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basico para el personal estudiante de enfermeriaTRANSCRIPT
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EXPEDIENTE CLÍNICO
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EXPEDIENTE CLINICO
El cual está normado por la Secretaría de Salud a través de la Norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA1-1998), que sistematiza, homologa y actualiza su manejo, sus principios científicos y éticos obligatorios para su elaboración, integración, uso y archivo.
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Expediente clínico
El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones reglamentarias” (NOM-168-SSA1-1998: 7)..
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Propósitos: Proporcionar información sobre hechos, cifras, observaciones del
paciente a otros integrantes del equipo. Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, con
relación a la atención del paciente. Ofrecer información permanente para la investigación médica,
administrativa y jurídica.FUNCIONES:
Coordinar la atención médica del paciente. Ser agente de enseñanza médica y paramédica. Servir como elemento básico para la investigación.
VENTAJAS:
Favorecer la atención continuada del paciente. Simplificar el registro de datos. Permitir la evaluación integral del paciente. Incrementar la comunicación entre el personal participante en la
atención del paciente
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Contenido del expediente clínico Identificación y registro administrativo. Hoja frontal donde está escrito el diagnóstico (s) médico. Historia clínica. Indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete. Programas de diagnóstico y tratamiento. Prescripción médica. Evolución:-Nota de ingreso.-Notas de revisión o actualización.-Notas de evolución.-Notas de intervenciones especiales.-Notas de egreso o alta.
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CONT.
• Gráficas. • Hoja o notas de enfermería:-Registros clínicos.-Proceso de enfermería.-Tecnologías o procedimientos específicos.-Cuidados al paciente en estado crítico.-Otros.• Información de interconsultas.• Hojas de concentración y flujo:-Urgencia.-Atención del parto.-Intervención quirúrgica.-Hoja de anestesia.-Hojas de procedimientos más complejos de diagnóstico y tratamiento.
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• Hojas de referencia o traslado. • Hojas de medicina del trabajo. • Actividades de medicina preventiva. Notas de trabajo social. • Otros:-Notas de estudios anatomopatológicos.-Información de autopsia.-Cartas de consentimiento informado. Hojas de notificación sobre accidentes, defunción, muerte violenta
o vigilancia epidemiológica.
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MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
El manejo del expediente clínico debe de realizarse apegado a estrictas medidas éticas y de confidencialidad por el personal médico y de enfermería, ya que siendo un documento legal, no debe de estar al alcance de personas ajenas o de los familiares.
Con relación al acceso que tiene el personal de enfermería, éste debe de considerar la normatividad para elaborar las notas de enfermería, consulta de estudios o resultados, prescripción, integración, uso y conservación para garantizar la calidad de la información para análisis médico, administrativo y legal, diferenciar la responsabilidad que tiene el personal médico y de enfermería, definir los objetivos de los cuidados y los diagnósticos de enfermería, evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados.
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NORMAS O LINEAMIENTOS PARA REALIZAR EL REGISTRO DE DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
Considerar tipo y características de cada formato con su respectivo encabezado (servicio, nombre y registro del paciente, número de cama, diagnóstico) de enfermería.
Redactar en forma veraz, clara y congruente la información o registros por la importancia que tienen éstas para el cuidado del paciente y las funciones del expediente.
Escribir con letra legible y calidad ortográfica cada una de las notas de los registros.
Usar terminología técnica y abreviaturas aceptadas universalmente. Aplicar reglas específicas en cuanto al uso del color de la tinta o
símbolos para la información o las gráficas (tinta azul, verde y roja). Tomar medidas para evitar tachaduras o enmendaduras en los
registros o en sus caso hacer notas aclaratorias. Elaborar notas, simultánea o inmediatamente después de las
observaciones o realización de los cuidados, técnicas o procedimientos terapéuticos
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Las notas o registros en la hoja de enfermería
• Datos generales del paciente: nombre, edad, sexo, cama, servicio, diagnóstico médico,
fecha, días de hospitalización.• Signos vitales.• Dieta, líquidos orales.Líquidos parenterales, electrolitos y
elementos sanguíneos.• Uresis, evacuaciones, vómito y
succión, drenajes.
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• Laboratorio y productos biológicos.• Valoración, diagnóstico(s) de
enfermería.• Intervenciones independientes e
interdependientes.• Acciones educativas al paciente y
a la familia.• Resultados esperados y evaluación