5. türk tıbbi onkoloji kongresi · 2014. 4. 24. · ağrı nedeni genellikle kolay saptanır....
TRANSCRIPT
5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi
Mart 2014, Antalya
Ağrı Sorunu ve Tedavisi
Dr. Gülçin Şenel
Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ağrı ve Palyatif Bakım Kliniği
Ağrı var olan veya olası doku hasarına eşlik eden, veya
bu hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duyusal ve
emosyonel deneyimdir.
International Association for the Study (IASP)
Subjektif bir tanım olan ağrı her zaman bireysel ve çok boyutludur.
Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel,bilişsel, davranışsal ve çevresel değişkenler ağrı etyolojisinintanınmasında, sınıflanmasında ve tedavisinde sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir.
Altta yatan neden ortadan kalksa bile fizyolojik, anatomik vepsikolojik inatçı değişiklikler otonomi kazanarak devam eder ve kronik ağrıya neden olabilir.
Kronik ağrı iyi bir tedaviye, hatta zaman zaman olağan dışı tedavilere rağmen devam eder.
WHO kanser ağrısını küresel bir sağlık sorunu olaraktanımlamaktadır.
Hastalık tanısının daha geç konulması ve opioid ilaçlara erişimdeki engeller gelişmekte olan ülkelerde ağrı insidansınının daha yüksek olmasının nedeni olarak gösterilmektedir.
WHO nün tahminine göre dünya populasyonunun %80 iyetersiz tedaviye bağlı orta ve siddetli düzeyde ağrı çekmektedir.
World Health Organization. Access to Controlled Medications Programme: Framework. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007.
Günümüzde kanser tedavisindeki ilerlemelerle sağ kalım oranları arttıkça primer tümöre bağlı kronik ağrı insidansında olduğu gibi tedaviye bağlı ağrı sendromlarında da artış görülmektedir.
Tedavisi tamamlanmış kanser hastalarının %33 ünde kronik ağrı bildirilmektedir.
Kok M, Portenoy RK. Cancer pain syndromes. In: BrueraE, PortenoyRK, eds. Cancer Pain. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2010: 37-52.
Kanserde Ağrı İnsidansı
Tanı anında
Tedavi devam ederken
İlerlemiş hastalık
Yaşam sonu
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2010.
Pain and Palliative Care Clinic at Oncology Hospital: A four-year experienceG. Şenel, N. Kadıogullari, Ö. Canoler, M. Kaya, G. Oğuz, N. Koçak
Journal of Palliative Care 2012;28:3
Yorgunluk %82İştahsızlık / kilo kaybı %76
Ağrı %75
Bulantı / kusma %48Kabızlık %41Uykusuzluk %35Anksiyete %32Nefes darlığı %29
• 3154 yatan hasta• 2996 Ca tanılı
• Ağrı tedavisine hastanınaktif katılımını sağla
• Ağrının nedenini anlamakve ağrıyı ölçmek için zaman ayır
• Hastanın söylediğine inan
Ağrı
Ağrının Sınıflaması
Ağrının süresine göre; akut, kronik
Ağrının yerine göre; baş ağrısı, karın ağrısı, pelvik ağrı, vb
Ağrının nörofizyolojik mekanizmasına göre;nosiseptif, somatik, visseral, nöropatik
placeholder which can be replaced your own texts.
Ağrının etyolojisine göre; kanser ağrısı, fantom ağrısı, vb
1
2
3
4
Ağrının Zamana Göre Sınıflaması
Akut Ağrı Kronik Ağrı Kaçak Ağrı
Ağrı yararlı bir sinyaldir.
Tanı için doktora başvuru nedenidir.
Ağrı nedeni genellikle kolay saptanır.
Daha önce de buna benzer ağrı deneyimi vardır.
Anksiyete vardır.
Ani başlar, ani biter.
Kısa süreli analjezik kullanımı ile ağrı geçer.
3-6 aydan daha uzun süren ağrıdır.
Tanı ve değerlendirme için daha fazla zaman gerekir.
Ağrı yaşam şeklini ve davranışları etkiler.
Panik ve korku vardır.
Uzun süreli analjezik kullanımı gerekir.
Farmakolojik tedavi dışında tedavilere de gereksinim olabilir.
Bazal ağrı kontrol altındadır.
Spontan / tetikleyen bir faktör olabilir.
Genellikle 15-30 dk sürer.
Günde/haftada birkaç kez gelebilir.
Günde > 6 dan fazla ise bazal ağrı kontrol altında değildir.
Nosiseptif ağrı somatik ağrıvisseral ağrı
Nöropatik ağrıperiferik nöropatik ağrısantral nöropatik ağrı
Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması
Psikojenik ağrı
Ağrının Nörofizyolojisine Göre Sınıflaması
Somatik Visseral Nöropatik
Nosiseptörler tarafından algılanır.
Duyusal lifler tarafından taşınır.
İyi lokalize edilir.
Keskin ve şiddetli bir ağrıdır.
Ör: cerrahi kesi ağrısı,
kemik metastazı
Nosiseptörler tarafından algılanır.
Visseral organların hepsinde nosiseptör yoktur.
Doku hasarı ile orantılı değildir.
Sempatik liflerle taşınır.
Motor ve otonomik refleksler vardır.
Zor lokalize edilir.
Künt, yanıcı, sızlayıcı , yansıyan karakterdedir.
Ör: akut apandisit, MI
üriner kolik
Santral sinir sistemi veya periferik sinir sistemindeki hasarlanmaya bağlıdır.
Duyarlanan sinir ektopik uyarı oluşturur.
Ağrı yanıcı karakterdedir.
Ör: inme sonrası ağrı,
fantom ağrısı
potherpetik nevralji
diyabetik nöropati
1 Tümör
Kemoterapi
Radyoterapi
Cerrahi
Kanserde Ağrı Nedenleri
2
3
4
• Tümöre bağlı
• Cerrahiye bağlı
postmastektomi ağrısı
posttorakotomi ağrısı
fantom ağrısı
• Kemoterapiye bağlı
periferik nöropati
osteonekrozis
• Hormonal tedaviye bağlı
osteoporotik kemik kırıkları
artralji
• Radyoterapiye bağlı
pleksopati
periferik tuzak nöropati
osteoporozis, fraktür
miyelopati
sistit, enterit
sekonder malignite
• Graft-versus host hastalığı
fibrotik cilt değişiklikleri
göz ağrısı, çene ağrısı
dizüri, vajinal ağrı
artralji
Kanserde Ağrı Nedenleri
TOTAL AĞRI
Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer
CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998
Ağrı
Nöropatik Mekanizmalar
Psikolojik
Mekanizmalar
Somatik ve Visseral Mekanizmalar
Psikolojik Durum ve Tedavi
İş Kaybı
Fiziksel Kayıplar Ölüm Korkusu
Sosyal / Aile İlişkiler
Ekonomik Kaygılar
Izdırap
TOTAL AĞRI
NSAI + adjuan
kodein, tramadol
NSAI + adjuan
morfin
NSAI + adjuan
İnvaziv girişimler
Kuvvetli opioid
Zayıf opioid
Nonopioid
Basamak Prensibi
Analjezik Kullanım İlkeleri
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: 1986
intravenöz
subkutan
intramusküler
Oral, sublingual,
rektal, transdermal
1 23
4
Hastanın uzun süre analjezik kullanacağı düşünülerek en az invaziv olan yol seçilmelidir.
Analjezik Kullanım İlkeleri
Analjezik seçiminde ağrı etyopatogenezi dikkate alınmalı
İnflamasyon, kemik metastazı varlığında NSAI iiaçlar
Kolik tarzında visseral ağrıda spazmolitikler
Nöropatik ağrıda antikonvülzanlar
Ağrı
Analjezik Kullanım İlkeleri
İnflamasyon ön planda değil ise parasetamol
Anksiyolitik, antidepresan, kortikosteroid,bifosfonatlar
VAS 0-2
Etkin en düşük dozDoz titrasyonu Hepatik ve renal değişiklikler
farmakokinetiği değiştirir
Yarılanma süresine göre düzenli zaman aralıkları
En az yan etki, yan etki proflaksisi ve tedavisi
VAS 0-2 24 saat etkinlik
VAS 0-2
Kaçak ağrıda hızlı ve kısa etkili analjezik
VAS 0-2
Analjezik Kullanım İlkeleri
NSAI İlaçlar ve Asetominofen
Tavan etkisi vardır, doz arttırılarak daha fazla analjezik etki sağlanamaz.
NSAI ilaçlar GIS de dispeptik yakınmalara ve kanamaya neden olabilir.
NSAI ilaçlar trombosit fonksiyonlarını bozar ve antikoagulan etkiyi arttır.
Hepatik ve renal toksisiteye neden olabilir.
NSAI ilaçlar ağrıyı başlatan, artıran ve devam ettiren prostaglandinlerin ve inflamatuar mediatörlerin sentezini inhibe eder.
Asetominofen antipiretik olup antiinflamatuar özelliği yoktur.Gastrik erozyon ve antitrombotik etkisi yoktur.
1. basamakta, 2. ve 3 basamakta opioidlerle kombinasyon halinde kullanılabilir.
NegativePositive
Etken madde Preparat Doz intervali(saat)
Maksimum dozmg/gün
Asetominofen Parol, Minoset 4-6 4000
Asetil salisilik asit Aspirin 4-6 4000
İbuprofen Brufen 4-6 2400
Ketoprofen Profenid 6-8 300
İndometazin Endol 8-12 200
Etodolak Etol 8-12 1000
Diklofenak Voltaren, Dikloron 8 150
Naproksen Apranax, Aprol 6-8 1650
Meloksikam Melox 24 15
NSAI İlaçlar ve Asetominofen
Opioid Analjezikler
Opioid yan etkileri;
bulantı-kusma
sedasyon
konstipasyon
kaşıntı
idrar retansiyonu
deliryum
hiperaljezi
miyoklonus
tolerans
bağımlılık
solunum depresyonu
• Böbrek yetmezliğinde yan etkilerinden sorumlu metabolit birikimi olduğu için doz azaltılmalıdır.
Morfin kanser ağrısı tedavisinde altın standart olma özelliğini devam ettirmektedir.
Hem SSS inde hem de periferdeki opioid reseptörlerine bağlanarak etki eder.
Tavan etkisi yoktur, gereksinime göre doz titrasyonu yapılarak opioid dozu arttırılır.
NegativePositive
bulantı-kusmakonstipasyon
sedasyonkaşıntı
idrar retansiyonuhiperaljezi
solunum depresyonu
yan etki
yan etki proflaksisi ve tedavisi yap
analjezi yeterli ise doz azalt
opioid rotasyonu
genetik farklılıketki /yan etki
profilini değiştirebilir
opioid uygulama
yolunu değiştir
oraltransdermalparenteralintratekal
Opioid Yan Etkilerinin Tedavisi
Opioid Analjezikler
Etken madde Preparat Eşdeğer doz
Maksimum doz
Morfin _ 30 mg _
Hidromorfon Jurnista8,16,32 mg
7.5 mg _
Oksikodon Oxopane5,10,20 mg
20 mg _
Kodein Apranax plus30 mg
300mg
Tramadol Contramalkapsül, tablet, damla, amp
400mg
Opioid Eşdeğer Dozları
morfinoral
mg/24 saat
morfinparenteralmg/24 saat
fentaniltransdermal
g/saat
fentaniltransmukozal
g
60 20 25 200
90 30 50
120 40 75 400
180 60 100
240 80 150 800
Ağrı tedavisinde kullanılan morfin ekivalanı mg / nüfus
Kanada 753 mgABD 693 mg
Almanya 376 mgİngiltere 335 mg
İspanya 298 mg
Türkiye 12 mg
Drug Controll and Access to Medicines Consortium http://ppsg-production.heroku.com/
2010
Teşekkür ederim