52918728 status psikiatri long case 1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. IY

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 34 tahun

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 1977

Bangsa/suku : Indonesia/ Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jl. Ulu Jami Raya No. 18 Rt. 01 Rw. 04 Pesanggrahan

Tanggal masuk RSJSH : 16 Maret 2011

Riwayat Perawatan :

Pasien pertama kali di rawat di Rumah Sakit Jiwa yakni tanggal 16 Maret 2011 di

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Herdjan.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 21, 23, 24 Maret 2011

Alloanamnesis : dilakukan pada tanggal 26 maret 2011

A. Keluhan Utama

1

Merusak barang dirumah, bermain dengan benda tajam, berjalan mondar-

mandir tidak bisa tidur, bicara sendiri, tidak mau mandi, sering kali pergi dari

rumah tanpa kabar dan tidak kembali ke rumah.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien masuk pada tanggal 16 maret 2011 karena kerap kali merusak barang

dirumah, berjalan mondar-mandir dan tidak bisa tidur , berbicara sendiri, tidak

mau mandi dan sering kali pergi dari rumah tanpa kabar dan tidak kembali.

Karena keluarga sudah tidak sanggup menangani maka pasien dibawa ke

RSJSH. Sebelumnya pasien tinggal dengan orang tua di pesanggrahan. Dua

tahun yang lalu ibu kandung pasien meninggal disebabkan oleh jantung.

Hubungan pasien dan ibu kandungnya sangat dekat dikarenakan pasien adalah

anak tunggal sehingga seluruh keinginan pasien selalu dituruti. Semenjak saat

itu pasien menjadi murung, sering kali menyendiri dan berbicara sendiri.

Pasien juga kerap sulit tidur pada malam hari. Selain itu tujuh bulan yang lalu

pasien juga di tinggal pergi oleh istri dan anaknya. Menurut keluarga saat itu

pasien sangat sedih hingga pasien menjadi diam, semakin sering berbicara

sendiri, tidak mau mandi, pergi keluar rumah tanpa kabar dan tidak kembali.

Selain itu pasien kerap tidak tidur dan merusak barang-barang dirumah. Dalam

seminggu terakhir pasien semakin sering merusak barang dan memainkan

benda tajam dirumah yang membuat keluarga takut dan memutuskan untuk

membawa pasien ke RSJSH.

Pada saat dilakukan wawancara pasien menyadari sedang dirawat di rumah

sakit namun tidak mengetahui kalau sedang dirawat di rumah sakit jiwa.

Pasien juga mngatakan bahwa pasien tidak sakit dan diajak pergi oleh ayah

dan dua orang saudaranya. Ketika ditanya siapa saja yang ikut mengantarkan,

pasien mengatakan ayahnya, saudara abdul dan orang yang mirip dengan

saudaranya Aan tapi pasien tidak kenal orang tersebut. Namun ketika

ditanyakan kepada keluarga, memang yang mengantarkan pasien adalah ayah

pasien, Abdul dan Aan. Pasien juga menceritakan tentang ibu tiri pasien,

setelah ditanyakan ke keluarga, tidak ada nama yang disebutkan pasien. Pasien

selalu mengatakan bahwa ibu tiri pasien adalah orang yang jahat dan 2

perhitungan dengan pasien. Pasien mengatakan ibu tiri dan ayah kandungnya

telah lama menikah. Pasien juga menceritakan bahwa ada seseorang yang

jahat pada dirinya dengan mengoleskan telur busuk ke kepala pasien. Namun

saat ditanyakan kekeluarga pasien, pihak keluarga mengatakan saat itu

dibasuhkan air ke kepala pasien saat dilakukan pengobatan alternatif, namun

pasien selalu merasa bahwa yang dibasuhkan adalah telur busuk. Pasien juga

mengatakan ada seseorang yang membunuh ibunya dengan memberi racun

melalui air yang pasien minumkan ke ibunya. Pasien juga mengatakan bahwa

istri dan anak pasien bersalah kepada pasien karena tidak mau menurut setiap

kali diberi tau sesuatu. Pasien mengatakan bahwa pasien menikah sekali dan

memiliki anak laki-laki yang sedang bersekolah di taman kanak-kanak. Pasien

juga mengatakan telah berpisah dengan istrinya sejak lama. Ketika ditanyakan

apakah pasien sering bermain dengan teman-teman sebangsal pasien hanya

menggelengkan kepala dan mengatakan tidak peduli. Saat ditanyakan

pendidikan terakhir pasien, pasien mengatakan pendidikan terakhir pasien

SMP. Pasien juga mengatakan bahwa pasien memiliki adik angkat laki-laki,

namun ketika di tanyakan kekeluarga tidak ada ada anak angkat di keluarga

pasien. Pasien mengetahui bahwa pasien sendang di rawat di rumah sakit, tapi

pasien mengtakan tidak tau nama rumah sakit tempat pasien di rawat, didaerah

jakarta bagian mana grogol berada, dan nama Presiden Republik Indonesia.

Ketika ditanyakan apakah pasien mandi, pasien menolak mandi karena ingin

mandi di rumah pasien saja. Pasien juga kerapkali mengatakan ingin pulang

kerumah dan ingin meminjam telepon kepada pewawancara untuk minta di

jemput, namun ketika ditanyakan nomor telepon saudaranya, pasien hanya

menunduk dengan wajah seperti berpikir keras. Pada upaya bina raport ke dua,

saat diakukan wawancara pasien belum mandi sejak kemarin dan menolak

mandi karena pasien ingin mandi di rumah. Pasien juga kerap kali diam saat

diajukan pertanyaan dan menunduk. Saat ditanyakan apakah ada suara-suara

yang menyuruh atau berbicara selain pewawancara pasien menyangkalnya.

Pasien juga mengatakan kerap melihat setan yang berkeliaran di rumahnya,

namun saat ditanyakan apakah orang lain juga melihatnya pasien

menyangkalnya dan mengatakan hanya pasien yang bisa melihatnya. Pada

bina raport ke tiga, pasien sudah mandi dan hanya mengatakan ingin sekali

bisa kembali kerumah dan mengatakan keluarga pasien menjenguknya pada 3

hari kamis, dan mengatakan akan menjemput pasien pada hari rabu minggu

depan. Saat ditanyakan kepada keluarga apakah ada yang menjenguk pasien,

keluarga pasien mengatakan bahwa memang keluarga menjenguk pasienpada

hari kamis dan akan menjemput pasien pada hari rabu minggu depan.

C. Riwayat gangguan Sebelumnya

a. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien pertama kali menunjukkan gejala pada tahun 2006 saat itu

pasien baru saja menikah namun ditinggal pergi oleh istri pertamanya.

Pasien menunjukkan gejala yakni sering kali diam, melamun, kerap

berbicara sendiri, dan sulit tidur. Oleh keluarga pasien dibawa ke

rumah sakit fatmawati untuk diperiksa namun pasien hanya diberikan

obat dan tidak dirawat. Setelah itu pasein menunjukkan perbaikan

namun keluarga lupa nama obat yang diberikan. Kurang dari 7 bulan

setelah ditinggal oleh istri pertama, pasien dinikahkan dengan istri

kedua. Pernikahan berlangsung selama lima tahun dan memperoleh

satu orang anak laki-laki, namun istri pasien meninggalkan pasien dan

membawa serta anaknya. Pada 2 tahun sebelum ditinggalkan oleh istri

pasien, ibukandung pasien meninggal karena penyakit jantung. Pasien

memiliki hubungan yang sangat dekat dengan ibunya. Menurut

keluarga pasien meninggalnya ibu pasien dan kepergian istri serta anak

pasienlah yang membuat pasien sangat sedih dan setelah itu pasien

menjadi semakin pendiam, suka berbicara sendiri, sulit tidur, kerap

merusak barang, pergi meninggalkan rumah dan sering kali tidak

pulang dan tidak mau mandi. Hal tersebut berlangsung lebih kurang 8

bulan yang lalu. Dalam seminggu terakhir sulit tidur dan kebiasaan

merusak barang semakin seringa dan mengganggu. Selain itu pasien

kerap memainkan benda tajam yang membuat keluarga takut. Hal

itulah yang membuat keluarga memutuskan membawa pasien untuk

dirawat di RSJSH.

4

b. Riwayat gangguan medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit organik yang serius,

kecelakaan maupun operasi.

c. Riwayat penggunaan obat psikoaktif

Pasien adalah seorang perokok sejak SMA dan mengkonsumsi rokok

kira-kira 2 batang sehari. Pemakaian obat-obatan terlarang dan alkohol

disangkal oleh keluarga pasien.

D. Riwayat Gangguan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Semasa hamil, ibu pasien tidak pernah sakit. Pasien lahir cukup bulan,

spontan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.

Pasien merupakan anak tunggal.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan bai, tumbuh kembang pasien normak seperti anak

seusianya. Tidak ada riwayat trauma, jatuh, kejang ataupun kejang demam.

Tidak pernah menderita penyakit yang serius sehingga perlu penanganan

khusus.

c. Masa Kanank pertengahan (3-11 tahun)

Tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien mulai

bersekolah diusai 6 tahun, prestasi belajar pasien cukup dan tidak pernah

tinggal kelas. Pasien sering bbermain dengan teman-teman di sekolah dan

lingkungan rumah

5

d. Masa Kanak Akhir (Pubertas- remaja)

i. Hubungan Sosial

Pasien cukup supel dalam bergaul

ii. Riwayat Pendidikan

SD : Pasien menjalani pendidikan SD selama 6 tahun di pesantren

Al-Munawaria dan tidak pernah tinggal kelas, dengan prestasi

belajar yang cukup.

SMP : Pasien menyelesaikan SMP dalam waktu 3 tahun di pesantren

Al-Munawaria. Sepengetahuan keluarga, hubungan pasien

dengan guru dan teman baik.

SMA : Diselesaikan tepat waktu di pesantren Al-Munawaria, prestasi

belajar pasien rata-rata.

iii. Riwayat Psikoseksual

Pasien menikah dua kali. Istri pertama pasien meninggalkan pasien

pada malam pernikahan, karena dipaksa menikah oleh keluarga.

Pernikahan dengan istri kedua juga di jodohkan. Pasien memiliki anak

dari pernikahan ke dua, yakni seorang anak laki-laki, namun 7 bulan

yang lalu pasien ditinggal pergi oleh istri dan anaknya.

6

iv. Riwayat Agama

Pasien beragama islam dan taat dalam beribadah.

e. Masa Dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja

b. Riwayat Perkawinan

Pasein telah menikah dua kali. Dari pernikahan pertama pasien tidk

memiliki anak dan dar pernikahan kedua memiliki satu orang anak

laki-laki berusia lima tahun.

c. Riwayat aktivitas sosial

Menurut keluarga, pasien termasuk orang yang pendiam. Namun

masih bergaul dengan keluarga dan orang-orang disekitar rumah

pasien

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien berasal dari keluarga yang

berpendidikan. Pasien berasal dari keluarga bersuku sunda. Pasien sudah

menikah dan memiliki satu orang anak laiki-laki berusia lima tahun. Pasien

ditinggal pergi oleh istri dan anaknya tujuh bulan yang lalu, menurut keluarga

disebabkan oleh karena pasien tidak bekerja dan kebutuhan keluarga yang

dulu selalu dicukupi oleh ibu pasien semenjak meninggalnya ibu tidak lagi

dipenuhi seperti dulu. Pasien tinggal bersama orang tua pasien. Pasien

semenjak kecil dimanja oleh ibu dan seluruh kebutuhannya selalu dipenuhi.

7

Keterangan:

: wanita : meninggal

: pria : pasien

F. Riwayat Ekonomi Sekarang

8

Pasien tidak bekerja dan seluruh kebutuhan dipenuhi oleh orang tua pasien.

pasien saat ini di rawat dengan biaya SKTM.

G. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Lingkungan

Pasien sadar sedang dirawat di rumah sakit namun tidak tau nama rumah sakit

dan rumah sakit jiwa. Pasien juga menyangkal kalo saat ini pasien sedang

sakit.

III.STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan Umum

Pasien laki- laki usia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya. Bertumbuh pendek dan kurus. Rambut pendek lurus

berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian kurang rapi dan

tercium bau badan. Saat dilakukan wawancara pasien sedang duduk

sendiri menatap kosong kedepan, saat di wawancara pasien

mengenakan kaos berwarna biru polos, celana pendek coklat tanpa

menggunakan alas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri kurang.

Ekspresi wajah tampak serius dan kontak mata dengan pewawancara

cukup baik namun sering kali pasien menunduk setiap kali diajukan

pertanyaan. Terkadang pasien memberikan jawaban yang tidak sesuai

dengan pertanyaan, dengan nada yang pelan seperti bergumam

sehingga sulit didengar. Jawaban yang diberikan pasien sering kali

berbeda bila ditanyakan pada sesi wawancara yang lain.

b. Kesadaran

Kesadaran Neurologis: kompos mentis

Kesadaran Psikologis : terganggu 9

Kesadaran Sosial : terganggu

c. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan spotan namun sering kali terdiam

nampak berpikir dengan wajah yang serius dan ketika memberikan

jawaban seing kali tidak berhubungan dengan pertanyaan yang

diajukan oleh pewawancara, jawaban sering kali berubah-ubah, tidak

berhubungan. Kontak mata dengan pewawancara cukup baik, namun

sering kali menunduk saat diberikan pertanyaan.

d. Prilaku dan Aktivitas Psikomotor

• Sebelum wawancara : Pasien sedang

duduk sendirian di bangsal Puri

Nurani, dengan wajah datar tanpa

ekspresi dan tatapan kosong ke satu

arah.

• Selama wawancara : Pasien duduk dan

menjawab pertanyaan dengan spontan.

Kontak mata cukup baik namun sering

kali pasien menunduk ketika diajukan

pertanyaan. Jawaban yang diberikan

seing kali tidak sesuai dengan

pertanyaan pewawancara dan dengan

suara pelan.

• Sesudah wawancara : Pasien duduk

dengan kepala yang ditundukkan.

e. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Alam Perasaan

10

a. Mood : Euthym

b. Ekspresi afektif

Stabilitas : Stabil

Pengendalian : Cukup

Echt/Unecht : Echt

Empati : tidak dapat diraba rasakan

Dalam/ Dangkal : dangkal

Skala Diferensiasi : menyempit

Keserasian : tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

• Halusinasi : Halusinasi visual

• Ilusi : tidak ada

• Depersonalisasi: tidak ada

• Derealisasi : tidak ada

D. Fungsi Kognitif

• Taraf pendidikan : SLTA

Taraf pengetahuan : kurang

Taraf kecerdasan : kurang

• Daya konsentrasi : kurang

• Daya orientasi personal : cukup

Daya orientasi waktu : cukup

11

Daya orientasi tempat : kurang

• Daya ingat jangka panjang : kurang

Daya ingat angka pendek : cukup

Daya ingat sesaat : cukup

• Pikiran abstrak : kurang

• Kemampuan menolong diri : kuramg

E. Proses Pikir

• Arus pikir

i. Produktivitas : cukup

ii. Kontinuitas pikiran : flight of idea

iii. Hendaya berbahasa : tidak ada

• Isi pikir

i. Preokupasi : ada

ii. Waham : curiga, cemburu

F. Pengendalian Impuls : Kurang

G. Daya Nilai

• Daya nilai social : Kurang

• Uji daya nilai : Kurang

• Daya penilaian realitas : Kurang

H. Tilikan : Derajat I12

I. Taraf : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Compos Mentis

C. Tanda Vital :

• Tekanan darah: 110/80 mmHg

• Nadi : 88x/menit

• Suhu : 36,2°C

• Pernafasan : 18x/menit

D. Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

E. Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,

konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-

F. Telinga : Normotia, serumen -/-

G. Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-)

H. Mulut : Bibir tidak kering, oral hygiene buruk

I. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang

J. Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea lurus ditengah,

kelenjar

tiroid tidak teraba membesar.

K. Thoraks : Cor : S1S2 Reguler, Murmur -, Gallop -

13

Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

L. Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

M. Ekstremitas : Akral hangat

N. Status Neurologik :

• Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

• Refleks fisiologis : Normal

• Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 34 tahun berperawakan pendek kurus, dengan kerapihan dan

kebersihan kurang. Pasien duduk sendiri dengan wajah datar dan menatap kosong

kedepan. Pasien kooperatif saat tanya jawab, namun jawaban pasien kerap kali

berbeda dengan apa yang ditanyakan pewawancara. Pasien juga kerap menunduk

dan diam saat diajukan pertanyaan.

Pasien diantar keluarga pada 16 maret 2011 dikarenakan merusak barang dan

bermain dengan benda tajam, berjalan mondar mandir, sulit tidur, berbicara

sendiri, dan sering pergi dari rumah tanpa kabar dan tidak kembali.

Menurut keluarga pasien mulai menunjukkan gejala pada lima tahun yang lalu

saat pasien ditinggal pergi oleh istri pertamanya. Saat itu pasien dibawa berobat ke

Rumah Sakit Fatmawati namun hanya berobat jalan dan keluarga lupa obat apa

yang diberikan. Saat itu keadaan pasien membaik. Pasien menunjukkan gejala

kembali saat ibu pasien meninggal karena penyakit jantung dan semakin berat saat

istri kedua pasien meninggalkannya dan membawa serta anaknya. Pasien memiliki

seorang anak laki-laki berusia lima tahun yang saat ini tinggal bersama dengan

ibunya.Pasien berasal dari keluarga yang cukup berpendidikan. Pasien lulusan

pesantren.

14

Pada saat dilakukan wawancara pasien mengetahui bahwa pasien sedang dirawat

di rumah sakit, namun pasien tidak tau nama rumah sakit dan rumah sakit jiwa.

Pasien juga merasa sehat dan tidak tau alasan pasien dirawat. Pasien mengatakan

melihat seseorang yang bukan saudaranya mengantarkannya ke rumah sakit

padahal orang tersebut adalah saudara pasien bernama Aan. Pasien juga

mengatakan memiliki ibu tiri namun ketika di konfirmasi dengan keluarga pasien

tidak memiliki ibu tiri. Pasien mengatakan ibu tiri nya jahat dan perhitungan

terhadaap pasien. Pasien juga mengatakan ada orang yang ingin jahat dengannya

mengoleskan telur busuk di kepala pasien, namun menurut keluarga bukan telur

busuk yang dioleskan melainkan air putih saat pasien melakukan pengobatan

alternatif. Pasien mengatakan ada seseorang yang membunuh ibunya dengan

memberikan racun pada air minum yang pasien minumkan kepada ibunya. Selain

itu pasien juga mengatakan bahwa istri dan anaknya bersalah padanya karena

tidak menurut pada apa yang dikatakan pasien. pasien juga tidak mau berinteraksi

dengan teman-teman sebangsalnya. Ketika ditanyakan pendidikan terakhir pasien,

pasien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SMP. Pasien juga mengatakan

memiliki adik angkat laki-laki namun menurut keluarga pasien tidak memiliki

adik angkat. Pasien juga menolak mandi karena ingin mandi di rumah.

Pada bina raport ke dua, saat diwawancara pasien belum mandi dan ingin mandi

dirumah. Ketika ditanyakan apakah ada suara-suara yang menyuruh pasien ada

berbicara sesuatu pasien menyangkalnya. Pasiennya juga mengatakan kerap

melihat setan dan hanya pasien yang dapat melihatnya.

Pada bina raport ke tiga pasien mengatakan di jenguk keluarganya pada hari kamis

dan akan di jemput pulang pada hari rabu minggu depan. Saat dikonfirmasi

keluarga memang pasien dijenguk keluarganya pada hari kamis dan akan di

jemput pulang pada hari rabu minggu depan.

Dari status psikiatri ditemuakan:

a. Kesadaran

Kesadaran neurologis : compos mentis

Kesadaran psikologis : tampak terganggu

15

Kesadaran sosial : tampak terganggu

b. Sikap terhadap pemeriksa

kooperatif

c. Alam perasaan

Mood : Euthym

Ekspresi Afektif : stabil, pengendalian cukup, echt, empati tidak

dapat diraba rasakan, dangkal, skala

differensiasi menyempit, afek tidak serasi.

d. Gangguan persepsi : tidak ada

e. Proses pikir : terdapat flight of idea, waham curiga dan

cemburu

f. Tilikan : derajat I

g. Taraf : Tidak dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Aksis I : Gangguan Klinis dan kondisi lainnya yang mungkin menjadi

fokus perhatian klinis.

I. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya berat dalam menilai realitas, yang

dibuktikan dengan adanya:

• Waham : curiga dan cemburu

• Halusinasi : visual

II. Psikosis fungsional karena

16

• Tidak adanya penurunan kesadaran neurologis

• Tidak adanya faktor organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan

etiologi terhadap gangguan tersebut

• Tidak ada riwayat ketergantungan dan penggunaan obat psikoaktif

serta ketergantungan alkohol

Berdasarkan DSM IV kasus ini dapat digolongkan ke dalam:

a. Skizofrenia karena

a. Terdapat gejala karakteristik yang bermakna 2 atau lebih selama satu bulan (atau

kurang jika diobati dengan berhasil) berupa:

• Halusinasi : halusinasi visual

• Waham : wahm curiga dan cemburu.

• Bicara terdisorganized : asosiasi longgar

• Gejala negatif : Menarik diri, afek tumpul.

b. Terdapat disfungsi sosial dan pekerjaan:

Untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi

utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri, adalah jelas di

bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset pada masa anak-anak atau

remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian interpersonal, akademik atau

pekerjaan yang diharapkan).

c. Durasi: tanda gangguan terus menerus menetap selama sekurang-kurangnya 6

bulan.

Periode 6 bulan ini harus masuk sekurang - kurangnya 1 bulan gejala (atau kurang

bila diobati dengan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu gejala fase aktif) dan

mungkin termasuk periode gejala prodromal atau residual. Selama periode prodromal

atau residual, tanda gangguan mungkin dimanifestasikan hanya oleh gejala negatif

17

atau 2 atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang

diperlemah (misalnya keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim).

d. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan suasana perasaan :

Gangguan skizoafektif dan gangguan suasana perasaan dengan ciri psikotik

telah disingkirkan karena : (1) tidak ada episode berat, manik, atau campuran yang

telah terjadi bersama-sama dengan jelas fase aktif, atau (2) jika episode suasana

perasaan telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relatif singkat

dibandingkan durasi periode aktif residual.

e. Penyingkiran gangguan akibat zat atau kondisi medis umum :

Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya

obat yang disalahgunakan, satu medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

f. Terdapat adanya hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif:

Jika terdapat adanya riwayat adanya gangguan autistik atau gangguan perkembangan

pervasif lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau

halusinasi yang menonjol juga ditemukan sekurang-kurangnya 1 bulan (atau kurang

jika diobati secara berhasil).

b. Berdasarkan PPDGJ III kasus iini digolongkan ke dalam skozofrenia paranoid

karena:

• Gambaran klinis di dominasi oleh waham-waham yang secara relatif stabil

sering kali bersifat paranoid, biasanya disertai halusinasi-halusinasi,

terutama halusinasi pendengaran dan gangguan-gangguan persepsi.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala-gejala

katatonik tidak menonjol

18

B. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak didapatkan adanyan gangguan kepribadian dan retardasi mental

C. Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ditemukan adanya kelainan atuapun penyakit sistemik

D. Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Gejala mulai muncul setelah ditinggal pergi istri pertama dan muncul kembali

saat ibu pasien meninggal dan pasien ditinggal pergi oleh istri kedua dan

anaknya

E. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

Skala GAF: 60-51 (beberapa gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada penyakit kelainan

Aksis IV : terdapat stressor psikososial

Aksis V : GAF scale 60-51

19

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak terdapat faktor herediter dan penyakit sistemik

B. Psikologik

Terdapat waham curiga dan cemburu. Terdapat halusinasi visual.

C. Sosiobudaya

Hendaya dalam fungsi sosial dan budaya

IX. PROGNOSIS

i. Faktor yang memperberat

• Pasien ditinggal meninggal ibu pasien

• Pasien ditinggal pergi istri dan anaknya

• Durasi kronik

• Telah menglami gejala yang sama sebelumnya

ii. Faktor yang memperingan

• Pasien berpendidikan cukup

• Tidak ada faktor hereditier

• Terjadi diusia tua

X. PENATALAKSANAAN

20

A. Psikofarmaka :

Risperidon 2 X 2 mg

Trihexylphenidin 3 X 2 mg

Clozapine 1 X 25 mg

trifluoperazine 2 X 5mg

B. Psikoterapi :

• Psikoterapi supportif dengan dukungan keluarga

• Memberikan kepada pasien kesempatan menceritakan masalahnya dan

meyakinkan pasien bahwa pasien sanggup mengatasi masalah yang

dihadapi dengan menjelaskan kepada pasien bahwa gejala penyakit akan

berkurang jika pasien minum obat.

• Membantu pasien melatih cara mengendalikan emosi

• Membantu pasien mengerti keadaan yang terjadi pada dirinya sekarang

dan memperbaiki tilikan pasien dan melatih pasien menyesuaikan diri

dengan lingkundan dan warga sekitar.

C. Sosioterapi :

• Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJSH seperti kegiatan terapi

kelompok

• Melibatkan pasien dalam kegiatan rumah sakit sesuai dengan

kemampuan

• Melibatkan pasien berinteraksi dengan pasien lain

• Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah

21

D. Terapi Keluarga :

• Bertujuan memberikan pengetahuan tentang scizofrenia. Hal-hal yang

dijelaskan kepada keluarga pasien berupa pengenalan tanda-tanda

kekambuhan secara dini, peranan dari pengobatan, antisipasi dari efek

samping pengobatan, dan peran keluarga terhadap penderita skizofrenia.

• Sebagai pengontrol pasien agar mau secara rutin mengkonsumsi obat-

obatan.

22

XI. CUPLIKAN WAWANCARA

Wawancara dilakukan dibangsal Purin Nurani, pada hari Senin, tanggal 21 Maret 2011

21 Maret 2011, Bangsal Puri Nurani

D : Dokter muda ira

P : Pasien Tn. IY

D : Selamat pagi bapak, nama saya dokter muda ira (mengulurkan tangan)

P : Hanya sedikit tersenyum dan memberi salam tanpa mau berjabat tangan

D : nama bapak iswadi yahya?

P : iya, andi

D : boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar pak? (duduk disamping pasien)

P : hanya mengangguk

D : bapak sejak kapan ada disini?

P : kemarin

D : kesini diantar siapa?

P : diantar ayah, abdul dan orang yang mirip Aan, tapi bukan Aan

D : bagaimana ceritanya bapak bisa sampe ke sini?

P : naik mikrolet merah 06, kuning 07 sama dudung. Dia jahat sama saya narik saya

sampe saya jatuh dari pohon. Bengkel bunga.

D : memang bapak tinggal dimana?

P : bengkel bunga sebelah rumah cing uul. Yang punya namanya abdul.

D : bapak rumahnya dimana?

23

P : di ulu jami

D : bapak tinggal sama siapa?

P : sama haji nasir sama haji romlah, orangnya perhitungan, rinso aja di itung-itung.

Saya dikasih makanan bekas. Sabun mandi aja ditakar jadi saya gak bisa mandi.

D : memang haji nasir itu siapa?

P : bapak

D : haji romlah itu siapa?

P : ibu tiri saya

D : memang ibu kandung bapak namanya siapa?

P : haji muawiah. Kasih minum, pas bawa kesana minumannya dimasukin racun trus

pas diminum mati

D : memang ada yang jahat sama bapak?

P : pasien menunduk sambil bergumam

D : bapak benci sama haji romlah?

P : benci, saya di kasih telur trus kepala saya dilumurin sama telur.

D : bapak pernah mendengar suara-suara yang memberi perintah atau membicarakan

bapak?

P : pasien hanya menggelengkan kepala, tidak

D : kalo melihat sesuatu yang hanya bisa dilihat oleh bapak?

P : dirumah ada, setan, putih, kepalanya gak ada, belakangnya bolong.

D : bapak sekolahnya sampai apa?

P : SMP

D : bapak sudah menikah?

24

P : sudah, anak saya nakal, susah diatur.

D : bapak nikah berapa kali?

P : 1 kali

D : anak bapak laki atau perempuan?

P : laiki-laik

D : usia nya berapa tahun?

P : dulu sih masih TK, anak saya sama istri gak mau nurut, sama saya mau nurut, suka

saya peluk.

D : istri bapak dimana?

P : dirumahnya, istri saya salah sama saya, dia gak mau nurut sama saya.

D : bapak tau bapak sekarang di mana?

P : dirumah sakit di grogol

D : nama rumah sakitnya apa?memang grogol dimana?

P : gak tau, faatmawati mungkin. Di jakarta selatan, eh salah jakarta utara.

D : bapak tau nama presiden kita?

P : yusuf kala eh bukan suharto

D : bapak punya saudara?

P : punya adik angkat laki-laki

D : anak bapak tinggal sekarang dimana?

P : dibawa sama istri

D : bapak dulu kerja?

P : serabutan , dokter saya pingin pulang

D : iya nanti bapak pulang kalo sudah sembuh ya, memang bapak merasa gak sakit?

25

P : pasien hanya menggelengkan kepala

D : kalo sedang santai biasanya bapak melakukan apa?

P : pasien hanya diam

D : bapak tadi makan? Enak gak makanannya?habis makanannya?

P : makan nasi sama terlur dicabein, sama sayur. Enak. Ngak, direbutin sama orang-

orang itu

D : memang bapak gak kenalan sama teman-teman?

P : pasien hanya diam dan menggelengkan kepal

D : bapak, terimakasih ya sudah mau bincang-bincang dengan saya, saya pamit ya pak

(menjulurkan tangan)

P : pasien hanya memberi salam dan tidak memjabat tangan pewawancara

26

Kronologis Perjalanan Penyakit

Tn. IY, usia 34 tahun, agama islam, tidak bekerja, ibu meninggal dan ditinggal istri dan anaknya, jakarta.

1977

(0 tahun)

1977-1980

(0-3 tahun)

1980-1989

(3-12 tahun)

1989-1995

(12-18

tahun)

1995-2004

(18-27

tahun)

2004-2006

(27-

29tahun)

2006

(29 tahun)

2007-2009

(29-32

tahun)

2009

(32 tahuun)

2009-2011

(32-34

tahun)

Pasien lahir

cukup bulan,

secara

spontan

dengan

bantuan

bidan, tidak

ada trauma

atau caacat

bawaan. Ibu

pasien tidak

mengalamai

gangguan

Masa ini

dilalui

dengan baik

oleh pasien.

pasien

tergolonga

anak yang

sehat dengan

proses

tumbuh

kembang

yang baik,

dan tingkah

Pasien

merupakan

anak yang

cukup mudah

bergaul.

Memiliki

beberapa

teman

dilingkungan

sekolah dan

rumah.

Prestasi

belajar baik

Pasein sangat

dekat dengan

orang tua

(terutama

ibu),

hubungan

dengan

sepupu dan

teman-teman

yang lain

baik. Selama

sekolah

pasien tidak

Pasien tetap

tinggal di

pesantren

Al.

Munawaria.

Selama di

sana

aktivitas

pasien

hanya

mengaji,

membantu

mengurus

Pasien

diminta

kembali ke

rumah oleh

keluarga.

Sejak itu

pasien

bekerja

membantu

orang tua

dan bekerja

serabutan.

Menurut

Tujuh

bulan

setelah

ditinggal

oleh istri

pertama,

pasien

dijodohkan

dan

dinikahkan

kembali

dengan istri

kedua.

Anak

pasien

lahir. Anak

laki-laki,

lahir secara

spontan dan

dalam

keadaan

sehat.

Tidak

terdapat

cacat

bawaan

Ibu pasien

meninggal.

Pasien mulai

kembali

menunjukkan

gejala,

menarik diri

dari

lingkungan,

kerap

berbiicara

sendiri, sulit

tidur, terutama

Keluarga

pasien

mencoba

melakukan

pengobatan

alternatif

namun

gagaal dan

keadaan

pasien tidak

membaik.

Kondisi

ekonomi juga

27

kesehatan

selama

kehamilan.

Pasien

merupakan

anak tunggal.

laku normal

sesuai

dengan anak

seusianya.

Pasien tidak

pernah

kejang,

kecelakaan

maupun

operasi

tidak pernah

tinggal kelas

pernah

tinggal kelas,

dengan

prestasi

belajar rata-

rata.

pesantren,

melakukan

aktivitas

sehari-hari.

keluarga

pasien lebih

banyak

tidak

bekerja.

Pasien

dijodohkan

dan

dinikahkan

oleh orang

tua, namun

karena

merasa

tidak

mencintai

pasien, istri

pasien

meninggalk

annya dan

pasien

mulai

menarik

diri dari

lingkungan,

Tidak lama

kemudian

istri pasien

hamil.

ataupun

penyakit

lain.

Selama

kurun

waktu ini

seluruh

kebutuhan

keluarga

selalu

ditanggung

oleh orang

tua pasien

terutama

ibu pasien

yang selalu

memanjaka

n pasien.

malam hari

pasien pasien

tidak tidur dan

kerap jalan-

jalan di dalam

rumah.

menurun

karena tidak

ada lagi

ditanggung

oleh ibu

pasien.ayah

pasien

cenderung

keras karena

menganggap

pasien terlalu

dimanja oleh

ibu

kandungnya.

Pasien

menjadi

sering

merusak

barang dan

kerap kali

memainkan

benda tajam,

yang

akhirnya 28

kerap diam

dan

sesekali

berbicara

sendiri

yang

membuat

keluarga

membawa

pasien

berobat ke

rumah sakit

fatmawati.

membuat

keluarga

pasien

membawa

pasien untuk

dirawat di

RSJSH

29

Follow Up

Tn. AS, usia 27 tahun, agama islam, tidak bekerja, belum menikah ayah meninggal, jakarta.

Tanggal Subjektive Objektive Planing Assasment

21 Maret 2011 Pasien menjawab jika ditanya,

menjawab seperlunya. Sering

kali pasien menunduk dan

diam ketika ditanya. Nafsu

makan kurang dan mengeluh

makanan sering berebut

dengan teman-teman

sebangsalnya. Enggan

berkenalan dengan teman

sebangsal. Menceritakan

keluarganya yang jahat dan

masih mengeluh kalau pasien

tidak sakit tapi kenapa dibawa

ke RS.

Penampilan: pasien memakai

kaos lenagn pendek dan celana

pendek tanpa alas kaki.

Kebersihan diri kurang

Kesadaran biologis: Compos

mentis, TD:110/80 mmHg,HR:

88x/menit, RR:18x/menit, S:

afebris

Kesadaran psikologis:

Terganggu

Kesadaran sosial: Terganggu

Pembicaraan: volume pelan,

sedikit bicara, flight of ideas,

Axis I: Skizofrenia tipe

paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan

Axis IV: terdapat stressor

psikososial berupa

kematian ibu dan istri

membawa serta anaknya

pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

Risperidon 2 X 2 mg


Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

30

kooperatif

Alam perasaan: normothym,

ekspresi afektif stabil,

pengendalian cukup, keserasian

tidk serasi, Echt, dangkal,

empati tidak dapat diraba

rasakan, skala differensiasi

menyempit

Proses pikir: cukup, flight of

idea

Isi pikir: waham curiga,

cemburu

Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang

Gangguan persepsi: halusinasi

visual

Tilikan: derajat 1

31

Taraf dapat dipercaya: dapat

dipercaya

22 Maret 2011 Nafsu makan kurang, berbicara

masih pelan dan hanya jika

ditanya, kooperatif dan pasien

ingin pulang. Pasien enggan

mandi karena ingin mandi di

rumah.

Penampilan: pasien memakai kaos lenagn pendek dan celana pendek tanpa alas kaki. Kebersihan diri kurang

Kesadaran biologis: Compos mentis, TD:120/80 mmHg,HR: 88x/menit, RR:18x/menit, S: afebris

Kesadaran psikologis: Terganggu


Pembicaraan: volume pelan, sedikit bicara, flight of ideas, kooperatif

Alam perasaan: normothym, ekspresi afektif stabil, pengendalian cukup, keserasian tidk serasi, Echt, dangkal, empati tidak dapat diraba rasakan, skala differensiasi menyempit


paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa



pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

Risperidon 2 X 2 mg

Trihexylphenidin 3 X 2

mg

Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

32

Proses pikir: cukup, flight of idea

Isi pikir: waham curiga, cemburu

Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang

Gangguan persepsi: halusinasi visual

Tilikan: derajat 1


dipercaya

23 Maret 2011 Nafsu makan kurang, pasien

tetap enggan berkenalan

dengan teman satu bangsal,

cenderung menjauh dari

teman-temannya. Pasien

bersikap kooperatif, tapi hanya

bicara jika ditanya. Pasien

mengatakan ingin pulang.





paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa

Risperidon 2 X 2 mg


mg

Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

33






Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang


Tilikan: derajat 1




pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

34

dipercaya

24 Maret 2011 Pasien mulai mau berkenalan

dengan teman satu bangsal.

Namun masih takut

berinteraksi dengan yang lain.

Nafsu makan pasien belum

membaik. pasien tetap hana

bicara bila ditanya namun

bersikap kooperatif.







Proses pikir: cukup, flight of


paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa



pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

Risperidon 2 X 2 mg


mg

Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

35

idea


Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang


Tilikan: derajat 1


dipercaya

25 Maret 2011 Pasien mengatakan bahwa

pasien dikunjungi keluarga dan

akan dijemput pada rabu

minggu depan, pasien mulai

mau makan. Pasien masih

menolak mandi karena ingin

mandi di rumah. Pasien mulai

mengenal nama pasien

sebangsal.






paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa


36





Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang


Tilikan: derajat 1


dipercaya


pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

26 Maret 2011 Pasien meminta agar Penampilan: pasien memakai Axis I: Skizofrenia tipe Risperidon 2 X 2 mg

37

pewawancara untuk mengabari

keluarganya agar

menjemputnya hari sabtu,

karena pasien ingin sekali

pulang. Nafsu makan pasien

membaik, pasien mulai mau

mandi.

kaos lenagn pendek dan celana pendek tanpa alas kaki. Kebersihan membaik







Isi pikir: waham curiga,

paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa



pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51


mg

Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

38

cemburu

Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang


Tilikan: derajat 1


dipercaya

28 Maret 2011 Pasien mulai berbicara secara

jelas, tidak lagi bersuara pelan.

Pasien mau berjabat tangan dan

menanyakan kabar

pewawancara. Pasien juga

mulai mandi dan nafsu makan

pasien membaik. pasien mulai

aktif dalam kegiatan bersih-

bersih dibangsal. Pasien

mengatakan perasaannya lebih

bahagia

Penampilan: pasien memakai kaos lenagn pendek dan celana pendek tanpa alas kaki. Kebersihan membaik




Pembicaraan: volume pelan, sedikit bicara, flight of ideas,


paranoid

Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa



Risperidon 2 X 2 mg


Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

39

kooperatif




Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang


Tilikan: derajat 1


dipercaya

pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

29 Maret 2011 Pasien menghampiri

pewawancara dan menanyakan

Penampilan: pasien memakai kaos lenagn pendek dan celana pendek tanpa alas kaki.


paranoid

Risperidon 2 X 2 mg


40

kabar pewawancara. Pasien

mengatakan bahwa akan

dijemput oleh keluarga pada

hari rabu. Pasien aktif

melakukan kegiatan bersih-

bersih dibangsal. Pasien sudah

mandi dan bersih.

Kebersihan membaik.








Axis II: tidak ada

diagnosis

Axis III: tidak ada

kelaiinan


psikososial berupa



pergi dari rumah

Axis V: Gaf 60-51

mg

Clozapine 1 X 25 mg


Psikoterapi

Sosioterapi

41

Daya ingat: kurang

Orientasi: kurang


Tilikan: derajat 1


dipercaya

42

52918728 status psikiatri long case 1

Documents