DESARROLLO DE POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD [DOCUMENTO DE TRABAJO - 2006]

- Conceptos y algunas Estrategias – Álvaro Franco G1

Facultad Nacional de Salud Pública _ U. de A.

Sobre políticas, existen diferentes interpretaciones. También para algunos autores existen

diferencias entre las políticas y la planeación2, para quienes los planificadores ayudan a

poner la política en práctica y a su vez el proceso de planificación ayuda a refinar la

política (de salud, por ejemplo). De ahí que sea necesario profundizar aún más en estos

conceptos y en los mecanismos y estrategias indispensables para su desarrollo

A. CONCEPTOS BÁSICOS

La política, se entiende como la “Vía posible de acción para dar solución a

determinado problema público”3. Molina

4, entiende las políticas como políticas

públicas o “programas sectoriales y acciones concretas que emanan de las instituciones

de gobierno como resultado de la interacción política”. Se inicia su elaboración por el

proceso de la agenda – setting (admitir que ciertas cuestiones deben ser discutidas por

los poderes públicos); luego intervienen otros actores (“policy networks”), hacia el

logro de un objetivo deseado. Su análisis sirve para ordenar, codificar conductas

gubernamentales y afrontar problemas.

Una política es, por lo tanto, un propósito, un deseo, un programa o directriz para la

acción, un conjunto de decisiones que pueden ser en secuencia racional. Para Walt5,

quien sigue a varios autores, una política (policy) es “... la selección de medios no

contradictorios para conseguir fines no contradictorios de mediano y largo plazo”. Es,

según ello, un derrotero de acción seguido por un actor o conjunto de actores para

solucionar los problemas, de salud por ejemplo. También para Walt6 una política

pública es aquella desarrollada por agentes gubernamentales y oficiales, dirigidas a la

utilidad común. Este último es un concepto demasiado formal, centrado en lo

gubernamental; podría considerarse un “reduccionismo” de la política pero aceptable su

objetivo dirigido a la utilidad común, referido a la estructura formal donde emanan las

decisiones.

El factor político es determinante en las políticas públicas. Estas se conciben entre la

racionalidad técnica y la dinámica política de una sociedad7. También, Vargas

diferencia entre polítics y policy, entendiendo la última como “El patrón de acción

gubernamental que estimula la cooperación social o desestimula el conflicto”,

equivalente a política pública, es inherente a la toma de decisiones y al ejercicio del

poder. Se entiende también una política pública “como el conjunto de sucesivas

iniciativas, decisiones y acciones del régimen político frente a situaciones socialmente

1 Médico, Doctor en salud Pública, Profesor de la Universidad de Antioquia (Facultad Nacional de salud Pública):

afranco@guajiros.udea.edu.co 2 Walt Gill. Health policy: An introduction to processes and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books,

London and New Jersey; 1994. p. 7. 3 Rosseti G. Alejandra, et al. La dimensión política en los procesos de reforma del sistema de salud, 1ª. Edición. Fundación mejicana

para la salud: Economía y salud No. 13. México, DF. 1995, pág . 12 4 Molina I, Delgado S. Conceptos fundamentales de ciencia política. Madrid: Alianza editorial; 1998. p. 98. 5 Walt Gill. Health policy: An introduction to processes and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books,

London and New Jersey; 1994. p. 40 - 41 6 Walt Gill. Health policy: An introduction to processes and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books,

London and New Jersey; 1994. p. 41. 7 Vargas A. Notas sobre el Estado y las políticas públicas. Santafé de Bogotá: Almodena editores. 1999, pág. 55

problemáticas, que buscan la resolución de las mismas o llevarlas a niveles

manejables”8.

La racionalidad política para la formulación de políticas tiene relación con el poder y

los diversos actores y las posibilidades de interacción entre ellos frente a los problemas

sociales más importantes considerados socialmente9. El problema de los actores ha

tomado gran relevancia últimamente en la formulación de políticas por su acercamiento

a la negociación, a la resolución del conflicto en un ambiente democrático y a la

satisfacción de intereses más que de necesidades.

La polis o politeia, se refiere a la forma virtuosa de gobierno en la que las masas

gobiernan en beneficio de todos10

, un poco asimilable a democracia o a la esfera global

donde se ejerce la actividad política.

En la concepción anglosajona se diferencian los términos policy y politics: “Policy”

relacionado con tomar decisiones, con el “debe hacer” del gobierno. “Politics”,

relacionado con la “lucha entre individuos y grupos en función de sus intereses”, es

preguntarse quien obtiene qué, cómo y cuándo. Corresponde esta última acepción a la

política, “actividad desarrollada por el hombre, de forma interesada, con justificación

ideológica y fijando el horizonte final en la consecución de un determinado objetivo,

globalmente válido para toda la colectividad”11

.

Las relaciones estado y sociedad son importantes para las políticas y su formulación; relaciones que son trascendentales en salud donde los procesos de cambio son

eminentemente políticos, basados extender y mejorar la oferta de servicios.

Walt diferencia “policy making” de “decision making”, éste es la selección de rangos

de opciones, la otra además del paquete de decisiones, incluye la manera como deben

ser puestas en práctica las decisiones así como las consecuencias de la política.

Los más avanzados conceptos sobre política pública, no necesariamente la ligan a la

acción del Estado, para ellos la política pública es aquella estructurada y guiada por el

interés común, trascendiendo lo privado y lo corporativo, que favorecen grupos sociales

y crean condiciones de inclusión. En este ensayo se reafirma este concepto aunque no se

pueda dedicar más espacio a sustentar esta postura.

B. POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD (PPS)

En salud, una política es considerada como un curso de acción o no-acción más que

decisiones o acciones específicas, dado que muchas actividades políticas están

relacionadas con el mantenimiento del statu quo. Una visión más restringida, plantea que

la política es una de las dimensiones del sistema de salud. Otras dimensiones están

constituidas por los recursos, la estructura organizacional, los sistemas administrativos y

8 Vargas A. Notas sobre el Estado y las políticas públicas. Santafé de Bogotá: Almodena editores. 1999, pág. 57 9 Llamados por Vargas, “situación socialmente problemática”.

10 Aristóteles. Citado por: Molina I, Delgado S. Conceptos fundamentales de ciencia política. Madrid: Alianza editorial; 1998. p. 98. 11 Molina I, Delgado S. Conceptos fundamentales de ciencia política. Madrid: Alianza editorial; 1998. p. 95.

de soporte, la provisión de servicios, etc.12

Bronfman, por su parte, define políticas en

salud como “decisiones con peso gubernamental o institucional”13

.

En general, las Políticas de salud de orden institucional y de carácter público, pueden

expresarse en planes o normas u otro proyecto con sentido nacional o alcance regional;

puede contener formas regulatorias para la acción pública o privada; estarán enfocadas al

logro de objetivos y resultados del sector salud. Responden al hecho de que se haya dado

una consideración social por el Estado a una problemática.

Si seguimos las orientaciones de los defensores de la promoción de la salud en las

últimas décadas, conviene diferenciar esas políticas de salud del papel que cumplen las

políticas públicas saludables (PPS)14

; éstas se entienden como presencia de directrices

o cursos previamente definidos de acción, sistemáticamente establecidas bien por el

sector salud, u otros sectores cuyos objetivos están dirigidos al desarrollo del estado de

salud de la población, mejoran las condiciones mediante las cuales las gentes viven

(estilos de vida, seguridad, nutrición, etc.). Son aquellas que influirán en las políticas

corporativas y servirán de “mediación” hacia vidas más saludables (v. Ottawa,

Canadá)15

. Superan el objeto de los servicios de salud, su enfoque se orienta a acciones

realizadas por organizaciones públicas, privadas y de voluntarios que tengan efecto

sobre la salud; quiere decir que además de la provisión de servicios entran en

consideración los efectos ambientales y las condiciones socioeconómicas16

,

coincidiendo con el concepto de políticas públicas, defendido atrás.

No obstante, el campo de políticas públicas y salud también es amplio y de grandes

contrastes: Los enfoques en formulación de políticas son variados y cuando se trata de

identificar las estrategias para su desarrollo no siempre hay consenso. Ashton propende

por "el desarrollo de políticas públicas de salud que capaciten a la gente, que creen

ambientes de apoyo y fortalezca la acción comunitaria, basándose en el desarrollo de

habilidades personales y en la defensa de la salud, supone un reto para (...)los

individuos (...) así como para la dimensión estatal o corporativa, el asegurarla"17

.

Concreta así un enfoque más amplio que el clásico “policy” anglosajón.

En general, las ideas de políticas públicas y salud tienen exponentes en Nancy Millio18

en los EE.UU., Draper en el Reino Unido y el mismo Asthon en Liverpool, con el

trabajo sobre ciudades saludables europeas; pero, aún devienen desde la idea de campo

de la salud de Lalonde, para influir y determinar opciones de salud. Mucho antes, el

12 Janovsky, K. Cassels, A. Health Policy and Systems Research: Issues, Methods, Priorities. In Health Policy and System Development.

An Agenda for Research. Ed. Katja Janovsky. WHO. 1995. Geneva. p. 11 13 Bronfman M, et al. De la investigación en salud a la política: la difícil traducción. México: Instituto Nacional de Salud Pública/

Editorial El manual moderno; 2000. p. 9. 14 Concepto renovador de Nancy Millio, importante politóloga norteamericana. 15 Alvarez-Dardet C, et al. Observatorio de políticas públicas y salud, Universidad de Alicante, Mayo de 20002. 16 Walt Gill. Health policy: An introduction to proceses and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books, London

and New Jersey; 1994. p. 41 17 Ashton J., Seymour J. La nueva Salud Pública. 1ª edición. Barcelona: Editorial Masson, S.A; 1990. 18 Millio N. Búsqueda de beneficios económicos con la promoción de la salud. En: Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Publicación Científica No. 557. Washington D C: La Organización; 1996.

Después de complementar con otra bibliografía,

defina si existen diferencias entre políticas de salud

y políticas públicas saludables

informe Beveridge (Inglaterra, 1942) apuntaba hacia otro logro, tener un "Programa

Nacional de Salud". Millio defiende las políticas públicas saludables y las remonta

mucho más atrás, hacia el año 1847 con la 1ª. Carta de salud pública y las leyes inglesas

sobre la pobreza, aunque el origen del término se ubica, más recientemente, en los años

80 del siglo pasado19

. De acuerdo con estos autores, el ser humano y la salud están

rodeados de un complejo entorno socioeconómico y biofísico, con interacciones

permanentes entre él y su medio; para lo cual será necesario establecer políticas de salud

de múltiple acción, destacando las opciones positivas. La actual situación sanitaria,

incluidas todas las causas y determinantes que conocemos del ambiente, la producción y

las relaciones sociales, requieren de una intervención especial, dado que los problemas

son de mayor dimensión.

C. ESTRATEGIAS Y MECANISMOS PARA EL DESARROLLO DE PPS

1. Proceso de desarrollo de las Políticas Públicas:

El ciclo de las políticas, en general, es visto

20 como un proceso de actividades

gubernamentales, así:

• Identificación de un problema, que incluye apreciación de los

acontecimientos, definición del problema, agregado de intereses, organización

de las demandas, representación y acceso ante las autoridades públicas.

• Formulación de una solución de acción, que incluye elaboración de

respuestas, estudio de soluciones, adecuación de los criterios.

• Toma de la decisión, entre otros aspectos se basa en la creación de una

coalición y en la legitimación de la política elegida.

• Aplicación de la acción que contribuye a la ejecución, administración y gestión,

y producción de efectos.

• Evaluación de resultados, que contempla reacciones a la acción, juicio sobre

los efectos y diferentes expresiones obre la política.

Desde una perspectiva más pragmática, analistas de la promoción de la salud vienen

planteando que las políticas públicas deben hacer parte fundamental de la agenda

política. Esta no logra contener, hasta ahora, aspectos relevantes de la promoción de la

salud ni se incluyen en las agendas de los gobiernos a ningún nivel (constituye, per se

un tema importante de investigación, que necesita mayor revisión).Varias conferencias

19 Millio N. Glossary: healthy public policy. Journal of epidemiology and community health, september 2001; 55(9):622- 23 20 Meny Ives, Thoenig Jean-Claude. Las políticas públicas (versión española). Barcelona: Editorial Ariel SA; 1992. p. 106.

Pero, ¿Qué características especiales debe tener el

proceso de desarrollo de políticas, para que sea

efectivo? ¿Y en cuáles estrategias complementarias

debe apoyarse para conseguir sus fines?

y reuniones internacionales han dado cuenta de esta preocupación: La Carta de

Ottawa21

, 1986, la Conferencia de Adelaide22

, 1988, la Conferencia de Sundsvall23

,

1991, los planteamientos de una nueva política mundial de salud para todos en el siglo

XXI24

y la Declaración de Yakarta, 199725,26

que llama a enfrentar los determinantes de

la salud, fundamentalmente la pobreza, su principal amenaza, y a atender los pre-

requisitos de la salud27

.

Adicionalmente, sabemos en promoción de la salud, que la efectividad se logra si

hacemos real el poder de la comunidad para influir en el diseño de políticas públicas

saludables, es decir aquella política orientada al cambio social. No puede desconocerse

que la clave está en el cómo, es decir, en las estrategias que sirven de “puente” entre la

promoción de la salud y su práctica: la construcción colectiva de los problemas de salud

por las comunidades28

, promoción de los medios de comunicación, educación para la

salud (educación popular), la abogacía de la salud, proyecto de desarrollo comunitario,

entre otras.

La Carta de Ottawa propone tres estrategias básicas: la abogacía por la salud, con el

fin de crear las condiciones sanitarias esenciales; facilitar que todas las personas puedan

desarrollar su completo potencial de salud; y mediar a favor de la salud entre los

distintos intereses encontrados en la sociedad29

.

La Abogacía por la salud (Advocacy for health) consiste en “una combinación de

acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos políticos, apoyo

para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un

determinado objetivo o programa de salud” 30

. . La abogacía de la salud pretende influir

sobre grupos de poder y tomadores de decisiones en función de mejorar la salud de la

población, bien sea mediante la persuasión, la educación o la legislación.

También Restrepo31

y Millio32

,33

destacan que el trabajo político debe hacer uso de

varios métodos, estrategias y prácticas para generar políticas públicas: abogacía de la

salud (advocacy) o “cabildeo para defender causas colectivas, participación ciudadana;

negociación, diálogo y concertación ciudadana y gobierno; información, comunicación

social y educación; e incluir los problemas de salud en la agenda política. En todo caso

es necesario mantener claro que una política será pública porque traiga un beneficio

público (saludable), no necesariamente por su origen gubernamental (este aspecto es

importante en los países de Latinoamérica con gobiernos débiles; no así en los países

europeos en los cuales el estado sigue ostentando un gran peso). De ahí la necesidad de

21 Canadá. 1ª. Conferencia internacional de promoción de la salud. 22 Australia. Segunda Conferencia sobre promoción de la salud. Recomendaciones sobre políticas públicas saludables 23 Suecia. Tercera Conferencia internacional sobre promoción de la salud. Declaración sobre ambientes favorables para la salud 24 World Health Organization. Health for All in the twenty first century. Document WHA51/5 Geneva: WHO, 1998 25 4ª Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, para la acción de la promoción de la salud en el siglo XXI. 26 The Jakarta Declaration on Leading. Health promotion into the 21st. Century. Health promotion international 12(4): 261-264 27 Paz, educación, seguridad social, alimentación, ingreso, empoderamiento de las mujeres, protección, justicia social, uso de

recursos sostenibles, respeto a los derechos humanos y equidad. 28 Puede tener diverso enfoques: la perspectiva médica basada en la enfermedad, o la epidemiológica basada en factores de riesgo o

la socio - ambiental basada en determinantes 29 OMS. Glosario de promoción de la salud. Ginebra: WHO; 1998. 30 OMS. Glosario de promoción de la salud. Ginebra: WHO; 1998. p. 15. 31 Restrepo H. Agenda para la acción en promoción de la salud. En: Restrepo H, Málaga H. Promoción de la salud: como construir

una vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Internacional; 2001. P. 36 - 37. 32 Millio N. Búsqueda de beneficios económicos con la promoción de la salud. En: Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Publicación Científica No. 557. Washington D C: La Organización; 1996. 33 Millio N. Nutrition policy for food rich countries: A strategic analysis. Baltimore: John Hopkins University Press. 1990

asociar los enfoques de políticas públicas saludables con las tendencias más

estructurales del desarrollo de la política social.

Aquí presentamos dos ejemplos de políticas públicas saludables, bien expuestos por

Restrepo y Málaga34

: 1) la política de alimentación y nutrición en Noruega, defendido

por Nancy Millio35

; 2) el proyecto de Carelia del Norte (Finlandia) acerca de estrategias

comunitarias para prevención de enfermedad coronaria36

. Un ejemplo latinoamericano

es el de las políticas públicas saludables, puesto en práctica por el alcalde Antanas

Mockus, en Bogotá, Colombia, durante la década de los años 90s “para reducir los

delitos, riesgos de violencia y agresiones en que se encuentran inmersos los

ciudadanos....”37

; demostró mejores efectos que las políticas coercitivas de policía y

seguridad ciudadana.

2. Carácter público de las Políticas Públicas Saludables:

La formulación de Políticas Públicas está condicionada por el contexto económico,

social y político, relacionado con la crisis del Estado.38,39

El Estado no es el único actor,

aparecen mezclas público-privadas, sin embargo el Estado sí es conductor y mediador.

De acuerdo con otro ejemplo de políticas públicas saludables, el Proyecto Bogotá -

Quito40

(Distrito Metropolitano de Quito), podemos analizar otros aspectos inherentes a

las políticas públicas saludables.

34 Restrepo H, Málaga H. Promoción de la salud: como construir una vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Internacional; 2001.

p. 36 – 37. 35 Millio N. Nutrition policy for food rich countries: A strategic analysis. Baltimore: John Hopkins University Press. 1990 36 Puska P. The community based strategy to prevent coronary heart disease: conclusions from the ten years of the North Carelia

Project. Anual reviews of public health 1985. Citado por 36 Restrepo H. Agenda para la acción en promoción de la salud. En:

Restrepo H, Málaga H. Promoción de la salud: como construir una vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Internacional; 2001. p.

36 - 37. 37 Acero H. Violencia, seguridad y salud. En: Restrepo H, Málaga H. Promoción de la salud: como construir una vida saludable.

Bogotá: Editorial Médica Internacional; 2001. p. 232 – 252. 38OPS/OMS. Formulación de políticas públicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las áreas metropolitanas de

Quito y Bogotá D.C. Sistematización de la ejecución del proyecto. [Cooperación técnica Quito-Bogotá 2002-2003]; 2004. 39 Zurbriggen Cristina. Las redes de Políticas Públicas. Una revisión teórica. Montevideo. Citado en: OPS/OMS. Formulación de

políticas públicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las áreas metropolitanas de Quito y Bogotá D.C.

Sistematización de la ejecución del proyecto. [Cooperación técnica Quito-Bogotá 2002-2003]; 2004. 40 OPS/OMS. Formulación de políticas públicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las áreas metropolitanas de

Quito y Bogotá D.C. Sistematización de la ejecución del proyecto. [Cooperación técnica Quito-Bogotá 2002-2003]; 2004.

Retome algún ejemplo conocido en políticas públicas y

promoción de la salud, para su análisis posterior,

siguiendo las etapas del ciclo de las políticas.

1. ¿Qué es lo que le otorga el carácter público a las Políticas

Públicas?

2. ¿Cómo se expresan, por lo tanto, las relaciones de poder en

el ejercicio de las Políticas Públicas?

Son dos temas relacionados, inherentes al tema de las políticas públicas saludables, que

abordaremos a continuación.

a) El primer tema, de lo público, nos lleva hablar de participación y de evaluación:

Podríamos argumentar que el carácter público está dado por la participación ciudadana,

a más del rol cumplido por el Estado. Significa que debe hacerse un mayor

involucramiento de la población en la toma de decisiones, la fiscalización, el control y

la ejecución de las acciones, según OPS/OMS41

. Se trata entonces de influir, ejecutar y

evaluar las acciones; es un derecho, es un deber, pero también un medio.

Es ahí donde es necesario articularlo con el segundo tema, la cuestión del poder, que

desarrollaremos más adelante: Lo importante de la participación es ampliar y modificar

las relaciones de poder para lograr cambios en las condiciones de vida de las

comunidades.

¿Qué debe caracterizar una política pública?

Al evaluar la política pública, esta debe responder a criterios de oportunidad, calidad y

transparencia [Proyecto Bogotá – Quito]. Debe apuntar a la corresponsabilidad, la

equidad y la inclusión. Son aspectos, todos, que van configurando la política pública

saludable. Se apoya en la intersectorialidad, en la promoción de estados de vida

saludable y en su relación con el desarrollo.

¿Cómo puede esto lograrse?

Debe ser mediante varias estrategias probadas en promoción de la salud: La

organización de la ciudadanía, el desarrollo local, advocacy y defensa de la salud

¿Cuál es el valor agregado de esta estrategia participativa?

Generar políticas públicas que mejoren condiciones de vida y salud, desarrollo de

capacidades en la ciudadanía, generación de oportunidades, ejercicio de derechos y

construcción de ciudadanía42

; integración de acciones interinstitucionales e

intersectoriales, aumentando la eficiencia y la efectividad.

Los principios rectores en el ejemplo del citado Distrito Metropolitano de Quito

(Políticas de Desarrollo Humano Sustentable) fueron: equidad e igualdad de

oportunidades, igualdad de género, justicia social, defensa de los derechos humanos,

respeto a la diversidad, fortalecimiento de la democracia y la participación, crecimiento

económico basado en el desarrollo humano sustentable, solidaridad y cooperación.

b) El segundo tema, el del poder,

43, 44 nos lleva a hablar de Empowerment en el

campo de la promoción de la salud.

41 OPS/OMS. Formulación de políticas públicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las áreas metropolitanas de

Quito y Bogotá D.C. Sistematización de la ejecución del proyecto. [Cooperación técnica Quito-Bogotá 2002-2003]; 2004. 42 FLACSO. Agenda de políticas públicas para la equidad. Distrito metropolitano de Quito: FLACSO, Sede Ecuador; Noviembre de

2002. 43 Sobre el tema del poder y su influencia en la salud, son recomendables las lecturas de Michael

3. Empowerment:

Empowerment, que no tiene sustituto exacto en español (Empoderamiento?

Apoderamiento?), se entiende como facultar, habilitar, comisionar, dar poder. Hoy, sin

embargo, se considera el término Potenciación, como el más adecuado para el trabajo

que hacemos en las comunidades, porque no se trata de darle nada a estas, sino

simplemente de reforzar sus propias potencialidades, oportunidades y capacidades. El

Empowerment surge como reacción de sectores sociales, movimientos y grupos

reprimidos u oprimidos, especialmente del movimiento feminista45

. Se define como:

“Poder que ejercen los individuos sobre sus propias vidas, a la vez que participan

democráticamente en la vida de la comunidad”46

.

En promoción de la salud, “Empoderamiento (Empowerment for health) es un

proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y

acciones que afectan a su salud” 47

.

Wallerstein lo define como: “Proceso de acción social que promueve la participación de

la gente, de organizaciones y comunidades para lograr las metas de aumentar el control

individual, la eficacia política, mejorar la calidad de vida y la justicia social”48

.

Recomienda programas de educación para desarrollar el poder, para afrontar la

enfermedad que se produce en condiciones de marginamiento; es decir se enfatiza en la

falta de poder como un factor de riesgo para la enfermedad.

Destacamos, para las lecturas sobre este tema aplicadas a la promoción de la Salud a

Nina Wallerstein, y sus trabajos en Norte América. También sugerimos la perspectiva

de Paolo Freire en América Latina, basada en un enfoque más político y transformador

de la educación; la cual señala como objetivo la liberación humana mediante la

educación (Educación para la salud, por ejemplo)49

.

La siguiente frase de “Pedagogía para la liberación de Freire, 1987 da cuenta del afán

por transformar y empoderar no solo al individuo sino a la sociedad: “Aunque usted se

sienta socialmente libre, si este sentido no es un sentimiento social, si usted no es capaz

de utilizar su libertad recién lograda para ayudar a otros a ser libres y para transformar

la totalidad de la sociedad, entonces usted ejercita una actitud solamente individualista

hacia el empoderamiento o la libertad.”

La educación popular ha sido uno de los principales medios de empoderamiento y ha

tenido gran significancia en los trabajos de Paulo Freire en Brasil durante los años 50 y

60, proclives al cambio político y a la justicia social en América Latina.

Foucault, disponibles varias, tanto en España como en Latino América 44 Foucault. Por qué hay que estudiar el poder: La cuestión del sujeto. En Mills CW. ____________ p. 25-36. 45 Santiago L E. “Empowerment: de la reflexión a la acción”. Mujer y Salud 3(2): 8-10. 46 Rappaport J. Terms of Empowerment/ Exemplars of prevention: Toward a Theory for community psychology. American Journal

of Community Psychology 1987; 15(2): 121-147. Citado por: Santiago LE. “Empowerment: de la reflexión a la acción”. Mujer y

Salud 3(2): 10. 47 OMS. Glosario de promoción de la salud. Ginebra: WHO; 1998. p. 16. 48 Wallerstein N. Powerlessness, empowerment and health: implication for health promotion programs. American Journal o Health

Promotion 1992; 6(3): 197-205. 49 Freire P. Pedagogía del Oprimido. México 1992.

El empoderamiento ha estado asociado a lo que últimamente se ha hecho tanto énfasis,

el capital social, mediante el cual la comunidades fortalecidas y generando confianza

social y la afiliación a grupos sociales, refuerzan las potencialidades de la salud y

reduce la morbimortalidad. El empoderamiento se vale de la información de arriba hacia

abajo, de la autonomía de los individuos y las comunidades, y del trabajo en equipo y la

participación comunitaria.

Los procesos participativos, per se, tienen un carácter político y son indispensables en

el desarrollo de las políticas públicas, desde la construcción del problema hasta la

evaluación de su impacto (en términos de logros salutogénicos). Lo que importa, en

promoción de la salud, finalmente, es potenciar a las comunidades para que tomen el

control de sus vidas, de su salud y de sus propias comunidades (incluyendo los

programas y proyectos de promoción de la salud).

4. Una Metodología para el análisis de una política pública:

En primer lugar se define la cuestión, a partir de varios problemas en la institución o en

la comunidad. Luego, se da cuenta de la cuestión de máxima prioridad y su

justificación; se describe cómo se generó el problema inicial y los actores involucrados,

sus posiciones y su movilización para incluir el problema como cuestión en la agenda,

no sólo del gobierno sino también la de otros actores institucionales y comunitarios. En

el siguiente paso se analiza la toma de decisiones (distintas posiciones), se hace

énfasis en el papel jugado en el pasado y, aún hoy, por las diferentes dependencias

estatales, los cambios estructurales en el aparato institucional, los cambios en la

redefinición de la cuestión, los diferentes escenarios institucionales y el rol jugado por

los actores en cada caso. Finalmente, se identifican diversos cursos de acción y

diferentes opciones planteadas por cada uno de los actores, hasta llegar a definir una de

las opciones, como alternativa, sustentándola política y técnicamente.

Los Actores en el proceso de las políticas (según Oscar Oszlak): Los actores que

intervienen en los procesos de formulación e implementación de políticas pueden ser

muy diversos, incluyendo desde las clásicas organizaciones representativas de la

sociedad (v.g., partidos, sindicatos, corporaciones empresarias) hasta ONG’s, militares,

embajadas extranjeras, organismos financieros multilaterales e incluso grupos

contestatarios, como invasores de tierras públicas, movimientos antiglobalización,

organizaciones de defensa de derechos humanos, familiares de víctimas de la represión,

guerrilleros o narcotraficantes. Se trata de instituciones, grupos, movimientos

espontáneos o incluso individuos, que asumen la representación pública (y, a veces,

solapada o clandestina) de determinados intereses o valores, tomando posición frente al

estado y eventuales aliados o adversarios.

Algunos de estos actores tienen una intervención episódica en los procesos en que se

dirimen las políticas estatales; otros son actores permanentes de la escena pública (como

suelen ser los partidos políticos); otros, por fin, aparecen, desaparecen y eventualmente

reaparecen, según los vaivenes de las políticas y los cambios en las relaciones de fuerza

que se producen permanentemente en la sociedad.

Esta dinámica de constitución y reconstitución de actores políticos al conjuro de las

cuestiones que se incorporan o desincorporan de la agenda estatal permitiría

“descongelar” la visión según la cual, en el escenario de la política, los actores

parecerían preexistir a la acción y asumir roles predeterminados. Es decir, la citada

dinámica daría pie para considerar que lo constante es la renovación permanente de los

actores, al punto que lo que un determinado actor representó en una cierta coyuntura

histórica, por ejemplo bajo el influjo de un líder fundador, se transformó en otro muy

diferente, aunque conserve el nombre y los símbolos de su identidad previa. Tampoco

las posiciones históricas de un actor frente a cierto tipo de cuestiones permanecen

inmodificadas a través del tiempo.

Por otra parte, la constitución de un actor en algún punto del ciclo de las políticas

públicas puede ser diferente. Por ejemplo, es posible que adquiera una dinámica cuando

se involucra en una acción reivindicativa (v.g., iniciando acciones para la inclusión de

una cuestión en la agenda) y otra cuando lo hace en respuesta a una posición del estado

(v.g., de diálogo o represión).

Para complejizar aún más este análisis, el surgimiento de actores colectivos (v.g.,

resultantes de alianzas coyunturales o permanentes, coincidencias programáticas, frentes

electorales o incluso movilizaciones ciudadanas que pueden llegar a tumbar gobiernos,

como ocurriera en varios países de América Latina) pueden llegar a hacer perder de

vista la identidad original de las partes que componen a estos actores colectivos.

5. Ejercicio de políticas públicas y salud:

• Identificar y caracterizar una política pública saludable en su comunidad o

institución

• Analice sus objetivos y la importancia que pueden tener para la salud de

las gentes en esa comunidad específica

• Defina ¿Cómo logra llegar a la agenda política el problema que dio

origen a la política?

• Establezca el juego de actores:

o Identifique los actores que participaron en la generación de la política y

su posible participación en diferentes fases seguidas desde la

construcción del problema hasta su implementación.

o Definir el perfil de los actores: intereses, objetivos, relaciones de poder.

o Establezca los escenarios en que se pudo dar el debate y el conflicto

alrededor de la temática sanitaria y otros interese, cuales fueron los

interese más explícitos de los actores.

• Hágale un seguimiento al proceso de decisión:

o Al respecto cuáles fueron las distintas tomas de posición del gobierno o

del estado y cuáles la s de otros actores en el momento más crucial?

o Determinar las posibles fuerzas políticas y grupos de poder que

estuvieron por detrás de la política a favor y en contra

o Otros intereses de tipo económico, político o de otra índole que pudieron

entorpecer el normal desenvolvimiento de la política.

• Cómo evaluar la política?

o Cuáles características le llevarían a pensar que esta es una política

pública saludable

o Cómo evaluaría desde la perspectiva de los logros en salud esta política?

o Qué aspectos (salutogénicos) de la política consideraría importantes para

hacerle seguimiento?

Álvaro Franco G.