5. diferentierea sexxxuala normala si patologica pubertate nov 2014
DESCRIPTION
endorine eliassTRANSCRIPT
Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala
ETAPE: Sexul genetic (cromozomial) Sexul gonadic Sexul fenotipic (OGI, OGE) Sexul psihosocial
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor care conduc la aparitia fenotipului sexual, masculin sau feminin.
Sexul cromozomial 46 XX,46XY Cariotip, corpuscul Barr(cromatina sexuala)
Anomalii: 45 X,0 – Sd Turner; 47XXY- Sd Klinefelter
Sexul gonadic
Diferentierea testiculara – incepe in a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY+gene autozomale/cz sexuali
- celulele Sertoli secreta AMH, - celulele Leydig – testosteron In lipsa SRY – din a 12 sapt –
dezvoltarea ovarului
Diferentierea OGI
Diferentierea OGE
Organogeneza gonadelor şi a organelor genitale
masculine.
Cromozomul Y
SRY
DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA
- identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare individ se identifica ca femeie sau barbat;
- rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care barbatii/baietii difera de femei/fete, cum ar fi preferinta pentru anumite jucarii si nivelul agresivitatii fizice;
- orientarea sexuala care consta in alegerea partenerului sexual (heterosexual, homosexual, bisexual).
TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE
(TDS)
TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr Klinefelter
TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor, ovotestis
TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC), ovotestis
TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea
CLASIFICAREA PRADER A ASPECTULUI AMBIGUU AL OGE
Sindromul Klinefelter Cea mai frecventa cauza genetica de
hipogonadism masculin (1/400) Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi –
XXY Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi
azoospermie Anomalii ale celulelor Leydig
hipogonadismLH crescutSecretie crescuta de estrogeni
Manifestari clinice
Diagnostic• Test Barr pozitiv
• Cariotip XXY sau mozaicism
• Spermograma – azoospermie
• Testosteron plasmatic scazut sau normal
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)
Tratament
Al hipogonadismului – tratament substitutiv - testosteron enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat imAl infertilitatii – ICSI cu material
obtinut prin biopsie testiculara Al ginecomastiei - chirurgical
Sindromul Turner
Disgenezie gonadala 45, X 1/2000-2500 nn de sex feminin Statura mica (haploinsuficienta
genei SHOX)+ infantilism sexual + anomalii somatice
Sindromul Turner – manifestari clinice
Nou-nascuti: limfedem
Facies caracteristic
Sindrom Turner – manifestari clinice
Habitus si modificari osoase
Alte manifestari
Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA
Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)
Otita medie recurenta Nevi pigmentari Afectiuni autoimune asociate: DZ,
tiroidita Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.
Diagnostic Cariotip 45 X,0; Test Barr negativ Estradiol scazut, gonadotropi
crescuti Examen ginecologic: infantilism
genitalIndicatii efectuare cariotip:
- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH crescut
Tratament
Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea
Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismul hipofizar
Terapia de substitutie hormonala - estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol
valerat - dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un
progestativ
Ovotestis (hermafroditismul
adevarat) Prezenta ambelor gonade Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%),
mozaicisme Clinic: OGE ambigue, frecvent
criptorhidism, ovotestis in faldul labioscrotal
Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
¾ au ginecomastie, ½ menstruatie Paraclinic: test pozitiv la hCG
(testosteron) si la menotropine (estradiol)
Aspect clinic
Atitudinea terapeutica
Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice predominante, pana la varsta de 3 ani (de obicei crescuti ca femei)
Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce contravin sexului fenotipic
TDS 46 xx Ovare si derivate mulleriene
normale + OGE ambigue Se datoreaza excesului de
androgeni in perioada fetala sau postnatala
Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii sexuale la momentul expunerii
Cauze TDS 46XX
Sursa fetala: - Hiperplazie adrenala congenitala
(deficit de 21-OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi Sursa materna - Iatrogena – ingestie testosteron sau
androgeni - Tumori virilizante ovariene sau
adrenale
STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE TIPURI DE HAC
Hiperplazia adrenala congenitala
Deficitul de 21 hidroxilaza
Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare si nonclasica – in functie de gradul de afectare a E
Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol± aldosteron
Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH
de androgeni SR La pacientii netratati virilizarea continua dupa
nastere, crestere rapida si maturizare osoasa precoce
Manifestari clinice
Tratamentul in HAC
Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg HC/m2/zi), in 3 prize
La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
Chirurgie plastica a OGE
TDS 46XY Testicule + ducte genitale
interne/externe ce nu sunt complet masculinizate; hipospadiasul este cea mai usoara forma
Cauze:- Defect al receptorului testicular pt
LH/hCG- Deficite enzimatice in sinteza
testosteronului- Defecte la nivelul tesuturilor tinta:
sindromul testiculului feminizant- Disgenezii
Sindromul testiculului feminizant Cariotip 46 XY, testicule bilateral,
fenotip feminin Fiziopatologie : deficit al receptorilor
pentru androgeni, deficit de 5 alfa reductaza nu se produce masculinizarea OGI sau OGE
Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate
Sindromul testiculului feminizant
Atitudine terapeutica in sindromul testiculului
feminizant Mentinerea juridica si psihologica a
sexului feminin Pastrarea gonadei pana la pubertate
(secretie endogena de estrogeni) Castrare postpubertar (risc de
malignizare) si substitutie estrogenica
Intersexualitatea psihologica
Intersexualitatea psihologica
Pubertatea
/;.;
Pubertatea fiziologica la fete
Accelerarea vitezei de crestere in inaltime – salt pubertar de aprox. 25 cm
Telarha (sub actiunea estrogenilor) Alte modificari induse de secretia de
estrogeni (labii, mucoasa vaginala, dimensiunile uterului)
Adrenarha – sub actiunea androgenilor SR si ovarieni, independent de gonadarha !
Menarha – odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv
Stadializarea Tanner
Pubertatea fiziologica la baieti
Primul semn – cresterea volumului si dimensiunilor testiculare (>2,5 cm, 3 mL), datorita stimularii tubilor seminiferi de FSH
Gonadarha (G1-G5)
Adrenarha Accelerarea vitezei
de crestere – in stadiile G3-G4, salt pubertar de aprox. 28 cm
Factori ce influenteaza momentul debutului pubertatii:
- Factori genetici
- Factori nutritionali
- Activitatea fizica
- Factori de mediu
Pubertatea precoce
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :
- la fete inainte de 7/8 ani (caucaziene) si 6 ani negrese
- la baieti inainte de 9 ani Se asociaza cu accelerarea cresterii, a
dezvoltarii somatice si a maturarii scheletice – statura finala redusa
Clasificarea pubertatii precoce
Centrala (adevarata, dependenta de GnRH): - Idiopatica - Afectiuni ale SNC Incompleta (GnRH-independenta)Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii
adrenale virilizante, adenoame cu cel Leydig, testotoxicoza familiala
Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni
Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright
Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce, pubarha precoce, menarha precoce
Pubertate precoce idiopatica
Pubertate precoce- hamartom hipotalamic
Evaluare in pubertatea precoce
Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale, infectii, expunere la hh. sexuali, AHC similare
Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner
Curba cresterii (viteza de crestere) Hormonal – estrogeni/testosteron,
gonadotropi, test la agonist de GnRH – TSH, androgeni SR, hCG
Investigatii imagistice
Rx pentru determinarea varstei osoase
Ecografie (dimensiuni uter, ovare)
CT/RMN cranian in pubertatea precoce centrala
Tratamentul pubertatii precoce
Tratament antisecretor
a. Pubertatea precoce de tip central:
- Agonisti de GnRH - zilnic sau preparate depot
b. Pubertatea precoce incompleta
- Ketoconazol- Ciproteron acetat
Obiective:
1. Tratamentul cauzei - radical
2. Supresarea secretiei de hh.sexuali - antisecretor
3. Oprirea cresterii si a maturizarii osoase
4. Suport psihologic
Pubertatea intarziata
Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara la 13 ani – fete, 14 ani – baieti
Pubertate intarziata constitutional – ritm de crestere normal dar la limita inferioara, statura mica, dezvoltare scheletica < 2 DS fata de medie
Cauze de pubertate intarziata
Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica secundara)
- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann- Insuficienta hipofizara multipla- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa,
hipotiroidism Hipogonadism hipergonadotrop
(insuficienta gonadica primara)- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta
testiculara- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana
Tratamentul pubertatii intarziate
Pubertatea intarziata constitutional:- Fete: 3 luni terapie cu estrogeni- Baieti: 3 luni testosteron depot Hipogonadism permanent:- Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM
lunar- Femei: - etinil estradiol sau estrogeni
conjugati - dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un progestativ
-In hipogonadismul hipogonadotrop –tratamentul infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes istoric)
Dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare, stimuleaza
initierea pubertatii