1

periton• Polihedral şekilli skuamöz hücreler• 3mm kalınlıkta

2

Karın içi resesuslar• Sağ-sol subfrenik• Subhepatik• Morrison poşu (safra kesesi loju)• Lesser sac (gastrohepatik)• Sağ-sol parakolik• Pelvis• interloop

3

Omentum• Membranöz adipöz doku• Lesser omentum (mide büyük kurvatür-

transvers kolon)• Greater omentum (transvers kolon-ince

barsakları örter)• Karın polisi• Milky spots (makrofajların yoğunlaştığı

bölgeler)

4

Karın innervasyonu• Visseral ağrı(kramp şeklinde,lokalize

edilemez- iskemi,gerilme, kompresyon, kimyasal irritasyon gibi- C lifleri ile ilerilir)

• Somatik ağrı (keskin, lokalize edilir-paryetal periton etkilenir- A delta lifleri ile iletilir T7-L1 anterior L2-5 posterior)

5

Periton fizyolojisi• Peritoneal sıvı dengesi ( 1

metrekare yüzeyi)• 100 ml’den az seröz sıvı• Diafragmatik periton bakteri

absorbsiyonu yapabilir (lenfatik kanallar lakuna)

6

İnfeksiyona peritoneal cevap

• Diafragmatik stomata ve lenfatiklerden bakteri absorbsiyonu

• Kompleman kaskadı ile bakteri opsonizasyonu

• Fibrin içerisinde bakteri lokalizasyonu• Karaciğer portal dolaşımı filtre

eder(akut apandisit ve divertikülitte karaciğerde multiple apse odakları)

• Dalak sistemik dolaşımı filtre eder

7

Bakteri yıkımında rol alan hücreler

• Mast hücreleri( endotel kontraktür ve vasodilatasyonu sonucu histamin degranulasyonu)

• Peritoneal makrofajlar(Fc ve C3 reseptörleri vardır ve fagositozu tetikler LB4 ile PMN kemotaksisi)

• PMN (plasminojen aktivatörü• Mesotelial hücreler(fibrinolitik aktivasyon)

8

Primer peritonit• Karın dışı kaynaktan hematojen

bakteriel transfer• Spontan peritonit• Tüberküloz peritonit• Kronik ambulatuar peritoneal

dializle birliktelik gösteren peritonit

9

Spontan peritonit• Çocuklarda nefrojenik ve hematojenik• Grup A Strep., Staf. aureus, Strep.

pnömonia.• Yetişkinlerde karaciğer sirozu• Aerobik enterik flora (E. coli- Klebsiella

pneumonia)• Periton dializi uygulanan hastalarda

gelişen primer peritonitte sıklıkla Staf. aureus.

10

Sekonder peritonit• İçi boş organ perforasyonu• Bilier hastalıklar• Barsak iskemisi• Pelvik inflamatuar hastalık

11

Sekonder peritonitin primer tedavisi

• Anatomik patolojinin cerrahi olarak düzeltilmesi ve peritoneal tuvalet

12

Sekonder peritonitte antibiotik seçimi

• İnfeksiyon kaynağına göre beklenen mikroorganizma türü

• Toplumsal veya hastanede kazanılmış enfeksiyon

• Kontaminasyonun genişliği• Hastanın hemodinamik stabilitesi

13

antibiyotik• Toplumsal kaynaklı etken 2. kuşak

sefalosporinler (sefotetan, sefoksitin)

• Veya semisentetik penisilinler ve beta laktamaz kombinasyonu (tikarsilin-klavulunik asid,ampisilin sulbaktam,piperasilin-tazobaktam)

14

Daha ciddi infeksiyonlarda

• Aminoglikozidler (gentamisin,tobramisin)• Anaeroblar (metranidazol, klindamisin)

eklenmeli• Azotemi-şok varsa anaerob ve 3. kuşak

sefalosporinler (seftiriakson, seftazidin)• Yeni kuşak kinolon grubu antibiotiklerde

önemli • Tedavi 5-7 gün bazen fekal peritonit

varsa 14 güne uzatılabilir

15

İnfeksiyon belirtileri devam ederse ?

• Karın içi abse• İnfeksiyonun başka kaynakları

araştırılmalı

16

Tersiyer peritonit• Karın içi infeksiyon persistansı • Fırsatçı organizmaların olaya

katılması• Tersiyer peritonit kötü prognoz

göstergesi

17

Akut karın iki özgül sorunun cevabını arar

• 1- teşhis nedir?• 2- acil laparotomi gerekli midir?

18

Anamnez • Ağrı süresi• Ağrı tipi• Ağrı lokalizasyonu• Ağrı yayılımı

19

• Bulantı-kusma• Hematemez• Dışkılama• Mensturasyon ve obstetrik sorgulama• Alkol-ilaç kullanımı-travma vs• Kardiak ve solunum sorgulaması

20

Fizik muayene• İnspeksiyon-sorulara verilen

cevapların karakteri• Hastayı öksürt• Yüzeyel ve derin palpasyon• Kostovertebral açı hassasiyeti?

21

• Jinekolojik muayene• Oskültasyon-barsak tıkanması• Rektal dijital muayene

22

Laboratuar • Tam kan sayımı• Elektrolit • İdrar incelemesi• Amilaz• Alkalenfosfataz-bilirubin-serum

transaminazları• Gebelik testi

23

radyoloji• PA akciğer grafisi• Ayakta direk karın grafisi• Ultrasonografi • Bilgisayarlı tomografi

24

Ayırıcı tanı• Hemodinamik olarak stabil

olmayan hasta • Sırta vuran yaygın ağrı• Karında pulsatil masif kitle

25

• Abdominal aorta anevrizması

26

• Yaşlı septik hasta• Alt kadran ağrısı• Distansiyon• Ayırıcı tanı?

27

• Glob ekarte edilmeli• Tedavi?

28

• Yaşlı hemodinamik olarak stabil olmayan hasta

• Ateş• Sarılık

29

• kolanjit

30

• Ayakta direk karın grafisinde çok sayıda hava sıvı seviyesi

• Lökositoz • AteşTedavi?

31

Akut karını taklit eden durumlar

• Varisella zoster• Bel fıtığı• Demir,kurşun,mantar,alkol,eroin

zehirlenmeleri• Adison hastalığı• hiperkalsemi

32

• Diabetik ketoasidoz• Akdeniz ateşi• Porfiria• Sickle cell anemi• vaskulitler