Cursuri Medicina

SoculSef lucrari Dr Margarit SimonaDefinitie:Sindrom clinic acut datorat hipoperfuziei tisulare ce va determina disfunctia si ulterior insuficienta de organe.

Tipuri de soc: HIPOVOLEMIC, CARDIOGENIC, OBSTRUCTIV, DISTRIBUTIV

Din punct de vedere hemodinamic importante sunt DC si RVS si astfel avem 2 categorii de soc: soc hipodinamic (HIPOVOLEMIC, CARDIOGENIC, OBSTRUCTIV) soc hiperdinamic DISTRIBUTIV (septic , anafilactic, neurogen, endocrin insuficienta corticosuprarenaliana)Tipuri de soc se caracterizeaza prin modificarile urmatorilor parametrii important (DC, RVS, SVO2,etc)

PVC-presiune venos central; POCP-presiunea de ocluzie a capilarului pulmonar; DC-debit cardiac, RVS- rezistenta vascular sistemica, SVO2- saturatie hemoglobinei n oxigen n sngele venos.

Socul hipovolemic Hemoragic trauma , GI, retroperitoneu Non hemoragic- pierderi digestive (varsaturi, diaree fistule) arsuri, pierderi in spatiul 3 ( ex pancreatita ) Caracterizat prin: ( volumul intravascular si DC iar in prima faza (RVP; status hipermetabolic ce determina hipoxie tisulara cu extractive crescuta a oxigenului.Socul cardiogen Hipopoerfuzia tisulara datorata insuficientei ventriculare de diferita cauze Cauze: Miocardic: IMA, contuzii, cardiomiopatii, miocardita Mecanic: disfunctie valvulara, defecte de srpt , perete ventricular Aritmii Caracterizat prin: (contractilitate, ( volumul bataie si DC, ( presiunea de umplere ventriculara, dilatare cavitati, insuficienta ventriculara hTA- hipoperfuzie miocard cu exacerbare ischemie .Socul obstructiv

Compresiune la nivel cord, vase mari ce impiedica umplerea diastolica sau contractia sistolica Impiedicarea umplerii diastolice: tumori intratoracice, pericardita, ventilatie mecanica cu presiune pozitiva, tamponada cardiaca, pneumotorace Alterarea contractiei sistolice: Embolia pulmonara,aerica, hipertensiune pulmonara acuta, disectie de aorta Socul distributivCaracterizat prin scaderea rezistentei vasculare periferice (pierderea tonusului vascular) : hipovolemie initiala cu ( DC ce raspund la volum lichidian. Tipuri: septic, anafilactic ,neurogen, endocrinologic.Modificari fiziopatologic in soc Disfunctiile de organ sunt datorate urmatoarelor cauze:1. injuria ischemica (metabolism anaerob si scade prod de ATP- cu acidoza lactica)mai ales in socul hipovolemic si cardiogen 2. injuria datorata raspunsului inflamator mai ales in socul septic 3. Injuria de reperfuzie: prin radicalii liberi de oxigen

mai ales in IMA cu revascularizatie , soc traumatic ,hemoragic

Dintre acestea raspunsul inflamator sistemic (in special in socul hemoragic si septic) este f important. Astfel, ca raspuns al organismului gazda apare eliberare locala si sistemica de: Citokine proinflamatorii : IL1, IL6,IL8 ,IL 12, TNF (, MIF (mihration inhibitory factor) Ac. arahidonic si metaboliti, kinine

Activarea complement si fact de coagulare, proteine de faza acuta Eliberare de mediatori neuroendocrini Acumulare de celule imunocompetente la locul leziunii tisulare

In paralel- raspuns antiinflamator compensator IL 4, IL10, IL 11, IL 13, IFN(, TGF ( (transforming growth factor)

Daca balanta intra raspunsul pro si antiinflamator este inadecvata (predominenta raspunsului proinflamator) apare susceptibilitate la infectie si disfunctia de organe.

Citokinele proinflamatorii -determina recrutarea leucocitelor (PMN) element esential pentru apararea gazdei.PMN, macrofagele, limfocite responsabile pentru leziunile secundare tisulare prin eliberare de proteaze si radicali de oxigen.

Reactia de faza acuta Productia hepatica alterata Initial hepatocitele ( productia de proteine pozitive de faza acuta PCR amiloidul seric A (SAA) factori de complement proteine de coagulare (fibrinogen protrombina, fact von Willebrand) inhibitori de proteinaza ((1 antitripsina, etc) ( productia de proteine negative de faza acuta Albumina, prealbumina, trnasferina, etc

Din pdv clinic avem -Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS) FC (90/min FR ( 20/min sau PaCO232 mm Hg Temperatura (38 ( C sau (36 ( C Leucocite (12000/mm3 sau (4000/mm3 Pt SIRS - CEL PUTIN 2 DIN CELE 4 CRITERII !!!! Disfunctiile de organ in soc sunt urmatoarele: Cardiac scderea contractilitatii (toxine, hipoperfuzie, factori inotropi negativi Respiratorie leziunea pulmonar ARDS Renal datorata hipoperfuziei pana la necroza tubulara acuta

Hepatic- ischemie hepatic (( tarnsaminazelor), colestaza intrahepatic (socul septic)

Splahnic- intestinala (Ischemie cu translocatie bacteriana), ulceraii de stres, necroze intestinale Sistem de coagulare consum factori de coagulare, CID, trombocitopenie Cerebral- ischemica si toxica (hipoxemie, hipoensiunea, tulburari metabolism cerebral)

Diagnosticul de soc

Bazat pe istoricul pacientului, ex fizic, ex paracliniceISTORIC:

Soc hipovolemic Pierderi mari lichidiene post trauma sau HDS, pancreatita, chirurgie, arsuri,deshidratare post varsaturi , diaree ,etc Soc septic Istoric de infectie, catetere, chirurgie Soc neurogen Dupa trauma Soc endocrin trat prelungit cu corticoizi la varstnic ce pre hta postop. Soc anafilactic Medicatie, transfuzie, alti alergeni Soc cardiogen Istoric recent de IMA, chirurg cardiaca Soc obstructiv Interv asupra toracelui ce ar putea det tamponada cardiaca, pneumotorace sub tensiune Istoric de TVP, fact de risc pt trombozaEXAMEN CLINIC alterarea status neurologic semn precoce tahipnee - (tampon pt lactatul produs in cond de hipoxie tisulara) scaderea debit urinar (Rinichiul indicator sensibil pentru perfuzia tisulara adecvata) FC: ( compensator pt conditii ce scad DC nemodificata (soc neurogen, endocrin)Distensie jugulara, ed pl acut, etc - soc cardiogen.

EXAMEN PARACLINIC hemoglobina, creatinina, cortizol, lactat, deficit de baze, PCR procalcitonina, etc EKG, PVC, capnografie, pulsoximetrie, metode de determinare a DC, etcManagementul socului Scop esential- optimizarea oxigenarii tisulare In principal pt toate tipurile de soc : combinatie lichide si vasoactive Trat cauzei este esential !!!! Ex: Drenaj pneumotorax, pericardiocenteza Control hemoragie, indepartarea infectiei, evitare sursa anafilaxie Control aritmii, revascularizare precoce, inotrope, vasopresoare, etcRESUSCITARE VOLEMICAAdministrare initiala de lichide pentru refacerea perfuziei si repletia de volum datorata: pierderilor alterarii permeabilitatii capilare RedistributieiElemente importante pentru administrarea de lichide in soc:

Calea de administrare este IV necesar abord vascular larg periferic sau central Momentul optim pentru inceperea administrarii de lichide cat mai precoce, agresiv pt anumite tipuri de soc (ex soc hipovolemic) Volumul de lichide variabil in functie de pacient, status cardiac, tip de soc si momentul administrarii , tipul de lichide Administrare bazata pe monitorizare val PVC, POCP, etc IMPORTANT Exces de fluide - coagulopatie de dilutie, edem pl in conditii de hipoproteinemie si alterare permeabilitate capilaraTipuri de lichide1. Soluii cristaloide: conin ap i substane micromoleculare (electrolii de tipul Na, K, Ca, Cl i/sau glucoz) care difuzeaz liber prin membrana capilar i astfel doar 25 % din cantitatea administrat va rmne n vas, restul trece n interstiiu.a. Soluia salin 0,9% sau serul fiziologic administrat n cantiti mari i mai ales la pacieni critici datorit coninutului mare de clor poate produce acidoza hipercloremic. b. Soluiile Ringer (Ringer simplu, Ringer lactat) contin alturi de sodiu i ali electrolii (potasiu, calciu, clor i respectiv lactat (soluia Ringer lactat), concentraia de sodiu mai apropiata de cea fiziologic n comparaie cu serul fiziologic. c. Soluiile cristaloide hipertone (de ex sol salin 3%), alternativ de resuscitare volemic pe termen scurt la anumite categorii de pacieni: arsi, traumatismele cerebrale, hemoragii2. Soluii coloidale: conin ap i substane macromoleculare (de ex proteine) care, n mod normal nu traverseaz membrana capilar. Aceste soluii atrag apa din interstiiu i celule n vas i astfel au un efect de expander al volumului plasmatica. Soluiile pe baz de albumin resuscitarea volemic la pacienii cu arsuri extinse i pierderi mari de plasm i proteine. b. Soluiile coloidale sintetice ce au la baz amidonul din porumb

Nu !!! La pacienii cu seps sever, arsuri precum i la pacienii critici din terapie intensivc. Soluiile coloidale pe baz de gelatine sunt derivate din colagen animal prin hidroliz. Au risc de reactii alergice3. Produse de sange : ME, PPC, trombocite, crioprecipitat, etcAlegerea lichidelor in functie de tipul de socSoc hemoragic- resuscitare hipotensiva- Nu- volume foarte mari dat ef negative cardiace, pl, pe coagulare si imunologiceSoc septic combinare cristaloide , coloideVASOACTIVE(vasopresoare, inotrope)VASOPRESOARELE CATECOLAMINELE NATURALE/ SINTETICE: Amelioreaza TAM si perfuzia tisulara prin redistibuirea debitului cardiac NOREPINEFRINA (NORADRENALINA) efect ( adrenergic puternic (( TAS si TAD) efect (1 redus (nu infl FC) Recomandat in socul septic de prima linie dar si in alte forme de soc distributiv EPINEFRINA (ADRENALINA)Efecte: (1- vasoconstrictie arteriala si venoasa puternica Ef neg pe circulatia mezenterica si renala (- creste FC si inotropismul (2- vasodilatatie si bronhodilatatie efecte dependente de doze Important in anafilaxie (stimulare (2 si blocarea degranularii mastocitare)!!!!DOPAMINA Precursor al adrenalinei si noradrenalinei Efecte (, (, recept dopaminergici- vasoconstrictie, creste inotropism si FC, vasodilatatie in functie de doza Doze 5-10 (g/kg/min predominant ef inotrop Doze 10-20 (g/kg/min predominant ef vasoconstrictorFENILEFRINA efect pur pe recept (1 Creste TAM prin cresterea RVP Determina bradicardie reflexa Utilizare limitata: gravida cu soc INOTROPELE Cresc DC prin cresterea contractilitatii Utilizare doar pe termen scurt pentru corectarea patologiei cardiace subiacente (ICC congestiva, IMA , etc)DOBUTAMINA derivat sintetic al dopaminei Efect pe : (1, (1 si (2- in principal creste inotropism si cronotropism Este importanta umplere volemica adecvata anterior instituirii dobutaminei (dat unui grad de vasodilatatie cu hta) Utilitate: inotrop standard in scoul necardiogen (septic) unde contractilitatea este compromisaDOPEXAMINA Efect pe (2 si recept dopaminergici Vasodilatatie si ef inotrop pozitiv Efic pe circulatia mezenterica MILRINONA inhibitor sintetic de fosfodiesteraza III creste contactilitatea , reduce presarcina si postsarcina utilizare in situatii speciale in socul cardiogen IC avansata in asteptare de transplant, ICC decompensata , pacient cu soc cardiogen aflat in trat cronic cu beta blocante LEVOSIMENDAN mec de actiune: creste sensibilitatea troponinei C la Ca fara a creste influxul de Ca- creste contractilitatea fara risc de aritmii.Monitorizarea pacientului cu soc Monitorizare hemodinamica non invaziva semne vitale, ritm cardiac, debit urinar Monitorizare hemodinamica invaziva TA, PVC, POAP, DC, RVP, SVO2 Cateter in artera pulmonara: masoara DC, presiunile in AD, artera pulmonara, livrarea de oxigen, saturatia in sangele venos (SVO2), RVP, volumul bataie (SV), Dopler transesofagian estimare rapida a DC, si a volumului bataie, cinetica cord Modalitati indirecte de determinare a DC si volumului bataie Pulse control analysis cateter plasat la nivel arterial si parametri derivati. Estimare a oxigenarii globale tisulare Monitorizarea livrarii si consumului de oxigen Continutul de apa pulmonara Lactat.PARTICULARITATI ALE DIFERITELOR TIPURI DE SOCSOCUL HEMORAGIC Fiziopatologie: se caracterizeaza prin scaderea volumului circulant cu reducerea presiunilor de umplere diastolica si a volumelor cardiace Scade DC si volumul bataie activare SNS cu tahicardie , vasoconstrictie si cresterea RVP initial ( TA, PVC, POAP, (RVP, (SVO2 Etiologia: trauma , postoperatorie, afectiuni medicale , (GI, anevrism, tulb de coagulare genetice sau dobandite, , trat anticoagulant , cauze iatrogene.Etape importante in socul hemoragic

1. Recunoasterea imediata a semnelor clinice: anxietate, agitatie , alterarea nivelului de constienta, tahipnee, polipnee, tahicardia, paloare, oligurie, scade reumplerea capilara, hipotensiune.2. Aprecierea gravitatii hemoragiei pe baza semnelor clinice si paracliniceClasele de soc hemoragic

Potentiale probleme de diagnostic in cazul socului hemoragic

Pacientul cu medicatie beta blocanta NU tahicardie Gravida cu pierderi pana la 1000 ml fara semne de soc Pacientul cu medicatie anticoagulanta ce poate prezenta sangerare severa de la nivelul unor leziuni mici.3. Cautarea rapida a cauzelor de hemoragie pe baza examenului fizic directPt situatia in care sursa de sangerare nu este evidenta Trauma: evaluare cavit toracica, abdomen, retroperitoneu, fracturi membre (RX, ecografie, radiografii membre)

Non trauma: SNG, tuseu, endoscopie, angiografie, etcImportant : Pacient instabil cu hemoragie NU CT de urgenta4. Tratament initiat cat mai precoce Cale aeriana securizata , asigurare ventilatie adecvata Abord venos adecvata- cel putin 2 vene periferice largi Recoltare sange pt identificare grup sangvin Inceperea resuscitarii volemice- cristaloide si apoi produse de sange Pt socul hemoragic sever cand nu exista sange izogrup , izo Rh- ME grup O(I). Hemoragie masiva- alaturi de ME, PPC, trombocite, crioprecipitat, etc hemoragie masiva si transfuzie masiva factor VII A recombinat Evitare : HIPOTERMIE, ACIDOZA, COAGULOPATIE in cursul resuscitarii volemiceProtocol de transfuzie pentru hemoragia in desfasurare

Protocol de transfuzie pentru hemoragia controlata

SOCUL CARDIOGENDisfunctie miocardica ce determina incapacitatea cordului de a mentine un DC adecvat ce va compromite ulterior perfuzia tesuturilorDefinitie: persistenta unei stari de soc (TA 90 mm Hg sau cu 30 mmHg mai mica fata de valoarea de baza) la pacientul care nu este hipovolemic si nu are tulburari acido bazice, electrolitice sau aritmii Hemodinamic: POAP (18 mm Hg, indexul cardiac(2,2L/min/m2 , PVC ( sau N, RVS (, SVO2 ( Pt dg: istoric de afectiune cardiaca, examen fizic cu atentie asupra urmatoarelor status mental, pulsatii jugulare, intensitate si calitate sunete cardiace, prezenta unui murmur, oliguria EKG, RX, gaze gangvine, eco cord At! Pacient cu soc cardiogen datorat disf VS nu prezinta semne de incarcare pulmonara Abordare terapeutica in cazul IMA: Farmacologic: heparina, aspirina, nitrati, beta blocante, blocanti de calciu Stentare : pacient cu supradenivelare segment ST, bloc de ramura stg care dezvolta soc in primele 36 ore post infarct si la care stentarea se poate realiza in primele 18 ore de la debutul socului Tromboliza in situatia imposib revascularizarii precoce Interv chirurgicala- revascularizare sau corectare unui defect mecanic (DSV, insuficienta mitrala acuta, ruptura de ventricul, anevrism ventricular) Balon de contrapulsatieSocul cardiogen algoritm de dg si tratament

VasoactiveDOBUTAMINA ef direct inotrop cu usoara vasodilatatie reflexa Eficient in sit in care nu exista stenoza valvulara si subvalvulara si daca nu determina hta se poate asocia cu dopaminaNOREPINEFRINA Doar daca nu se poate mentine DC si TA adecvate dupa corectarea de volum si admninistrarea dopamineiSOCUL SEPTIC Sepsa plus hipotensiune si tulburari de perfuzie la nivelul tesuturilor in ciuda resuscitarii volemice. TAM (60 mm Hg , TAS (90 mmHg sau reducerea TAS cu peste 40 mm Hg peste valoarea de bazaCriterii de sepsaInfectie documentata sau suspectata plus mai multe elemente dintre cele care urmeaza

Variabile generale: febra(temperatura central38(C, hipotermie(Temp centrala 36(C, tahicardie (FC90/min), tahipnee, alterare status mental, edeme semnificative sau o balanta hidrica pozitiva, hiperglicemie (de 2 ori mai mult decat valoarea normala)

Variabile inflamatorii: leucocitoza (12000/dl), leucopenie (4000/dl), PCR de 2 ori val normala, procalcitonina de 2 ori val normalaVariabile de ordin hemodinamic: hta (TAS90mm Hg, TAM70 mm Hg sau scaderea TAS cu peste 40 mmHg sub valorile normale corespunzatoare varstei.), SvO2 peste 70%(extractie redusa a oxigenului la nivelul tesuturilor). Index cardiac sub 3,5 L/min.

Variabile ce arata disfunctia de organe: hipoxemie arteriala (PaO2 60 mm Hg, oligurie (debit urinar sub 0,5ml/kg/h), cresterea creatininei serice, tulburari de coagulare, ileus, trombocitopenie(Tr 100000/dl), hiperbilirubinemie.

Variabile ale perfuziei tisulare: hiperlactatemie, reumplere capilara intarziata.

Etiologie soc septic : Germeni gram negativi Germeni gram pozitivi (enterococ, MRSA) 40-50 % Fungi 60 % canadida albicans Enterococ Vancomicino rezistent Gram negativi cu rezistenta la beta lactamaze Localizarea infectiei: respiratorie, abdomen, urinar, tesut moale.Disfunctii de organ in sepsa si soc septic

Management soc septic1. Resuscitare volemicaHemodinamic vor fi prezente: RVS scazuta, hipovolemie si hta . Initial PVC si POAP scazute si DC limitat Initial admin de lichide agresiv pt refacere TAM, DC, ameliorarea eliberarii de oxigen la tesuturi, consum si scaderii acidozei Administrare titrat pt obtinere de: FC 100/min TAS(90 mm Hg TAM (60-65 mm Hg Debit urinar (0,5 ml/kg/ora Solutii cristaloide /coloide2. Antibioterapie si controlul sursei de infectie

Initial terapie empirica cu spectru larg cat mai precoce Administrare doze adecvate unei infectii severe Initial terapie cu cel putin 2 antibiotice bactericide cu mecanisme de actiune diferit la 48-72 ore de la initiere terapie empirica se trece la terapia tintita (de-escaladare) Controlul sursei de infectie .3. Vasopresoare si inotrope

Daca persista hipotensiunea si semnele de hipoperfuzie tisulara (obnubilare, oligurie, acidoza lactica) dupa repletie volemica adecvata nu sunt suficiente se indica vaopresoarele norepinefrina si dopamina sunt indicate Dobutamina indicata pentru pacientii cu DC redus si semne de hipoperfuzie dupa restabilirea valorilor tensionale Milrinona poate fi utilizata cand raspunsul la dobutamina este suboptimal Infuzia continua de vasopresina (0,01-0,04 U/min) in cazul socului septic refractar la catecolamine dupa repletia volemica adecvata4. Terapie specifica Terapie de substitutie renala (hemofiltrare, dializa) Insulina pentru controlul glicemiei La pacient cu disfunctie de organe IOT si VM Ventilatie protectiva la pacient cu ARDS Nutritie enterala sau parenterala Acidoza lactica nu bicarbonat la pH 7,15Monitorizare la pacientul cu soc septic Continua non invaziva: EKG, pulsoximetie, debit urinarMonitorizare invaziva: TA TAM PVC (scop initial PVC (8 mm Hg)- pt adm de vasopresoare Raspuns inadecvat la lichide (3-5 l) si PVC 8-12 mmHg, pacientul este incarcat cu prea multe lichide si are o functie cardiaca inadecvata cateter in artera pulmonara masoara DC, presiunile in AD, artera pulmonara, livrarea de oxigen, saturatia hemoglobinei in oxigen in sangele venos (SVO2), RVP, volumul bataie (SV),etc Monitorizare non invaziva a DC si parametrii derivati (RVS, volum bataie, SVO2) se realizeaza prin modalitati indirecte de determinare a DC si volumului bataie Pulse control analysis cateter plasat la nivel arterial si parametri derivati RVS, volum bataie, SVO2, etc ) Estimare a oxigenarii globale tisulareDopler transesofagian estimare rapida a DC, si a volumului bataie, cinetica cord