PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 121

5.1INTRODUCCIÓN

SeconsideranpacientesconRCV Bajo cuando NO presentan ninguno de los factores de riesgo cardiovasculares mayores,nosiendonecesarialaestimacióndelriesgomedianteelusodelatabla.

AúnenausenciadeFRCVmayoresestaspersonaspuedenpresentarmodificadoresderiesgo.Circunstanciasclíni-casqueindicanunamayorprobabilidaddeaparicióndeestosfactoresodeEVA.Porloqueantesupresenciasedeberealizarunseguimientoadecuado.

Estosmodificadoresson:

• Sedentarismoyobesidadsobretodolaobesidadcentral.• AntecedentesfamiliaresdeEVAprematura(familiaresconsanguíneosdeprimergradoquehayansufridoun

eventocardiovascularprematuramente(<55añosenlosvaroneso<65enlasmujeres).• FiltradoGlomerular<60ml/mt/1,73m².• Personasasintomáticasconpruebasdeateroesclerosissubclínica(ITB,Ecografía,etc.).• Prediabetes:GBA,TAGoHbA1centre5,7-6,4%.• Síndromedeapneaobstructivadelsueño(SHAOS).• Personassinhábitotabáquicoactivoperoconantecedentesdetabaquismoenlosúltimos10años.• FactoresPsicosociales:Nivelsocio-económicobajo,bajoniveldeestudios.Aislamientosocial,faltadeapoyo

social.Estréseneltrabajoyenlavidafamiliar.Emocionesnegativas:depresión,ansiedadyhostilidad.

5. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV BAJO

En el abordaje de los cambios de conducta y la promoción de hábitos saludables se deben tener en cuenta entre otros aspectos:

• Establecerunarelaciónempáticaydeconfianza.• LapersonadebecomprenderlarelaciónentrelosfactoresderiesgoylaEnfermedadVascular.• Conocerlavisióndelapersona,suscreencias.Fortalezasydebilidades.• Latomadedecisionesdebeserconjunta.• Objetivosrealistasyprogresivos.• Refuerzopositivoycontinuo.• Favorecerlaautonomíaenelcuidadodesusalud.

EsquemadeActuaciónenRCVBajo

1.PromoverHábitosyEstilosdevida:• Tabaco.• Alcohol.• Alimentación.• Actividadfísica.

2.DetecciónPrecozdeFactoresRiesgo:• Tabaco.• Obesidad.• Alcohol.• HTA.• Dislipemia.• Diabetes.

LaactuaciónpreventivaenestegrupodeRCVbajo,sebasaenexámenesperiódicosdesaludqueincluyenlapromocióndehábitosyestilosdevidacardiosaludablesylavigilanciaydetecciónprecozdeFRCV.

5.2ESQUEMADEACTUACIÓN

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA122

RecomendacionesTabaco

Se recomienda interrogar y registrar los antecedentes y consumo actual del tabaco de todas las personas que consulten en AP. La periodicidad mínima de la detección debe ser cada 2 años en aquellas personas con RCV bajo. La detección se debe iniciar a partir de los 10 años de edad. El consejo antitabaco debe encaminarse a reforzar y mantener la conducta de no fumar, especialmente en exfumadores. El mensaje debe ser breve claro y positivo. Se debe felicitar y reforzar la conducta de las personas exfumadoras y no fumadoras. Evitar siempre y en cualquier circunstancia estar expuestos al humo del tabaco en casa, en el coche, en casa de familiares y amigos, y en lugares públicos, teniendo especial interés en proteger a la población infantil de laexposición al aire contaminado por el humo del tabaco.

5.3DESARROLLODELOSOBJETIVOS

Tabaco

Se considera fumadora a la persona que consume tabaco a diario, independientemente del tipo y la cantidad.

Españaesunode lospaísesdesarrolladosdondeexisteunmayorconsumodetabacoentrelosjóvenes(24y32%enhombresymujeres jóvenes respectivamente), frenteaEEUU(18y12%),Francia (26y27%), Italia (22y25%),Portugal (18y26%)oSuecia (11y19%)3. LosdatosdelESTUDESde2008enescolaresentre14y18añosmues-tranqueun16,4%delaschicasyun13,3%deloschicosfumandiariamente4.

Detectar y registrar el estado del consumo del tabaco,porsisólonoproduceunaumentodelabandono,peroaumenta significativamente la tasa de intervención delprofesionalconlaspersonasfumadoras2(2+).

Laexposiciónalairecontaminadoporelhumodeltabacopuedecausarcáncer,seriosproblemasrespiratoriosyen-fermedadescardiovasculares,tantoenpoblacióninfantilcomo en adultos5,6(2++).

Las distintas intervenciones existentes en la actualidadparalaprevenciónderecaídasnohandemostradodife-renciasencuantoasueficacia7(1-).Nosedetectaronbe-neficiosdelosmétodosbrevesy“basadosenlashabilida-des”paralaprevencióndelasreincidencias,tampocoseencontraronpruebasdebeneficiode las intervencionesconductuales.Enlasintervencionesfarmacológicaseltra-tamientoprolongadoconvareniclinaredujosignificativa-mentelareincidenciaenunensayo,mientrasqueconeltratamientoprolongadoconbupropiónnodetectaronunefectosignificativo.Noexistenensayosalargoplazoconlaterapiadereemplazodenicotinaoral.

Alcohol

Se considerará consumo de riesgo a la ingesta diaria supe-rior a 4 UBE (40 g/día) o 28 UBE/semana (280 g) en los hom-bres y de 2,5 UBE/día (24 g) o 17 UBE/semana (170 g) en las mujeres y/o ingesta superior a 5 UBE (50 g) en un solo día al menos una vez al mes.

Una unidad básica estándar (UBE) o “drink” equivale a 10 g de alcohol al 100%.

Consumossuperioresa4UBE/díaincrementaenambossexosel riesgodehepatopatía,hipertensiónarterial, al-gunoscánceresymuerteviolenta8-12.Enmujeres,consu-mossuperioresa2,5UBEaumentael riesgodehepato-patíaycáncerdemama8,13(2++).EnEspañaseatribuyealconsumodealcoholentreel4-6%detodaslasmuertes.

Estudiospoblacionaleshandemostradoqueelconsumomoderado de alcohol tiene un efecto positivo sobre lamortalidadtotal.LarelaciónentrelacantidaddealcoholdiariayelriesgodemortalidadpresentanunacurvaenJ,

enlaquelamáximaprotección(cercadel20%)seobtieneconconsumosde2-4UBEenloshombresyde1-2UBEenlas mujeres14(2++).Sinembargoestosbeneficiossonmásevidentesenlaspersonasporencimadelos65años.Pordebajodeestaedadlarelacióndosisrespuestafuelineal:amásalcoholmásmortalidad15(2+).

Elporcentajedepersonasbebedorasderiesgoenlapo-blaciónentre15-29añossehaincrementado,situándoseenun43,5%enloshombresyenun24,1%enlasmujeres.Elloesdebidoaloscambiosproducidosenelpatróndeconsumo de alcohol en estas edades16.

Las intervencionesbreveshandemostradoserefectivasy suobjetivoes identificarunproblemadealcohol realopotencialymotivaralapersonaalcambiodeconduc-ta17.Unarevisiónsistemáticaymetanálisissobreeltema,concluyen que las intervenciones breves y continuadas sonefectivas,tantoparahombrescomoparamujeres,enreducirelconsumodealcoholalos6y12meses,inclusoenperíodossuperiores18,19(1++).

Incluso intervenciones aisladasdeunos10minutos, re-forzadasconmaterialgráfico,pueden reducir la ingestadealcoholenun35%yconseguirqueun45-50%delaspersonasreduzcansuconsumopordebajodellímitederiesgo20(2++).

Las principales guías1,2 recomiendan la detección delhábitotabáquicodesdeelprimercontactoconlapersonaapartirdelosdiezañosdeedadyconunaperiodicidadmínimadedosaños.

El PAPPS1 recomienda la exploración sistemáti-cadelconsumodealcohol,comomínimocada2años,entodapersonademásde14añossinlímitesuperiordeedad.

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PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 123

RecomendacionesAlcohol

Se recomienda la exploración sistemática y el registro del consumo de alcohol en toda persona de más de 14 años, sin límite superior de edad, al abrir la historia de salud o ante cualquier indicio de sospecha, con una periodicidadmínima de dos años. Para cuantificar el consumo de alcohol se recomienda el manejo de una encuesta semiestructurada de cantidad/ frecuencia. En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol. No existen evidencias para desaconsejar el consumo moderado de alcohol (por debajo de la franja de riesgo: 17 UBE/sem en hombresy 11 UBE/sem en mujeres) en aquellas personas que no presenten problemas de salud quelo contraindiquen. En aquellas personas con consumos superiores a los aconsejados (por encima de la franja de riesgo o consumo de 5 UBE en 24 horas una o más veces al mes) se les debe realizar intervención breve y un seguimiento para reducirsus niveles de consumo. Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías, insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen. Las intervenciones pueden ser realizadas indistintamente en la consulta médica o de enfermería.

Alimentación

Losdospilares fundamentalesdenuestroestilodevidasonlaalimentacióny laactividadfísica.Elcontenidoennutrientesdelosalimentosqueingerimospuededeter-minarunmayoromenorriesgodepadecerunaenferme-dadvascularaterosclerótica.

EncuestadeRegistroMínimo Erroresmásfrecuentesenlaalimentación

- No tomar leche ni derivados- Comerpocas/muchasfrutas- Comerpocacarneoalimentosproteicosengeneral- No comer legumbres- Picar continuamente- Hacersólodoscomidasimportantes(inclusouna)aldía- Comermuchabolleríaindustrialyotrosproductosno

recomendables

1. ¿Haceustedalgunadietaespecial?2. ¿Comeusteddetodo?3. ¿Tomalechetodoslosdías?4. ¿Tomafrutasy/overdurasadiario?5. ¿Alternacarne,huevosypescado?6. ¿Tomalegumbresy/oarrozalmenosunavezalasemana?7. ¿Cuántascomidashacealdía?8. ¿Picaustedentrehoras?9. ¿Consumebolleríaindustrialconexcesivafrecuencia?

Sedeberegistraralmenoscadadosañosloshábitosali-mentariosdelaspersonasqueacudanalaconsultaenAP.

Seaconsejautilizarlaencuestaderegistro mínimoparadetectar los errores más frecuentes.Siprocede,valorarlafrecuenciadeconsumoy/oelrecordatoriode24h.

Las características de la alimentación sobre la salud cardiovascularlospodemosvaloraratresniveles:

Efectodelospatronesdedieta. Efectodelosnutrientes. Efectodelosalimentos.

Efectosdepatronesdedietasobrelasaludcardiovascular

LaDietaMediterránea

Serefierealospatronesdealimentaciónpropiadelospaí-sesmediterráneoshaceaproximadamente50años.

Loscomponentesprincipalesson:

Elevadoconsumodecereales,frutas,verduras,frutosse-cosylegumbre.

Elaceitedeolivacomofuenteprincipaldegrasa. Consumomoderadodepescado,pollo,lecheyproduc-

toslácteos(quesoyyogur).

Bajoconsumodecarneyproductorcárnicos Altogradodeactividadfísica. Consumomoderadopero regulardealcohol,princi-

palmenteen formadevinoygeneralmentedurantelascomidas.

Numerososestudiosbásicos, clínicos yepidemiológicoshandemostradoelefectoprotectordeladietamediterrá-neaeneldesarrollodeEVA21.

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AGM(ác.Oleico)(*)

AGP(omega-3)

Fibra soluble

Fibra insoluble

Esteroles vegetales

Fitoestrógenos (isoflavonas) Proteinas de soja

VitaminaE VitaminaC Betacarotenos Flavonoides

Sodio

Potasio

AGM: ácidos grasos monoinsaturadosAGP: ácidos grasos poliinsaturados(*) Existe un consenso bastante generalizado en que la alimentación con un relativamente alto contenido en grasa total a base de AGM (con la dieta

mediterránea como paradigma) es tanto o más beneficiosa para la salud cardiovascular que la dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa total y saturada que se ha recomendado habitualmente como cardiosaludable en países anglosajones.

DiminuyelosnivelesplasmáticosdeColesteroltotal,decLDLyaumentacHDL.Acciónantiagreganteplaquetariayvasodilatadora22-24.

DisminuyenlosnivelesplasmáticosdeTGyVLDL.Acciónantiagreganteplaqueta-ria y vasodilatadora22-24.

Por cada 10 gramos se reduce25-28.- cLDLplasmático.- Riesgodeenfermedadcoronaria.- ReducelaTA.

Efectobeneficiososobreperfillipídicomásintensoqueconlafibrasoluble25-28.

Reducen el cLDL mediante la disminución de la absorción intestinal de grasas29,30

ReducenlosnivelesplasmáticosdeColesteroltotalycLDL,sinafectaralcHDL.Elefectoesmásintensoensujetoshipercolesterolémicos31.

ExisteunefectobeneficiososobrelaEVAenrelaciónconelcontenidodelosalimentosderivadosdesojadefibra,vitaminasyAGP32.

Efecto antioxidante

Resultadospositivosendietasricasenalimentosconantioxidantesnaturales33,34.

Nohayresultadospositivoscuandolosantioxidantesseadministranamododesuplementosdietéticos35,36.

Efecto sobre la Tensión Arterial

Relacióndirectaentreelconsumodesodioconlascifrasdetensiónarterialylamortalidadcardiovascular.

LarestriccióndelconsumodesalprevienelaaparicióndeHTAyreducelascifrasdeTAenhipertensos.

Estudiospoblacionaleshandemostradounarelacióninversaentrelaingestadepotasioenladietaylascifrasdetensiónarterialyprevalenciadehipertensión37,38.

Lossuplementosdepotasioenladietanosondeutilidadeneltratamientodelahipertensión39.

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(1++)

Nutrientes TipodeEfectoyMecanismodeAcciónsobrelosFRCV NivelEvidencia

Efectobeneficiososobreelperfillipídico

SobreelPerfilLipídico EfectoAntioxidante(*) SobrelaTensiónArterial

Losácidosgrasos(AG): VitaminaE Sodio -AGMonoinsaturados(AGM) VitaminaC Potasio(**) -AGPoliinsaturados(AGP) Betacarotenos

La Fibra: soluble e insoluble Flavonoides EsterolesVegetales Fitoestrógenos

(*) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino en base a una dieta rica en antioxidantes naturales.(**) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino mediante una dieta abundante en alimentos ricos en potasio, fruta y verdura (400 g/día).

EfectodelosNutrientessobrelasaludcardiovascular

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 125

EfectobeneficiosodelosAlimentos

FrutasyVerduras

NumerososestudiosprospectivoshandocumentadounarelaciónpositivasignificativaentreelconsumodefrutasyverdurasylaprotecciónfrentealaEVA.Incrementarelconsumodiariodefrutasyverdurasa600g/díapodríare-ducirlacargatotaldeenfermedadesenun1,8%yreducirlasenfermedadesateroscleróticas40,41(2++).

Se dispone además de dos estudios prospectivos quemuestranunamenormortalidadporcualquiercausaenlascohortesconmayorconsumodevegetales.Estosre-sultados se obtuvieron también enpoblacióndiabéticaconreduccióndetodoslosfactoresderiesgoydelamor-talidad vascular42,43(2++).

ElestudioDASH(DietaryApproachestoStopHypertension),valoróelefectodeunmayorconsumodefrutasyverdurassobrelapresiónarterial.Ladietaricaenfrutasyverdurasre-dujolaPASen2,8mmHgyen1,1mmHglaPAD37(1+).

Estudios posteriores, tanto de tipo poblacional44 como ensayos clínicos45,hancorroboradoestaasociaciónbene-ficiosaentreelconsumodefrutasyverdurasylatensiónarterial.

Pescado

Larelacióninversaentreelconsumodepescadoylosepi-sodioscardiovascularessehaconstatadoenpoblacionesquepresentanunabajaincidenciadecardiopatíaisqué-micaasociadaaunaaltaingestadepescado.

Enunensayosobredietayreinfarto,lamortalidadalos2añosseredujoenun29%entrelossupervivientesdeunprimerinfartodemiocardioalosqueseaconsejóconsu-mirpescadoazulalmenos2vecesporsemana.

Losfrutossecos

Los frutossecossonricosenácidosgrasospoliinsatura-dos.Por lo tanto, a travésdel consumode frutos secos,sinunaumentodelcontenidocalóricototalde ladieta,reducelacolesterolemia.

Tambiénsonricosenotroscomponentesbeneficiososparalasaludcardiovascular,comoarginina(precursordelácidonítrico,elvasodilatadorendógeno),ácidofólico(contribuyea reducir la homocisteinemia), vitamina E y polifenolesantioxidantes,fitoesterolesyotroscompuestos46.

Existenevidenciasepidemiológicasenestudiosprospec-tivosdeseguimientodecohortesdequeelconsumofre-cuentedenuecesreduceelriesgodeenfermedadcoro-naria.Laspersonasquecomíanfrutossecoscincoomásvecesalasemana,mostrabanunareduccióndel50%deenfermedadcoronariaenrelaciónconlosquenuncalosconsumían47(2++).

Nohaydiferenciassignificativasenelefectobeneficiosoenfuncióndeltipodefrutosecoestudiado.

Los estudios preliminares disponibles hasta la fechamuestranquelaincorporacióndefrutossecosaladietaen cantidades de hasta 50 gramos diarios no incrementa elpeso,tantoporsuefectosaciantecomoporinducirunadiscreta mala absorción de grasa48.

Estudiosclínicosdeintervencióndietéticaacortoyme-dioplazoenvoluntariossanosmuestranqueelconsumodiariodeunacantidadrazonabledefrutossecostieneunefectoreductordelacolesterolemia49-51(1-).

ElCafé

El consumomoderadode café (hasta 3 tazas al día) noparecetenerunaespecialincidenciaenlamortalidadcar-diovascular,enelinfartoagudodemiocardio,enelictus,enlafibrilaciónauricular(FA)oenlaHTA(2++).

El consumo de café puede producir una elevación transitoria de las cifras de PA que debe ser considerada en la toma de decisiones clínicas sobre el diagnóstico.

Elcafécontienesustanciasconefectosbeneficiososparalasalud(antioxidantes)yotrascomolacafeínaconunba-lancecontrovertidoentreriesgosybeneficios.

La relación entre el consumo de café y la mortalidad car-diovascular y el consumo de café y la enfermedad co-ronariahasidoobjetivodelestudioprospectivobasadoenlascohortesdelHealthProessionalFollow-upStudyydelNurses´HealthStudy.Másde44milhombresycercade85milmujeresfueronseguidosdurante18y24añosrespectivamente.Noseencontrarondiferenciassignifica-tivasentreelconsumodecafé(desde<1taza/meshas-ta>6tazas/días)y lamortalidadcardiovasculartotal,nitampococonlaenfermedadcoronaria52(2++).

La relación entre el consumo de café y el Ictus ha sido también valorada en estudio de cohortes del Nurses´

FrutasyVerduras Pescado FrutosSecos

Antioxidantes(VitaminaEyCybetacarotenos) AGPomega-3 Fibra Flavonoides(ajo,cebolla,frutasdelbosque,fresas) AGP Fibra Fitoesteroles Potasio VitaminaE Acidofólico Acidofólico Polifenolesantioxidantes

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA126

HealthStudy.SeobservóunarelacióninversadeescasamagnitudentreelconsumodecaféylaincidenciadeIc-tus53(2++).Otroestudiodecohortesrecientenoencuen-trarelaciónsignificativaentreelcaféyelIctus.

La relación entre el consumo de café y la incidencia de FA se observó en un estudio de casos y controles. Sinembargo, existe controversia sobre este tema54(3). Enunamplioestudioprospectivo (casi48mil sujetos)querelacionaba esta arritmia con el consumo de bebidas concontenidoencafeína,noseencontrarondiferenciassignificativas55(2+).

Efectos sobre la TA

En algunos estudios se ha observado un efecto presortransitorio del café en las cifras de presión arterial. Enrelaciónalosvaloresbasales,tras4hdeingestadecafélaTASpuedepermanecerelevadaunos3-15mmHgylaTADunos4-13mmHg56(1+).

ElconsumocrónicoyhabitualdecafénosehaasociadoconelaumentoderiesgodeHTA.Estehechosehapodidoconstatar tanto en estudios de cohortes57(2++)comoenunmetanálisisdeensayosclínicos58(1+).

ElTé

El consumode téha sido relacionadode forma inversaconlamortalidadcardiovascularylaincidenciadeictus.

El efecto beneficioso del té está relacionado con suriquezaenflavonoides.

Enunestudioprospectivorecientedeseguimientoduran-te13añosdeunacohortedemásde37milpersonas,elconsumodemásde6tazasaldíadetéseasocióalamayordisminución de la mortalidad cardiovascular59(2+).

Porotro lado,enunmetanálisisdeestudiosobservacio-nales,sedemostróque laspersonasquetoman másde3tazasaldíadeté,presentanun21%menosderiesgodepadecerunIctus,encomparaciónconaquellaspersonasqueconsumen<1taza/día60(2++).

EficaciadelaIntervención

El asesoramiento dietético es la base de la intervención en la alimentación61(1+). Cualquiera que sea la forma deadministrar este asesoramiento (personalizado, grupal oporescrito),encomparaciónconningúnasesoramientoounasesoramientomenosintenso,produceunamejoríaenlosFRCVyenloshábitosdietéticos.Sepuedenintroducircambiosenloshábitosalimentariosdeformaqueaumen-talaingestadefruta,verduraydefibra,asícomodisminuirelaportecalóricototalydegrasassaturadas62(1++).

Cuando se consigue disminuir omodificar la ingesta degrasas(reduciendolasgrasassaturadasyreemplazándo-lasparcialmentepor insaturadas), seobservanpequeñaspero potencialmente importantes reducciones de losFRCV63(1++).

Cuando el asesoramiento dietético es proporcionadopor dietista, se consiguen mayores cambios en la ali-mentaciónquecuandoesproporcionadoenlasconsul-tasmédicas64(1++).

RecomendacionesAlimentación

Se recomienda aconsejar una dieta rica y variada siguiendo el patrón de la dieta mediterránea:

- Limitar la ingesta de grasas procedentes de lácteos y carnes.

- Potenciar la selección de lácteos desnatados y semidesnatados.

- Potenciar la selección de carnes más magras como el pollo, el pavo, conejo o avestruz.

- Evitar aceites y grasas hidrogenadas (pastelería y bollería industrial, precocinados y aperitivos).

- Se recomienda el empleo del aceite de oliva en cantidades moderadas.

- Se recomienda el consumo regular de pescado (al menos 2 veces/semana).

- Se recomienda el consumo diario de frutas y verduras (400 g/día) o 5 raciones/día.

- Se recomienda el consumo regular de legumbres y cereales integrales

- Se recomienda reducir el consumo de sal a cantidades menores de 6 g/día.

Se recomienda el consumo diario de 50 gramos de frutos secos, sin que esto suponga un exceso del contenido calórico total de la dieta.

Se aconseja valorar los hábitos alimentarios de las personas que acudan a consulta cada dos años.

A todas las personas con desviaciones importantes de su perfil alimentario, se les debe realizar una interven-ción breve, de intensidad baja o moderada.

Las intervenciones sobre hábitos dietéticos deben dirigirse también hacia el ámbito familiar de la persona.

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PesoCorporal

El exceso de grasa corporal perjudicial para la salud consti-tuye la obesidad, una enfermedad crónica y multifactorial.

ElmétodomásusadoparadefiniryclasificarlaobesidadeselÍndicedeMasaCorporal(IMC):peso(Kg)/talla2(me-tros).SeaceptacomopuntodecorteparalaobesidadunvalordeIMC≥30Kg/m2.

Segúnsumagnitudseclasificaen:

Normopeso IMCentre18,5–24,9Kg/m2.Sobrepeso IMCentre25–29,9Kg/m2.Obesidad grado I IMCentre30–34,9Kg/m2.Obesidad grado II IMCentre35–39,9Kg/m2.Obesidad grado III IMC≥40Kg/m2.

Magnituddelproblema

La prevalencia de la obesidad va en aumento, afectaal 15,5%de lapoblaciónadultaespañola (25–60años)yesmásfrecuenteenmujeres (17,5%)queenhombres(13,2%),enpersonasdeedadavanzadayengruposso-cialesdemenornivelderentayeducativo.Elsobrepesoafecta al 39,2%de lapoblación adulta española (25–60años). En la población infantil y juvenil (2–24 años), laobesidadyelsobrepesoafectanal26,3%65.

La importancia de la obesidadvienedadaporasociarseacomplicacionescrónicas,entrelasquecabedestacarlasenfermedadesdeorigenateroscleróticoylosfactoresderiesgosrelacionados,comoladiabetesmellitustipo2,ladislipemiaylahipertensión.

Tambiénpuederelacionarseconlacolelitiasis,laosteoar-trosis,lainsuficienciacardiaca,elsíndromedeapneadelsueño,algunostiposdetumores,laesterilidadyalteracio-nespsicológicas.

Lamayor parte de los estudios epidemiológicos pobla-cionalesobservanquelamortalidadempiezaaaumentarcuandoelIMCsuperalos25Kg/m2.LaspersonasconunIMCsuperioroiguala30kg/m2presentanunincrementode la mortalidad66,67 de entre 50-100% en comparaciónconlapoblaciónconIMCentre20-25Kg/m2.

Laobesidadabdominal

Además del exceso de grasa corporal, su distribuciónconstituyeunpredictor independientederiesgoymor-bilidad.

Lalocalizacióncentraloabdominalserelacionaconmásriesgodemortalidadtotal,deenfermedadcardiovascular,diabetesehipertensiónarterial68,69.Lamediciónmásfia-bleeslacircunferenciadelacinturaabdominal.

Larelaciónentreelriesgocardiovascularconelpesocor-poralyelperímetroabdominal,seexpresaenlasiguientetabla70.

Otras medidas antropométricas permiten cuantificar laobesidadabdominal.Unadeellas,analizadaenelestu-diodecohortesdeCDCdeCanarias,eslarelaciónentreelperímetroabdominalylaestatura(ratioabdomen/es-tatura).Aunqueesteíndiceserelacionabienconelriesgocardiovascularylosfactoresderiesgo,senecesitanestu-diosprospectivosenotraspoblacionesquepermitange-neralizarsuuso71.

Clasificación IMC(kg/m2) HombresPA94-102cm HombresPA>102cm MujeresPA80-88cm MujeresPA>88cm

PesoNormal 18,5–24,9 Sobrepeso 25,0–29,9 Riesgoaumentado RiesgoAlto Obesidad GradoI 30,0–34,9 Alto MuyAlto GradoII 35,0–39,9 MuyAlto MuyAlto GradoIII ≥40 ExtremadamenteAlto ExtremadamenteAlto

PA: Perímetro abdominal

ElPAPPSrecomiendamedirelpesocada4añosapartirde los20añosdeedad,conunamedicióndetalladereferenciaalos20añosoenlaprimeravisitaenqueseregistreelpeso.

El PAPPS recomienda medir el perímetro abdo-minalalaspersonasquepresentenunabdomenprominente para determinar si tienen obesidadabdominal (perímetro>102cmenhombresy>88cmenmujeres)yencasopositivorecomendarestilosdevidasaludables,ejerciciofísicoydieta.

PrevencióndelSobrepesoylaObesidad

Laprevencióndelaobesidadsebasaenintroduciryman-tenerhábitosdietéticossaludables,asícomofomentarlaactividadfísica.

Enadultos,laprobabilidaddemantenerunpesosaluda-bleestáenrelaciónalareducciónenladietadealimentosdealtocontenidoenergético,dealtocontenidograso,de

alimentosprecocinadosoelaborados,dealcoholybebi-dasazucaradas(2++).

Los adultos tendránmás probabilidad demantener unpesosaludablesipresentanunestilodevidaactivoyre-ducensuinactividad(1+,2+).

Estasrecomendacionescoincidenconelpatróndedietamediterránea.

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Factoresdietéticosasociadosalaobesidad

Existeunaasociaciónentre los siguientescomponentesde la dieta y la obesidad72(2++).

Losalimentosdebajadensidadenergética (cerealesintegrales, cereales, frutas y verduras) contribuyenaprotegerdelagananciadepeso,elsobrepesoy laobesidad.

Losalimentoshipercalóricos(alimentosconaltocon-tenidodegrasaydegrasaanimal,alimentosprecoci-nadosybebidasazucaradas),sobretodosiseconsu-mengrandescantidadesregularmente,contribuyenalagananciadepeso,desobrepesoydeobesidad.

Lasbebidasazucaradascontribuyenenlagananciadepeso,sobrepesoyobesidad.

Las llamadascomidas rápidas (“Fast food”)contribu-yenacausargananciadepeso,sobrepesoyobesidad.

Actividadfísica

Hayprobablementeunarelacióncausalentrelainactivi-dadfísicaylaobesidad.

Elverlatelevisiónsehaidentificadocomounaformadecomportamiento sedentario que puede asociarse conpicotearalimentoshipercalóricos.Notodos losestudiosde cohortes han sido consistentes en demostrar una asociación entre la visión de televisión y la ganancia de peso72(2++).

TratamientodelSobrepesoyObesidad

Efectos beneficiosos de la pérdida de peso

Disminucionesmoderadasymantenidasdelpeso (5Kg)danlugaralossiguientesbeneficiosensalud73(1+):

Mejoríadelpefillipídico. En algunos grupos depacientes, como enpersonas

diabéticasyenlasmujeresconotrascomorbilidades,ladisminucióndepesoreducelamortalidadtotal.

DisminuyelaTADylaTAS.Unapérdidadepesomayorde5Kgseasociaaunareducciónalos12mesesdelaPASentre3,8–4,4mmHgyde laPADentre3,0y3,6mmHg.Unapérdidade10KgdepesoseasociaaunadisminucióndePASde6mmHgydePADde4,6mmHg.

Mejoríadelcontrolglucémico. DisminuyeelriesgodedesarrollarDMtipo2.

El tratamientodelaobesidadsebasaenmodificacionesdietéticas,laprácticadelejerciciofísicoyelapoyopsico-lógico con terapia conductual (1++). El tratamiento far-macológico y quirúrgico son opciones para obesidadesimportantesqueno respondena las intervencionesan-teriores(1+).

Disponemos de una revisión sistemática que evalúa laeficaciadelargoplazodedistintosmétodosparaperderpesoasícomosusefectossobrelosfactoresderiesgocar-diovascular73.Losautoresconcluyeronqueeltratamientomediantedietaycambiosenestilosdevidaproducíauna

pérdidadepesomenorde5Kgal cabode2-4años,eltratamiento farmacológicodaba lugaraunapérdidade5-10Kgtras1-2años,yeltratamientoquirúrgicoprocu-rabaunapérdidaentre25y75Kgdespuésde2-4años.Elefectodealmenos5kgdepesosobrelosfactoresderiesgocardiovascularesmayorenelgrupodepacientesdealtoriesgo.

Losobjetivosdelapérdidadepesodeberíanbasarseenelriesgoindividualyenlacomorbilidadmásquesóloenelpeso65,74.

En pacientes con IMC 25-35 kg/m2, la comorbilidadasociadaa laobesidadespocoprobable,yunapér-didadepesodel 5-10% (5-10Kg) es suficienteparadisminuirelriesgometabólicoycardiovascular.

EnpacientesIMC>35kg/m2lacomorbilidadesmásfrecuente y, por tanto, las intervenciones para bajarpesodeberíanestardirigidasamejorarestascomor-bilidades.Enestosindividuosseránecesariopérdidasmayoresdel15-20%delpeso(siempremásde10kg)paramejorarlamorbilidad.

Modificaciones dietéticas

Serecomendaráunaalimentaciónhipocalóricaequilibra-dayvariada,repartidaen5comidasaldía,conunainges-taabundantedelíquidosyfibra75,76.

Desdeelpuntodevistaenergético,larestricciónseráde500 a 1000 kcal/día respecto a la dietahabitual, lo quesupondríaunapérdidaponderalde0,5-1Kg/semana,re-presentandounpromediodeun8-10%delpesocorporalinicialenunplazode6meses.Estalimitaciónenergéticanodeberíaconstituirunaporteinferiora12001600Kcal/díaenhombresy1000-1200Kcal/díaenmujeres.

Dietasmuyhipocalóricas(<800Kcal/día),aunqueseaso-cianaunareducciónmayordepesoenlosprimeros3-4meses,estareducciónnosemantienealaño.

Las dietas con bajo contenido en carbohidratos y alto en proteínassonmáseficacesquelasdietasdebajoconte-nido en grasas y alto en carbohidratos en los primerosseismeses.Sinembargo,nohaydiferenciasentreambasestrategiasalañodeseguimiento.Alargoplazo,másdedosaños,loqueresultaeficazeslareduccióncalóricato-talindependientementedelacomposicióndemacronu-trientes77(1++).

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 129

Actividad física

Elejercicio físicocontribuyea lapérdidadepesoyasumantenimiento y esmás efectivo cuando se acompañade una dieta78(1++).

Serecomiendapotenciarlaactividadfísicacotidiana(su-birescaleras,caminar)asícomoelejercicioprogramadoenelquesemuevengrandesmasasmusculares(andardeprisa,correr,nadar,ciclismo,golf,…)almenosdurante3horasalasemana,controlandolafrecuenciacardiacase-gúnlafórmula(Frecuenciacardiacamáxima=220–edad(años)x0,7).

Paralapersonaobesanoentrenada,loidealseríacaminar5Km/día(consumode100-200Kcal/día)eiraumentandopaulatinamenteladuración,intensidadyladistancia.

Apoyo psicológico y modificaciones conductuales

Laspersonasconsobrepesouobesidadsebeneficiandelas intervenciones psicológicas, particularmente de lasque utilizan estrategias conductuales y congnitivo-con-ductuales.Sonmásútilescuandosecombinanconmedi-dasdietéticasyejerciciofísico(1++).

Laautomedidadelpesocorporalsehaasociadoconma-yoresreduccionesdepeso(2+).

Tratamiento Farmacológico

ElúnicofármacodisponibleconestudiossobrelaeficaciaenlaobesidadalargoplazoeselOrlistat.

Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a loscambiosdeestilodevidaenpacientesconIMC>28Kg/m2conmorbilidadoIMC>30Kg/m2sinella79(1+).

ElOrlistatcombinadocondietayejercicioproduceunareducciónsignificativadepesoalos6mesesyalaño(en-tre2,44Kgy3,19Kgenunaño),consiguióunareduccióndepesomayorqueplacebo(5,8vas3.0Kg)alos4años,redujolagananciadepesoenunperiodode2añosypro-dujo descensos de colesterol total, cLDL, hemoglobinaglicosiladaytensiónarterialdiastólica.

RecomendacionesPesoCorporal

El Indice de Masa Corporal es la medida antropométrica que debe ser utilizada para medir y clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos.

Se recomienda medir el peso cada 4 años a partir de los 20 años, con una medición de talla de referencia a los 20 años o en la primera visita.

A todas las personas se les debe repetir la medición de IMC cada cuatro años.

A todas las personas con sospecha de sobrepeso, se les debe medir el perímetro abdominal para detectar si tienen o no obesidad abdominal.

Las personas que consulten por su peso, se les debe aconsejar que reduzcan: - La ingesta de alimentos de alta densidad energética (alimentos grasos y que contengan grasa animal, alimentos precocinados y bebidas azucaradas).- El consumo de comida rápida “Fast food”.- La ingesta de alcohol.

Las personas que consulten por su peso se les debe aconsejar que se mantengan físicamente activas y reduzcan los hábitos sedentarios, incluido el ver la televisión.

Los programas para bajar peso deben incluir actividad física, cambios dietéticos y de hábitos.

Las intervenciones dietéticas para perder peso deben estar calculadas para producir un déficit de 600 Kcal/día.

Los programas de pérdida de peso deben estar adaptados a las preferencias individuales de cada persona.

A las personas con sobrepeso y obesidad se les debe prescribir una actividad física equivalente a 1.800 – 2.500 kcal/semana, correspondiente a una actividad física moderada de 225 – 300 min/semana.

En pacientes con IMC > 28 Kg/m2 y comorbilidad o IMC >30 kg/m2, el orlistat podría ser considerado como un adyuvante de las intervenciones en estilo de vida.

A las personas obesas en tratamiento para perder peso se les debe recomendar controlar periódicamente su propio peso.

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RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA130

Profesión

¿Practica algún deporte o ejercicio físico en el tiempo libre?

¿Desde cuándo?

¿Cuál o cuáles?

¿Durante cuánto tiempo?

¿Cuántas veces por semana?

¿Con qué intensidad: suave, media o fuerte?

¿Qué distancia suele caminar diariamente? (al trabajo, a la compra, al colegio,...)

¿Cuántos pisos de escaleras suele subir por término medio a lo largo del día?

¿Con qué intensidad: despacio, a ritmo medio o deprisa?

Actividad h/sem Kcal/h/kg Total

Ocio

Baile de salón 3,5

Baile moderno 5,7

Golf 5,0

Escalada 7,9

Montar a caballo 6,2

Juegos de raqueta 9,0

Buceo 8,4

Squash 9,5

Fútbol 8,2

Tenis de mesa 4,2

Tenis (individual) 6,4

Tenis (dobles) 3,9

Voleibol 4,8

Esquí acuático 6,6

Ejercicio

Bicicleta (16 Km/h) 5,9

Carrera (10 Km/h) 9,2

Salto a la comba 8,4

Remo (máquina) 6,8

Natación (libre lento) 7,7

Caminar (3-4 Km/h) 3,5

Caminar (6 Km/h) 5,3

Pesas 4,2

Actividad h/sem Kcal/h/kg Total

Tareas domésticas

Carpintería 3,3

Cortar madera (hacha) 5,1

Granja (ligero) 5,1

Granja (pesado) 7,0

Jardín (Cavar) 7,0

Recortar bordes 4,6

Almohazar (caballo) 7,7

Limpieza de la casa 3,5

Fregar 3,7

Cortar cesped (máqui.) 5,9

Pintar exterior casa 4,6

Raspar pintura 3,7

Pulir, abrillantar 4,6

Rastrillar 3,3

Serrar (a mano) 7,3

Serrar (máquina) 4,4

Fregar suelos 6,4

Podar árboles 7,7

Lavar el coche 3,3

Escardar hierbas 4,4

Limpiar ventanas 3,5

Total Semanal

ActividadFísica

Se considera sedentarismo a la falta de actividad física con el consiguiente bajo gasto energético diario, tanto en la acti-vidad profesional como en el tiempo de ocio.

Todapersonadebetenerregistradalavaloracióndelaactividadfísicaquerealizaensutiempolibreodeocioyensuprofesiónuocupación.Asícomo,laprácticadeejerciciofísicoregulary/odeporte.Paraello,sepuedenutilizarloscuestionarios:en-cuesta de valoración de la actividad física y en-cuesta de gasto calórico semanal en el tiempo libre.

Sedebe informara todas laspersonas,almenos

cadadosaños,delpapelprotectordelaactividadfísicayaconsejarquelarealicendeformaregular,adecuadaa laedad,característicasycondicionesfísicas.

Encuestadevaloracióndelaactividadfísica

Encuestadegastocalóricosemanaleneltiempolibre

h/sem = Horas a la semana; Kcal/h/kg = Kilocalorías por hora por kilogramo de peso corporal.

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 131

Cumplimentación del cuestionario: anotaremos en la co-lumna de “h/sem” el tiempo semanal (en horas) que lapersonaocupaporcadaactividadquerealiza.Luegosemultiplicaesetiempoporlacifraquelecorrespondaenlacolumna “kcal/h/kg”yporelpesoenkilosdelapersona,paraanotarelresultadoenlacolumna“Total”correspon-diente.SumandotodaslascifrasanotadasenestaúltimacolumnaobtenemoselnúmerodeKcaltotalesquegastaalasemana.

Segúnlaactividadfísicaquerealicesepuedeclasifi-carcomo

Lamayoríade losbeneficiosdel ejercicio seextraendeestudiosobservacionalesenlosquelospacientesqueha-cenejercicioregularpresentansignificativamentemenoscardiopatíaisquémicayunriesgoreducidodeparadacar-diacaprimaria80.

Laspersonasqueentresushábitospresentanunestilodevidaactivotienentasasmásbajasdemortalidadyuna mayor longevidad que las que mantienen una acti-tud sedentaria81-84(2++).Aquellaspersonassedentariasqueinicianunaformadevidafísicamenteactivatam-bién reducende formasignificativasus tasasdemor-talidad85,86.Laprotecciónqueotorgaelejercicio físicono es permanente si se deja depracticar. Sus benefi-ciossedanmientraslaactividadfísicasemantengaeneltiempo87,yseproduceademásunareduccióndelamortalidad amedida que el nivel de forma física au-menta88,89(2++).

Lainvestigaciónhapuestoenevidencialosefectospro-tectoresdelejerciciofísicosobreelriesgodepresentardiferentes patologías crónicas, como enfermedad vas-cularaterosclerótica,hipertensiónarterial,enfermedadvascularperiférica,diabetesmellitustipo2,osteoporo-sis,cáncerdecolon,cáncerdemama,ansiedadydepre-sión,obesidadyprofilaxisdelaenfermedadtromboem-bólica1(2+).

ElestudioINTERHEART90realizadoen52paísesdemos-tró la relación inversaentre laactividadfísicaregulary

Activa: realiza ejercicio con los criterios de duración, frecuencia e intensidad adecuados, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico de más 2.000 kcal/semana.

Parcialmente activa: realiza ejercicio físico o deporte sin cumplir con los criterios adecuados de duración, frecuencia e intensidad, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico entre 500 -2.000 kcal/semana.

Inactiva: no realiza ningún tipo de ejercicio o deporte, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico menor de 500 kcal/se-mana.

la aparición del primer infarto demiocardio (OR:0,86),independientementedelaedad,sexoypaís(2++).

Otro estudio91 con un seguimiento durante 16 años envaronesdemostróqueunaactividadfísica≥4.200kJ/semreducíaun23%delriesgocoronario.Estegastoenergé-ticoseconsigue realizando todos losdíasde la semanaactividades como caminar deprisa, nadar o montar enbicicletaorealizandoreparacionesdomésticasotrabajosde jardineríadurante30minaldía. Lasactividadesconintensidadesmoderadas o ligeras presentaron una dis-minuciónno significativadel 10%del riesgo.No seob-servó una reducción adicional del riesgo en actividades porencimade8.400kJ/semana(2++).Recientementesehapublicadounestudioprospectivoconunacohortede416.175personasyconunseguimientode12añosquehademostradoquecontansólo15minutosaldía(o90min/sem)de ejercicio físicode intensidadmoderada seobtienenbeneficioscardiovascularesdeformasignifica-tiva,inclusoenpacientesdealtoriesgo92.

En 70.000 mujeres posmenopáusicas, tanto caminarcomo el ejercicio intenso se asoció con una reducción del riesgodeeventoscardiovascularesindependientementedelaedad,larazaoelIMC93(2++).

El seguimientodurante10añosdemostróun riesgo re-lativoenpersonasconmala formafísicade2,76para lamortalidadporcualquiercausayde3,09delamortalidadcardiovascularconrespectoavaronesconbuenaformafísica94(2+).

En cuantoal tipoy la intensidaddel ejercicionecesarioparaobtenerbeneficioscardiovasculares,seevaluaronenunacohortede44.452varonesdeentre40y75años,per-tenecientesalHealthProfessionals’Follow-upStudy95.Losvaronesquecorríanalmenos1h/semana tuvieronunareduccióndel42%delriesgo.Losqueentrenabanconpe-sasalmenos30min/semanaylosqueremabanalmenos1h/semanatuvieronunareduccióndelriesgodel23yel18%respectivamente.Caminar30min/díaapasoligeroseasocióconuna reduccióndel riesgodel18%.LosRRcorrespondientesaintensidadesmoderadas(4-6MET)yalta(6-12MET)fueron0,94y0,83respectoalabajainten-sidad(<4MET)(2++).

Enrelaciónconlosefectosdelejercicioenlosfactoresderiesgocardiovascular,lamalaformafísicapareceasociar-seconeldesarrollodediabetes,hipertensiónysíndromemetabólicotantoenpersonasjóvenescomodemedianaedad96,97(2++).

En personasmayoresmejora su estado funcional y suautonomía, previene o retrasa el deterioro cognitivoy disminuye la incidencia de enfermedad de Alzhei-mer98-101(2+).

Sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistenciamuscularevitanenlaspersonasmayoreslosefectosqueelenvejecimientoproducesobreelsistemaosteomuscu-larydisminuyenelriesgodecaídasylaincapacidadparalaautonomíapersonal102.

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA132

Elejerciciofísicoregulardisminuyeelriesgodepresentarhipertensiónarterial96,107-110(2++).

LadietaDASH(dietaricaenfruta,verdurasybajaengra-sastotalesysaturadas)111 disminuyó la TAS en una media de3,5mmHgylaTADen2,1mmHgenpacientesnormo-tensos(1+).

Reducirlaingestadesalde10a6g/díadisminuyelapre-siónarterialmediaenadultosnormotensosenaproxima-damente2mmHglaTASyen1mmHglaTAD112,113,siendomayor la disminución cuanto mayor sea la reducción de la ingestadesal(1++).

En el estudio Framingham, el 26%de los varones y el28% de las mujeres con hipertensión presentaban unexcesodepeso (sobrepesouobesidad), conunRRdedesarrollarHTAde1,46paralosvaronesy1,75paralasmujeressiexistíasobrepeso114(2++).EnelNurseHealthStudy115 elriesgorelativodedesarrollarhipertensiónar-terialenlasmujeresqueaumentaronentre5y9,9kgfuede1,7,mientrasquelasqueaumentaronmásde25kgfuede5,2(2++).

HipertensiónArterial

CriteriosdeDefinición

SeconsiderancifrasdeHTAlasquesonigualesosuperio-resa140mmHgdesistólicay/o90mmHgdediastólica.

TodapersonadebetenerregistradalascifrasdeTAensuhistoriadesaludconlaperiodicidadindicadaenlasreco-mendaciones.

Si laprimeratomaes≥140/90mmHgsedebemedir lapresiónarterialpor lomenosentresocasionessepara-daseneltiempo.Encadavisita,setomarálapresiónar-terialcomomínimodosveces,separadasentresímásdeunminuto.

EncuantoalmétodomásapropiadoparadeterminarlaTAsedisponedeunmeta-análisis/revisiónsistemáticadirigidaadeterminarelmejormétododemedidaparaeldiagnósticodeHipertensiónarterial.Este incluyó20estudios(n=5863)ycomparólasensibilidadyespecifi-cidaddelamediciónenconsultayeneldomicilio(Au-tomedicióndelaTA-AMPA)tomandocomogoldestán-darlamonitorizaciónambulatoriadelatensiónarterial–MAPA-,yaqueéstahamostradoserelmejormétodopara indicarelpronóstico.Dicharevisiónfuedebuenacalidad, sinembargo lacalidadde losestudiosque in-cluyenvadesdepobreabuena.Sinqueseobservarandiferenciasestadísticamentesignificativas, laespecifici-dadfuesuperiorpara laAMPAy lasensibilidadpara lamedición en consulta103(2+).

En la mayoría de los estudios sobre la asociación del con-sumo de alcohol y la tensión arterial se ha observado que conunconsumomediode3a4bebidasdiarias,laTASesde3a4mmHgsuperiorqueladelosnobebedoresylaTADde1a2mmHg.Estaselevacionessonmásmarcadasconconsumossuperiores104-106(2++).

RecomendacionesActividadFísica

Se recomienda preguntar al paciente, al abrir su historia de salud, sobre sus hábitos en actividad física con una periodicidad mínima de 2 años y sin límite de edad.

Valorar el tipo de actividad física o deporte que realiza, la frecuencia, duración e intensidad.

Además, sería recomendable realizar ejercicios de flexibilidad todos los días de la semana, con un mínimo de 10 minutos al día.

En personas mayores, como complemento a lo anterior, se recomiendan dos sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistencia.

Si la persona es activa, realizar un consejo de refuerzo.

Si la persona es parcialmente activa o no realiza el ejercicio de forma adecuada, realizar un consejo de aumento. Si la persona es inactiva, realizar un consejo de inicio.

Se debe recomendar la realización de un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada-alta todos los días de la semana, mediante la actitud de incorporar a la vida diaria hábitos como salir a pasear, ir a bailar, subir escaleras siempre que sea posible, desplazarse andando o en bicicleta dentro de la ciudad, etc. o realizar algún tipo de ejercicio o deporte de tipo aeróbico en el tiempo libre, al menos 3 días no consecutivos a la semana, con una duración mínima de 40 a 60 minutos por día según el deporte, y con una intensidad que lleve a trabajar en una frecuencia cardíaca que oscile entre el 60 y el 85% de la máxima teórica.

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PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 133

ConsideracionesAutomedidaPresiónArterial(AMPA)

Definición

Laautomedidade lapresiónarterial consisteen lame-dida efectuada por personas que no son profesionalessanitarios,esdecir,elpropiopacienteounfamiliar,habi-tualmenteenelpropiodomicilio.

RecomendacionesHipertensiónArterial

Se recomienda tomar la TA al menos una vez hasta los 14 años. Desde los 14 a los 40 años se tomará cada cua-tro o cinco años. A partir de los 40 años se recomienda la medición cada dos años sin límite superior de edad.

La HTA se puede prevenir combinando cambios de estilos de vida: evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física, disminuir el consumo de sal, de alcohol y otras medidas dietéticas.

La AMPA debe realizarse con instrumentos validados de forma independiente.

La AMPA es un método que puede tener utilidad en el diagnóstico de la HTA, ya que los valores obtenidos me-diante esta técnica se correlacionan con la morbimortalidad cardiovascular.

Las cifras de PA medida mediante AMPA que definen a un paciente como hipertenso son PAS ≥135 mmHg o PAD ≥85 mmHg. RecomendacionesActividadFísica

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Lascifrasdenormalidadaúnnoestándefi-nitivamenteestablecidas,especialmenteenpacientesconaltoriesgocardiovascular.

Nopermiteefectuarmedicionesduranteelsueño.

NotodoslospacientessontributariosdeAMPA.

Posibilidaddeusaraparatosnovalidadosclínicamente.

Necesidaddeentrenaralospacientes.

Puedeinduciralpacienteatomardecisionessinelconsejomédico.

Permitelaposibilidaddefalsearlosresultados.

VentajasylimitacionesdelusodelAMPA

Ventajas Limitaciones

IndicacionesdelAMPA • Deteccióndefenómenosdereaccióndealertaenlamedidadelapresiónarterialclínica.

• Identificacióndelahipertensiónclínicaaislada(HTAde“batablanca”).

• Confirmacióndeldiagnósticodehipertensiónarterialgradoleve(grado1).

• Paraelseguimientodelospacienteshipertensos.

• ConfirmacióndelasospechadeHTArefractaria.

• Valoracióndelarespuestaaltratamiento,identificandoalospacientesconbuenomalcontrol,asícomoaquellosconperiodosdecoberturainsuficiente.

• HTAlábileidentificacióndepacientesconcifrasdepresiónarterialmuyvariables.

• Deteccióndeepisodiosdehipotensiónrelacionadosconeltratamiento.

• Facilitarelseguimientoycontroldelospacientesconmenoraccesibilidadalosserviciossanitarios.

• Permitirespaciareltiempoentrelasconsultasmédicas.

Valoresdenormalidad Valoresóptimos

TAS≤135mmHg TAS≤130mmHg

TAD≤85mmHg TAD≤80mmHg

ValoresdereferenciaenlamedidadeTensiónArterialconAMPA

EvitalareaccióndealertaypermiteeldiagnósticoprecisodeHTAmantenidaydeHTAclínicaaislada.

Delimitaelsesgodelobservador.

Presentamayorreproducibilidadyprecisiónquelapresiónarterialclínica.

Informamejordelavariabilidaddelapresiónarterial.

Presentabuenacorrelaciónconlaafectacióndelosórganosdiana.

PermitevalorarelefectodelosfármacosantihipertensivossobrelapresiónarterialyelestudiodelaHTArefractaria.

Puedemejorarlaadherenciaaltratamiento.

ContribuyeadisminuirloscostesdelseguimientodelaHTA.

Permiteunmayornúmerodemedidasdepresiónarterialendistin-tosmomentosdeldíaydurantelargosperiodosdetiempo.

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA134

FrecuenciadedeterminacionesparaeldiagnósticoyseguimientodelaHTA

ParaeldiagnósticodeHTA ParaelseguimientodelaHTA

ConsejosapacientessobreelusodeAMPA

Condicionesidealesparamedirselapresiónarterial Característicasdelosdispositivos

* Las tres medidas se realizaran con un intervalo de 2-3 minutos.Si el dispositivo no dispone de un sistema memoria, el paciente debe transcribir los resultados a una hoja de registro para presentarlos en la próxima visita.

* En la siguiente página Web se podrá consultar el listado actualizado de todos los tensiómetros validados: http://www.dableducational.org/

Durante7díaslaborales(almenos3días).

Tresmedidas*porlamañana(entre6y9horas)ytresmediasporlatarde(entre18y21horas).

Despreciarelprimerdía.

Calcularlamediadetodaslasmedicionesrealizadas,unavezdescartadalaprimeradecadaunadelasmedidasyelprimerdíacompleto,incluyendotantolasdelamañanacomolasdelatarde.

Debe elegir un lugar tranquilo y agradable y descan-sar5minutosantesdemedirselapresiónarterial

Evitardeterminarselapresiónarterialdespuésdelascomidasyderealizaresfuerzosfísicos.

Antesdemediarselapresiónarterial,hadehaberpasadoalmenos1horasihabebidoalcoholocaféosihafumado

Esimportanteorinarantes.

Hadesentarseenunasillacómoda,conlaespaldareclinadaysincruzarlaspiernas.

Siemprehademedirselapresiónarterialenelbrazodondeesmáselevada.

Lamejorposicióndelbrazoesextendidoapoyadosobreunamesayalaalturadelcorazón.

Elmanguitohadecolocarsea2-3cmporencimadelplieguedelcodo.

Seleccionarundíadelasemanaparalamedición,siempreelmismo,preferentementeunlaborableentresemana.

Eneldíaprefijado,realizartresmedidas*porlama-ñana(entre6y9horas)ytresporlatarde(entre18y21horas),siempreantesdelatomademedicaciónsilahubiere.

Calcularlamedidadetodaslasmedidasdelamaña-na,delatardeylaglobal.Antesdeestecálculo,hayquedesestimarlaprimeradelastresdeterminacio-nesdetodaslasmedidas.

Aparatovalidado*.

Dispositivoselectrónicosautomáticosdemétodooscilométrico.

Quemidanlapresiónarterialenelbrazo(arterialbraquial).

Manguitoadecuadoaltamañodelbrazo.

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 135

Bibliografía

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Dislipemias

Seconsideraqueunapersonatienehipercolesterolemialímitecuandopresentaunascifrasdecolesterolséricoen-tre200y249mg/dl,ydehipercolesterolemiadefinidaacifras≥250mg/dl,siempretrasmedirelcolesteroltotalendosocasionesseparadaseneltiempo.

Todapersonadebetenerregistradaensuhistoriadesa-ludlascifrasdecolesterolséricosiguiendolaperiodicidadqueseindicaenlasrecomendaciones.

Serecomendaránlasmedidashigiénico-dietéticasgene-ralesycambiosenlosestilosdevida(verconsejoantita-baco,dietasyactividadfísica).

El debate sobre losbeneficiosde la dietamediterráneatienesuorigenenelestudiode los7países116.Estudiosepidemiológicos posteriores reforzaron estas hipótesis,como,porejemplo,elproyectoMONICAdelaOrganiza-ción Mundial de la Salud117.

Esimportantedestacarqueladietamediterráneadeberíaserconsideradamáscomounestilodevida,enlaqueseincluyenotroshábitosdevidasaludablescomolaactivi-dadfísica,quecomounsimplepatróndietético.

Aunque con variaciones entre las diferentes regiones,lascaracterísticasbásicasdeestetipodedietasonlassi-guientes:

Altoconsumodecereales,legumbres,fruta,verdurasyfrutossecos.

Aceitedeolivacomofuenteprincipaldegrasa. Consumomoderadodepollo,pescado, lecheypro-

ductoslácteos(enformadequesoyyogures). Bajoconsumodecarne. Consumomoderadodevino. Altogradodeactividadfísica.

La intervención dietética que se recomienda con másfrecuencia paramodificar el perfil lipídico y, subsiguien-temente,para laprotecciónde lasenfermedadescardio-vascularesen laprácticamédicadiaria,es ladietabajaomodificadaengrasas.Enlasdietasbajasengrasas,elcon-sumototaldegrasasdebesermenordel30%delascalo-ríasdeladieta,conunaportedegrasassaturadasinferioral 10%y conuna ingesta limitadade alimentos ricos encolesterol(menosde300mg/díaenprevenciónprimaria).

Enrelaciónconlaefectividaddeestetipodedietas,seha identificado una revisión sistemática118 que incluye

27ECAcomparandodietasbajasomodificadasengra-sasy/ocolesterolconladietahabitual,controloplace-bo.Enestarevisión,enlosestudiosconunseguimientomayorde2años,seaprecióunareduccióndeloseven-toscardiovasculares[RR0,76(IC95%:0,56-0,90)](1+).Noseobservarondiferenciasenmortalidad.Estasdiferen-ciasenlaproporcióndeeventosfueronsimilaresenlospacientesdealtoybajoRCV.

OtraRS reciente, que comparódietabaja engrasascon dietas bajas en carbohidratos,mostró que am-bas producían una reducción de peso similar. Sinembargo las dietas bajas en carbohidratos produ-cíancambiosmásfavorablesenlosnivelesdetrigli-céridosycHDL,mientrasquelasdietabajasengrasaproducían mayores descensos de colesterol total ycLDL119(1++).

Una revisión sistemáticademuestraque la ingestade4nuecespordía(40-84g/d),encomparaciónconunadietacontrol,disminuyeelCTentreun2y16%ylascifrasdecLDLentreun2%y19%120(1+).

Un meta-análisis evaluó 42 estudios clínicos con infor-mación acerca de los marcadores bioquímicos evaluados antes y después del consumode etanol. Los siguientescambiosseobservaronconunadosisexperimentalesde30gramosdeetanolpordía121,122(2++):

-SuerodecHDLaumentóenun4,0mg/dl(0,1mmol/l).

-SueroapolipoproteínaA-Iaumentóen8,8mg/dl.

-Triglicéridosensueroaumentóen5,7mg/dl.

- La concentración plasmática de fibrinógeno dismi-nuyóen7,5mg/dl,laconcentracióndelactivadordelplasminógenodetipotisularaumentóen1,25ng/ml,y la del plasminógeno se incrementó en un 1,5 porciento.

Cualquieractividadfísicaproducecambiosenelperfilli-pídico,desciendelosTGylasconcentracionesdeCT,ele-vandolascifrasdecHDL122-124(1++).Enprevenciónprima-rianohayECAqueevalúenlaeficaciaderealizarejerciciofísicoparadisminuir la incidenciadeeventoscardiovas-culares.

UnaRS,queevalúalaeficaciadediferentesintervencio-nes (tratamiento farmacológico, ejercicio, técnicas con-ductuales o combinación de las mismas) para obtenerpérdida de peso en adultos obesos, encuentra a los 12mesesdeseguimientoqueunareduccióndepesode10kgseasociaaunadisminucióndelCTde9,6mg/dlyalareducciónde3,6mmHgdepresiónarterialdiastólica.Además,elcHDLpuedeincrementar0,35mg/dlporcadakgdepérdidadepeso125(1++).NohayECAquemuestrenelefectodelapérdidadepesoenmorbimortalidadcar-diovascular126.

Además,laasociacióndeejercicioaladietaconllevacam-biosimportantesenlascifrasdecHDLyTGdespuésde12meses de intervención126(1++).

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA136

RecomendacionesDislipemia

Para mejorar el perfil lipídico se debe recomendar una reducción de la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, así como pérdida de peso y aumento de la actividad física.

Se recomienda practicar una determinación de colesterol total sérico al menos una vez, en los hombres antes de los 35 años de edad y en las mujeres antes de los 45 años. Después, se determinará con una periodicidad de cincoo seis años hasta los 75 años de edad.

En las personas mayores de 75 años a las que nunca se les haya medido el colesterol sérico se recomienda determinárselo al menos una vez.

Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo (dieta y ejercicio físico) a la población en general.

Diabetes

Se considera el diagnóstico de diabetes127 a cualquiera de las siguientes situaciones:

Enunapersonaconsíntomasclásicosdehipergluce-mia(poliuria,polidipsia,polifagiaypérdidainexplica-bledepeso)conunaglucemiaalazar≥200mg/dl.

Glucemiabasalenplasmavenoso≥126mg/dl.Trasunayunodealmenos8horas.

Glucemiaenplasmavenoso≥200mg/dlalas2horasdesobrecargaoralcon75gdeglucosa.

HbA1c≥6,5%.

Los resultados de estas pruebas deben confirmarse con una segunda determinación. Sólo ante la presencia de una hi-perglucemia franca e inequívoca, se puede obviar repetir la prueba.

Se considera Prediabetes127 a las siguientes situaciones:

Glucemiabasalenplasmavenosoentre100–125mg/dl.GlucemiaBasalAlterada(GBA).

Glucemiaenplasmavenosoalas2horasdesobrecar-gaoraldeglucosaentre140–199mg/dl.Toleranciaalteradaalaglucosa(TAG).

HbA1centre5,7–6,4%.

Aligualqueconlasmedidasdeglucemia,diversosestu-diosprospectivoshandemostradounafuerteasociaciónentrelaHbA1cylaprogresiónadiabetes128.

Losdatosderivadosdeunarevisiónsistemáticadeestu-diosprospectivos129relacionanlosnivelesdeHbA1cconlaprogresiónadiabetesalos5añosdelasiguienteforma:

HbA1c5,5–6,0%:entreel9–25%. HbA1c 6.0–6,5%:entreel25–50%,conunriesgo

relativo20vecesmayorcomparadoconaquellosquepresentanunaHbA1cde5.0%.

Lasituacióndeprediabetesindicaunriesgorelativamen-tealtodedesarrollardiabetes.NilaGBAnilaTAGsonen-tidadesclínicasporsímismas,sinomásbiensonfactoresderiesgoparaladiabetesyparalaenfermedadvasculararteriosclerótica. Laprediabetes seasocia conobesidad(especialmenteobesidadabdominal),dislipemia(elevadatrigliceridemiay/obajosnivelesdecHDL)ehipertensión.

Deteccióndeladiabetes

Sehananalizadodiversaspruebasdecribado,de todasellaslaglucemiabasaleslamásadecuadaentérminosdecosteefectividad.AunquelamásfiableeslaHbA1c.Elgrupodeedadenelqueelcribadoparecemáscosto-efectivoesentrelos40–70añosy,especialmenteentrelos50–70añosyensubgruposdepersonashipertensasyobesas.Elcribadouniversaldeladiabetesnoescoste-efectivo130.

Prevencióndelaaparicióndeladiabetes

Enlasdosúltimasdécadassehandesarrolladodiversosensayosclínicos,enpersonasdealtoriesgodedesarrollardiabetes,conelobjetivodevalorarelefectodelosestilosdevidaydedeterminadosfármacossobrelaprevenciónde la diabetes mellitus tipo 2. Los resultados de estosestudiosyde las revisiones sistemáticas131,132 siguientes,han demostrado que tanto en hombres como mujeres de diversasedadesquerealizandietayejerciciooconaltosnivelesdeactividadfísicareducenelriesgodedesarrollardiabetesentreun11yun58%.

A

A

D

D

PROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICARCVBAJO 137

RecomendacionesDiabetes

No se recomienda el cribado universal de la diabetes. ASe recomienda determinar la glucemia basal en plasma venoso a:- Mayores de 45 años. B- A cualquier edad si presenta sobrepeso (IMC ≥ 25Kg/m2) y alguno de los siguientes factores asociados: B

• Inactividadfísica.• Familiaresdeprimergradodiabéticos.• Mujeresconantecedentesdereciénnacidosmacrosómicos(≥4Kg)odediabetesgestacional.• HipertensiónArterial.• cHDL<35mg/dloTG≥250mg/dl.• GBA,TAGoHbA1c≥5,7%.• Situacionesclínicasasociadasalaresistenciaalainsulina(acantosisnigricans,obesidadsevera,ovario poliquístico).

Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse cada 3 años. DEn paciente con prediabetes, para prevenir o retrasar la evolución a diabetes, se aconsejan programasestructurados de actividad física moderada (al menos 150 min/semana) y dieta, destinados a disminuir el 7% delpeso corporal:- GBA. D- TAG. A- HbA1c = 5,7 – 6,4 %. DEn pacientes con prediabetes, se debe valorar la evolución a diabetes anualmente. D

Registro

Loscontrolesyseguimientosdeestospacientes,deberánquedarregistradosenelprogramaEVAdelaHistoriadeSaludDragoAP.

Enlavaloraciónporpatronesfuncionalessecontemplaranademástodoslosaspectosbiopsicosocialesrelacionadosconlanecesidaddecuidados.

Tabaco

Alcohol

Alimentación

Peso Corporal

Actividad Física

TA

Colesterol

Glucemia

Cada dos años

Cada dos años

Cada dos años hábitos alimentarios

Cada 4 años IMC y PA

Cada dos años.

Cada 4-5 años a < 40 años Cada 2 años a > 40 años

− Una determinación en: <35 años hombres

<45 años mujeres

− A partir de esas edades cada 5 - 6 años.

Cada 3 años en > 45 años o grupo de riesgoAnual si prediabetes

5.4SEGUIMIENTOENELRIESGOCARDIOVASCULARBAJO

RCVBAJOPROGRAMADEPREVENCIÓNYCONTROLDELAENFERMEDADVASCULARATEROSCLERÓTICA138

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