REUMATSKA GROZNICAREUMATSKA GROZNICA

Doc.dr V.MiloradovićDoc.dr V.Miloradović

DEFINICIJADEFINICIJA

Reumatska groznica predstavlja akutnu Reumatska groznica predstavlja akutnu komplikaciju nazofaringealne infekcije komplikaciju nazofaringealne infekcije izazvane virulentnim streptokokom izazvane virulentnim streptokokom grupe A.grupe A.

EpidemiologijaEpidemiologija

Incidenca reumatske groznice je u značajnom Incidenca reumatske groznice je u značajnom padu u zapadnoj evropi i SAD, u stagnaciji u padu u zapadnoj evropi i SAD, u stagnaciji u istočnoj evropi, dok je u Aziji u porastu.istočnoj evropi, dok je u Aziji u porastu.

Poboljšanje uslova života, zdravstvene zaštite i Poboljšanje uslova života, zdravstvene zaštite i upotreba antibiotika.upotreba antibiotika.

Nagli razvoj, velike gradske sredine, loši životni Nagli razvoj, velike gradske sredine, loši životni uslovi uzrok su prevalencije bolesti u Indiji i do uslovi uzrok su prevalencije bolesti u Indiji i do 11/1000 za razliku od SAD 1/100 000.11/1000 za razliku od SAD 1/100 000.

0,1% nelečenih afebrilnih bolesnika i kod 3% 0,1% nelečenih afebrilnih bolesnika i kod 3% febrilnih sa eksudativnih faringitisom.febrilnih sa eksudativnih faringitisom.

Etiologija i patogenezaEtiologija i patogeneza

Dejstvo putem toksina- direktno miotoksički Dejstvo putem toksina- direktno miotoksički (streptolizin O i S, proteinaza), denaturacija (streptolizin O i S, proteinaza), denaturacija proteina i destrukcija lizozoma.proteina i destrukcija lizozoma.

Autoimuna reakcija sa ukršenom reakcijom At Autoimuna reakcija sa ukršenom reakcijom At na streptokok – hijaluronska kiselina u zidu na streptokok – hijaluronska kiselina u zidu streptokoka i hrskavica zglobova; M protein u streptokoka i hrskavica zglobova; M protein u zidu bakterije i sarkolema srčanog mišića; zidu bakterije i sarkolema srčanog mišića; ugljenohidratne grupe(zida) i glikoproteini ugljenohidratne grupe(zida) i glikoproteini zalistaka; Ag protoplazmine opne i Ag nervnog zalistaka; Ag protoplazmine opne i Ag nervnog tkiva(kaudalni nukleus i suptalamična jedra).tkiva(kaudalni nukleus i suptalamična jedra).

Abnormalni odgovor T4 helper limfocita.Abnormalni odgovor T4 helper limfocita.

PatogenezaPatogeneza

Zapaljenske reakcije na koži, zglobovima i srcu.Zapaljenske reakcije na koži, zglobovima i srcu. Žarišta fibrinoidne nekroze-Aschoffovi čvorići. U Žarišta fibrinoidne nekroze-Aschoffovi čvorići. U

miokardu se nalaze u intersticijumu pre svega miokardu se nalaze u intersticijumu pre svega interventikulskog septuma i zadnjem zidu leve komore i interventikulskog septuma i zadnjem zidu leve komore i predkomore.predkomore.

Endokarditis u akutnoj fazi je blag i manifestuje se Endokarditis u akutnoj fazi je blag i manifestuje se zadebljanjem, srastanjem i retrakcijom kuspisa po zadebljanjem, srastanjem i retrakcijom kuspisa po nekada i hordi. Po zahvaćenosti prednjači mitralna nekada i hordi. Po zahvaćenosti prednjači mitralna valvula, zatim kombinacija sa aortnom valvulom, valvula, zatim kombinacija sa aortnom valvulom, trikuspidna je retko zahvaćena.trikuspidna je retko zahvaćena.

Perikard je često zahvaćen, prekriven fibrinskim Perikard je često zahvaćen, prekriven fibrinskim naslagama, zadebljan, sa minimalnim naslagama, zadebljan, sa minimalnim serosangvinolentnim sadržajem.serosangvinolentnim sadržajem.

Hiperemija i edem su nespecifične promene Hiperemija i edem su nespecifične promene karakteristične za zglobno i nervno tkivo.karakteristične za zglobno i nervno tkivo.

Histološke promene odgovaraju promenama u RA.Histološke promene odgovaraju promenama u RA.

Klinička slikaKlinička slika U početku nespecifični, blagi u vidu gubitka U početku nespecifični, blagi u vidu gubitka

apetita i težine.apetita i težine. Febrilnost je uvek prisutna ali ne i izražena.Febrilnost je uvek prisutna ali ne i izražena. Sinusna tahikardija i znojenje su česti.Sinusna tahikardija i znojenje su česti. Artritis je prisutan u 75% bolesnika) ne deformiše Artritis je prisutan u 75% bolesnika) ne deformiše

zglob, češći kod starih).Zahvata velike zglobove-zglob, češći kod starih).Zahvata velike zglobove-rame, kuk, skočni, koleno), migratornog tipa.rame, kuk, skočni, koleno), migratornog tipa.

Potkožni čvorići javljaju se u oko 10% bolesnika. Potkožni čvorići javljaju se u oko 10% bolesnika. Javljeju se na mestu koštanih prominencija i Javljeju se na mestu koštanih prominencija i ekstenzorima tetiva ruku iekstenzorima tetiva ruku i nogu, ramenima i uz nogu, ramenima i uz kičmeni stubkičmeni stub..ErythemaErythema migratummigratum vijugavo vijugavo ccrvenilo rvenilo na trupu i proksimalnim delovima ekstremiteta na trupu i proksimalnim delovima ekstremiteta javlje se i po nekoliko puta dnevno(8% javlje se i po nekoliko puta dnevno(8% bolesnika).bolesnika).

Klinička slikaKlinička slika Horeja(Sydenhamova, chorea minor)Horeja(Sydenhamova, chorea minor) je kasna je kasna

neurološka manifestacija, karakterisana neurološka manifestacija, karakterisana iznenadnim, besciljnim, nepravilnim pokretima te iznenadnim, besciljnim, nepravilnim pokretima te mišićnom slabošću i emocionalnom nestabilnošću. mišićnom slabošću i emocionalnom nestabilnošću. Javljaju se isključivo kod ženskog pola i u stresu.Javljaju se isključivo kod ženskog pola i u stresu.

Pankarditis je najvažnija manifestacija reumatske Pankarditis je najvažnija manifestacija reumatske groznice, češće se javlja kod mlađih bolesnika.groznice, češće se javlja kod mlađih bolesnika.

Manifestni endokarditis s afekcijom valvula Manifestni endokarditis s afekcijom valvula karakteriše se pojavom šumova.karakteriše se pojavom šumova.

Miokarditis karakteriše se uvećanjem srca, ritmom Miokarditis karakteriše se uvećanjem srca, ritmom galopa, ukazuje na lošu prognozu bolesti.galopa, ukazuje na lošu prognozu bolesti.

Perikarditis u 10% prisutan, sa malom količinom Perikarditis u 10% prisutan, sa malom količinom izliva.izliva.

Srčana insuficijencija predstavlja najtežu Srčana insuficijencija predstavlja najtežu komplikaciju(5-10%).komplikaciju(5-10%).

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza

Giht, anemija srpastih ćelija, leukemija, Giht, anemija srpastih ćelija, leukemija, SLE, emoliski bakterijsi endokarditis, SLE, emoliski bakterijsi endokarditis, serumska bolest, reakcija na lekove, serumska bolest, reakcija na lekove, traumatski artritis, juvenilni traumatski artritis, juvenilni seronegativni artritis, stafilokokna sepsa seronegativni artritis, stafilokokna sepsa i alergijske reakcije na lekove.i alergijske reakcije na lekove.

DijagnostikaDijagnostika

Laboratorija: SE , leukocitoza, C-reaktivni protein Laboratorija: SE , leukocitoza, C-reaktivni protein , anemija, , anemija, αα 2 globulin, 2 globulin, ΥΥ globulin. globulin.

Titar antistreptokoknih At ( može biti u padu 2 Titar antistreptokoknih At ( može biti u padu 2 meseca nakon infekcije)meseca nakon infekcije)

Najčešći je test na streptolizin 0, ASH ( na Najčešći je test na streptolizin 0, ASH ( na hijaluronidazu) ASK ( na streptokinazu), anti DN-hijaluronidazu) ASK ( na streptokinazu), anti DN-aza B(na deoksiribonukleazu B) i anti-NAD-aza(na aza B(na deoksiribonukleazu B) i anti-NAD-aza(na nikotinamid adenindinukleotidazu).nikotinamid adenindinukleotidazu).

Ekg.: produženje PR intervalani do 0,4 sec, promene Ekg.: produženje PR intervalani do 0,4 sec, promene ST segmenta samo u slučaju perikarditisaST segmenta samo u slučaju perikarditisa

EHO srca: promene na strukturama u zavisnosti od EHO srca: promene na strukturama u zavisnosti od lokalizacije bolesti(valvule, miokard i perikard).lokalizacije bolesti(valvule, miokard i perikard).

LečenjeLečenje

Mirovanje ( kod artritisa 2 nedelje a kod Mirovanje ( kod artritisa 2 nedelje a kod zahvaćenosti srca i do 3 meseca)zahvaćenosti srca i do 3 meseca)

Eradkacija streptokoka penicilinom :Eradkacija streptokoka penicilinom :Th akutnog streptokoknog faringitisaTh akutnog streptokoknog faringitisaBenzatin penicilin G Benzatin penicilin G 1.1. 200. 000 i.j. /24h – 10 dana( 600.000 kod 200. 000 i.j. /24h – 10 dana( 600.000 kod

bolesnika sa TT bolesnika sa TT <<27kg) ili27kg) ili2.2. Eritromicin 40 mg/kg/24hEritromicin 40 mg/kg/24h Kod artritisa acetilsalicilna kis. 100-125mg/24h Kod artritisa acetilsalicilna kis. 100-125mg/24h

kod dece, a kod odraslih i do 8gr podeljenih u 4-kod dece, a kod odraslih i do 8gr podeljenih u 4-5 obroka5 obroka

Kortikosteroidi kod lošeg ofgovora na ASK i to Kortikosteroidi kod lošeg ofgovora na ASK i to prednizon 40-60mg/24h 2-3 nedeljeprednizon 40-60mg/24h 2-3 nedelje

Anksiolitici i neuroleptici kod horejeAnksiolitici i neuroleptici kod horeje

LečenjeLečenje

Th za prevenciju rekurentne reumatske Th za prevenciju rekurentne reumatske groznicegroznice

Benzatin penicilin G 1.200.000 i,j. / mesecBenzatin penicilin G 1.200.000 i,j. / mesec

IliIli

Penicilin V 124-150 mg x 2/24hPenicilin V 124-150 mg x 2/24h

IliIli

Sulf+trim, eritromicin, cefalosporiniSulf+trim, eritromicin, cefalosporini

Kod dece sa karditisom do 18 god. Kod Kod dece sa karditisom do 18 god. Kod odraslih 5 god. Nakon bolesti.odraslih 5 god. Nakon bolesti.