STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ema Warisman

Umur : 21 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia

Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Imam Bonjol, Binjai Selatan

Nama Suami : Hendi Putra

Tgl. Masuk : 26 Februari 2014

Jam Masuk : 01.30 WIB

No. RM : 12 17 80

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Keluar darah dari vagina

Telaah : OS datang ke RSUD. DR. RM. DJOELHAM Kota Binjai

dengan keluhan keluar darah dari vagina, darah keluar dari

vagina ± sejak 3 hari yang lalu dan memberat 2 hari ini, darah

yang keluar sampai tidak dapat ditampung dengan pembalut

dan berwarna merah segar. OS mengatakan 3 hari yang lalu

melakukan hubungan badan dengan suaminya dan kemudian

keluar darah dari vagina setelah berhubungan badan. Dan OS

juga mengatakan baru melahirkan anak pertamanya yang

berjenis kelamin laki-laki ± 3 minggu yang lalu dan ditolong

oleh bidan.

Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 Tahun

Siklus : ± 28 Hari

Banyak : 2 Kali ganti pembalut

Lamanya : 7-8 Hari

Riwayat Persalinan

Anak Ke- Suami Ke- Tempat Bersalin Umur Berat Badan

1 1 Bidan 3 Minggu 3.100 gram

G P A : P1 A0

RPT : (-)

RPO : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 80/60 mmHg

Respirasi Rate : 22x/menit

Heart Rate : 88x/menit

Suhu : 36,3 0 C

2. Keadaan Penyakit

Anemia : (+)

Sianosis : (-)

Dyspnea : (-)

Ikterus : (-)

Edema : (-)

Status Generalisata

1. Kepala

Mata : conjungtiva palpebra pucat (+/+), pteregium (-/-)

Telinga : DBN

Hidung : DBN

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

2. Thorax

Inspeksi : simetris kanan dan kiri sama, kesan normal

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama, kesan normal

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : SP. vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

3. Abdomen

Inspeksi : Massa (-), striae gravidarum (+), bekas operasi (-)

Palpasi : Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan

abdomen (+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus normal

4. Ektremitas

Superior : Sianosis (-/-), edema (-/-)

Inferior : Sianosis (-/-), edema (-/-)

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Perut membesar (-)

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat, nyeri tekan

abdomen (+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Tidak dilakukan karena saat pasien datang bayi sudah

lahir

2. Genetalia Ekterna

Inspeksi : Perdarahan (+), Massa (-), Udem (-), Lesi (-)

3. Genetalia Interna

Vaginal Thoucer : Tidak ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG

Terdapat sisa placenta dalam rahim

2. Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 26 Februari 2015, pukul 01.30 WIB

Darah rutin :

Hb : 8,6 gr/dl

Leukosit : 11.100 mm3

Hematokrit : 22,7%

Trombosit : 235.000 mm3

Golongan Darah : “O”

RESUME

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Keluar darah dari vagina

Telaah : OS datang dengan keluhan keluar darah dari vagina, darah

keluar dari vagina ± sejak 3 hari yang lalu dan memberat 2

hari ini, darah yang keluar sampai tidak dapat ditampung

dengan pembalut dan berwarna merah segar. OS mengatakan

3 hari yang lalu melakukan hubungan badan dengan suaminya

dan kemudian keluar darah dari vagina setelah berhubungan

badan. Dan OS juga mengatakan baru melahirkan anak

pertamanya ± 3 minggu yang lalu dan ditolong oleh bidan.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum

Tekanan Darah : 80/60 mmHg

2. Keadaan Penyakit

Anemia : (+)

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen

Inspeksi : Perut membesar (-), Massa (-)

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat, nyeri tekan

abdomen (+)

Auskultasi : Tidak dilakukan karena saat pasien datang bayi sudah

lahir

2. Genetalia Eksterna

Inspeksi : Tampak perdarahan

3. Genetalia Interna

Vaginal Thoucer : Tidak ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG

Terdapat sisa placenta dalam rahim

2. Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 26 Januari 2015, pukul 01.30 WIB

Darah rutin :

Hb : 8,6 gr/dl

Leukosit : 11.100 mm3

Hematokrit : 22,7%

Trombosit : 235.000 mm3

Golongan Darah : “O”

DIAGNOSA BANDING

Perdarahan Post Partus Ec Sisa Plasenta

Perdarahan Post Partus Ec Perlukaan Jalan Lahir

DIAGNOSA KERJA

Perdarahan Post Partus Ec Sisa Placenta

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL dan NaCl cor, setelah TD naik dirubah menjadi 20 gtt/menit.

- Inj. Methergin 2A (1 X pemberian).

- Inj. Kalnex 1.000 gram (1 X pemberian).

- Transfusi PRC 2 bag.

- Masase uterus / 15 menit.

ANJURAN

Kuretase

LAPORAN CEK ULANG DARAH RUTIN

Laporan cek ulang darah rutin post of transfusi dilakukan pada tanggal 26 Februari

2015, pukul 19.03 WIB

Darah rutin :

Hb : 10,7 gr/dl

Leukosit : 12.700 mm3

Trombosit : 196.000 mm3

Hematokrit : 28,5 %

FOLLOW UP

FOLLOW

UP

Tgl 26 Februari

2015

Tgl 26 Februari 2015

Post of Transfusi pada

jam 13.20 WIB

Tgl 27 Februari 2015

Keadaan

Umum

Baik Baik Baik

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis

Keluhan

Utama

Keluar darah dari

vagina (+)

Darah masih keluar

(+)

Tidak ada keluhan

Vital Sign TD :80/60 mmHg

HR :86 x/i

RR :22 x/i

T :36,3 0 C

TD :110/80 mmHg

HR :90 x/i

RR :24 x/i

T : 36,0 0 C

TD :120/80 mmHg

HR :84 x/i

RR :22 x/i

T : 37 0 C

Terapi * IVFD RL dan

NaCl cor, setelah

TD naik dirubah

menjadi 20 gtt/i.

* Inj. Methergin

2A (1 x

pemberian).

* IVFD NaCl di off.

* IVFD RL 20 gtt/

menit.

* Ciprofloxacin 2x1.

* IVFD RL 20 gtt/

menit.

* Ciprofloxacin 2x1.

* Methergin 1x1.

* Inj, Kalnex

1.000 gram (1 x

pemberian).

* Transfusi PRC

2 bag.

* Masase uterus /

15 menit

* Methergin 1x1.

* Kalnex 2x1.

* Sohobion 3x1.

* Kalnex 2x1.

* Sohobion 3x1.

KESIMPULAN

Pada tanggal 27 Februari 2015 pukul 11:00 WIB Pasien PBJ

Terapi PBJ adalah :

Ciprofloxacin 2x1

Methergin 1x1

Kalnex 2x1

Sohobion 3x1

Pasien PBJ dalam kondisi darah tidak keluar lagi