KUESIONER UNTUK MASYARAKAT

Tujuan Umum : Mengetahui tanggapan masyarakat secara umum terhadap keberadaan rumah sakit baru yaitu Rumah Sakit Pendidikan Universitas Riau

Tujuan Khusus : Untuk mengetahui :Partisipasi masyarakat dalam proses pendidikan mahasiswa di Rumah Sakit Universitas Riau yang baruHarapan masyarakat atas Rumah Sakit Universitas Riau

Sasaran : - Masyarakat di sekitar lokasi rumah sakit baru dalam radius 2 kmPengunjung Puskesmas di sekitar rumah sakit baru

Sumber Verifikasi : Identitas Responden (tanpa nama)

Identitas RespondenNomor Responden : .............. (diisi peneliti)RT/ RW : .......................................................................................................................Desa/ Kelurahan : .......................................................................................................................Kecamatan : .......................................................................................................................Kota/ Kabupaten : .......................................................................................................................Provinsi : .......................................................................................................................Tanggal Pengambilan Data : .......................................................................................................................Tempat Pengambilan Data : .......................................................................................................................

Berilah tanda (V) pada setiap jawaban yang Saudara pilih!

1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

2. Umur : 17 - < 20 Tahun 20 - 25 Tahun

26 - 30 Tahun 31 - 35 Tahun

36 - 40 Tahun > 40 Tahun

3. Status Marital : Sudah Berkeluarga Belum Berkeluarga

4. Tingkat pendidikan : SD SLTP SLTA PT : D3/ S1/ S2/ S3 (Lingkari satu jawaban pilihan Saudara)

5. Pekerjaan : PNS Ibu Rumah Tangga

Karyawan Swasta Wiraswasta

Belum Bekerja

Lain-lain (sebutkan) ................................................................................................................................

6. Pendapatan Suami : < 500 ribu 500 rb – 1,5 jt

1,5 – 2,5 jt 2,5 jt –5 jt

5 jt – 10 jt > 10 jt

7. Pendapatan Istri : < 500 ribu 500 rb – 1,5 jt

1,5 – 2,5 jt 2,5 jt –5 jt

5 jt – 10 jt > 10 jt

8. Jika ada yang sakit, biasanya dibawa berobat kemana : Dokter Praktek Poliklinik Puskesmas Rumah Sakit

1

9. Apabila setelah berobat pada dokter praktek, Puskesmas, Poliklinik, BP ternyata belum sembuh, kemudian perlu dirawat, biasanya dibawa ke mana? Rumah Sakit (sebutkan nama rumah sakit) ........................................................................................... Sarana Kesehatan Lain (sebutkan) : ......................................................................................................

10. Alasan memilih tempat tersebut karena : Dekat dengan tempat tinggal Tarif Murah Mutu pelayanan baik Fasilitas Lengkap

Dokter yang ada lengkap Tidak ada tempat lain Sudah cocok

Alasan lain (sebutkan) : ..........................................................................................................................

11. Berapakah biaya rata-rata yang Saudara keluarkan untuk kebutuhan pengobatan Saudara atau keluarga yang sakit setiap kali berobat ? < 100 ribu 100 rb – < 250 rb

250 rb – 500 rb 500 rb - < 1 jt

> 1 jt

12. Siapakah yang membayar biaya pengobatan tersebut ? Biaya sendiri Biaya dibantu keluarga Kantor/ perusahaan/ instansi

Jamkesmas/ Gakin Asuransi Kesehatan (Askes) Asuransi Swasta

Lain-lain (sebutkan) ................................................................................................................................

13. Apa Keluhan Saudara terhadap rumah sakit yang pernah Saudara kunjungi ataupun yang pernah Saudara ketahui?

tambahkanKriteria Keluhan

Pelayanan Perawat

Pelayanan Dokter

Ruangan

Kebersihan

Peralatan Medis

Fasilitas Lain

14. Apakah Saudara mengetahui rencana pembangunan Rumah Sakit Universitas Riau? Ya Tidak

15. Jika Rumah Sakit Universitas Riau sudah dibangun/ berdiri, apakah Saudara bersedia untuk menggunakan jasa para dokter muda/ mahasiswa perawat/ farmasis dengan disupervisi/ dibimbing oleh dokter seniornya? Ya, Alasannya……………………………………………………………………………………………...........

2

……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..

Tidak, Alasannya ……………………………………………………………………………………….............……………………………………………………………………………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………….

16. Saudara adalah anggota masyarakat yang turut berperan dalam meningkatkan pendidikan bangsa, apakah Saudara bersedia membantu pendidikan mahasiswa dengan melibatkan diri Saudara sebagai sarana belajar mahasiswa? Ya Tidak kenapa

17. Bagaimana persepsi Saudara tentang Rumah Sakit Pendidikan (rumah sakit yang digunakan sebagai tempat belajar calon dokter/ dokter muda/ mahasiswa perawat/ farmasis ?

Kriteria PersepsiPelayanan Perawat

Pelayanan Dokter

Ruangan

Kebersihan

Peralatan Medis

Fasilitas Lain

tambahkan

18. Rumah Sakit Pendidikan Universitas Riau tidak hanya berfungsi untuk meningkatkan kesehatan masyarakat Riau namun juga untuk mendidik profesional dokter, perawat dan mahasiswa lain tidak saja dari Provinsi Riau tetapi juga dari luar Provinsi Riau, dan sebagai pusat rujukan pelayanan unggulan. Apakah hal ini membanggakan saudara sebagai masyarakat Riau? Ya Tidakkenapa

3

19. Harapan Saudara mengenai pelayanan di Rumah Sakit Universitas Riau tersebut adalah :

Kriteria HarapanPelayanan Perawat

Pelayanan Dokter

Ruangan

Kebersihan

Peralatan Medis

Fasilitas Lain

4