5° meeting imaging metabolico pet per imaging metabolico
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5° MeetingImaging Metabolico PET per una moderna Radioterapia
Corso per TSRM e Infermieri
IRMA: Innovazioni in RT mammaria Dr. M. Galeandro
Reggio Emilia, 20 Aprile 2012
Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare
Reggio Emilia20-21 aprile
5° Meeting
Imaging Metabolico PET per una
moderna Radioterapia
Corso per TSRM e Infermieri
Responsabile: Dott. Diana Salvo
2012
Background
• Per anni il trattamento del tumore al seno è stato la mastectomia radicale
• Fine ‘ 800: Halsted e Meyer individuano nel cancro della mammella una malattia locale che solo dopo diventa sistemica
Ipotesi che sostiene impianto teorico di intervento mutilante manecessario ad eradicare la neoplasia
asportazione mammella, mm pettorali e catena linfatica ascellare
1891 Halsted definisce i principi di radicalità chirurgica
1907 pubblica i dati del suo lavoro
diffusione planetaria della mastectomia radicale
• esigenza di tutelare l’integritàfisica e la femminilità della donna
• metà XX sec prime ricostruzioni mammarie
• maggiore informazione - campagne di screening - presa di coscienza da parte delle donne
DIAGNOSI PIU’ PRECOCE
• 1948 mastectomia modificata sec. Patey (risparmio grande pettorale)
• 1965 mastectomia modificata sec. Madden (risparmio di entrambi i muscoli pettorali)
Interventi meno mutilanti con medesime percentuali di successo
Il cambiamento
The New England Journal of MedicineTwenty-year follow up of a randomized study comparing BREAST CONSERVING SURGERY with radical mastectomy for early breast cancer; October 17, 2001
U. Veronesi, M.D.
Local Control
Overall Survival
BREAST CONSERVING THERAPY (BCT)
Quadrantectomia + BLS+
Radioterapia (Whole Breast Irradiation)
La radioterapia adiuvante dopo trattamento conservativo:Lo standard
Finalità: sterilizzare i possibili residui neoplastici nel campo operatorio o eventuali focolai multicentrici subclinici
La chirurgia conservativa è associata al 30-35% di recidive neoplastiche l’incidenza si riduce al 4-7% se la chirurgia è seguita dalla radioterapia
Dosi: 45-50 Gy (2,5-2 x 18-25 fr) ± BOOST di 10-16 Gy su letto operat
Volumi: parenchima mammario residuo
Durata: 5-7-settimane
ContouringIdentificazione volumi da irradiare e organi a rischio
PlanningElaborazione del piano di cura
PlanningApprovazione del piano di cura
Compromesso tra distribuzione di dose al target e dose agli OAR
Treatment
Verifica del posizionamento
Trattamento
Effetti collaterali
• Rossore (eritema) - senso di calore (iperemia)• Imbrunimento cutaneo (ipercromia - discromia)• Prurito• Disepitelizzazioni – ulcerazioni• Perdita di elasticità• Alterato drenaggio dei liquidi degli strati sottocutanei (edema)• Alterazioni della sensibilità (parestesie) • Indurimento - retrazione tissutale con rigidità funzionale • Astenia• Fibrosi polmonare – Polmonite post attinica• Pericardite
Esiti della BCT:
migliori risultati funzionali ed estetici
riduzione del trauma psicologico-emotivo
Innovazione in RT mammaria
Trials cliniciTrials clinici
� Irradiazione ipofrazionata della mammella
� Irradiazione parziale della mammella: PBI
Irradiazione parziale della mammella: IRMA
PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA
CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CRT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)
PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA
CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CRT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)
PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA 3
CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA COMFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CTR) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA E RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)
PROTOCOLLO DI STUDIOIRMA 3
CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE: IRRADIAZIONE PARZIALE E ACCELERATA CON RADIOTERAPIA COMFORMAZIONALE TRIDIMENSIONALE (3D-CTR) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA E RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) VS. RADIOTERAPIA STANDARD DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA (STUDIO DI FASE III)
Trials cliniciTrials clinici
Irradiazione parziale della mammella
• Perchè
• A chi
• Come
• Quando
Perchè
• > parte RL è nel Q dove era localizzata la npl primitiva ± RT
• pz sottoposte a ch conservativa: solo il 3,3% sviluppa recidiva in un Q ≠ da quello inizialmente interessato; intervallo libero è spesso > 5 anni, dato confrontabile a intervallo medio di secondo T in mammella controlaterale
• studi istopatologici suggeriscono che nelle pz candidate a BCT sia improbabile l’estensione macroscopica di malattia oltre 1 cm dai margini di resezione
• standard qualitativi superiori di diagnostica x immagini MMX – RMN � migliore definizione pre-op di lesioni multifocali
IRMA: Innovazione in RT
mammaria
Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare
Reggio Emilia20-21 aprile
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Imaging Metabolico PET per una
moderna Radioterapia
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Responsabile: Dott. Diana Salvo
2012
A Chi
PAZIENTI A BASSO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE
• T 1-2 (< 3 cm)
• N0-N1 M0 secondo TNM
• Età ≥ 49
• Malattia unifocale (confermata radiologicamente e istologicamente)
• Margini della resezione mammaria istologicamente negativi (≥ 2 mm)
• ECOG 0-2
• No pregressa npl mammaria
IRMA: Innovazione in RT
mammaria
Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare
Reggio Emilia20-21 aprile
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Come
• TECNICHE INTRA-OPERATORIE (IORT): fascio di elettroni o fotoni direttamente collimato su letto tumorale mediante utilizzo di Linac dedicati (IRMA 3)
• TECNICHE PERI-OPERATORIE:
� Brachiterapia interstiziale: LDR - HDR � Brachiterapia “endocavitaria:” MammoSite®
• TECNICHE POST-OPERATORIE: 3D-CRT o IMRT (IRMA 1)
IRMA: Innovazione in RT
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2012
Radioterapia post-operatoria: 3D-CRT (IRMA 1)
• Prime esperienze: gruppo di Manchester (1982 – 1987)
• Recente messa a punto tecnica di radioterapia conformazionale: vengono somministrati 38.5 Gy in 10 frazioni e 5 giorni di trattamento
Radioterapia post-operatoria: 3D-CRT
Come
• TECNICHE INTRA-OPERATORIE (IORT): fascio di elettroni o fotoni direttamente collimato su letto tumorale mediante utilizzo di Linac dedicati (IRMA 3)
• TECNICHE PERI-OPERATORIE:
� Brachiterapia interstiziale: LDR - HDR � Brachiterapia “endocavitaria:” MammoSite®
• TECNICHE POST-OPERATORIE: 3D-CRT o IMRT (IRMA 1)
IRMA: Innovazione in RT
mammaria
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Responsabile: Dott. Diana Salvo
2012
IORTIntra Operative Radiation Therapy
• IORT come unico trattamento radiante (IRMA 3)
• IORT come Boost: numerosi trials hanno dimostrato i vantaggi delboost vs no boost soprattutto nelle pazienti < 50 anni: EORTC (IRMA 2)
• IORT in associazione con la preservazione del complesso areola-capezzolo durante la mastectomia
IORT
IORT
IORT
• Riduce il tempo di radioterapia da 5-7 settimane a una singola seduta erogata in sala operatoria
• Aiuta a superare problemi logistici, economici e sociali per le pazienti
• Minimizza una serie di effetti collaterali associati alla RT esterna, risparmiando cute e sottocute
• Volumi irradiati di polmone e cuore significativamente ridotti
• Evita l’interazione con terapie sistemiche che potrebbero ritardare la RT convenzionale
• Dati limitati circa la tossicità acuta e tardiva
• Incremento del rischio di infezione della cavità chirurgica
• Il trattamento viene effettuato prima dell’EI definitivo: prima che siano definitivi i dati sullo stato dei margini di resezione
• È operatore dipendente; richiede personale specializzato ed adeguatamente addestrato
• È una tecnica molto costosa
IORT
Quando • In assenza di CT la radioterapia dovrebbe essere iniziata entro 12 settimane
dall‘intervento
• In caso di CT la radioterapia dovrebbe iniziare entro 1 mese dalla fine della stessa
• il trattamento associato porta ad aumento di effetti collaterali a breve e a lungo termine: la sequenza ottimale non è supportata da dati di letteratura: RT NON concomitante ad antracicline e taxani; SI a RT concomitante a CMF
PBI accorcia T di RT
Migliore integrazione tp sistemiche
IRMA: Innovazione in RT
mammaria
Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare
Reggio Emilia20-21 aprile
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Imaging Metabolico PET per una
moderna Radioterapia
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Responsabile: Dott. Diana Salvo
2012
Conclusioni
Obiettivi delle Nuove strategie in RT
� Ridurre volumi di trattamento
�Migliorare la conformazione di dose al targetrisparmio OAR
� Ridurre i tempi di trattamento
Migliore Qualita’ Di Vita
LE TECNICHE DI PBI DEVONO ESSERE IMPIEGATE ALL’INTERNO
DI PROTOCOLLI DI RICERCA SU PAZIENTI ACCURATAMENTE
SELEZIONATE
• È altamente improbabile che la PBI dia risultati migliori di quelli ottenuti con il trattamento convenzionale
• L’interrogativo più rilevante è che non porti ad un maggior incidenza di ricadute locali e/o a complicanze tardive rilevanti
Conclusioni
Team multidisciplinare
� Chirurgo� Oncologo� Radiologo� Radioterapista� Anatomo Patologo� Fisico� Fisiatra� Psicologo� Medico Nucleare� Infermiere� Tecnico Radiologia Medica
Grazie Per l’ Attenzione