5 lampiran

Kepada Yth :Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Walikota Bontang ................................................ cq. Kepala Dinas Pendidikan Kota Bontang

di- Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ...............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................

Alamat rumah/ Kost : ...............................................................................................

Telp/ HP : ...............................................................................................

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : ...............................................................................................

Jurusan/ Program Studi : ...............................................................................................

Semester : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ...............................................................................................

Alamat/ Telp/HP Orang Tua : ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......................................................

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama

permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan aktif kuliah dari PT.

2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yangtelah dilegalisir PT.

3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT.

4. Surat Pernyataan Bukan PNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN / BUMD dan bersedia mengabdi

di Kalimantan Timur (Asli).

5. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dan lembaga manapun pada tahun

2013 (Asli).

6. Surat Pernyataan kebenaran rekening dan kesediaan pengaktifan rekening (Asli).

7. Foto copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang.

8. Foto copy rekening Bankaltim (Konvensional) an. Pemohonon yang masih aktif.

9. Foto copy ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Bontang, ...............................2015

Pemohon,

......................................................

NIM. ..............................................

NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat permohonan bantuan.- Map jenjang diploma berwarna merah, jenjang sarjana berwarna kuning, jenjang magister

berwarna hijau dan jenjang doktor berwarna biru.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................


Alamat rumah/ Kost/ : ...............................................................................................

Telpn / HP : ...............................................................................................



Semester : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Nomor KTP : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau

Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat

keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana

beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bontang, .................................. 2015

Mengetahui, Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan Tinggi Pemohon

Materai 6000

....................................................... ........................................................NIP. ............................................... NIM. ...............................................

SURAT PERNYATAAN


Nama : ...............................................................................................


Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP : ...............................................................................................



Semester : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Nomor KTP : ...............................................................................................

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/ swasta Nasional,

Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus kuliah saya bersedia mengabdi di Kota Bontang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa

paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang saya terima,

apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, .................................. 2015

Pemohon

........................................................NIM. ...............................................

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING


Nama (sesuai rekening) : .................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................................................

Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP : .................................................................................

Nomor KTP : .................................................................................

Nomor Rekening Bankaltim (Konvensional) : .................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya adalah benar pemilik nomor rekening di atas;

2. Nomor rekening Bankaltim di atas adalah nomor rekening aktif dan saya bersedia mengembalikan

dana bantuan beasiswa / stimulan kepada Pemerintah Kota Bontang apabila rekening saya tidak

aktif sampai dengan 29 Februari 2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,

tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku.

Bontang, .................................. 2015

Pemohon

Materai 6000

........................................................NIM. ...............................................

5 lampiran

Documents