindi la parete anteriore è la fascia del muscolo obliquo esterno. La parete posteriore è la fascia dell’ultimo muscolo interno che non c’è più, quindi è la fascia trasversalis. La superficie superiore viene chiamata tendine congiunto perché è il punto dove tutti e tre i muscoli della parete si saldano tra di loro.

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Replay: parte inferiore → legamento inguinale; parte superiore → legamento congiunto. Muscoli larghi dell'addome: trasverso, obliquo interno e obliquo esterno, ognuno ricoperto dalla propria fascia; questi muscoli larghi che partono dalle coste, nelle intersezioni costali, scendono in basso fino alla cresta iliaca e anteriormente fino al canale inguinale. A livello del canale inguinale, questi fasci muscolari si saldano fra di loro e rimangono solo le due fasce: quella più interna e quella più esterna. La più esterna è la fascia del muscolo obliquo esterno. La più interna è la fascia del muscolo traverso o fascia trasversalis. E quindi avremo che la superficie anteriore del canale inguinale è data dalla fascia dell'obliquo esterno, la

superficie posteriore è data dalla fascia trasversalis. La base o superficie inferiore è data dal legamento inguinale; la superficie superiore è data dalla fusione dei muscoli che vanno lungo il decorso del canale inguinale, che si chiama tendine congiunto. A questo punto una tumefazione che voi apprezzerete alla superficie è espressione di un sacco erniario che entra da questa zona oppure da questa, se la superficie è meno resistente (ha indicato i vari punti della foto). Passa nel canale inguinale in ogni caso e fuoriesce all'esterno. Dove la fuoriuscita potrà essere limitata semplicemente al canale inguinale o subito al di fuori di esso. Oppure, può procedere fino allo scroto; perché ovviamente dopo l’orifizio inguinale sottocutaneo nell’uomo si va a finire nello scroto e si forma L’ERNIA INGUINO-SCROTALE.

Quando divengono molto grandi si parla di ERNIE PERMAGNE dove viene ad essere distrutta tutta la superficie di contenzione scrotale. Questa è una situazione in cui la minzione è difficoltosa perché il pene non è più visibile, è soltanto ricoperto dal cappuccio del prepuzio. Ovviamente queste sono ernie che necessitano di intervento chirurgico obbligatorio con intervento ricostruttivo. A questo punto, cerchiamo di capire come si formano le ernie inguinali. Se noi vedessimo la superficie dell’addome dall’interno, in corrispondenza del

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canale inguinale, avremmo che su questa superficie, partendo dalla linea mediana dove c’è la linea d’alba che arriva fino al tubercolo pubico, avremo che si delineano 3 fossette: la C, la B e la A, che vengono riferite rispettivamente come fossetta inguinale MEDIALE (c), MEDIA (b) e LATERALE (a). Vuol dire che ci sono tre zone che sembrano delle piccole infossature, delle piccole depressioni guardando sulla superficie dall’interno. Queste piccole depressioni sono

delimitate da zone particolari che sono: IL LEGAMENTO OMBELLICALE MEDIO, IL LEGAMENTO OMBELLICALE LATERALE ed IL RILIEVO DELLE ARTERIE EPIGASTRICHE. • La Fossetta Mediale viene ad

essere compresa tra il legamento ombelicale medio e laterale.

• La Fossetta Media è compresa tra il legamento ombelicale laterale ed i vasi epigastrici.

• La Fossetta Laterale è posta esternamente ai vasi epigastrici.

Tutte e tre sono zone di minor resistenza e quindi sono zone che, con un incremento di pressione all’interno dell’addome, può entrare nel canale inguinale. Esempio: questo è il punto in cui c’è l’orifizio inguinale profondo nella fossetta inguinale laterale, lateralmente ai vasi epigastrici (indica il punto A). Questa è la fossetta dove si entra nell’orifizio

inguinale profondo, quindi il punto di minor resistenza in assoluto. E’ ovvio che qualcosa che entra in quel punto può percorrere tutto il canale inguinale e può andare fino alla zona inguino-

scrotale. Questo tipo di ernia viene detta ERNIA INGUINALE OBLIGUA ESTERNA, oppure viene definita ERNIA INGUINALE INDIRETTA. Lo stesso meccanismo si ha per l’ernia che entra attraverso la fossetta inguinale mediale. Nella fattispecie si può notare che l’ernia diventa un’ ERNIA OBLIGUA INTERNA rispetto a quella che era esterna. Questa ha un meccanismo patogenetico molto più raro. Il terzo tipo penetra direttamente attraverso la fossetta inguinale media e vengono dette

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ERNIE INGUINALI DIRETTE. Diretta perché entra direttamente nel canale inguinale. Ovviamente i tessuti che attraversano sono di tipo diverso perché nell’ambito del canale inguinale, dato che c’è l’orifizio interno manca quella copertura connettivale fasciale che invece è presente in tutto il resto. Quindi l’orifizio interno è la zona più frequente di formazione delle ernie, infatti fra le ernie inguinali, l’ernia inguinale obliqua esterna o indiretta è quella più frequente. L’ernia inguinale diretta, invece, necessita che vengono scardinati questi tessuti che presentano una zona abbastanza forte che è quella della fascia trasversalis che resiste di suo e che non ha l’interruzione come invece c’è in corrispondenza dell’obliquo esterna. A questo punto avete tre tipi di ernia e ovviamente quello che si verifica è diverso. Tutti e tre tipi di ernia entrano nel canale inguinale ed escono dall’orifizio inguinale superficiale. Possono rimanere anche all’interno ma escono tutte dall’orifizio inguinale superficiale. Per cui se guardo l’ernia senza fare l’esame obbiettivo non potrei dire quale dei tre tipi è l’ernia perché tutti e tre hanno la stessa conformazione e tutte e tre sono uscite dall’orifizio inguinale superficiale. Capite bene che guardando lo scroto non posso distinguerle, devo fare l’esame obbiettivo per capirlo perché tutte hanno la stessa conformazione visiva ma i rapporti anatomici sono differenti. Quindi sarà l’esame obbiettivo (con il dito) che vi farà dire dove origina l’ernia. Tutte e tre poi finiscono nello scroto, se procedono. Quale dei tre tipi è maggiormente soggetto alla compressione vascolare i corrispondenza del colletto? L’esterna o la diretta? L’orifizio inguinale profondo è la porta erniaria che costituisce un cercine in estensibile, è un qualcosa che non sarà mai disteso, rimane sempre fisso. Per cui è li che le anse vengono compresse, perché non riescono ad allargare la porta erniaria. Mentre il difetto dell’ernia inguinale diretta è provocato da un buco nel muscolo che si può allargare pian

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piano. C’è questa grande differenza. Per cui la gran parte delle ernie strozzate sono quelle oblique esterne o indirette. Quindi l’orifizio inguinale profondo è un orifizio preesistente e come tale ben demarcato dal tessuto connettivo forte, che da una forte resistenza e che non può essere divaricato più di tanto. Invece il buco dell’ernia diretta è un buco che si forma nei muscoli stessi, ed i muscoli sono ben separati, divaricati. Esame obbiettivo Innanzitutto potete trovarvi di fronte a queste situazioni: o tumefazione in sede inguinale o tumefazione inguino – scrotale. La vostra manovra dovrà essere duplice: deve essere fatta in posizione eretta ed in posizione clinostatica. In posizione eretta farete più che altro l’ispezione e poi farete una serie di manovre. Quindi tumefazione in sede inguinale. A questo punto io vi dirò l’esame obbiettivo dell’ernia inguinale ma poi si dovrà fare una diagnosi differenziale con tutte le altre cause di tumefazione in quella sede o nella sede scrotale. Nelle donne è impossibile che si verifichi una situazione simile a quella scrotale perché dovrebbe dissecare il grande labbro, cosa che non si verifica mai, perché sono tutte ernie abbastanza piccole un pochino al di sopra del grande labbro. La prima cosa da fare è capire se si tratta di un’ ernia inguinale o CRURALE. L’ernia crurale nasce sulla superficie anteriore della coscia ed è in corrispondenza di una lacuna dei muscoli, subito al di sotto dl legamento inguinale. Infatti, il punto di demarcazione tra l’uno e l’altro è proprio il legamento inguinale: le ernie inguinali sono quelle al di sopra del legamento, invece le ernie crurali sono quelle al di sotto del legamento. Nella donna sono più frequenti in assoluto le ernie crurali. Quindi la prima cosa da fare è demarcare la posizione per identificarle come ernie inguinali rispetto alle altre crurali. Nella fattispecie il repere è in corrispondenza del legamento inguinale. Il legamento inguinale parte dalla spina o cresta iliaca superiore anteriore e finisce in corrispondenza del tubercolo pubico monolaterale, cioè leggermente spostato lateralmente verso la sinfesi pubica. Di conseguenza è un legamento molto lungo, che distinguiamo bene in posizione eretta, perché se una persona è grassa con la pancia che protrude, l’addome diventa pendulo. Invece il legamento inguinale rimane fisso dove è: è in estensibile e l’addome va a finire di sopra. Quindi punto inestensibile, quindi facilmente demarcabile tra l'addome e l'arto inferiore. A questo punto cominciamo a palpare la tumefazione, sia in posizione eretta che supina, ma il discorso cambia poco. Ovviamente la persona si è accorta della comparsa di questa tumefazione in corrispondenza o meno di uno sforzo. Tumefazione che all'inizio è dolorosa, quando comincia a divaricare i tessuti. Poi magari il dolore recede perché si riduce anche l'ernia, ma allo sforzo successivo ritorna in fuori, di nuovo divarica, di nuovo emorragia locale, fa male di nuovo e la storia va avanti così. Fino a quando si forma una tumefazione fissa, che non fa neanche molto male, ma la tumefazione è visibile. Quindi, quando verrà da voi questo signore, vi racconterà la storia di aver visto, in correlazione con uno sforzo, la comparsa di una tumefazione che può essere più o meno dolente spontaneamente. E allora voi dovrete dare i caratteri di questa tumefazione con la vostra palpazione: sarà ovviamente una tumefazione a margini netti, perché avrà un sacco erniario che la delimita abbastanza bene. La superficie sarà liscia perché è peritoneo normalissimo al di sotto della cute. C'è poi da dire se è dolorabile o meno. Se è dolorabile vuol dire che la porta erniaria comincia a stringere sul viscere che si è erniato, vuol dire che la zona contigua alla porta erniaria ha una modesta flogosi e magari un po' di edema, poi vedremo soprattutto i due caratteri fondamentali: la consistenza e la mobilità. La consistenza è tipica: è una consistenza teso-elastica. Vuol dire che riducendola (comprimendola) torna al volume di prima, a meno che non ritorni nella posizione di origine,

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cioè in addome, e scompaia del tutto. Infine riducibile, se ovviamente tutto il contenuto erniario ritorna nella posizione di origine, se quindi è mobile sui piani superficiali e profondi. Significa questo la riducibilità: se cioè rientra attraverso la sua porta erniaria, nella zona di partenza. Questi sono i caratteri di un'ernia in fase iniziale, più o meno grande, come quella che avete visto prima. Ma il vostro esame obiettivo non si deve limitare alla sola palpazione ma necessita anche della esplorazione digitale del canale inguinale. Che si può fare nell'uomo e non nella donna, perché il contenuto si sfiocca e non è possibile mettere il dito all'interno. In posizione clinostatica o in posizione eretta, con il vostro dito indice cercate di prendere

l'orifizio inguinale superficiale e di entrare all'interno di questo orifizio, penetrando in pieno canale inguinale. Quindi la cute scrotale la spingete sotto il vostro dito, andando lateralmente verso la sinfisi pubica, per entrare nell’orifizio inguinale superficiale, e lo posizionate in pieno canale inguinale. A questo punto siete posizionati là dentro. Ovviamente l’ernia, se non era di grandi dimensioni, ha cominciato a ridursi e allora avete due possibilità. Facendo un colpo di tosse, che provoca uno sforzo addominale, l’ernia cercherà di uscire fuori sbattendo in maniera diversa sul vostro dito, perché il vostro dito è in pieno canale inguinale. Per cui se l’ernia è obliquo esterna sbatterà sulla punta del dito; se invece è diretta ci sbatte lateralmente. E’ questa la diagnosi differenziale. Per cui l’impulso

trasmesso sulla punta o sulla superficie laterale del dito vi permette di dire se è un’obliqua esterna o una diretta. A questo punto avrete fatto l’esame obiettivo per quanto riguarda la palpazione, però andrebbe finita con l’auscultazione perché essendoci di solito un’ansa intestinale, si dovrebbe sentire la peristalsi, per permettere di differenziare da tante altre cose. Vi esclude tutta una serie di malattie. Ma se ci fosse all’interno, per esempio, un po’ di vescica o un po’ di grande omento, la peristalsi non la sentirete perché sono organi che non hanno la peristalsi. Quindi si procede con l’esame obiettivo con la mano piatta e poi con l’esplorazione del canale inguinale. Diagnosi differenziale Una tumefazione in sede inguinale può essere causata da: un’ADENOPATIA INGUINALE o ADENOMEGALIA, che significa ingrandimento dei linfonodi. Ma è difficile che si abbiano soltanto i linfonodi ingrossati in sede inguinale: è molto probabile che facciano parte di una reazione più generalizzata. Se sono organizzati soli in sede inguinale vuol dire che ci deve essere una causa infettiva vicina, che drena in quella zona, per esempio una ferita di un arto; oppure che ci sia un tumore localizzato in una arto e che abbia drenato in corrispondenza dei linfonodi inguinali. Quindi ci sono delle cause sistemiche o locali responsabili dell’ adenopatia inguinale. La diagnosi differenziale si effettua con la mano, nel senso che i linfonodi non sono localizzati nel canale inguinale ma sono al di sotto del legamento inguinale in corrispondenza

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dell’arteria femorale. Quindi sono zone diverse, sono quindi linfonodi che possono anche essere originati in quella zona inguinale ma è molto difficile. E’ più probabile che siano al di sotto, lungo l’arteria femorale. Quindi già la sede è importante. Ma quando ci appoggiate una mano avrete una consistenza non teso-elastica ma avete la consistenza di coscia che è una consistenza parenchimatosa. I più non avete la riducibilità, ma delle zone fisse. Potrebbero essere dolorabili ma non necessariamente. La superficie è sicuramente irregolare e i margini non sono distinti. Quindi hanno tutti i caratteri di una tumefazione diversi da quelli dell'ernia. Se avete dubbi, fate fare un'ecografia: a quel punto verrà fuori se è un'ernia o un linfonodo. Quindi, i linfonodi in sede inguinale sono la causa più importante. D'altra parte le adenopatie inguinali sono le cose da sospettare maggiormente quando c'è l'ernia crurale. Cioè, non è tanto l'ernia inguinale che necessita la differenziazione, ma è l'ernia crurale, che è al di sotto del legamento inguinale, a essere differenziata dai linfonodi. Ma mettiamo che sia ernia inguinale. C'è tutta una serie di patologie che sono localizzate più che altro nello scroto e nella fattispecie sono patologie a carico del testicolo, dell'epididimo e delle fasce di rivestimento di tutte e due. In sostanza: nel didimo si formano gli spermatozoi che si localizzano insieme al liquido spermatico nell'epididimo, cimiero che sta sopra al didimo. Entrambi partecipano alla formazione dello sperma. Dall'epididimo, lo sperma, ormai completo, va nelle vescichette seminali. L’infiammazione del didimo che prende il nome do orchite è un po' dolorosa, in più fa gonfiare i testicoli, che vengono ad avere una consistenza dura. Si tratta di flogosi acuta. Può essere che il didimo si ingrossi per qualcosa che non è acuto, per esempio il cancro. Si possono avere voluminose tumefazioni per carcinomi che originano nel didimo. L'epididimite, invece, è un pochino più subdola perché dà un po' di dolenzia, una modesta tumefazione perché l'epididimo è molto più piccolo rispetto al didimo. La diagnosi è piuttosto facile. I problemi sorgono quando c'è un'infiammazione particolare che non coinvolge il didimo e l'epididimo, ma coinvolge le tuniche che li avvolgono ed è una malattia che si chiama PACHIVAGINALITE. In questo caso la flogosi non è dolorosa e nello stesso tempo fa sì che aumenti progressivamente di dimensione perché coinvolge le membrane di protezione ed ha una consistenza parenchimatosa. Quindi si ha un ingrandimento progressivo dello scroto in toto legato alle membrane che avvolgono il didimo e l'epididimo. La diagnosi si fa con l'ecografia: molto difficile farla rispetto all'orchite. PACHI= Infiammazione a tutto spessore VAGINALITE= Infiammazione della tunica vaginalis (tunica più profonda dello scroto). IL VARICOCELE è l'ectasia venosa del plesso pampiniforme in contiguità dell'epididimo. Il plesso pampiniforme è un reticolo venoso che parte dal didimo e l'epididimo, entra nel canale inguinale e forma la vena spermatica. La dilatazione venosa di questo plesso, perché a monte c'è una pressione molto più alta per un'alterazione locale del connettivo della parete, si ha che queste vene si sfiancano e si ingrossano e avete, toccando l'epididimo, la sensazione di un sacchetto di vermi, come qualcosa di sfuggente, ma lineare all'interno dello scroto. L'IDROCELE invece è il contrario della pachivaginalite. La pachivaginalite è tutto solido, l'idrocele invece è una secrezione di liquido all'interno dello spazio delle tuniche che avvolgono didimo e epididimo. Quindi avrete del liquido che entra nello scroto, lo disseca e progressivamente aumenta di dimensione. Basta fare la transilluminazione, cioè mettere una fonte di luce dietro lo scroto per vedere che il contenuto è liquido e non c'è un'ansa

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intestinale, né un ingrandimento volumetrico solido. Perché la luce passa attraverso il liquido contenuto nello scroto. Quindi, dal punto di vista obiettivo si può fare facilmente la diagnostica differenziale ma è una diagnostica che dovrete conoscere. Complicanze dell’ernia inguinale La complicanza iniziale dell’ernia inguinale necessita della presenza di un'ansa intestinale all'interno del sacco erniario. La prima cosa che possiamo avere è l'INTASAMENTO ERNIARIO. Vuol dire che materiale enterico presente nell'ansa intestinale, che si è erniata, è entrato e non riesce più a fuoriuscire perché magari ne è entrata troppa ed il cercine non riesce ad estendersi per farla fuoriuscire. Di conseguenza si accumula ed intasa l'ernia stessa. La seconda, che è strettamente correlata all'intasamento e la IRRIDUCIBILITA'. Vuol dire che una volta che l'ernia si è formata ha perso il diritto di domicilio, ovvero non riesce più a rientrare nella zona di origine, neanche con le manovre normali in posizione. Vi ricordo che tutti i malati che hanno un'ernia sanno come rimetterla in posizione; quindi quando vengono da voi e vi dicono "Guardi, sono tre giorni che non riesco a metterla dentro, quello è il momento di operare e anche di corsa, prima che gli venga un'ulteriore complicanza che è quella dello STROZZAMENTO ERNIARIO. L'irriducibilità è il preludio all'ernia strozzata perché se l'ernia è irriducibile vuol dire che questa zona comincia a gonfiarsi sempre di più, perché il materiale potrebbe continuare ad entrare nell'ansa ma non a fuoriuscire. E allora, siccome l'orifizio è caratterizzato da un cercine inestensibile, cioè da un anello che non si distende perché è di tessuto connettivo, avrete che l'anello prima o poi comincia a comprimere l'ansa e anche ciò che c'è di più debole nell'ansa, cioè i vasi. E allora avrete la complicanza dell'ernia strozzata, che fa parte dell'argomento dell'occlusione intestinale (la vedremo poi), meccanica da strangolamento. Di conseguenza l'ernia strozzata è una causa di addome acuto che richiede l'intervento d'urgenza, non tanto per l'ernia, quanto per il fatto che in quella zona c'è un'occlusione intestinale. Perché è grave? Perché la compressione dei vasi, prima venosi e poi arteriosi, avrà ripercussioni sull'irrorazione dell'ansa. Quindi non soltanto impedirà al contenuto di progredire e quindi l'occlusione intestinale, ma provocherà dei fenomeni di necrosi dell'ansa. Avremo anche, per la compressione venosa, un'anossia stagnante; poi la compressione arteriosa che è l'anossia ischemica. La somma delle due è una necrosi gangrenosa dell'ansa che diventa nera. Quindi, quando noi apriamo queste ernie inguinali strozzate, vediamo che le anse sono veramente necrotiche: sono diventate color nero. Se sono di color rosso vuol dire ingorgo ematico. Se dopo avere liberato l'ernia, questa torna di colorito normale, non si fa nulla, altrimenti va resecato il tratto d'intestino interessato dalla necrosi. Quindi siamo partiti da una situazione di tranquillità fino ad una situazione di complicanza. Allora, le ernie si operano? Purtroppo sì, perché l'ernia ha un'indicazione esclusivamente chirurgica. Quaranta anni fa venivano messe cose tipo cintura di castità, dove venivano costrette le zone per impedire la progressione all'esterno dell'ernia ed erano cose terribili perché provocavano dei fenomeni di flogosi locale che andavano ad aggravare la zona: comprimendola non si ha irrorazione, quindi avvengono delle sclerosi cicatriziali che rafforzano il meccanismo di chiusura del cercine. Quindi quando si va poi ad operare, abbiamo delle notevoli aderenze in zona, che rendono difficoltoso l'intervento chirurgico. Allora, quando non è possibile una terapia conservatrice, voi operate tutti? Certamente no. Quando vengono all'inizio, con quella che chiamano punta d'ernia, cioè la prima volta che hanno fatto il

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colpo di tosse e si sono sentiti lacerare ed è venuta fuori una piccola tumefazione, noi diciamo: non abbiamo idea di come sia l'evoluzione di questa cosa. Può darsi che rimanga così tutta la vita o che evolva, e che dopo 3-4 mesi debba essere operato per forza. Gli si dice di fare una terapia modesta: evitare gli sforzi, eventualmente curare la stitichezza. Però nella gran parte dei casi la tumefazione aumenta e si deve fare l'intervento chirurgico. Intervento chirurgico Una volta, l’intervento, veniva fatto preparando tutti i piani muscolari e piani fasciali e veniva fatta la plastica secondo BASSINI dove, dopo aver inciso la cute e sottocute, si arriva all'aponevrosi o aponeurosi (ampia e sottile fascia fibrosa che di norma avvolge un muscolo) del muscolo obliquo esterno. Si fa un'incisione in corrispondenza del canale inguinale e vi si entra dentro. Quindi l'aponevrosi del muscolo obliquo esterno che viene ad essere inciso, si isola il legamento rotondo o il funicolo spermatico, poi si incideva la fascia trasversalis che era dietro il funicolo spermatico e che permette l'accesso al peritoneo. Si resecava il sacco erniario poi si faceva la ricostruzione dei piani.

Ma è una plastica che si deve conoscere solo se si deve fare quando non si può utilizzare materiale protesico. Perché oggigiorno,questo, è un intervento chirurgico che viene fatto in day-surgery appena operati si rimettono subito in piedi, invece, prima ci volevano 3-4 giorni. Arrivati a questo punto si mette direttamente di sotto una protesi che fa da contenzione per tutti i meccanismi di spinta verso l'esterno. In quanto la protesi provoca una serie di fenomeni cicatriziali intorno alla protesi, in modo che tutto questo si solidifichi (sotto al funicolo spermatico che non viene coinvolto, ovviamente). Questa bianca che vedete è la rete, la protesi che viene ad essere dispersa sul piano della

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fascia dell'obliquo esterno. Al di sotto del funicolo spermatico c'è tutto il piano delimitato dall'obliquo esterno; al di sotto di quello ci mettete la protesi e richiudete. E' diventato molto più semplice rispetto al popò di punti che veniva messo prima. Richiudendo di sopra l'intervento chirurgico è finito. Il materiale: può essere biologico e non, in ogni caso non c'è una degradazione, rimane per molti anni. Le possibilità di recidive sono molto ridotte. L'intervento chirurgico va fatto prima di arrivare alle complicanze, la più importante delle quali è l'ernia strozzata, dove rischiate la vita per il motivo che si passa al capitolo delle occlusioni intestinali, che è più importante.